María Clarivel Presno Labrador1 e Ileana E. Castañeda Abascal2
El enfoque de género en salud permite visualizar las iniquidades entre mujeres y hombres, y por tanto realizar intervenciones en correspondencia con las necesidades de cada sexo. Se realizó un análisis documental que permitió explicar la fundamentación teórica y la socialización de género, así como también cómo se manifiesta de acuerdo con las distintas etapas de la vida y las condiciones en que viven los hombres. Se expuso además la utilidad del uso de indicadores que permiten identificar las diferencias entre los sexos, y otros procederes usados para este fin.
DeCS: IDENTIDAD SEXUAL; CARACTERISTICAS SEXUALES; EQUIDAD; EQUIDAD EN EL ESTADO DE SALUD; MUJERES.
A través de los tiempos, junto a cambios y transformaciones económicas, políticas y culturales, fue también cambiando el modo de relacionarse de hombres y mujeres, el lugar que cada uno de ellos ocupó, y las diversas formas de subordinación de la mujer. Reflexionar sobre este asunto permite conocer cómo las diferencias biológicas fueron convirtiéndose y justificándose hasta llegar a ser desigualdades sociales.1
Hoy en día son muchos los que se preguntan por qué si las mujeres tienen iguales condiciones para enfrentar el desarrollo tecnológico y el trabajo científico, no hay actividad que no pueda cumplirse con igual eficiencia por hombres y mujeres. Persiste el machismo, y se pretende postergar en muchos lugares del mundo a la mujer, con una discriminación que no tiene ninguna base de sustentación.
Cuando se produce un nacimiento, el sexo es el primer dato que identifica al bebé, y a partir de esto, la familia se relaciona enviándole mensajes que reflejan las pautas de la cultura en torno a lo que es y debe ser un varón y una hembra. Hay un despliegue de expectativas, prescripciones y prohibiciones que van señalando cuáles son los comportamientos esperados de ese bebé, ya sea hembra o varón.2 Este conjunto de expectativas, aprobaciones y prescripciones, constituyen el estereotipo de género, el cual varía históricamente y se expresa de diferentes maneras.3
En términos de equidad, el sector salud de muchos países del mundo se enfrenta a la exigencia de responder no solo a las necesidades y riesgos particulares ligados a la función reproductiva que recae exclusiva o predominantemente sobre el sexo femenino, sino también a la desventaja social que como grupo exhiben las mujeres frente a los hombres, en relación con los niveles de acceso y control sobre los recursos y procesos para proteger su propia salud y la de los demás. Mínima ha sido, por tanto, la atención dirigida a aspectos de salud de las mujeres no vinculados directamente a su función reproductiva, como mínima ha sido la consideración dada a las circunstancias del ambiente social y económico que afectan su habilidad para proteger y promover la salud propia y la de sus familias.
La reciente introducción de consideraciones de género en el análisis de la situación de salud, ha venido a visualizar las distintas maneras en que las construcciones sociales de lo masculino y lo femenino moldean diferencialmente los perfiles de salud y de participación sanitaria de mujeres y hombres. Estas desigualdades se manifiestan no solo en términos de la exposición diferencial a los riesgos, sino de manera fundamental, en la cuota de poder de que disponen mujeres y hombres para enfrentar dichos riesgos, proteger su salud e influir en la dirección del proceso de desarrollo sanitario. Dicha cuota, de manera generalizada, ha privilegiado a los hombres y ha situado a las mujeres en una posición de desventaja y subordinación.5
No son pocos los países del tercer mundo donde las mujeres tienen condiciones de vida más bajas que los hombres, carecen de derechos políticos y civiles, tienen problemas con el acceso a la educación, la salud y el trabajo, están sometidas a la violencia y la prostitución como formas de discriminación, y ocupan además espacios sociales asignados. Esta, afortunadamente no es la situación de la mujer cubana.
