Roidel Pérez Pérez,1 Idania López Sánchez2 y Mario Fajardo Pérez2

Resumen

Se describe la historia de un paciente con una insuficiencia cardíaca congestiva debido a una estenosis aórtica calcificada, con un cuadro de arritmia cardíaca relativamente complejo, que fue ingresado en el hogar y tratado por el grupo básico de trabajo de su área de salud. Se le realizaron las investigaciones imprescindibles para un adecuado manejo médico, restableciéndosele la salud al paciente, e incorporándolo a su vida laboral, sin necesidad de ingreso hospitalario. Se demostró una vez más la ventaja de este estilo de trabajo en la atención médica de salud y el gran nivel de satisfacción de la población.

DeCs: SERVICIOS DE ATENCION DE SALUD A DOMICILIO; CUIDADOS DOMICILIARIOS DE SALUD; INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA; ESTENOSIS DE LA VALVULA AORTICA; ARRITMIA; MEDICINA COMUNITARIA.

Tradicionalmente la población cubana acude a los servicios de atención primaria con la esperanza de recibir los primeros auxilios médicos, o con vistas a ser remitido a los hospitales, considerando que es el único lugar donde podrán resolver sus problemas de salud.1,2 En estos momentos se está produciendo una revolución al tratar estos casos en la atención primaria, y es precisamente el ingreso en el hogar una concepción que cambia el pensamiento médico y popular en lo referente a los cuidados de salud.3-5

El caso al cual está dedicado este trabajo es una muestra de cuántos problemas se pueden resolver si usamos racionalmente el personal técnico y profesional que se tiene en la atención primaria de salud.6,8

Desarrollo

La primera causa de muerte en Cuba son las enfermedades del corazón, y si bien las valvulopatías no son un grave problema de salud en el adulto, también es cierto que la estenosis aórtica representa el 25 % de las valvulopatías que puede padecer el ser humano.9,10 Estas pueden ser de origen congénito, y dentro de estas, la más frecuente es la válvula bicúspide. También pueden ser de origen reumático o provocadas por calcificación de la válvula; o también por la miocardiopatía hipertrófica obstructiva y la estenosis aórtica subvalvular y supravalvular.11-13 El antecedente de fiebre reumática, la lesión combinada de la válvula mitral, o la coexistencia de regurgitación aórtica, son 3 elementos que apuntarían hacia un origen reumático del problema.14,15

La triada clásica descrita en este tipo de pacientes es el síncope, la angina de pecho y la disnea. Se plantea que el aumento de la masa miocárdica por un lado, y el obstáculo a la salida del ventrículo por el otro, son la base fisiopatológica esencial que justifica los síntomas de estos pacientes. Cuando el gradiente es mayor de 50 mm de Hg y la estenosis es mayor de un tercio de la sección normal de la válvula, la situación para el paciente es caótica.16,17

Con vistas a ilustrar cuán provechoso es resolver algunos serios problemas sanitarios sin necesidad de ingreso hospitalario, se reconstruye a continuación la historia clínica de un paciente que reincorporado ya a su larga vida laboral, fue motivo de discusión y análisis en el grupo básico de trabajo (GBT), donde se decidió su ingreso en el hogar, y hoy constituye un símbolo de lo ventajoso que puede ser para la medicina familiar y comunitaria este método de trabajo. ]]>

Historia del caso

En la mañana del 26 de noviembre de 2002 la doctora y la enfermera del área estaban en su labor habitual, cuando fueron llamadas por los familiares del paciente que hacía ya varios días dormía sentado en el sillón de su casa, porque la falta de aire le impedía descansar y realizar sus labores habituales. Se trataba de un paciente de 78 años de edad, que desde hacía unos 2 meses comenzó a notar una falta de aire que fue en aumento hasta llegar a la imposibilidad de acostarse. Cuando se le examina, el paciente tenía una taquipnea de 28 por min, una taquicardia de 150 por min, la presión arterial era 110 con 70, un pulso arrítmico que impresionaba fibrilación auricular con respuesta rápida, un soplo sistólico grado 3 de la escala de Levine en foco accesorio aórtico, con crepitantes bibasales, hepatomegalia, y sensación de disnea si se acostaba en decúbito supino. Además, se observaban edemas periféricos con godet hasta unos 3 cm por debajo de la rodilla.

Así las cosas, se decidió medicar con nitroglicerina sublingual (1 tableta de 0,5 mg), y se le administró furosemida por vía endovenosa en dosis de 1 mg/kg. Se le trasladó al policlínico donde se le realizó una radiografía del tórax y un electrocardiograma (ECG), cuyos resultados fueron los siguientes: la radiografía mostraba una cardiomegalia con signos francos de congestión pulmonar bilateral, hilios congestivos, con líneas de Kerley tipo B, y borramiento bilateral de los ángulos costofrénicos; y por su parte, el ECG brindaba un panorama nada alentador, ya que existía efectivamente una fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida, extrasistolia ventricular multiforme y multifocal, un bloqueo completo de la rama derecha y un bloqueo del fascículo anterior, así como una sobrecarga sistólica del ventrículo izquierdo con un índice de Sokolov mayor de 35 mm.

