Caristina Robaina Aguirre1 y Déborah Sevilla Martínez2

Resumen

Se reflexiona sobre una problemática a tener en cuenta por el personal de salud dedicado al cuidado de la salud/seguridad y el bienestar de los trabajadores, las enfermedades relacionadas con la ocupación. En los momentos actuales en Cuba no es alta la incidencia de enfermedades profesionales debido a diversas razones; entre las que se encuentra un desarrollo lógico en el marco de la salud, que da lugar a prevenir estas patologías al conocer los factores de riesgo que las condicionan. Sin embargo, el trabajo y las condiciones de trabajo pueden, además, contribuir al desarrollo de morbilidad no específica, ya sea causando o agravando procesos, o indirectamente a través de estilo de vida asociado a la ocupación del trabajador. A estas importantes enfermedades que cada día afectan a los trabajadores dedicamos nuestro artículo desglosándolas, además en dos grandes, de acuerdo con la exposición laboral y en categorías grandes de enfermedades, donde se expone un grupo de las que más afecta a la población trabajadora cubana.

DeCS: ENFERMEDADES OCUPACIONALES/epidemiología; MEDICINA OCUPACIONAL/legislación y jurisprudencia; FACTORES DE RIESGO.

En las últimas tres décadas ha cambiado la naturaleza de la medicina ocupacional en el mundo desarrollado. Las manifestaciones evidentes y clásicas de las enfermedades ocupacionales han sido cada día menos frecuentes.

Convencionalmente la epidemiología ocupacional debe centrar su atención en la identificación y control de enfermedades y los riesgos relativos al trabajo. Estas enfermedades son aceptadas como enfermedades ocupacionales, que tienen una particular exposición en el trabajo como causa necesaria. Sus manifestaciones evidentes y clásicas han sido cada día menos frecuentes; y algunas formas de enfermedad, como por ejemplo, la parálisis debida a la exposición al plomo, la silicosis, el manganismo y la aplasia de la médula ósea por la inhalación de benzol han desaparecido. Hoy día la máxima preocupación está en los efectos subclínicos o a largo plazo de las exposiciones ocupacionales. Establecer una relación causa-efecto ante la manifestación de una enfermedad y una exposición ocupacional requiere el estudio de un grupo de individuos, y, a veces, de extensas poblaciones. Es necesario, por lo tanto, un enfoque epidemiológico.

Una enfermedad ocupacional típica representa el extremo de un continuo, el otro extremo viene representado por las enfermedades relacionadas con el trabajo, cuya etiología es ocupacional solo en un menor grado, e incluso aquellas enfermedades cuya etiología es mayormente no ocupacional, pero cuyas manifestaciones se agravan o se exarceban debido a factores ocupacionales, pueden considerarse como enfermedades relacionadas con el trabajo.1-3

La salud ocupacional descansa para su investigación en las herramientas que le brinda la Epidemiología. Hasta hace poco el concepto de la enfermedad profesional denotaba un síndrome patológico clínico causado por un riesgo específico a un tipo particular de trabajo en el ambiente laboral. Los estudios epidemiológicos han sacudido el concepto de especificidad, pues la prevalencia y la incidencia de algunas enfermedades generales pueden también estar influenciadas por la ocupación. Estas enfermedades se caracterizan por tener una etiología multicausal, y sus manifestaciones pueden ser indistinguibles de las enfermedades generales. Hay autores que afirman que la patología profesional a lo largo de este siglo se ha vuelto más universal, extendiéndose a colectivos que antes estaban aparentemente a salvo de ellas, y al mismo tiempo, sus manifestaciones han devenido más sutiles, dificultando así la identificación laboral que originó sus causas.