A pesar de lo logrado, al igual que en el resto de los países de la región, ha prevalecido el enfoque biologicista y medicalista, debido a que no incorporan en toda su dimensión los factores sociales como determinantes del proceso salud-enfermedad.4
Cuando se analiza esta situación con un enfoque de género, se sostiene la iniquidad entre hombres y mujeres, y se coloca a uno y otro sexo en desventaja frente al acceso y control de los recursos necesarios para proteger la salud. Sin embargo, son muchos los esfuerzos que hoy en día se dirigen a corregir este desequilibrio entre la posición de las mujeres y los hombres frente a los recursos, tratando de buscar un estado de desarrollo ideal en el cual las relaciones de género sean equitativas. ]]>
El sector salud, como otros, no puede estar ajeno a esta realidad, la cual debe tenerse en cuenta en el diseño de sus políticas. Por esta razón hemos decidido tratar el tema, teniendo en cuenta que existen hoy más que nunca las condiciones para introducir en los planes y programas de salud la perspectiva de género.
Como objetivo general pretendemos explicar los elementos teóricos fundamentales del enfoque de género y su aplicación en el análisis de la salud, así como algunos procederes para su medición; y más específicamente, queremos explicar los elementos teóricos fundamentales del enfoque de género y su aplicación en el análisis de la salud, y describir algunos procederes para la medición de las diferencias de género.
Se realizó un estudio descriptivo con la utilización del análisis documental, y se definió la fundamentación teórica de género y su anclaje en el análisis de la salud de la población, las causas específicas de enfermedad y muerte que afectan a hombres y mujeres, las diferencias de género en las diferentes etapas del ciclo vital, las condiciones de vida y su repercusión en las diferencias de género, y también los procedimientos básicos que pueden ser utilizados para identificar las diferencias de género en una población.
La definición de sexo que se refiere al conjunto de características que una cultura reconoce a partir de datos corporales genitales, señala que es una construcción natural, biológica e inmutable que diferencia a los hombres de las mujeres.5,6
Por otra parte, el género identifica las características socialmente construidas que definen y relacionan los ámbitos del ser y el quehacer femeninos y masculinos dentro de contextos específicos. Se podría entender como la red de símbolos culturales, conceptos normativos, patrones institucionales y elementos de identidad subjetiva que, a través de un proceso de construcción social, diferencia los sexos, y al mismo tiempo, los articula dentro de relaciones de poder sobre los recursos.5,6 El enfoque de género es el método que permite desarrollar conocimientos concretos sobre la situación de las mujeres con respecto a los hombres en el mundo. Su sentido filosófico es, precisamente, contribuir a visualizar las relaciones de poder y subordinación de las mujeres y conocer las causas que las provocan.5,6
Relacional: No se refiere a mujeres y hombres de forma aislada, sino a las relaciones entre unos y otros, y a la manera en que estas relaciones se constituyen socialmente.
Jerárquica: Las diferencias que se establecen entre mujeres y hombres, lejos de ser neutras, tienden a atribuir mayor importancia y valía a las características y actividades asociadas con lo masculino, y producir, por ende, relaciones desiguales de poder.
Histórica: Se nutre de elementos mutantes en el tiempo y en el espacio, por tanto, son elementos susceptibles de cambio a través de intervenciones.
Contextualmente específica: Existen variaciones en el interior de las relaciones de género que subrayan la necesidad de incorporar la perspectiva de la diversidad en el análisis de género.
Los roles están relacionados con las formas de actuar de acuerdo con la apropiación de la identidad de género, ya sea masculina o femenina. Se reconocen 3 tipos de roles de género,5,8 clasificados en reproductivos, productivos y comunitarios:
Rol reproductivo: Este rol, en casi todas las culturas, es asumido por las mujeres, y está relacionado con la reproducción biológica y las actividades necesarias para garantizar el bienestar y sobrevivencia de los individuos que componen el hogar, la crianza, la educación, la alimentación, la atención y el cuidado de sus miembros, y la organización y mantenimiento del hogar. En este caso la participación del hombre se limita a ayudar. ]]>
Esta división social del trabajo por género tiene sus consecuencias con respecto al tiempo que cada uno de los sexos dedica al trabajo, pues se ha comprobado que las mujeres dedican más horas que los hombres al rol reproductivo, quizás por ser considerado como una función natural de la mujer.
