1. Avances en recursos de información basada en evidencia para la práctica clínica (Advances in evidence-based information resources for clinical practice) ACP Journal Club, Jan-Feb 2000; 132: All.
La literatura de las ciencias sanitarias contiene los informes más actuales y detallados de la evaluación de diferentes fenómenos e innovaciones relacionados con la promoción de salud y el control de la enfermedad. También contiene la mejor información disponible para el manejo de muchos problemas de la atención de salud; no obstante, es voluminosa y a menudo no está bien escrita ni organizada para la fácil aplicación clínica. Como resultado, su uso para resolver problemas clínicos es desafiante para incluso los clínicos más persistentes y entendidos. La mayoría indica que se sienten abrumados por la literatura, y no intentan utilizarla para resolver problemas clínicos. Pueden utilizar la literatura clínica para respaldar decisiones clínicas en 2 formas complementarias: para la vigilancia regular y para las búsquedas orientadas a problema. Ambos métodos requieren una apreciación de los muchos propósitos de la literatura clínica. Ellos también requieren de una comprensión básica de las fuerzas y debilidades de los estudios para suministrar información que sea válida y aplicable clínicamente para cuestiones relacionadas con la causa, el curso, el diagnóstico, y la terapia o la prevención de problemas de salud.
2. Ceballos C, Valdizán JR, Artal Á, Almárcegui C, Allepuz C, García J, Fernández R, Giraldo P, Puértolas T. ¿Por qué la medicina basada en la evidencia? 20 años de metaanálisis. An Med Interna (Madrid) 2000; 17(10):521-6.
El metaanálisis, introducido a partir de la Medicina Basada en la Evidencia, se ha convertido en un tema habitual de la bibliografía en los últimos años. Se describe una búsqueda exhaustiva de publicaciones de metaanálisis de todas las especialidades médicas, su número y evolución temporal. Como material y métodos se emplea la búsqueda de artículos de metaanálisis en Medline y Embase entre 1973-1998, el estudio de fiabilidad interobservadores e intraobservador de la estrategia de selección y clasificación, el análisis descriptivo de las publicaciones (tablas de frecuencia y gráficos), así como el análisis de las diferencias de medias del número de publicaciones por especialidad y año. Resultaron seleccionados y clasificados 1518 artículos, y el 45,91 % englobaba: metodología (15,7 %), psiquiatría (11,79 %), cardiología (10,01 %) y oncología (8,36 %). El acuerdo interobservadores en la selección fue de 0,93 y en la clasificación de 0,72. Entre 1977-1987 la media de estudios de metaanálisis de cualquier disciplina (1,67 + 4,10) es significativamente inferior a la de 1988-1998 (49,54 + 56,55) (p < 0,001). El total de metaanálisis se correlaciona positivamente (p > 0,05) con el número de estudios sobre bases y metodologías realizados durante el período estudiado. Se puede considerar, por tanto, adecuado el método de identificación de estudios de metaanálisis, aunque ha existido un menor grado de acuerdo para clasificarlos según la especialidad correspondiente; se constata una progresión en la publicación de metaanálisis desde 1977; las disciplinas con más metaanálisis publicados en los últimos 20 años han sido la psiquiatría, la oncología y la cardiología; y la difusión del conocimiento de las bases y metodología del metaanálisis han repercutido positivamente sobre le frecuencia de realización de estos análisis.
3. Conejero Casares JA. Metaanálisis. Rehabilitación (Madr). 2001; 35(6):373-82. ]]>
El metaanálisis se considera como la 3ra. generación del artículo de revisión (después de la revisión narrativa y la sistemática). Se fundamenta en el análisis de ensayos clínicos, se le otorga el nivel máximo en la escala de evidencia científica (incluso equiparable al ensayo clínico aleatorizado), y constituye uno de los pilares en los que se basa la confección de las guías de práctica clínica y la Medicina Basada en la Evidencia. El metaanálisis establece, de forma rigurosa, el estado de la cuestión de la eficacia de los distintos agentes terapéuticos (aunque también se comienza a utilizar para evaluar procedimientos diagnósticos), aumentando la potencia estadística de los trabajos originales y mejorando la precisión de la estimación del efecto estudiado. Persigue, en última instancia, la obtención de conclusiones cuando los estudios previos son contradictorios, la resolución de preguntas no planteadas y establecer las líneas futuras de investigación. La realización de un metaanálisis es una tarea compleja y necesariamente multidisciplinaria que incluye, en líneas generales, 4 fases: 1) la formulación de la cuestión a resolver; 2) la evaluación del material bibliográfico hallado analizando solo la sección de material y métodos; 3) la combinación de los datos encontrados, definiendo la variable que determinará el resultado y homogeneizando los hallazgos de los diferentes estudios; y 4) los resultados del trabajo, que confirmarán o descartarán la hipótesis, o recomendarán la realización de nuevos estudios ante la ausencia de conclusiones claras. En Rehabilitación y Medicina Física se han llevado a cabo diferentes metaanálisis que evalúan agentes físicos, ortesis, manipulación y diversos programas terapéuticos (rehabilitación del ictus, rehabilitación cardíaca, respiratoria, escuela de dolor de espalda). Los problemas del sistema metaanalítico se expresan, también, en el ámbito rehabilitador: escasez de ensayos clínicos aleatorizados, dificultad en la homogeneización de los hallazgos al no encontrar variables uniformes, y otras de difícil cuantificación (función, calidad de vida...), y por último, discordancia entre metaanálisis sobre el mismo tema. Estas limitaciones metodológicas se reducirán cuando se incorporen al metaanálisis nuevos estudios originales que tengan en cuenta las recomendaciones apuntadas y presenten un diseño más riguroso.
