Miriam Zaldívar Ochoa1 y Manuel Villar Suárez2
Se estudiaron las alteraciones clínicas inmunológicas en niños que presentan otitis media crónica (OMC), cuyo síntoma fundamental es la otorrea persistente, uni o bilateral, que tuvo sus comienzos en la mayoría de los casos en sus primeros años de vida. Se aplicaron métodos coherentes de investigación, lo que permitió llegar a algunos resultados como que el 52 % del universo estudiado presentaban déficit inmunológico, y de ellos el 76,9 % correspondió a inmunidad de tipo humoral. Estos resultados se utilizaron para orientar la acción terapéutica, y se encontraron diferencias significativas entre aquellos pacientes a los que se les aplicó tratamiento de su déficit inmunológico con alta respuesta satisfactoria, y a los que no, se les fue modificado su trastorno inmunológico.
DeCs: OTITIS MEDIA/inmunología; OTITIS MEDIA/terapia; OTITIS MEDIA SUPURATIVA/inmunología; OTITIS MEDIA SUPURATIVA/terapia; NIÑO.
En el campo de la otorrinolaringología, la otitits media crónica (OMC) es una de las enfermedades más frecuentes tanto en niños como en adultos. Con la simple inspección de la membrana timpánica, a veces nos es difícil determinar el tipo de otitis media, sobre todo en lactantes, y es la enfermedad un proceso continuo donde intervienen varias etapas; a veces vemos pacientes con crisis agudas recurrentes sin exudado entre las crisis, otros que cursan con otitis media con exudados siempre, y aquellos en los que los episodios agudos recurrentes son concomitantes y superpuestos a un exudado crónico.1
La inflamación del oído medio se manifiesta de forma lenta, insidiosa y a veces persiste durante muchos años, dejando secuelas que duran toda la vida. Estudios realizados demuestran que son los niños y lactantes los más propensos, y los lactantes que presentan exudados durante su primer año de vida tienen más probabilidad de presentar exudados crónicos o agudos recurrentes.2,3
La OMC es por definición un fenómeno evolutivo que puede llegar a la curación,pero cuando esto sucede deja como secuela un proceso cicatrizal.
La OMC y la aguda (OMA) deben saberse diferenciar, aunque no existe una necesaria interrelación entre ambas formas clínicas. La diferencia entre estas 2 afecciones reposa en el terreno, terreno cuya respuesta inmune local o general deciden el tipo y la evolución de la enfermedad.4-7
El oído medio, al igual que otros órganos del cuerpo que se encuentran en contacto con el medio externo como es el caso de las vías aéreas y el tubo digestivo, está tapizado por una mucosa que posee su capacidad de respuesta inmune local que es el sistema inmune de las mucosas, el cual juega un papel muy importante en la protección del oído medio frente a agentes invasores externos.10,11 La respuesta de defensa del organismo frente a la invasión de microorganismos infecciosos de diferentes naturaleza es una de las funciones de la respuesta inmune. Existen otros elementos extraños como proteínas heterológas, toxinas o trasplantes y transfusiones sanguíneas que pueden desencadenar la respuesta inmune, siempre que sean reconocidos por el aparato inmunológico como extraños o no propios (Arce Bustabad. Inmunología Clínica.CNICM.).
En este armónico sistema de defensa que es la respuesta inmune, intervienen múltiples factores de tipo inespecífico, como son las células fagocíticas, cuyos máximos exponentes son los macrófagos, polimorfonucleares, los cuales, primero, reconocen al agente agresor para exponerlo de una forma más antigénica a la célula responsable de la respuesta específica inmunológica, los linfocitos. Estos, a su vez, se dividen en 2 tipos: los T, responsables de la respuesta celular, y los B, responsables de la producción de inmunoglobulinas. También en este tipo de respuesta interviene el sistema del complemento, el cual es vital en la reacción citotóxica.12
Los defectos en el sistema inmune se traducen muchas veces por infecciones a repetición, por lo que no es posible tratar solo el proceso ótico, sino también el problema general de inmunidad.13
Teniendo todas estas informaciones como premisas, y conocedores de la importancia que en nuestro medio presenta la otitis media crónica supurada en los niños, su importancia, evolución, pronóstico y secuelas, así como movidos por la necesidad de su estudio; decidimos realizar este trabajo y para poder evaluar la correspondencia clínico inmunológica de esta afección.