Rol productivo: En este tipo de rol entran todas las actividades que producen ingresos personales y para el hogar. Los ingresos pueden ser en dinero o en especie. Tradicionalmente se ha considerado el rol principal del hombre, aunque en la realidad de nuestro continente no siempre es así, pues la mujer juega un papel cada día más importante en lo que concierne al mantenimiento económico del hogar. Las mismas actividades pueden ser productivas o reproductivas dependiendo si se las remunera o no, ya sea en dinero o en especie.
Rol de gestión comunitaria: Son las actividades que se realizan para aportar al desarrollo o a la organización política de la comunidad. Se incluye toda la forma de participación voluntaria en la promoción y manejo de actividades comunales.
En este tipo de rol se refleja la división del trabajo entre hombres y mujeres. Las mujeres realizan actividades asegurando el mantenimiento y la provisión de recursos de consumo colectivo como agua, cuidados de salud, educación, etc., y se le considera trabajo voluntario realizado en su tiempo libre. Por su parte, los hombres realizan con más frecuencia que las mujeres, actividades relacionadas con el nivel político formal, ejerciendo papeles siempre de liderazgo.
Finalmente, es importante destacar que no son pocas las mujeres en las que en una misma jornada, a veces simultáneamente, cumplen 2 y hasta 3 tipos de roles. Todavía la doble jornada con su secuela de injusticia predomina en una buena cantidad de las familias cubanas, la cual establece una diferencia de posibilidades en la pareja, desfavorable para las mujeres. ]]>
Las condiciones actuales de nuestro país, sometido a un bloqueo económico, comercial y financiero por más de 40 años actualmente recrudecido, hace que estos roles se sobredimensionen en la mujer cubana de hoy. En la clausura del VI congreso de la FMC el Comandante Fidel Castro expresó; "Sería muy injusto que no tuviéramos siempre presente, que en estas especiales circunstancias que estamos viviendo, en este período especial, el peso fundamental de los sacrificios, la parte más dura de los sacrificios la llevan las mujeres."9
No obstante, se presentan dificultades objetivas y también subsisten prejuicios y creencias que actúan como frenos al ascenso de las mujeres, observándose que en algunos sectores en las instancias superiores se reducen los porcentajes de mujeres. A más alto nivel de dirección, es menor la presencia de dirigentes femeninas.
Aún persiste también en buena parte de nuestra población la concepción de que los hombres son más aptos para dirigir porque tienen más tiempo y menos dificultades personales, e incluso, más capacidad por naturaleza para dirigir, partiendo del obsoleto concepto de que la educación y el cuidado de los hijos es responsabilidad exclusiva de la mujer, al igual que las labores domésticas y el cuidado de los enfermos y ancianos de la familia.
En el campo de la salud las mujeres representan el 72,4 % de los trabajadores. Los logros alcanzados en esta esfera son incuestionables, como lo es también el desarrollo del subsistema del Médico y Enfermera de Familia, surgido en nuestro país en 1984 en la APS y donde las mujeres representan el 65,3 % del total de los médicos y el 10,6 % ocupan cargos de dirección.10
La APS en Cuba, a partir del fortalecimiento que plantea la nueva estrategia sanitaria cubana, tiene el reto de perfeccionar su sistema gerencial, de modo tal que permita el logro de los objetivos que se propone el sistema para elevar la salud de la población cubana.
A lo largo de toda la vida aparece diferenciado el perfil de salud para ambos sexos. El femenino, por ejemplo, se encuentra afectado por las causas relacionadas con la vida reproductiva, la anemia y la malnutrición sobre todo en la menarquia, la menopausia y en los embarazos. Otras de las causas que afectan más a las mujeres son la diabetes, la artritis, las colesistopatías y la hipertensión arterial. En cuanto al consumo de medicamentos son más propensas al consumo de tranquilizantes; además en el sexo femenino se observan con más frecuencia los problemas relacionados con la violencia intradomiciliaria y los trastornos afectivos.