4. Díaz Novás J, Gallego Machado BR, León González A. Medicina basada en evidencias. Rev Cubana Med Gen Integr 2000; 16(4):366-9.
Se realiza una revisión sobre la Medicina Basada en Evidencias, su concepto, etapas y objetivos, brindando elementos sobre su utilidad, la necesidad de mantenerse actualizado en las nuevas informaciones, así como los requisitos para obtener y utilizar las evidencias. Se plantea también, que la Medicina Basada en Evidencias no puede solucionar todos los problemas que enfrentamos, y que se debe buscar un equilibrio adecuado entre las evidencias, las teorías fisiopatológicas y la experiencia personal.
5. Echave-Sustaeta J. Ventilación mecánica no invasiva en la insuficiencia respiratoria aguda. www.neumología.org
Se persigue como objetivo primario evaluar el papel de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) para reducir la mortalidad de los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda secundaria o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), y otras enfermedades parenquimatosas diferentes de la EPOC. Como objetivo secundario se pretende evaluar el papel de la VMNI en la necesidad de ventilación mecánica invasiva, estancia hospitalaria y tasa de complicaciones. El diseño empleado fue la revisión sistemática con metaanálisis; el ámbito, la información producida entre enero de 1996 y diciembre de 2000; y los sujetos de estudio. Se recuperan 315 artículos con estudios clínicos sobre el uso de la VMNI, y se seleccionan 15 ensayos clínicos terapéuticos que cumplieron los criterios de selección establecidos. De estos, 8 incluían solo pacientes con EPOC, 6 con procesos mixtos con pacientes con EPOC y otras enfermedades parenquimatosas diferentes de la EPOC, y un estudio incluía solo enfermedades parenquimatosas diferentes de la EPOC. En la mayoría de los estudios (14/15) se utilizaron respiradores ciclados por presión, y solo en uno ventilación ciclada por volumen. Se utilizaron diferentes tipos de mascarillas nasales y faciales. Trece estudios incluían criterios de inclusión bien definidos, y 11, criterios de exclusión. Los criterios de insuficiencia respiratoria aguda utilizados en los estudios fueron una combinación variable de criterios clínicos y/o de laboratorio. Como conclusión se observó que el grupo de tratamiento de VMNI incluyó 405 pacientes y el de tratamiento médico convencional 388; la adición de la ventilación mecánica no invasiva al tratamiento convencional permite reducir la mortalidad, la necesidad de ventilación mecánica invasiva y la estancia hospitalaria en grupos seleccionados de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda; y los efectos son especialmente evidentes en pacientes con EPOC. Sin embargo, conviene tener en cuenta varias circunstancias: en algunos de los artículos solo se incluyeron alrededor del 40 % de los pacientes que formaban la población elegible, lo que hace pensar que puede ser una técnica a utilizar en pacientes seleccionados, y además, en esta como en otras técnicas, existe una curva de aprendizaje y es posible que los resultados mostrados no sean representativos de los obtenidos en cualquier grupo que comienza a utilizar el procedimiento. ]]>
6. Echevarría Ruíz de VC, García DJ, Zarco Periñán MJ. Asistencia basada en la evidencia. Una aplicación de la Medicina Basada en la Evidencia para la gestión científica. Rehabilitación (Madr.) 2001; 35(6):329-36.
