Se explica el carácter estratégico de la planificación en salud y el carácter táctico de la planificación de los servicios de salud. Se enfatiza que ambas deben basarse en las necesidades sociales que requieren ser satisfechas y en las posibilidades reales de su satisfacción. Se llama la atención sobre las características del directivo o gerente de una institución. Se muestran las principales técnicas de gestión relacionadas con la planificación estratégica. Se llama la atención sobre el hecho de que toda decisión gerencial tiene repercusiones ético-sociales que afectan a otras personas y a otras entidades en aspectos variados, y que están sujetas a juicios éticos, creando muchas veces dilemas que entran dentro de la conciencia moral. Se recomienda analizar toda decisión con un triple enfoque: económico, social y ético. Se enfatiza además en la medición oportuna y efectiva de la satisfacción de los usuarios externos e internos, aclarando que el reconocimiento al derecho de participación de las personas y la comunidad en los problemas que les atañen, y el de la salud es uno de los más importantes, constituye obligatorio cumplimiento por parte de un gerente de excelencia. Finalmente, se explica cómo el Médico de Familia está obligado a ejercer sus funciones gerenciales con tanta calidad como la de especialista de Medicina Familiar y que en el análisis causal de las insuficiencias deberá tenerse muy en cuenta no sólo las carencias materiales sino también la capacidad o no del gerente para ejercer como líder de la institución que dirige.
DeCS: PLANIFICACION EN SALUD/métodos; SERVICIOS DE SALUD; PLANIFICACION ESTRATEGICA; MEDICOS DE FAMILIA; CAPACIDAD DE GESTION; GERENCIA.
El raciocinio es una cualidad esencial y específica del ser humano. Es esta cualidad la que le permite pensar lógicamente acerca de lo que acontece en la realidad objetiva en la que él mismo está inmerso. A partir de ahí, el hombre discrimina conceptos mediante un proceso simple de abstracción y, en consecuencia, se encuentra en posibilidades de proyectarse hacia el futuro.
Este acto constituye el elemento básico de la planificación. El proceso de planificación está vinculado a un proceso continuo de toma de decisiones, es decir, optar por qué hacer, cuándo, cómo, dónde, con qué medios o recursos, y quiénes deben asumir la ejecución.
La planificación orienta las acciones que deberán ser realizadas para cumplir determinados objetivos que llevarán al alcance de una meta prevista. lógicamente, el conjunto de actividades que se hace necesario realizar no puede ser el resultado de la espontaneidad, o incluso el simple proceso de pensamiento lógico unipersonal.
La planificación de salud tiene un carácter estratégico (salud para todos en el año 2000), pero la planificación de los servicios de salud tiene un carácter más táctico, pues se ve limitada por la capacidad instalada. Mientras que la planificación de los servicios de salud es una responsabilidad del Ministerio o Secretaría de Salud o la Seguridad Social, la planificación en salud engloba a otros sectores que directa o indirectamente están relacionados con el sector salud. Tanto la planificación de salud, como la de los servicios de salud, deben basarse en las necesidades sociales que requieren ser satisfechas y en las posibilidades reales de satisfacción.
Comoquiera que siempre el volumen de las necesidades sobrepasa las posibilidades de su satisfacción, se requiere hacer priorizaciones para lograr invertir los recursos en la forma más racional posible, al propio tiempo que se trata de dar solución a los problemas de salud más acuciantes. En este sentido, los programas de salud abarcan los problemas y necesidades de mayor significación.
En Cuba, por ejemplo, donde el sistema socioeconómico tiene declarado y reconocido en la ley fundamental de la República que la salud es un derecho del pueblo y un deber del Estado, para alcanzar la meta de Salud Para Todos en el Año 2000 se desarrolló fuertemente la Atención Primaria de Salud con un nuevo modelo: el Médico y Enfermera de la Familia, que logra darle cobertura al 99 % de la población del país, e igualmente se establecieron 5 programas priorizados, Materno Infantil, el de Enfermedades Trasmisibles, Enfermedades Crónicas no Trasmisibles, Atención al Adulto Mayor y Atención Integral a la Familia.
La medicina familiar, también llamada Medicina de Familia es la especialidad médica efectora de la atención Primaria de Salud (APS), que posee un cuerpo de conocimientos propios, con una unidad funcional conformada por la familia y la persona, y tiene como base los métodos clínico, epidemiológico y social, e integra las ciencias biológicas, clínicas y de la conducta.1
La gestión administrativa: Es el estudio de la dirección consciente y sistemática sobre un sistema específico; y la gestión administrativa en salud es el estudio de la dirección consciente y sistemática sobre el sistema de la salud pública. ]]>
Por otra parte, las técnicas de gestión son las técnicas participativas utilizadas para generar ideas y lograr consenso en la identificación de problemas, análisis de sus causas, prioridad para su solución, establecimientos de objetivos y análisis de las debilidades y fortalezas de la institución y de las oportunidades, y amenazas del mundo circundante, así como también las relativas a la organización del tiempo del directivo y las fórmulas de control.
