Alejandro Rodríguez Constantín,1 Clemente Couso Seoane,2 María Iluminada Orozco González,3 Inés Aurora del Pino Boytel4 y Alicia Tintores Tamés1
Se realizó un estudio analítico de tipo caso-control, para determinar factores de riesgo asociados a la aparición de demencia degenerativa en pacientes geriátricos pertenecientes al Consejo Popular "Los Maceo", del Policlínico Docente "Carlos J. Finlay", de la ciudad de Santiago de Cuba, desde septiembre a diciembre del año 2000. La muestra se constituyó con 22 casos identificados previamente como dementes degenerativos por el Equipo Multidisciplinario Gerontológico y 66 controles. Se aplicó una encuesta y se realizó el análisis de los resultados obtenidos. Se calcularon los odds radio (OR) correspondientes a cada variable. El bajo nivel de escolaridad (OR=3,99), y el antecedente patológico familiar de demencia (OR=3,01) fueron identificados como factores de riesgo. No presentaron asociación causal las variables sexo (OR=1,46); modificaciones intensas del tono emocional (OR=1) y cambio brusco repetitivo del entorno habitacional (OR=1). La ejercitación de la capacidad intelectual después de los 60 años (OR=0,8) se consideró factor protector.
DeCS: ENFERMEDAD DE ALZHEIMER/etiología; ENFERMEDAD DE ALZHEIMER/genética; FACTORES DE RIESGO; ANCIANO, ENVEJECIMIENTO; ATENCION PRIMARIA DE SALUD.
El envejecimiento ha sido definido como ..." todas las modificaciones morfológicas, fisiológicas, bioquímicas y psicológicas que aparecen como consecuencia de la acción del tiempo sobre los seres vivios..."1 Cuba en el año 2000 concluyó con el 14,3 % de su población con 60 años o más, y el aumento de la esperanza de vida ya alcanza los 76. La provincia Santiago de Cuba concluyó el año 2000 con el 12,2 % de envejecimiento poblacional y el municipio cabecera con el 12,9. Este indicador tomó valores de 19,1 y 19,7 en el área "Carlos J. Finlay" y en el Consejo Popular "Los Maceo" respectivamente. ( Centro de Estadística provincial Indicadores Sociales de Santiago de Cuba. Informe Anual. Santiago de Cuba: ONE; 1996: 1) (Oficina Nacional de Estadísticas. El envejecimiento poblacional en Cuba. Centro de Estudios de Población y Desarrollo. La Habana: ONE; 1997:2) (Frómita Sánchez E. El envejecimiento de la población y sus perspectivas en Santiago de Cuba hasta el año 2005. Oficina Territorial de Estadísticas. Departamento de Demografía, censos y encuestas. Santiago de Cuba; 1997:6).
La demencia se conceptúa como una disminución profunda de diversas funciones cruciales que originan la pérdida de la independencia personal y social en una persona previamente competente.2 La demencia degenerativa o enfermedad de Alzheimer es la causa más común de demencia, e incluye el antiguo término de demencia senil. Afecta aproximadamente al 10 % de las personas mayores de 65 años de edad y a la mitad de las personas de 85 años a nivel mundial, al extremo de ocupar ya la tercera posición en cuanto a gastos sociales y económicos con un total de 18 millones de afectados. Se estima un crecimiento de 34 millones para el año 2025.3
El comportamiento de la demencia en el Policlínico Docente "Carlos J. Finlay" muestra una tendencia ascendente con una prevalencia de 71 pacientes, de ellos 22 casos han sido diagnosticados como demencia degenerativa en la población geriátrica del Consejo Popular "Los Maceo" (Departamento del Equipo Multidisciplinario de Atención Gerontológica. Policlínico Docente "Carlos J. Finlay", 2000). Múltiples han sido los estudios para definir los factores de riesgo de la enfermedad y buscar una vía científica para su explicación.