La gestión de los servicios sanitarios tiene en la actualidad como uno de sus objetivos prioritarios el progreso en la calidad asistencial, como consecuencia de las presiones que sufren los sistemas sanitarios. Pero la calidad asistencial no se contempla para el futuro sin la incorporación del estilo y la metodología de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE), iniciada por el epidemiólogo Archie Cochrane en 1972. Esta metodología para el manejo óptimo de la información disponible, facilita su labor a los responsables de tomar decisiones en la práctica clínica (MBE), en la evaluación de tecnologías sanitarias (ETES), en la investigación clínica (Evidencia Basada en la Medicina), en la enseñanza de la mejor evidencia disponible (BEME), y en la gestión de los servicios sanitarios o asistencia basada en la evidencia (ASBE). La asistencia basada en la evidencia, por tanto, es la aplicación de la investigación a la gestión y a la política de los servicios sanitarios, de manera que los conocimientos derivados de la investigación, puedan utilizarse para mejorar la calidad de la asistencia sanitaria y la salud de la población. En este artículo se exponen conceptos generales de la asistencia basada en la evidencia, en mejor castellano, basada en las pruebas o gestión científica, así como un proyecto en desarrollo inspirado en ella.
7. Echevarría Ruiz de VC, Pérez CJ, González López-Arza MV. La enseñanza de la Medicina Basada en la Evidencia. Rehabilitación (Madr.) 2001; 35(6):397-401.
En la actualidad la educación es la mejor evidencia médica (BEME). Se imparte desde hace unos años en cursos que organizan las comisiones locales de docencia para especialistas y residentes en los hospitales, centros de salud, así como en algunas organizaciones y departamentos universitarios. Sin embargo, la incorporación de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) al período formativo de los profesionales médicos, tanto en los niveles de pregrado como de posgrado, está en aumento y contribuirá a la mejoría de la enseñanza, al poner a su alcance los medios necesarios para promover el pensamiento crítico en el ejercicio profesional. Cuando el aprendizaje basado en problemas como modalidad educativa forma parte del currículo, se incentiva el desarrollo en los estudiantes de una habilidad para identificar sus necesidades de aprendizaje, a partir de problemas o situaciones de salud similares a los que como profesionales tendrán que enfrentarse. La metodología educativa que exige la enseñanza de la MBE, difiere considerablemente del tradicional sistema de clases magistrales. La enseñanza de la MBE relega el contenido (la materia que debemos saber), y prima el proceso (cómo adquirimos conocimientos y cómo los aplicamos). Para ello, se requieren habilidades, actitudes y aptitudes diferentes. En este artículo se hace una orientación general, se ofrecen puntos de contacto y se expone alguna experiencia de los autores.
8. González Viejo MA, Condón Huerta MJ. Evaluación de tecnologías médicas como parte de la Medicina Basada en la Evidencia. Rehabilitación (Madr.) 2001; 35(6):337-42. ]]>
La evaluación de tecnologías médicas es un mecanismo de planificación, gestión y asistencia sanitaria que debe proporcionar una información objetiva, veraz, disponible, pertinente, relevante, útil, manejable e inteligible, y que permita decidir en los 3 niveles de decisión. En el nivel macro están situados los políticos, en el nivel meso se sitúan los técnicos de la provisión, gestión y desarrollo de programas, y el nivel micro o nivel de decisión clínica corresponde a los facultativos, y suele ser donde se da la mayoría del consumo sanitario. La evaluación de tecnologías médicas puede plantearse en cualquier momento del proceso de desarrollo de la tecnología médica. En la fase experimental debe valorarse la eficacia y seguridad, en la fase de expansión la efectividad, en la de uso generalizado los efectos adversos y las nuevas indicaciones, y en la fase de declive la comparación con nuevos procedimientos. El proceso de evaluación de tecnologías médicas tiene una metodología que consiste en definir las prioridades, realizar una revisión exhaustiva, sistemática y crítica de la evidencia científica existente, efectuar un análisis del contexto, emitir un juicio de valor, y finalmente difundir y analizar el impacto de la misma.
9. Ledro Cano D, Gómez Parra M, Jiménez Saenz M, Ledro Molina D, Herrerías Gutiérrez JM. Tratamiento de las hepatitis virales crónicas B y C según la Medicina Basada en la Evidencia. An Med Interna (Madrid) 2000; 17(12):660-4.
En todo el mundo, la hepatitis viral es la principal causa de ictericia, enfermedad hepática crónica, cirrosis y hepatocarcinoma. Aunque se han realizado importantes avances en el tratamiento y en la prevención, no existe todavía un tratamiento totalmente satisfactorio para cada una de estas 2 enfermedades. Ambas representan un porcentaje elevado de la etiología de las hepatitis virales, y tienen una alta tendencia a la cronicidad y al desarrollo de cirrosis, conllevando gran consumo de recursos sanitarios. Por otra parte, los tratamientos son prolongados y con fármacos de precio elevado. Por ello, es necesario aplicar la Medicina Basada en la Evidencia en este tipo particular de patología para alcanzar la mejor relación costo/beneficio. En la presente revisión, analizamos los diferentes fármacos y regímenes de tratamiento empleados en las hepatitis crónicas virales B y C, así como las respuestas obtenidas.