Cuando una relación causal entre una exposición ocupacional y una enfermedad específica es clara, la enfermedad se define como ocupacional, tanto médica como por lo general legalmente. Sin embargo, el trabajo y las condiciones de trabajo pueden, además, contribuir al desarrollo de morbilidad no específica, ya sea causando o agravando procesos, o indirectamente a través del estilo de vida asociado a la ocupación del trabajador. Conceptualmente, las enfermedades relacionadas con el trabajo comprenden una amplia gama de morbilidad, relacionada de un modo u otro- no necesariamente causal-con la ocupación, el trabajo o las condiciones del trabajo. Las enfermedades ocupacionales clásicas constituyen un extremo de un continuo, mientras que los trastornos cuya conexión con la ocupación es débil o incierta, se sitúan en el otro extremo:

1. Enfermedad ocupacional.
   
2. Factor de riesgo ocupacional.
   
3. Enfermedad relacionada con la ocupación. ]]>
4. Factores de riesgos no ocupacionales.
   
5. Enfermedad común.

De acuerdo con la definición de la OMS2 las enfermedades relacionadas con el trabajo son procesos multifactoriales en los que la ocupación, el trabajo o las condiciones de trabajo pueden ser uno de los muchos factores etiológicos. Las enfermedades ocupacionales clásicas se excluyen de este concepto.

Los factores ocupacionales también pueden agravar, acelerar o exacerbar enfermedades con orígenes no ocupacionales. En este caso, el trabajo está relacionado con estas condiciones, aunque no de forma etiológica. Finalmente, el trabajo puede tener efectos rehabilitadores beneficiarios en ciertas condiciones patológicas, siempre que los trabajadores afectados estén correctamente asignados a sus puestos de trabajo de acuerdo con sus capacidades y limitaciones.1

Ya que es posible mejorar las condiciones de trabajo, las patologías relacionadas con el trabajo son, al menos en principio, prevenibles. Sin embargo, antes de poder conseguir una prevención efectiva, el problema debe identificarse y cuantificarse. Por lo tanto, la investigación epidemiológica tiene un papel importante en este proceso. ]]>

Categorías de enfermedades relacionadas con la ocupación:

a) De acuerdo con la exposición laboral:

1- Cáncer ocupacional.

* Producidos por metales y químicos.
* Producidos por radiaciones ionizantes.
* Producidos por campos magnéticos.
* Producidos por polvo mineral y fibras.

2. Enfermedades no malignas.

* Asma.
* Dermatosis. ]]> * Efectos neuroconductuales.
* Ruidos y vibraciones.
* Trastornos músculoesqueleticos.
* Estrés del trabajo.
* Trabajo y embarazo.5

b) Categorías grandes de enfermedades:

1- Cáncer.
2- Enfernedades respiratorias crónicas no específicas (ECIR).
3- Trastornos músculoesqueleticos.
4- Enfermedades coronarias. ]]> 5- Respuestas conductuales y síntomas psicosomáticos.4

Algunas patologías relacionadas con la ocupación y sus principales factores de riesgo

1- Cáncer

Hace mucho tiempo se reconoció que algunos tipos de cáncer estaban asociados con exposiciones ocupacionales. La primera observación la hizo Sir Percival Pott, quien en 1775 observó una elevada ocurrencia de cáncer de escroto entre los deshollinadores. En 1895, Rehon informó sobre 3 casos de cáncer de vejiga urinaria entre 45 trabajadores de una fábrica de tintes de anilinas. En un principio se creyó que era la anilina, pero estudios posteriores en otros países demostraron que los agentes causantes eran la naftalina y la benzidina. Desde entonces, muchas exposiciones ocupacionales han sido identificados como carcinógenos seguros o probables.

La Agencia Internacional de Investigación sobre el Cáncer (IARC) ha llevado a cabo un programa para evaluar el riesgo carcinogénico de los agentes químicos en humanos.6 Por ello, existe la clasificación siguiente:

* Grupo 1: Carcinógenos para el hombre (evidencia suficiente).
* Grupo 2A: Probablemente carcinógenos para el hombre.
* Grupo 2B: Posiblemente carcinógenos para el hombre.
* Grupo 3: No clasificables en cuanto a su carcinogenicidad para el hombre. ]]> * Grupo 4: Probablemente no carcinógenos para el hombre.

2- Enfermedades respiratorias crónicas inespecíficas (ERCI).