El universo de estudio lo representan niños afectados de OMC que acudieron a nuestra consulta, y cuyo síntoma fundamental fue la otorrea. A todos se les realizó estudio y control durante un año.
Previo a un exhaustivo interrogatorio buscando antecedentes personales y familiares de estados alérgicos, inmunodeficiencias, vegetaciones adenoideas u otras patologías asociadas, se les realizó examen físico completo desde el punto de vista otorrinolaringológico, y dentro de las investigaciones realizadas estuvieron el estudio radiológico de las mastoides en sus 2 vistas (Schuller y Stenvers), audiometría tonal liminar, timpanometría, estudio de potenciales evocados auditivos de tallo cerebral a aquellos niños que lo requerían, así como estudio bacteriológico y micológico de fosas nasales, faringe y oídos; además de título de estreptolisina y hemograma con diferencial y eritrosedimentación.
Las investigaciones inmunológicas consistieron en cuantificación de inmunoglobulinas séricas (Iga, Igg, Igm, Ige) y electroforesis de proteínas para la evaluación de la inmunidad humoral y rosetas espontáneas y activas, así como pruebas cutáneas, a niños mayores de un año para la evaluación de la inmunidad celular.
La prueba cutánea es una prueba intradérmica de hipersensibilidad retardada, la cual utiliza al menos 5 antígenos (candida, tricofitina, neumococo, estafilococo, estreptococo) y un control negativo. Su interpretación está dada por la variación de eritema e induración de estos antígenos, considerándose normal cuando existe una reacción de al menos 3 o más antígenos con una reacción cutánea de mayor o igual a 5 mm, e hiperergia cuando es mayor o igual a 15 mm. ]]>
La roseta activa y espontánea se realizó por aislamiento de linfocitos mediante diferencia de gradiente (Ficolle 400), considerándose el rango normal de la activa de 37 a 57 % y la espontánea entre 54 y 66 %.
La cuantificación de inmunoglobulina se realizó por turbimetría mediante equipo del sistema ultramicroanalítico (SUMA). Por otra parte, la electroforesis de proteínas se realizó en papel de celulosa mediante lectura de densitómetro Desaga, tomándose como valores normales de la fracción ganmaglobulina entre 10 y 16 g/l.
Durante 1 año a todos los niños se les aplicó tratamiento local, regional y sistémico de acuerdo con la inmunodeficiencia detectada, y se confeccionó el modelo para la recolección de datos, utilizándose método simple de procesamiento.
Nuestro universo de estudio estuvo representado por 50 niños, lo cual representó 100 oídos examinados; y de ellos, 60 eran oídos supurantes. La distribución por sexo fue: 20 femeninos y 30 masculinos, con predominio de la raza blanca con 84 %. En 40 pacientes, la otorrea se presentó de forma unilateral y en 10 casos fue bilateral. Se ordenó según agrupación etárea.
Como se evidencia en la figura 1, en el 58 % de los niños se encontró que tenían antecedentes personales o familiares de asma, coriza u otros tipos de factores alérgicos asociados, así como de bronquitis, lo cual coincide con otros autores que plantean que los procesos alérgicos influyen en la evolución de la enfermedad, a expensas del edema y la disminución de la actividad de los cilios, así como cambios en la viscosidad y reacción de la secreción.14
FIG.1. Antecedentes patológicos personales y familiares.