10. Oramas Díaz J, Jiménez Miranda J. La Colaboración Cochrane Iberoamericana en Cuba. Acimed 2001; 9(2):127-35.
La fundación de la colaboración Cochrane marcó un mito en el desarrollo de la Medicina Basada en la Evidencia a escala internacional. Sus aportes, sobre todo de carácter metodológico, constituyen un notable esfuerzo en la conformación del cuerpo teórico de esta nueva disciplina. Sus proyectos de cooperación han permitido la aplicación de sus experiencias en numerosos países como el que se presenta, realizado por el Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas bajo los auspicios del proyecto de la colaboración Cochrane Iberoamericana. Es objetivo exponer los resultados en la aplicación de la metodología Cochrane en una muestra seleccionada de trabajos, publicados en un conjunto de revistas cubanas de medicina o afines, así como mostrar un grupo de fuentes electrónicas disponibles en Internet con información relacionada con la Medicina Basada en la Evidencia. Se identificaron los ensayos clínicos controlados publicados en las revistas biomédicas cubanas mediante la metodología Cochrane. Se compararon los resultados obtenidos a partir de la búsqueda manual, contra los de otra automatizada en la base de datos Medline; se trataron algunos aspectos generales sobre la importancia y el lugar de la Medicina Basada en la Evidencia; y se exponen algunas ideas, datos y fuentes de información que reflejan el quehacer de esta iniciativa a nivel mundial. La revisión parcial de 25 títulos de revistas permitió identificar 60 ensayos clínicos controlados en el período 1999-2000. Estos resultados difieren notablemente de los datos que aportan las búsquedas realizadas en los títulos indizados por Medline. La búsqueda manual ha mostrado resultados superiores en relación con la automatizada. Por otra parte, se comprueba el gran número de fuentes relevantes que es posible consultar en formato electrónico desde el portal de salud de Cuba, Infomed. ]]>
11. Ortega DA, García GC. Evaluación crítica de la evidencia científica. Rehabilitación (Madr.) 2001; 35(6):383-7.
La evaluación crítica es una forma estructurada de leer los artículos científicos, lo que permite extraer las características clave de los mismos. Constituye uno de los elementos centrales de la Medicina Basada en la Evidencia. Un grupo de expertos ha desarrollado las "guías para usuarios de la literatura médica", en las que se emplean diferentes cuestionarios para los diferentes tipos de publicaciones; todos los cuestionarios están organizados alrededor de 3 preguntas básicas: validez, importancia de los resultados y aplicabilidad. Sin embargo, estas guías no contemplan todos los posibles diseños de investigación clínica, entre ellos, muchos de los diseños alternativos que existen para conocer la eficacia y efectividad del tratamiento rehabilitador. Además, en los artículos de rehabilitación las medidas de resultados son complejas y diversas, debiéndose comprobar que se han escogido las más relevantes de acuerdo con el objetivo del estudio, y sobre todo, que dichas medidas tengan una aceptable fiabilidad y validez.
12. Sackett DL. El Dr. Sackett y el "Señor Sacketteer" ...encanto y desencanto en el reino de la pericia en la Medicina Basada en la Evidencia (Dr. Sackett & "Mr. Sacketteer" ...enchanment and disenchanment in the land expertise in Evidente-based Medicine). Cadernos de Saúde Pública, ene/feb 2001; 1(17).
En mayo de 2000, el profesor David L Sackett, uno de los fundadores del movimiento de la Medicina Basada en la Evidencia (en inglés EBM), publicó un artículo en la British Medical Journal, en el cual él renunciaba a escribir, enseñar, o servir como árbitro para temas relacionados en la EBM. Él justificó su postura basado en su frustración, por lo que consideró los efectos nocivos de un supuesto exceso de expertos en este campo. La posición de Sackett fue la materia prima por medio de la cual nosotros tratamos aspectos vinculados con la definición y el alcance del EBM, así como críticas relacionadas. También enfatizamos en las diferentes estrategias retóricas del movimiento. Además, discutimos la noción de pericia y el papel de sistemas expertos y competencia especializada en nuestro medio social, desarrollados respectivamente por Anthony Giddens y Zygmunt Bauman. La principal atención de este comentario es enfatizar que mientras estamos tratando una tendencia progresiva hacia la adquisición del control e inteligibilidad con respecto a los objetos de nuestra investigación, debemos considerar la posibilidad de dimensiones que no pueden ser alcanzadas por medio del modo de pensar racionalista occidental.