El comité de expertos de la OMS en identificación y control de las enfermedades relacionadas con el trabajo,2 señala que la ERCI es un término general utilizado para describir los grupos de procesos en los que existe expectoración crónica y/o hipoventilación en reposo y/o durante el ejercicio. Estos procesos incluyen (la bronquitis crónica, el enfisema y el asma bronquial). Todas estas enfermedades pueden exacerbarse aguda o crónicamente y complicarse por infecciones respiratorias (IRA). En algunas de ellas pueden hallarse involucrados mecanismos inmunológicos. Son, indudablemente, enfermedades de etiología múltiple y representan un ejemplo clásico de los trastornos que pueden tener su origen principalmente con el trabajo, así como estar relacionados con fenómenos sociales de urbanización e industrialización.

Ej: Polvo de algodón ____ Bisinosis

Se señala que “el concepto ocupacional es más legal que médico”, por lo que hay una serie de factores de riesgo en ERCI, que no necesariamente se enmarcar en el ámbito laboral, como pueden ser el consumo de tabaco, la contaminación del aire, las condiciones atmosféricas, los factores socioeconómicos, los factores familiares y genéticos, la predisposición atópica, la reactividad bronquial, las enfermedades respiratorias infantiles, y finalmente las exposiciones ocupacionales

La bronquitis crónica se ve con mucha frecuencia en mineros, panaderos, siderometalúrgicos, obreros de las fundiciones, fábricas de papel, los granjeros y los trabajadores del algodón, entre otros. Por otra parte, existen numerosas causas conocidas de asma relacionada con el trabajo, como son la exposición a metales, plásticos, productos químicos orgánicos, productos farmacéuticos, productos vegetales y animales. En general, se desconoce la prevalencia de asma relacionadas con el trabajo.8

El asma bronquial relacionada con el trabajo, es un trastorno con obstrucción generalizada de las vías aéreas, que está provocado por la inhalación de sustancias o materiales que manufactura o usa directamente un trabajador, o por aquellas que están presentes incidentalmente en el lugar de trabajo.9

3- Trastornos músculoesqueleticos

Estos trastornos del SOMA no son específicos de los países en vías de desarrollo, a pesar de las nuevas tecnologías y la organización del trabajo. estos constituyen un problema de salud ocupacional en los países industrializados, existiendo numerosos estudios de tipo longitudinal que han encontrado asociación entre diferentes ocupaciones y dolencias, según regiones del cuerpo y sexo.11-13 Sin embargo, la realidad para los países en desarrollo es mucho más severa si consideramos que la distribución de los empleos es diferente según el tipo de país; por ejemplo, en Inglaterra solo el 2,5 % de la fuerza laboral están empleados en la agricultura, mientras que en África, Asia y América Latina es el principal renglón. La estructura de la economía define mucho la carga de trabajo y los riesgos en el ambiente laboral.14 Alrededor del 40-80 % de trabajadores en países en desarrollo y del 10-20 % en los países industrializados están expuestos a trabajo forzado especialmente en la agricultura, en la industria y en algunos servicios; y no solo se habla de la carga de trabajo, sino también por las simultáneas exposiciones al calor, los riesgos de accidente, el polvo y los factores químicos. Además, el efecto de la carga del trabajo forzado se agrava con la malnutrición y enfermedades crónicas y parasitarias.15

En países de África, sobre todo en períodos de grandes cosechas, aumentan estos trastornos principalmente en mujeres, por la sobrecarga a la que están sometidas. un ejemplo claro lo muestra Sekimpi en un capítulo del libro Ocupacional Health in Developing Countries, donde, además, expresa que en ocasiones los diseños de herramientas y maquinarias no están acordes con la talla ni las características del país que las importa, unido todo esto a los problemas de la influencia cultural.16

Los trastornos músculoesqueleticos como el dolor lumbar y otros dolores musculares debido a posiciones incómodas al sentarse y posturas de trabajo erradas, son comunes en la industria, sobre todo en el personal que requiere estar sentado o de pie mucho tiempo sin poder cambiar de posición. Es frecuente encontrar que los diseños en el ambiente laboral de sillas, mesas, herramientas de trabajo y maquinarias no se toman en consideración la relación que estos deben tener con el cuerpo del trabajador, para que este no tome posturas inadecuadas que puedan provocarle fatiga y trastornos del SOMA.17