]]> Se ha demostrado que entre un 10 y 20 % de la enfermedad es de origen genético, y el 80 % se presenta relacionado con factores ambientales.4 Corresponde a la atención primaria identificar las personas que tienen riesgo de padecer demencia, valorando adecuadamente los antecedentes familiares y realizándoles exámenes periódicos. Por todo lo anteriormente expuesto nos motivamos a realizar el presente trabajo para contribuir al Programa de Atención al Adulto Mayor.Se realizó un estudio analítico para determinar los factores de riesgo asociados a la aparición de la demencia degenerativa en pacientes geriátricos residentes en el Consejo Popular "Los Maceo", del Policlínico "Carlos J. Finlay", de la ciudad de Santiago de Cuba, en el período comprendido de septiembre a diciembre del año 2000.
La investigación se llevó a cabo teniendo en cuenta consideraciones éticas relacionadas con las personas objeto de estudio, para la cual se solicitó a los familiares de los pacientes su aprobación, además de su participación en la entrevista. Los casos estuvieron integrados por los 22 pacientes geriátricos, identificados previamente como dementes degenerativos mediante el estudio integral realizado por el Equipo Multidisciplinario Gerontológico. Los controles se les hicieron a 66 personas mayores de 60 años, seleccionadas a partir de ser aparentemente sanos, residir en el consejo, y que aceptaron voluntariamente participar en el estudio.
Se definieron los consultorios médicos a los cuales pertenecían los pacientes del grupo de casos, y en estos consultorios, por muestreo aleatorio simple utilizando la tabla de números aleatorios, fueron seleccionados 3 controles por cada caso. Como criterios de inclusión se tuvo en cuenta que se tratara de un paciente mayor de 60 años, demente con hasta 4 puntos en la Escala Isquémica de Hachinski (anexo).
Como criterios de exclusión para los casos se contempló el fallecimiento y el cambio de domicilio; y para los controles, la detección de signos de alguna otra forma de demencia. ]]>
Se consideraron las variables siguientes: sexo, nivel de escolaridad, antecedente patológico familiar (APF) de demencia, antecedente patológico personal (APP) de traumatismo craneo encefálico, ejercitación de la capacidad intelectual después de los 60 años, cambio brusco o repetitivo del entorno habitacional de la persona, así como modificaciones intensas del tono emocional de las personas. Igualmente, se calculó el Chi cuadrado con un 95 % de confiabilidad y un valor significativo (p) inferior a 0,05 y altamente significativo, así como el riesgo no sesgado mediante la prueba de Mantel y Haenszel.
Varios estudios han puesto de manifiesto la asociación entre la edad avanzada y la aparición de la enfermedad, encontrándose una prevalencia mayor entre la población geriátrica de 80 años y más (10 pacientes). Se constató un predominio del sexo femenino con una diferencia de 6 y un OR=1,46, y no se encontró asociación causal entre esta variable y la enfermedad (tabla 1).
Tabla 1. Distribución de casos y controles según sexo
| Sexo | Casos | Controles | ||
| No. | % | ]]> No. | % | |
| Femenino | 14 | 63,6 | 36 | 54,5 |
| Masculino | 8 | 36,4 | 30 | 45,5 |
| Total | ]]> 22 | 100 | 66 | 100 |
Fuente: Encuesta.
OR= 1,46; IC= 0,49-4,44; > 0,05.
Al analizar la relación entre la variable escolaridad y la aparición de la enfermedad, observamos que del total de casos (n=22), 18 pacientes presentaron exposición al factor de riesgo y actualmente padecen la enfermedad, mostrándose una asociación muy fuerte de la variable (OR=3,99) con una p significativa. Desde el punto de vista estadístico observamos cómo al obtener el riesgo no sesgado de Mantel Haenszel, la probabilidad aumenta con Chi cuadrado de 5,64, lo que hace que la variable estudiada tenga más valor al eliminar factores confusores (tabla 2).