Por otra parte, en el sexo masculino, los accidentes cobran una marcada importancia, así como las enfermedades provocadas por el riesgo físico dado por la actividad laboral que realizan y el cáncer de pulmón, este último por el hábito de fumar y las consecuencias del consumo de las drogas y el alcohol.5,11
Hay causas que afectan más a los hombres que a las mujeres y viceversa al estar en correspondencia directa con el sexo de asignación; es decir, con el sexo biológico, como es el caso de padecer o morir por cáncer de próstata, en los hombres, o de cáncer de útero, en las mujeres. Existen por otra parte causas que dependen de la propia identidad de género asumida por cada individuo, lo que provoca la proyección de un estereotipo dado, y por tanto, una actitud determinada ante la vida que se corresponde en gran medida con las actividades que se realizan y con el proceso de socialización hacia la masculinidad y feminidad. Por ejemplo, en Cuba, las defunciones por accidente del tránsito son más frecuentes en los hombres, mientras los accidentes ocurridos en el hogar alcanzan mayores cifras en las mujeres.
Se han descrito 4 etapas importantes en el tratamiento del género,12 que están en correspondencia con los cambios biológicos, subjetivos y sociales que se producen a lo largo de la vida. En estas etapas los patrones de salud son diferentes para ambos sexos. La influencia del propio proceso de socialización de género impone la necesidad de que cada individuo se comporte y asuma tareas y responsabilidades que producen daños a la salud de forma diferenciada. A continuación se describe cada una de ellas.
A lo largo de toda la vida se mantiene una sobremortalidad masculina. En los menores de 1 año se atribuye a las ventajas genéticas con que nacen las niñas, fenómeno este que se aprecia desde la etapa fetal cuando se producen más abortos espontáneos de fetos varones que de hembras.
En algunos países del mundo, el sexo femenino, sobre todo entre 1 y 9 años, es el más afectado por la desnutrición. Se ha descrito por muchos autores que se prioriza la alimentación a los niños, y luego a los hombres, argumentando que son los que trabajan.
El maltrato a las niñas es un fenómeno también muy conocido, incluso antes del nacimiento. Hay países del mundo que recurren al aborto inducido para eliminar fetos femeninos por considerarlos no valiosos. Las niñas son sometidas con frecuencia a maltratos sexuales, físicos y psicológicos, sobre todo en el ámbito doméstico.
Adolescencia: Se considera de 10 a 19 años.
En otras latitudes la priorización del llamado sexo fuerte hace que los alimentos sean suministrados preferentemente a los varones, lo que conlleva a que la desnutrición de las hembras sea un fenómeno común.
Los varones son más propensos a los accidentes, y las causas violentas y el consumo de drogas y alcohol surge como un problema de salud para ese grupo de edad.
Juventud y edad adulta: De 15 a 49 años.
Las mujeres sufren de las causas relacionadas con el embarazo, el parto y el puerperio, infecciones del tracto reproductivo, tumores malignos de los órganos reproductores y mamas. Están más afectadas por trastornos depresivos que los hombres como consecuencia del tránsito por la etapa de la vida en la que se crea la familia y nacen los hijos, y al mismo tiempo se asumen las tareas laborales, sin abandonar las responsabilidades con el hogar, la familia y la sociedad.
Por otra parte, el control de la natalidad recae mayormente sobre la mujer con el uso de anticonceptivos como dispositivos intrauterinos, píldoras, diafragmas y esterilizaciones quirúrgicas fundamentalmente, mientras, los hombres utilizan el condón, y rara vez se someten a esterilizaciones quirúrgicas.
Edad mediana y vejez: De 50 a 64 años, y de 65 y más.
Las mujeres pueden alcanzar una esperanza de vida más elevada que los hombres, sin embargo, la larga longevidad femenina está acompañada en muchas ocasiones por mala calidad de vida y pérdida de la salud, que comienza a manifestarse desde edades más jóvenes. La diabetes, las enfermedades cerebrovasculares, la osteoporosis, la incontinencia urinaria, la artritis reumatoidea y los trastornos depresivos afectan frecuentemente a las mujeres de estos grupos de edad.