El directivo o gerente de una institución tiene que caracterizarse, entre otras cosas, por ser un excelente planificador y organizador de su tiempo, y un cabal respetuoso del de sus subordinados. En este sentido no tiene otra alternativa que desarrollar ciertas aptitudes, tales como la disciplina y la tenacidad. La primera de ellas, para ser fiel cumplidor de las tareas que planifica, incluyendo el respeto del tiempo de ejecución; tenacidad, para perseverar hasta que la última de las tareas planificadas haya sido cumplida.2 (Castell-Florit Serrate P. Organización del tiempo de trabajo del dirigente. En: Fernández Caballero E, Castell-Flonit P. Gerencia en Salud. Selección de Temas. Escuela Nacional de Salud Pública, La Habana, 1998.).
Un buen gerente tiene que acostumbrarse a impartir orientaciones breves, claras, precisas y oportunas, relacionadas con la estrategia que se ha trazado. Al mismo tiempo, debe solicitar ideas, opiniones, criterios de sus subordinados acerca de las mejores tácticas para lograr alcanzar la meta propuesta. El gerente tiene que saber escuchar y estimular la generación de ideas en el colectivo que dirige, tiene que aprender a evaluar lo positivo y negativo de cada intervención de su colectivo de dirección, y hacer suyo todo lo de positivo que surja de la participación colectiva, pues de esta forma estará logrando que sus subordinados no solo le reconozcan la autoridad formal de “jefe”, sino que le estarán viendo como su líder, que sabe motivarlos, comprometerlos con las tareas al reconocerles su derecho de participación en las decisiones. Por su parte, los subordinados que han aportado las ideas asumidas como objetivos por la institución se sentirán más comprometidos con llevarlas a su plena realización. Un ejecutivo que esté consciente de que es capaz para la tarea que le han encomendado, no teme delegar funciones a sus subordinados, pues sabe que sus superiores y sus propios subordinados le reconocen su competencia. Pero al delegar funciones, está obligado a delegar también autoridad. Si el directivo tiene seguridad por su nivel de competencia y desempeño, no temerá que los subordinados en quienes ha delegado funciones importantes y la autoridad correspondiente, se destaquen positivamente en el cumplimiento de las tareas; al contrario, esta competencia de habilidades le servirá de incentivo para ser aún mejor gerente.
Otra cualidad que debe desarrollar un buen directivo es la decisión rápida y oportuna. Muchas de las grandes obras sociales fracasan porque el dirigente no ha sido capaz de tomar la decisión precisa en el momento oportuno. Esta habilidad gerencial, la toma de decisiones, está íntimamente vinculada a las características personales del dirigente. Si este es alguien decidido, porque confía en sí mismo, sin caer en posiciones de alardes de autosuficiencia, sus subordinados se sentirán seguros en la ejecución de las tareas encomendadas y, con ello, una gran parte del éxito está asegurada.
Por último, un gerente que se respete no orientará ninguna tarea que no sea capaz de controlar, bien directamente, o a través de sus colaboradores más cercanos, a quienes sí tiene la responsabilidad de controlar directamente. Para el control podrá utilizar diferentes técnicas, entre las que se encuentran las visitas de observación, reuniones, despachos, inspecciones y/o supervisiones, encuestas a los clientes, así como entrevistas y/o encuestas a los trabajadores. ]]>
Entre las principales técnicas de gestión se encuentran las relacionadas con la planificación estratégica, que abarca 4 momentos: el momento explicativo (identificación de problemas, el análisis de sus causas y su priorización), el momento normativo (evaluación de los posibles cambios y su pertinencia, generación de ideas para los proyectos de intervención, determinación de objetivos y diseño de las actividades), momento estratégico (evaluación de las fuerzos actuaron, toma de decisiones y el momento operacional (ejecución). En los diferentes momentos de la planificación estratégica se hace necesario utilizar diferentes técnicas de gestión tales como, la preparación y ejecución de los despachos y las reuniones, la delegación de funciones y autoridad, el uso del teléfono y el correo electrónico, y la organización de las visitas. El gerente debe al menos, conocer la esencia de estas técnicas; pero sobre todo, ejercitarlas mucho para desarrollar las habilidades correspondientes. (Jiménez Cangas L. El enfoque estratégico de la planificación de intervenciones. Algunas aplicaciones en el nivel local de salud. En: Fernández Caballero, Castell- Flonit P. Gerencia en Salud. Escuela Nacional de Salud Pública, La Habana, 1998.).