El dolor de la espalda es un síntoma, no una enfermedad, tiene una etiología multifactorial y ocurre frecuentemente en toda la población, en todas las edades, en todos los estratos sociales, y en todas las ocupaciones.4 No obstante, los problemas de espalda son más comunes en los trabajos pesados que en los ligeros. los accidentes y los microtraumas repetitivos son causas importantes de trastornos lumbares; agacharse, sentarse, levantar pesos, sobre todo las cargas inesperadas son factores que constribuyen al dolor de espalda. La vibración de todo el cuerpo es otra causa probable.4,11,18 Hay estudios realizados en empresas de transporte en Cuba, que reflejan esta relación entre choferes y el padecimiento de dolor lumbar.19

Como se ha planteado anteriormente la magnitud de los problemas del SOMA tienen un alcance mundial y afectan tanto a países industrializados con moderna tecnología, como a países en vías de desarrollo, por lo que resulta una necesidad realizar estrategias para prevenir estos trastornos. Se han revisado varios artículos donde se plasman algunas de estas interesantes estrategias,13,25,26 todos coincidentes en el trabajo que se debe realizar para mejorar las condiciones ergonómicas en las cuales laboran los obreros.

La magnitud incapacitante e invalidante en ocasiones de estos trastornos, ocasionan una serie de problemas a la salud de la población trabajadora con la consiguiente repercusión económico-social, tanto para el trabajador como para el país. Resulta objeto de análisis para los representantes de la Salud Ocupacional en nuestro país el estudio de estas patologías multicausales, por lo que es una obligación de la Epidemiología Ocupacional en estrecha relación con los médicos de empresa llevar a cabo diferentes estudios en este sentido, con el propósito de caracterizar la morbilidad con incapacidad que provocan estas afecciones, para después proponer estrategias de prevención que influyan en una posterior reducción de la incidencia de estos trastornos.

4- Enfermedad coronaria

La enfermedad coronaria (EC) es el principal contributor a la mortalidad cardiovascular e incluso a la mortalidad general, en los países más industrializados. Algunos factores de riesgo bien conocidos explican cerca de la mitad de su ocurrencia. Entre ellos se incluye la edad, el sexo, el colesterol sérico, la presión arterial, el tabaquismo y la obesidad. La otra mitad del riesgo se atribuye a factores no tan bien establecidos, como son las variables del estilo de vida, la inactividad física, el tipo de personalidad, la diabetes y el apoyo social.27 También se plantean exposiciones a sustancias químicas como el disulfuro de carbono, los nitratos orgánicos, el arsénico, los disolventes orgánicos; así como riesgos de otra naturaleza, entre los que se encuentran el estrés, el estrés calórico, la exposición al frío, la inactividad física y los trabajos por turnos.28

Existen también diversos trabajos en la actualidad donde se busca la presencia de dichos factores de riesgo en determinados sectores, principalmente los profesionales (predominio del trabajo intelectual), como causa predisponente de las afecciones cardiovasculares. Es conocido que en el transcurso del aprendizaje médico y la presión de la práctica clínica, los médicos se ven sometidos a situaciones de estrés y gran carga de trabajo que pueden traer como resultado la adquisición de hábitos dañinos. En 1997, se realizó un estudio de tipo transversal en el Hospital General Docente “Julio Trigo López”, con la finalidad de conocer el comportamiento de las afecciones cardiovasculares entre los trabajadores de la salud en ese hospital; y se supo que en el período analizado (2 años) las afecciones cardiovasculares representaron una tasa de 10,64 x 100 trabajadores, la hipertensión arterial estuvo situada en primer lugar con una tasa de 6,31, seguida por las cardiopatías isquémicas con 2,4. Los trabajadores más afectados fueron los médicos, los administrativos y las enfermeras, y los hombres ligeramente más afectados que las mujeres. El hábito de fumar y el estrés fueron factores que pudieron estar involucrados en los resultados del estudio.29

Varios factores relacionados con el trabajo pueden provocar estrés mental. Los estresantes importantes son las condiciones ergonómicas adversas y el trabajo por turnos, una sobrecarga de trabajo, poca carga de trabajo junto con aburrimiento, infrautilización de habilidades psicológicas, discrepancias entre expectativas y capacidades por un lado, y el papel en la organización por otro, junto a un desarrollo insatisfactorio de la carrera, peligro físico, malas relaciones personales en el trabajo, así como también una mala estructura organizativa y atmósfera.2,30 Los factores físicos, como la exposición al ruido, a menudo actúa como estresante; y algunas exposiciones químicas (metales pesados y disolventes orgánicos) pueden causar síntomas neurotóxicos que pueden confundirse con los síntomas del estrés.