Los diferenciales de la esperanza de vida son distintos para cada zona geográfica. Su tendencia al ascenso se debe al mejoramiento de las condiciones higiénicas, o los cambios socioeconómicos favorables que provocan la disminución de los riesgos de morir por muchas causas, sobre todo de la mujer. La utilización de métodos apropiados y más saludables para el control de la natalidad, así como la existencia de servicios de salud adecuados para la atención de la maternidad son ejemplos elocuentes de ello.
Las condiciones de vida ofrecen el perfil de oportunidades que tienen mujeres y hombres de un grupo social para satisfacer sus necesidades y aspiraciones en término de acceso a los bienes y servicios de que se dispone, tales como la alimentación, la vivienda, la educación. La salud puede ser considerado un componente de las condiciones de vida o un resultado de ellas.
Los grupos humanos se integran en espacios-población homogéneos dentro de sí y heterogéneos entre ellos, que condicionan relaciones de género de acuerdo con el conglomerado a que pertenezcan. En territorios con condiciones de vida favorables, las diferencias de género son inferiores y viceversa. Los factores que provocan dichas diferencias de género dependen también del grado de desarrollo socioeconómico que se alcance.
El análisis de la situación de salud debe ser realizado con un enfoque de género que ponga de manifiesto la situación diferenciada de hombres y mujeres, para poder actuar en correspondencia en cada sexo y tratar de disminuir al máximo las iniquidades. Uno de los procederes más utilizados para estos fines es el uso de indicadores, y se entiende como tal a cualquier cifra absoluta o relativa que describe total o parcialmente el estado o situación de un objeto de estudio, así como sus cambios o modificaciones de forma individual o en relación con otra información. Se puede interpretar como valor capaz de indicar las características de un problema de estudio o una parte de este.13
En la identificación del problema de salud, los indicadores muestran de forma numérica los aspectos donde los diferenciales entre el sexo masculino y el femenino son mayores, y por tanto, hay más necesidad de actuar. Si bien es verdad, que sexo y género no significan lo mismo, ya que el sexo hace referencia a las características biológicamente invariables desde el punto de vista anatómico y fisiológico del hombre y de la mujer, mientras el género se refiere a la red de rasgos de personalidad, actitudes, sentimientos, valores, conductas y actividades, que a través de un proceso de construcción social diferencia a los hombres de las mujeres, una aproximación al género se logra, sin dudas, a través de la determinación de las diferencias existentes entre hombres y mujeres para posteriormente identificar las causas que las provocan, lo cual es muy importante en salud porque permite planificar y ejecutar programas e intervenciones de acuerdo con las necesidades específicas de hombres y mujeres.
La calidad de los indicadores se garantiza cuando estos se expresan de la forma más exacta posible, reflejan la realidad de lo que se mide de una forma clara, son sensibles a que los cambios estén disponibles y sean confiables los datos para su cálculo; además que el cálculo y la interpretación sean sencillos, que perduren en el tiempo, aunque haya cambios en los sistemas de información que los nutren, y que exista correspondencia entre los datos del numerador y el denominador.
Cualquiera de los indicadores conocidos puede ser utilizado para medir diferencias de género. La única condición que tiene de existir es que se cuente con información para hombres y mujeres. Un ejemplo de utilización de la información proveniente de los sistemas estadísticos de información puede ser la que aparece en el Anuario Estadístico del MINSAP, del año 200010 sobre mortalidad por accidentes que se resume en la tabla que se presenta.
TABLA. Ejemplos de la información de los sistemas estadísticos
| Indicadores | Sexos | |
| Masculino | Femenino | |
| Fallecidos por accidentes | 3 029 | ]]> 1 949 |
| Total de fallecidos por todas las causas | 42 049 | 34 399 |
| Por ciento de fallecidos por accidentes | 7,2 | 5,7 |
| Tasa de mortalidad por accidentes | 54,1 | 34,9 |
La razón de tasas por sexo arrojó que el riesgo de morir por accidentes fue 1,6 veces mayor en los hombres que en las mujeres. Los indicadores evidenciaron claramente que existen iniquidades entre sexos que pueden explicarse por procesos de socialización que someten a los hombres a acciones o situaciones prevenibles más peligrosas, que con acciones de promoción y prevención pudieran ser evitadas.