Para la identificación de problemas pueden utilizarse varias técnicas de carácter participativo, tales como la tormenta de cerebro o lluvia de ideas, los grupos nominales y la Phillips 66. La identificación de problemas puede hacerse también a través de entrevistas en profundidad, individuales y grupales (grupos focales) y encuestas anónimas.2
Análisis de las causas de los problemas
Una vez que los problemas han sido identificados, se debe pasar al diagnóstico causal. Si no se identifican también las causas, no podrá evaluarse la magnitud del problema y su repercusión. Una técnica muy usada para este propósito es la técnica de Ishikawa o “espina de pescado”, que permite además definir cuáles de las causas son de carácter interno y cuáles de carácter externo.
Cuando los problemas han sido identificados y se han diagnosticado sus causas internas y externas, el gerente está en condiciones de pasar a su priorización o jerarquización, lo cual puede lograrse utilizando técnicas participativas tales como la de Ranqueo y la de hamlon. Con estas técnicas lo que se pretende es analizar la tendencia, frecuencia y gravedad de los problemas, así como evaluar los recursos disponibles para su solución, la vulnerabilidad de la institución y la coherencia con la misión de quienes planifican.
Los despachos constituyen una buena técnica para tratar asuntos que interesan en particular al gerente y a un subordinado específico. Al tratar estos asuntos en los despachos bilaterales, se ahorra tiempo de los demás que participan en una reunión, pues en estas deben tratarse los principales problemas, aquellos que tienen que ser analizados por el colectivo y no solo con una de las partes en particular.
La planificación de los despachos pueden tener una organización regular (día y hora fijos), o ser convocados en un momento preciso (extraordinarios). En el primero de los casos, deben tener puntos fijos en la agenda ( tareas pendientes, dificultades y nuevas tareas).
Lo primero que hay que tomar en consideración cuando se piensa en la posible celebración de una reunión es su planificación estricta, que comprende varios aspectos:
Una de las actividades que con mayor frecuencia se tiene que realizar, tanto por el gerente como por sus subordinados, es la elaboración de documentos con diferentes fines: explicativos, de información a los superiores, de información al colectivo de trabajadores, de información a los usuarios, para la prensa, etcétera. ]]>
En cada uno de los casos, el personal que está obligado a elaborar el documento en cuestión, debe tomar en consideración los siguientes aspectos:Los informes pueden ser de dos tipos: los que se rinden regularmente a los organismos superiores, calendariados previamente, y que por lo general tienen una guía que aclara la información que debe aportarse; y aquellos que se solicitan coyunturalmente, dada una situación particular, casi siempre con cierto carácter urgente, que requiere de mucho cuidado, pues la mayoría de las veces la excesiva prisa con la que se confeccionan eleva el margen de errores.
A la hora de elaborar un informe hay que recordar las mismas recomendaciones que se han hecho para la elaboración de documentos de cualquier tipo pero además:
El gerente o Directivo tiene que aprender a identificar cuándo las tareas que tiene previstas son tan acaparadoras que requieren ser delegadas. Para ello, debe seleccionar la persona idónea para asumirla, bien porque corresponda al área de atención del subordinado en cuestión, o porque la capacidad y las habilidades del ejecutivo seleccionado le auguren el éxito de la tarea.
Pero lo más importante de todo es que el Gerente no puede olvidar que, junto a la función delegada, tiene que delegar la autoridad correspondiente, porque sin ella, todos sabrán que la persona que les está dirigiendo es un simple intermediario, que no tiene poder de decisión porque carece de la autoridad para ejercerla y, por tanto, para proponer o realizar cualquier cambio será preciso siempre dirigirse al “Gran Jefe”.
Pero la simple descentralización de la autoridad no es suficiente garantía del cumplimiento de las funciones. Para ello se necesita igualmente descentralizar los recursos necesarios para el libre ejercicio de la autoridad delegada.
El gran avance obtenido en los medios de comunicación, gracias a la telefonía (celulares) y la computación (correo electrónico) han acercado cada vez más a los Gerentes a todas sus áreas de atención, por lejos que se encuentren desde el punto de vista geográfico. Pero al propio tiempo que ha proporcionado estas ventajas, también ha permitido que los subordinados puedan localizar al jefe en cualesquiera de las circunstancias, y, muchas veces ese intento de contacto telefónico o a través del correo electrónico ocurre en los momentos más inoportunos para el Gerente, pues no le dejan tiempo para organizar sus propias actividades.