Tabla 2. Nivel de escolaridad en casos y controles
| Nivel de escolaridad | Casos | ]]> Controles | ||
| No. | % | No. | % | |
| Bajo | 18 | 81,8 | 35 | 53 |
| Alto | 4 | ]]> 18,2 | 31 | 47 |
| Total | 22 | 100 | 66 | 100 |
Fuente: Encuesta.
OR= 3,99; IC=1,10-15,72; p< 0,05.
Tabla 3. Antecedente patológico familiar (APF) de demencia en casos y controles
| APF de demencia | Casos | Controles | ||
| No. | % | No. | ]]> % | |
| Sí | 16 | 72,7 | 31 | 47 |
| No | 6 | 27,3 | 35 | 53 |
| Total | 22 | ]]> 100 | 66 | 100 |
Fuente: Encuesta.
OR = 3,01; IC = 1,05 - 9,94; P< 0,05.
El traumatismo craneoencefálico ha sido descrito por varios autores en la patogenia de la demencia degenerativa. En nuestra investigación este factor se comportó estadísticamente como protector al encontrar un OR<1. A pesar de ello, si tenemos en cuenta los criterios de asociación causal de Bradford Hill,5 este hallazgo no cumple con la verosimilitud, la coherencia, ni la analogía. El resultado obtenido puede estar influido por el pequeño número de pacientes estudiados.
La variable ejercitación de la capacidad intelectual después de los 60 años se comportó como se observa en la tabla 4. De los casos (n=22) , 9 pacientes no se expusieron al factor de riesgo y padecieron la enfermedad, así como 13 que estuvieron expuestos enfermaron. La variable actuó como protector con un OR=0,8, coincidiendo con lo encontrado por Graves y White.6
Tabla 4. Ejercitación de la capacidad intelectual después de los 60 años en casos y controles
| Exposición al factor de riesgo (no ejercitación) | ]]> Casos | Controles | ||
| No. | % | No. | % | |
| No | 9 | 41 | ]]> 31 | 47 |
| Sí | 13 | 59 | 35 | 53 |
| Total | 22 | 100 | 66 | 100 |
En relación con el cambio brusco o repetitivo del entorno habitacional, y las modificaciones intensas del tono emocional relacionado con la aparición de los síntomas, se obtuvo un OR=1 por lo que no se cumple la relación de causalidad.
Anexo. Escala Isquémica de Hachinski
| 1. Comienzo repentino. | 2 |
| 2. Deterioro episódico. | 1 |
| 3. Curso fluctuante. | 2 |
| 4. Desorientación nocturna. | 1 |
| 5. Conservación relativa de la personalidad. | 1 |
| 6. Depresión. | ]]> 1 |
| 7. Quejas somáticas. | 1 |
| 8. Labilidad emocional. | 1 |
| 9. Historia de hipertensión arterial. | 1 |
| 10. Historia de infartos. | 2 |
| 11. Arterioesclerosis. | 1 |
| 12. Síntomas neurológicos focales. | 2 |
| 13. Signos neurológicos focales. | 1 |
| Evaluación | |
| . Demencia de Alzheimer. | ]]> 4 |
| . Demencia mixta. | 4-6 |
| . Demencia multiinfarto. | 7 o más |
Con relación a la edad avanzada y la aparición de la enfermedad, los resultados de este estudio se corresponden con lo planteado en la bibliografía revisada. En cuanto al sexo, a pesar de encontrar un predominio en el femenino, no se constató asociación causal entre esta variable y la enfermedad, lo que puede explicarse por el pequeño número de casos estudiados; no obstante, es válido aclarar que en este comportamiento se invoca la deprivación estrogénica sufrida por las mujeres durante el período menopáusico y la senectud.7 Esta variable aún se considera controvertida a la hora de definir riesgos de padecer la enfermedad (Llibre Rodríguez J. Comportamiento demográfico clínico del diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer. Trabajo para optar por el título de Doctor en Ciencias Médicas. La Habana, 1988).