En el estudio se recogió que 40 niños habían sido operados de adenoides o amígdalas, lo cual habla de la alta incidencia de afecciones rinofaríngeas en estas edades de la vida, y el papel que juegan estas infecciones en el mecanismo de producción de la otorrea.15
El examen ostoscópico reveló que entre los 100 oídos el 60 % tenían perforaciones del tímpano, 25 % eran normales, en 7 % había secuelas de otitis media anterior y en 8 % la membrana estaba deprimida. De las perforaciones, el 78,3 % eran del tipo mesotimpánicas,10 % holotimpánicas y en el 11,6 % epitimpánicas. El alto número de mesotimpánicas pudiera estar en relación con la influencia que juega la trompa de Eustaquio en la otopatía media infantil, en estrecha correlación con manifestaciones nasales inmunoreaccionales.16 ]]>
El estudio de la eritrosedimentación no resultó significativo, en cambio, el TASO sí se encontró alterado en el 72 % de los niños. Este puede variar por la existencia de alteraciones humorales producto de la liberación de exo y endotoxinas bacterianas.
El resultado bacteriológico y micológico tampoco fue significativo, aunque esto no significa que en la faringe no existan gérmenes que se encuentren en forma de inclusión intracelular y no aparezcan las extensiones y cultivos. En el oído los gérmenes más frecuentes encontrados fueron proteus, pseudomonas, aspergilius y candidas, lo cual corresponde con la literatura revisada.
En la radiología de mastoides se observó traducción evidente de la afección ótica al hueso temporal, encontrándose en el 90 % de los casos. Según la literatura se plantea que la OMC se desarrolla en huesos temporales no neumatizados con degeneración hiperplástica de la mucosa, lo cual impide un desarrollo anormal del hueso,17 y a medida que progresa la infección el hueso sufre un proceso de esclerosis, tornándose la mastoides pequeña, densa y esclerótica.15
A 45 niños se les realizó audiometría, y potenciales auditivos a 5 menores de 5 años que fueron normales. En el 52,5 % la hipoacusia fue de transmisión, en el 7,5 % fue neurosensorial y en el 2,5 % mixta, lo cual coincide con el topo de perforación encontrada.
A 30 de estos pacientes se les realizó timpanometría, que resultó normal en el 16 % (tipo A de Jerger) y en el 83,3 % fue patológica con una curva similar al tipo c por trastornos o disfunción tubaria.18 Esto corrobora una vez más la influencia de los factores regionales en la etiopatogenia de la otitis, y del papel de la trompa de Eustaquio en esta afección, además de la celularidad compatible con alteraciones inmunoreaccionales a ese nivel (Villar Suárez MS. Citología de la trompa de Eustaquio. XX Congreso Panamericano. México.1986.). ]]>
En el hemograma solo se encontró aumento de leucocitos en el 16 % y en el 42 % una marcada eosinofilia; en el 68 % se presentó una linfocitosis relativa. Recientemente se ha hablado de la influencia del hierro sérico en la activación linfocitaria (Villar Kuscevic MJ. Cirugía de la otitis media crónica. TTR. Hospital "Hnos Ameijeiras". Cuba. 1990). Los polimorfonucleares disminuidos lo explicaría el hecho de que estas células tienen función fagocitaria, y que estas alteraciones pudieran estar relacionadas con la cronicidad de la afección. Estos elementos participan activamente en la respuesta inmune, pues atraviesan las paredes vasculares actuando a nivel del foco séptico.19
Dentro del estudio de inmunidad se observó que 26 niños (52 %) eran inmunodeficientes, y sabemos que los pacientes inmunodeficientes son incapaces de responder a estímulos inmunogénicos que normalmente producen una respuesta inmune. Ellos no elaboran respuestas eficaces contra los distintos agentes infecciosos, sufriendo así frecuentemente de infecciones.20,21 En 20, la inmunodeficiencia era de tipo humoral (76,9 %), en 4 de tipo celular para un 15,3 % y 2 con inmunodeficiencia combinada (7,6) (figura 2). Dentro del déficit de tipo humoral el más frecuente encontrado fue el de Igg representado por el 30 % de los casos, a pesar de que la literatura plantea que es el de Iga el más frecuente.
FIG.2. Inmunodeficiencias asociadas a la otitis media crónica.