Estas circunstancias obligan al Gerente a lograr que su secretaria sea capaz de discernir qué llamadas pasarle en el momento preciso, pues el directivo no puede estar a merced de cualquier llamada, incluyendo aquellas que solo le hacen perder su tiempo. No se trata de que el directivo no atienda ninguna llamada, sino de que conteste las necesarias en el momento adecuado.
Si bien es cierto que el directivo no está obligado a recibir a todo el mundo, sí es imprescindible que su secretaria reciba cordialmente a toda persona que acuda a su despacho. La secretaria debe tener suficiente tacto e inteligencia como para saber discernir aquellas visitas que, por su nivel jerárquico, su prestigio y autoridad en el mundo que se desenvuelve el Gerente, o el grado de relaciones laborales que tiene con él, le permitan esperar a que el directivo pueda atenderlos directamente o pasarlos de inmediato a la vista de este.
Pero la mayor parte de las visitas imprevistas y que “roban” tiempo no son las que proceden del exterior, sino de la propia institución. Son precisamente estas visitas las que ocasionan mayores interrupciones en el tiempo del directivo. Por esta razón, si el directivo quiere realmente cumplir con sus dirigidos y, al propio tiempo, reservarse un tiempo para él mismo, para poder estudiar sus documentos, elaborar sus informes, atender su correspondencia, realizar sus llamadas pendientes, deberá reservar diariamente un horario para recibir a sus subordinados y que sea de conocimiento de estos.
Toda decisión gerencial, en el contexto de sus funciones específicas, tiene repercusiones ético-sociales que afectan a otras personas y a otras entidades en aspectos variados, decisiones que están sujetas a juicios éticos, como pueden ser, por ejemplo, aquellas que se refieren a violaciones de reglamentos de protección e higiene del trabajo, del trato equitativo al personal referido a edad, sexo, o raza, favoritismos con determinados usuarios, clientes o pacientes, hostigamiento sexual sobre subordinados o usuarios, multas o sobornos, estos últimos expresados en aceptar o dar regalos costosos que tengan la finalidad de otorgar o recibir favores especiales, tanto personales como para la empresa, dentro o fuera del propio sector. A veces estas decisiones crean dilemas que entran dentro de la conciencia moral. No existen fórmulas acabadas para dar solución a todos estos problemas; de ello dependen la experiencia, el sentido común y, sobre todo, una moral profesional y personal bien sustentada.
La actividad gerencial en salud, caracterizada por una permanente toma de decisiones de quienes tienen la responsabilidad de garantizar la misión de la organización y encaminarla hacia su visión, lleva implícito el hecho de que toda decisión tiene efectos económicos y sociales que no siempre están en correspondencia con la relación costo-beneficio. De ahí que toda decisión del nivel ejecutivo de la gerencia de salud tendrá que ser analizada con un triple enfoque: económico, al procurar que las decisiones sean para el beneficio de la institución de salud y todo el sistema; social, al tomar en cuenta que las decisiones estén en relación directa con el bien individual y el bien común; y ético, pues tiene que velar porque las acciones resultantes de una decisión tomada no lesionen la dignidad de las personas involucradas ni afecten a dependientes.
La justicia social y el respeto a la dignidad humana (incluye la prohibición de hacerle daño) son principios éticos de carácter maximalista. A partir de estos dos grandes principios, se reconocen también los principios de hacer el bien a las personas y la sociedad en su conjunto, y respetar la libertad de elección individual, como expresión de una ética de mínimos a la que también la sociedad contemporánea presta especial atención.
En este sentido, el reconocimiento al derecho de participación de las personas y la comunidad en los problemas que les atañen, y el de la salud, es uno de los más importantes, es de obligatorio cumplimiento por parte de un gerente de excelencia. Las estrategias de salud se construyen con las personas, por las personas y para las personas, no sobre las personas; las indicaciones médicas y los cuidados de enfermería se proponen, no se imponen. Las medidas organizacionales deben estar dirigidas a proporcionar el mayor bienestar posible, no solo en el orden material, sino especialmente psicológico, social y espiritual. De ahí se desprende la necesidad de organizar servicios que permitan el acompañamiento de los más necesitados, por sus más allegados, en los momentos más críticos, incluido el acompañamiento en la muerte.