La OPS ha propuesto para la región la utilización de un grupo de indicadores que deben ser considerados en las estadísticas de todos los países, que son lo que pueden manifestar con más claridad las diferencias de género.14 Los indicadores han sido sometidos a varios procesos de validación. La última versión propone 2 tipos de indicadores, los básicos y los de monitoreo.
Los indicadores se han clasificado en los que miden la situación de salud que están relacionados con la morbilidad, la mortalidad y la salud reproductiva; los de atención de la salud que contemplan la cobertura, la calidad y la utilización de los servicios de salud; los de financiamiento de la atención y los de gestión de la salud que expresan la participación, el reconocimiento y la distribución de beneficios del sector salud. Los sistemas de información estadísticos de Cuba brindan un volumen importante de información desagregada por sexos que abarca casi todo el abanico que propone la OPS. La estructura estadística de salud del país permite la obtención de la información en todos los niveles del sistema, desde el consultorio del Médico de Familia hasta el nivel nacional.
El estudio de la mortalidad con perspectiva de género permite identificar las brechas de las causas de muerte más graves. En ocasiones, no basta con tener el por ciento de defunciones o las tasas, se hace necesario buscar cuántas veces varía la mortalidad entre 2 poblaciones en un momento dado, o en la misma población en 2 períodos diferentes. Esto se puede lograr con la utilización de un indicador denominado razón estandarizada de mortalidad15 (REM), que expresa la mortalidad evitable o excesiva, en tanto que usualmente la comparación se realiza con una población paradigmática. Por ejemplo, se necesita conocer en cuánto difiere la mortalidad por accidentes en los hombres de la provincia Pinar del Río respecto a los de Ciudad de La Habana en el año 2000. Si este indicador hubiera dado 2,1 quiere decir que si Pinar del Río hubiera tenido la estructura de mortalidad de Ciudad de La Habana en el 2000, la mortalidad por accidentes hubiera aumentado en aproximadamente 2 veces. Se debe calcular también para el sexo femenino, y así ver si la variación entre los 2 territorios es similar al del sexo masculino.
Si se necesita conocer en cuánto difiere la mortalidad por accidentes en los hombres de la provincia Ciudad de La Habana en el año 2000 respecto a los hombres de esa provincia en el año 1980, también se puede utilizar la REM. Si este indicador hubiera dado 0,52 quiere decir que si Ciudad de La Habana en el 2000 hubiera tenido la estructura de mortalidad de la provincia en 1980, la mortalidad por accidentes hubiera disminuido en aproximadamente la mitad. Se debe calcular también para el sexo femenino y así ver si la variación entre los 2 territorios es similar a la del sexo masculino.
Es usual que los estudios con perspectiva de género complementen el uso de indicadores con procedimientos empíricos de recolección de información de corte cualitativo como las entrevistas a profundidad, los grupos focales y los grupos nominales que permiten explorar los factores que conducen a la existencia de las brechas de género.
The gender approach in health care allows visualizing the inequalities that exist between men and women and thus making interventions in line with the needs of each sex. A documentary analysis was made, which explained the theoretical reasons and the gender socialization as well as how this is reflected throughout the various phases of life and according to the conditions in which the man lives. Also, the usefulness of the use of indicators making it possible to identify differences between sexes and other procedures to attain this objective were presented.
Subject headings: GENDER IDENTITY; SEX CHARACTERISTICS; EQUITY; EQUITY IN HEALTH CONDITION; WOMEN.
Recibido: 18 de junio de 2003. Aprobado: 18 de junio de 2003. ]]>
Dra. Claribel Presno Labrador. Calle Línea esquina I, Vedado, municipio Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba.
1 Especialista de II Grado en Medicina General Integral. Máster en Salud Pública. Profesora de la Escuela Nacional de Salud Pública.
2 Especialista de II Grado en bioestadística. Máster en Salud Pública. Profesora de la Escuela Nacional de Salud Pública.