Conocemos de la relación que existe entre el bajo nivel de escolaridad, escasa actividad cerebral y la aparición de demencia, al parecer por una mayor predisposición de esclerosis cortical y degeneración amiloide, hechos que necesitan aún de mayor tiempo.8 Schinand afirma que el déficit de memoria per se es un factor predictivo potente de demencia.
Los APF de demencia fueron identificados como factor de riesgo, al alcanzar una probabilidad incrementada en 3 veces de padecer la enfermedad, en comparación con los no expuestos a este factor. Comparando estos resultados con estudios realizados observamos que existe coincidencia. Katzman y Kawas10 encontraron que el riesgo de desarrollar la enfermedad está incrementado en familiares de primer grado de afectos. Por otra parte, la relación que existe entre gemelos homocigóticos, y sobre todo el hecho de ser familiar de primer grado de afectos,11 parece indicar que existe una predisposición genética a la enfermedad, aunque no debe desestimarse la interacción con factores ambientales.12 ]]>
El traumatismo craneoencefálico ha sido descrito por varios autores en la patogenia de la enfermedad, y aunque un trauma de considerable magnitud (contusión o compresión cerebral) produce lesiones neuronales que luego pueden dar lugar a la aparición de un cuadro demencial, esta teoría no ocupa un lugar preponderante en la explicación de su fisiopatología.13
La variable ejercitación de la capacidad intelectual después de los 60 años es un factor protector que debe tenerse en consideración, sobre todo, porque las personas en edad geriátrica tienen una predisposición a la escasa actividad intelectual. Nuestro país da pasos para mejorar y conservar la capacidad intelectual, y evitar así el deterioro cognitivo de nuestros ancianos. La creación de las Universidades de la Tercera Edad es un ejemplo de ello, y en nuestra provincia funciona una desde hace 3 años, adjunta a la Universidad de Oriente, liderada por el Grupo Provincial de Geriatría.
El cambio brusco o repetitivo del entorno habitacional y modificaciones intensas del tono emocional no se constataron como factores de riesgo. Debemos señalar que en la literatura revisada pudimos encontrar que estas variables no se relacionan directamente con la aparición de la demencia, sino más bien con la agudización de sus síntomas o en su precipitación.6,14
El bajo nivel de escolaridad y el APF de demencia fueron identificados como factores de riesgo en la aparición de demencia degenerativa en la población geriátrica del Consejo Popular "Los Maceo" del Policlínico Docente "Carlos J. Finlay".
A case control-type analytical study was made to determine the risk factors associated to the occurrence of degenerative dementia in old patients living in the people´s council "Los Maceo", whose population is taken care of by "Carlos J. Finlay" teaching polyclinics in Santiago de Cuba City. The sample was made up of 22 cases previously diagnosed as degenerative dements by the Multidisciplinary Gerontology Team and 66 controls. A survey was administered and the results achieved were analyzed. Odd ratios of each variable were estimated. Low educational level (OR=3,99) and the pathological family history of dementia (OR = 3.01) were identified as risk factors. No causal relation was observed among sex, intensive changes in emotional state and sudden repetitive change of the living environment (0R=1). The exercising of intellectual abilities after 60 years of age was considered to be a protective factor.
]]> Subject headings: ALZHEIMER DISEASE/etiology; ALZHEIMER DISEASE/genetics; RISK FACTORS; AGED; AGING; PRIMARY HEALTH CARE.Recibido: 17 de febrero de 2002. Aprobado: 26 de octubre de 2002.
Dr. Alejandro Rodríguez Constantín. San Mateo # 208 entre Corona y Rastro, Santiago de Cuba, Cuba.
1 Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
2 Especialista de II Grado en Geriatría y Gerontología. Profesor Instructor del Departamento de Medicina General Integral de la Facultad de Medicina #1. ]]>
3 Especialista de II Grado en Epidemiología. Máster en Atención Primaria de Salud. Profesora Instructora del Departamento de Salud de la Facultad de Medicina #2.
4 Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Máster en Atención Primaria de Salud. Profesora Instructora del Departamento de Medicina General Integral de la Facultad de Medicina #2.