Tomando las reglas que Charles Kought denomina como “reglas de oro de un gerente general”, y reordenándolas desde un prisma ético, se aprecia su íntima relación con las propias actividades que un gerente debe desarrollar.3
No obstante todas las advertencias anteriores, muchas veces un gerente siente cierta inquietud, que le alerta sobre la posibilidad de estar violando principios éticos, y esta sensación le hace dudar acerca de la legitimidad de su posible acción. ¿ Qué hacer en estos casos? Una posibilidad es plantearse las tres cuestiones fundamentales del “test de ética”: 4
La Organización Mundial de la Salud (OMS) establece como requisitos para su eficiencia la accesibilidad, la atención continuada, integral, la actividad en equipo, la atención con la participación activa de la comunidad y la realización de consulta vs. terreno.
En el proceso de mejora continua del modelo de medicina familiar, los ejecutivos, profesionales y trabajadores en general están llamados a desarrollar capacidades, tales como:
Trabajar por la calidad total, es decir, buscar la eficacia, eficiencia y efectividad, y para ello, se requiere de una atención especial a la capacitación científico técnica de los Médicos y Enfermeras de la Familia y el resto del equipo de salud (psicólogos, sociólogos y trabajadores sociales, estomatólogos, farmacéuticos y tecnólogos de la Salud), y a la capacitación gerencial de los directivos pero muy especialmente:
En la Medicina Familiar, la gerencia no solo se ejerce por parte de los directivos del Policlínico, sino que existen actividades gerenciales que tienen que ser ejecutadas por los propios profesionales que más directamente laboran con la población (médico y enfermera de familia). En este sentido estos profesionales tienen que aprender a organizar su tiempo (consultas, aplicaciones de tratamiento y terreno) entre la atención directa a personas, individualmente, y a las familias y a la comunidad.
También tendrán que aprender a organizar sus acciones de salud: de promoción (educación sanitaria, individual y grupal), de prevención (vacunación, consejería, educación sanitaria a grupos de riesgo), de curación (aplicación de tratamientos), y de rehabilitación (educación a las personas y también a sus cuidadores).
El Médico y Enfermera de Familia, a nivel de su consultorio, y los directivos del Policlínico, a nivel del área de salud, tendrán que organizar sus contactos periódicos con los líderes formales e informales de la comunidad, con quienes organizarán la preparación de las actividades dirigidas a la identificación de los problemas de salud, el análisis de sus causas, la priorización y la búsqueda de alternativas de solución con la participación comunitaria.
La causa fundamental de la baja calidad de algunos servicios no debe atribuirse solamente a la falta de recursos materiales, a estructuras insuficientes y esquemáticas, o a investigaciones inadecuadas, sino que en el análisis causal deberá tenerse muy en cuenta la capacidad o no del gerente para ejercer como líder de la institución que dirige. Cada vez que un gerente, en lugar de decir: “Vaya usted a cumplir con tal indicación (...)”, utilizara la frase “Vamos a trabajar juntos en dirección a (...) para darle solución a este problema”; pero, sobre todo, que no deje esa expresión en una frase vacía, tendrá ganada la mitad de la batalla.
This paper explains the strategic character of the health care planning and the tactical character of the health care service planning. It emphasizes that both aspect should be based on the social needs to be met and on the real possibilities for meeting them. Attention is paid to the characteristics that a manager of an institution should have. It shows the main management techniques related to the strategic planning. It underlines the fact that every general decision has an ethical and social impact that affects other persons and entities in different ways and they are subjected to ethical judgements, often creating dilemmas that fall into the field of moral consciousness. It is recommended to analyze every decision with a triple approach: economic, social and ethical. Also, the paper makes emphasis on the timely and effective measurement of the level of satisfaction of external and internal users, clarifying that the right of the persons and the community to participate in the problems affecting them should be recognized and that the health problem is one of the most important and is a must for a manager of excellence. Finally, it explains how the family physician must perform his/her managing functions with the same quality as the Comprehensive Family Medicine experts and that the causal analysis of deficiencies should take into account not only shortage of material resources but also the capacity or lack of capacity of the manager to act as the real leader of his/her institution.
Subjects headings: HEALTH PLANNING/methods; HEALTH SERVICES; STRATEGIC PLANNING; PHYSICIANS, FAMILY; MANAGEMENT CAPACITY; MANAGEMENT.
Recibido: 24 de febrero de 2003. Aprobado: 24 de marzo de 2003. ]]>
Dra. María del Carmen Amaro Cano. Centro de Estudios Humanísticos para las Ciencias Médicas. Facultad “General Calixto García” Ciudad de La Habana.1 Centro de Estudios Humanísticos para las Ciencias Médicas.
Facultad “ General Calixto García”. Universidad Médica de La Habana.