Es importante darse cuenta de que el estrés relacionado con el trabajo y los problemas psicosociales en el terreno doméstico a menudo se hallan entrelazados y se agravan unos a otros. Juntos pueden llevar a una conducta poco saludable y esto aumenta la morbilidad, tanto directa como indirectamente; por eso, se debe adoptar un enfoque holístico en los estudios epidemiológicos sobre los problemas psicosociales relacionados con el trabajo. Los rápidos cambios que están teniendo lugar hoy día en la vida laboral en todo el mundo (la industrialización urbanización, emigración de la mano de obra, al menos en los países industrializados), acentúan muchos problemas psicosociales e incrementan el peso relativo de los factores psicoso-ciales de la salud ocupacional.

Sintomatología psicosomática y conductual como consecuencia del estrés relacionado al trabajo: En todo el mundo es muy frecuente encontrar síntomas psicosomáticos y de conducta en las poblaciones trabajadoras.31,32 En Suecia, por ejemplo, 1 de cada 3 adultos sufre de síntomas de malestar, trastornos del sueño, fatiga, abatimiento o ansiedad; 1 de cada 7 está exhausto al final de la jornada laboral; la mitad de los hombres y las ¾ partes de las mujeres sufren crisis nerviosas una o más antes de los 60 años, el 10 % de los hombres tienen problemas relacionados con el alcohol, y el índice de suicidio es de 2,03 x 10 000 hab.32 Según informes de distintos países, aproximadamente la mitad de la población no está satisfecha con su trabajo y las ¾ partes de los que consultan a psiquiatrías relacionan sus problemas con la falta de satisfacción en el trabajo, o en la incapacidad de relajarse.32

El estrés relacionado con el trabajo puede influir en la salud directamente o a través de la inducción de un estilo de vida poco saludable. El fumar se ha asociado con la tensión y la ansiedad y también a altos niveles de carga en el trabajo.2,33 El abuso del alcohol también puede estar relacionado con el estrés en el trabajo y a un sentimiento de insuficiencia, y puede convertirse en un método de escaparse del estrés. El comer demasiado, con frecuencia se ha relacionado con la ansiedad, y la falta de ejercicio físico puede estar relacionada con el agotamiento psiconeurótico o con una carga de trabajo demasiada pesada (tener 2 empleos). Todos estos hábitos influyen en la salud de manera negativa; por ejemplo, la relación entre fumar y ciertas enfermedades como la enfermedad coronaria, varias formas de cáncer y trastornos gastrointestinales.

El abuso del alcohol causa muchos trastornos, entre los que están un exceso de mortalidad general, cirrosis hepática, trastornos cardiovasculares, daños en el sistema nervioso, accidentes y suicidios. Los efectos directos psicosomáticos del estrés relacionado con el trabajo incluyen trastornos mentales, enfermedad psicógena de masas, síntomas gastrointestinales, sintomatología cardiovascular (palpitaciones, arritmias, dolor torácico, así como hipertensión y enfermedad coronaria), síntomas respiratorios (hiperventilación), síntomas del SN (reacciones neurótóxicas, insomnio, debilidad, desfallecimiento, dolor de cabeza) y síntomas genitales (frigidez e impotencia).32 Todas estas manifestaciones pueden servir como indicadores de efectos en los estudios sobre el estrés relacionado con el trabajo. ]]>

Los mecanismos patogénicos de estas reacciones son ciertamente complicadas y de diversos tipos. Se han considerado como más destacados 2 tipos de mecanismos, las reacciones neuroendocrinas, que involucran a los ejes hipotálamo-adrenomedular e hipófiso-adrenocortical; y las reacciones del sistema inmune.2,32 En este sentido, se ha utilizado el nivel de catecolaminas en sangre o en orina para valorar el estrés. En los estudios epidemiológicos, se podrían desarrollar otras medidas bioquímicas para indicar alteraciones en estos sistemas, como marcadores del estrés.