La electroforesis de proteínas fue normal en el 90 % de los casos. Las pruebas cutáneas también fueron normales en el 100 % de los casos. La roseta activa estaba disminuida en 4 pacientes, mientras que en el 78 % fueron normales, pero en 7 no se pudo realizar. Las espontáneas fueron normales en el 84 % y la disminuida se presentó en un caso (2 %). ]]>
Todos estos estudios y las conclusiones a que se llegó en cada uno de los casos nos orientó hacia la conducta a seguir en cada uno de ellos, basándonos para el tratamiento en los principios de acción local, general y sistémica. Se tuvo en cuenta el síntoma fundamental de la enfermedad que era la otorrea y el déficit inmunológico detectado, evaluándose como:
Igual-sin respuesta al tratamiento aplicado.
Satisfactorio- variación del cuadro clínico, disminución de la supuración, desaparición de la supuración o cicatrización del tímpano.
De los 60 oídos supurantes, a 23 se les aplicó el tratamiento habitual con lavados óticos con ácido acético al 2 %, instilación de gotas antibióticas de acuerdo con el antibiograma, y aspiración y cura seca con pulverizaciones de antibióticos, con los que se obtuvo como resultado que 9 (15 %) tuvieron evolución satisfactoria y 14 (23,3 %) continuaron igual. Debemos destacar que de los 9 oídos con evolución satisfactoria, 6 fueron tratados con aspiración y cura seca, y 3 con instilación de gotas de IgA secretoria. Igualmente a 3 oídos no se les aplicó tratamiento alguno, manteniéndose secos y cicatrizando definitivamente la perforación al final de período. A 5 oídos supurantes que presentaban además déficit inmunológico, se les aplicó tratamiento solo para corrección de su inmunodeficiencia, con una evolución satisfactoria en los 5 casos, y en todos la perforación que presentaban cicatrizó.
En 2 casos que presentaban la membrana perforada (- 3 mm) y el oído había secado, se le aplicó el factor de crecimiento epidérmico, previo a reavivar los bordes con ácido tricloroacético, obteniéndose la cicatrización de los 2 casos (uno de ellos, que era inmunodeficiente, se le corrigió además su inmunodeficiencia).
Se le aplicó tratamiento quirúrgico saneador a 7 casos (11,6 %) con una evolución satisfactoria en todos para un 100 %. Tres de ellos eran inmunodeficientes, pero se tuvo en cuenta tratar su inmunodeficiencia antes, durante y después de la intervención quirúrgica.
Todo lo antes analizado nos ha dado una idea de la importancia que tiene en el manejo de la OMC recurrente, el tratamiento o corrección de la inmunodeficiencia del paciente, de cómo influyen los factores inmunológicos en el estado de salud del organismo y en su respuesta, y cómo a nivel del oído medio los antígenos inmunológicamente activos interactúan con las células inmunocompetentes de la lámina propia de la mucosa para producir una respuesta inmune local. Debemos tener presente todo ello a la hora de analizar los antecedentes patológicos personales y familiares del paciente en la búsqueda de manifestaciones de algún tipo de respuesta inmunoreaccional, en la diferenciación caracterológica de la perforación timpánica, así como en las características de órganos de choque linforeaccional tiene el anillo linfático de Waldeyer, todo lo cual debemos de tener presente a la hora de instaurar una terapéutica adecuada en aras de la mejor evolución de estos pacientes.
Clinical and immunological disturbances in children with chronic otitis media, whose fundamental symptom is persistent bilateral or unilateral otorrhea that mostly occured in the first years of life, were studied. Coherent research methods were implemented; this allowed achieving some results such as 52% of the studied universe had immunological deficit and 76,9% presented with humoral immunology. These results served to guide the therapeutical action. Significant differences between patients who had been applied treatment for their immune deficit with highly satisfactory response and those with immune disorder that was not solved.
Subject headings: OTITIS MEDIA/immunology; OTITIS MEDIA SUPPURATIVE/therapy; OTITIS MEDIA SUPPURATIVE/immunology; CHILD.
Recibido: 8 de abril de 2002. Aprobado: 30 de octubre de 2002.
Dra. Miriam Zaldívar Ochoa. Calle 15 # 152 entre K y L apto 76, Vedado, municipio Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba.
1 Especialista de I Grado en Otorrinolaringología. Profesora Asistente.
2 Especialista de II Grado en Otorrinolaringología. Profesor Titular. Dr. en Ciencias Médicas. "Hermanos Ameijeiras".