La investigación sobre la respuesta de conducta y la sintomatología psicosomática generalmente recae en el uso de entrevistas y cuestionarios. Estas técnicas pueden aportar resultados válidos solo si se dejan en manos de investigadores expertos y especializados, pero parecen tan sencillas que tienen el peligro de ser utilizadas por investigadores sin la experiencia suficiente. La mayoría de las situaciones que dan lugar a sintomatología psicosomática y de conducta, como pueden ser la agresividad, la depresión, el insomnio; o las enfermedades psicosomáticas como la hipertensión arterial, o la úlcera péptica están tan llenas de conflictos emocionales que es difícil no encontrar respuestas sesgadas a las preguntas. Como el ambiente social general tiene también un gran impacto en el individuo, siempre es necesario incorporar muchas preguntas relacionadas con la situación general de la vida en todas las encuestas sobre los riesgos ocupacionales.

Anexo 1 Carcinógenos ocupacionales para los que existe evidencia suficiente:

Exposición _________________________________________________  Principales órganos afectados

* Aminobifenil _______________________________________________  Vejiga
* Arsénico y ciertos compuestos __________________________________  Piel y pulmón
* Asbesto ___________________________________________________  Pulmón, pleura, y peritoneo ]]> * Benceno ___________________________________________________  Médula ósea
* Benzidina __________________________________________________   Vejiga
* Di (clorometil) éter y clorometil éter de grado técnico _________________    Pulmón
* Cromo y ciertos compuestos ____________________________________  Pulmón
* Alquitrán ___________________________________________________  Piel
* Pez de alquitrán ______________________________________________  Piel
* Aceites minerales (algunos) ______________________________________  Piel
* Gas mostaza _________________________________________________ Tracto respiratorio
* Naftalina____________________________________________________  Vejiga
* Níquel y compuestos de ________________________________________  Fosas, senos nasales y pulmón ]]> * Petróleo de esquisto Piel
* Hollín _______________________________________________________ Piel y pulmón
* Cloruro de vinilo_______________________________________________  Hígado

Anexo 2 Procesos industriales asociados casualmente con el cáncer en el hombre.

Proceso _______________________________________________________ Principales órganos afectados
* Producción de aluminio __________________________________________ Pulmón
* Reparación y fabricación de calzado ________________________________  Médula ósea, senos nasales
* Fabricación de muebles _________________________________________   Fosas y senos nasales
* Fabricación de alcohol isopropílico ________________________________    Fosas y senos nasales
* Fundición siderometalúrgica ______________________________________   Pulmón ]]> * Industria del calzado____________________________________________   Vejiga y médula ósea
* Minería de hematita en el subsuelo   _________________________________  Pulmón
(con exposición a radón)

Fuente: IARC y Vainio.6,7

Summary

This paper makes a reflection on a problem to be borne in mind by the health staff taking care of the health and safety and the wellbeing of workers, that is, work-related diseases. At present, Cuba does not exhibit a high incidence rate of professional diseases due to a number of reasons, among them, the logical development of the health care that gives rise to the prevention of these pathologies once the risk factors that determine them are known. However, work and working conditions can also contribute to unspecific morbidity by either causing or worsening processes or acting indirectly through the work-associated lifestyle. We devote our article to these significant diseases that affect our workers on a daily basis, breaking them down in two broad categories of diseases including a group of those that affect the Cuban working population the most.

Subject headings: OCCUPATIONAL DISEASES/epidemiology; OCUPATIONAL MEDICINE/legislation and jurisprudence; RISK FACTORS

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Recibido: 17 de marzo de 2003. Aprobado: 22 de abril de 2003.
Dra. Caristina Robaina Aguirre. INSAT, municipio Arroyo Naranjo, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de II Grado en Epidemiología. Máster en Salud Ocupacional. Profesora Auxiliar e Investigadora Auxiliar del INSAT.
2 Especialista de I Grado en Pediatría. Profesora del GBT Policlínico "19 de Abril".