Cuando se habló con el paciente y con los familiares acerca de la situación en que se encontraba, estos se mostraron optimistas y confiados en el personal que los atendía. En estas condiciones, se avisó al profesor de medicina interna y al jefe del GBT, y en colectivo se decidió realizar un ingreso en el hogar, que los comprometía a pasar visita diariamente al paciente en su hogar, así como a gestionar cualquier investigación que el clínico decidiera, y apoyar a la familia tanto en lo humano como en lo técnico.

Se indicó entonces el tratamiento siguiente: enalapril 2,5 mg como primera dosis, y después continuar con 5 mg/día; furosemida 80 mg/día en 2 dosis; espirolactona 25 mg/día; digoxina 1 tab/día; aspirina ¼ tab/día y nitrosorbide 30 mg/día. Al paciente se le pasaba visita diariamente, incluyendo signos vitales y peso corporal.

Posteriormente, a los 12 días, se decidió realizar una radiografía evolutiva y un ECG. En la radiografía del tórax habían desaparecido ambos derrames y las líneas de Kerley; además, el cuadro congestivo estaba francamente mejor. Electrocardiográficamente las cosas seguían igual, la fibrilación continuaba privando a ese ventrículo de su aporte sanguíneo sistólico, tan necesario para conservar un adecuado gasto cardíaco, y más en este caso, donde se sospechaba una estenosis aórtica calcificada del anciano. Al mismo tiempo, los extrasístoles ventriculares continuaban entorpeciendo el funcionamiento hemodinámico del paciente.

Como paso siguiente se decide gestionar un ecocardiograma, con el objetivo de precisar el estado de las válvulas, especialmente la aorta, para obtener información sobre el tamaño de las aurículas y la presencia de trombos en su interior, todo esto con vistas a intentar cardiovertir al paciente. Mientras tanto, se trataba de disminuir la respuesta ventricular, al menos, hasta no resolver la fibrilación auricular. Se adicionó entonces al tratamiento diltiazen retard en cápsulas de 90 mg al día (medicamento este obtenido a través de donación). Con mucha cautela esto redujo la respuesta ventricular a menos de 60, pero aún se mantenían extrasístoles ventriculares peligrosos. Se decide, entonces, sustituir el diltiazen por verapamilo a dosis de 20 mg, 2 veces al día, para frenar un poco la respuesta rápida del ventrículo, monitorizando diariamente el comportamiento clínico y hemodinámico. Paralelo a esto, se le realizó en el hospital un ionograma, cuyos resultados fueron: sodio 148, y potasio 5 meq/L.

Clínicamente mucho mejor, y bajo el cuidado de su Médico de Familia, este le gestionó en el hospital un ecocardiograma. El resultado fue un marcado aumento de la masa miocárdica; y por otra parte, las cavidades cardíacas y la aurícula izquierda estaban de tamaño normal, existiendo una adecuada contractilidad global, las sigmoideas aórticas engrosadas con calcio y una disminución de su apertura. Estuvo arrítmico durante el estudio y con signos de estenosis aórtica.

Nuevamente, en el área de salud, se determina introducir al tratamiento amiodarona, pero siempre antes suspendiendo el verapamilo, para revertir la fibrilación auricular así como la extrasistolia ventricular; empezar con 600 mg al día en 3 subdosis durante 5 días, y después bajar a 400 mg al día durante 5 días más. Igualmente se decidió realizar ECG evolutivos cada 48 h, y observar las características de su pulso y de sus síntomas clínicos detenidamente. Al quinto día del tratamiento, el paciente volvió a su ritmo sinusal, y al décimo día no tenía ni siquiera un extrasístole ventricular y su frecuencia cardíaca era de 65 latidos por min. Pero se le adicionaba un nuevo elemento al ECG, un bloqueo aurículo ventricular de primer grado (AV), por lo que se suspende la digoxina, debido a que no había disfunción sistólica, y ya no había tampoco fibrilación auricular, además existía una estenosis aórtica con una gran hipertrofia ventricular. ]]>

Ya en este punto, se coordinó una interconsulta con cardiología para valorar posible marcapaso preventivo, en caso de que no mejorara el cuadro de bloqueo trifascicular, pero el cardiólogo consideró innecesario esto último. Tres días después en un ECG evolutivo ya había desaparecido el bloqueo AV de primer grado, la frecuencia se mantenía en 68 latidos por min, y el QT acorde con la frecuencia cardíaca.

A los pocos días, el paciente comenzó a presentar anorexia y epigastralgia, por lo que se suspende la aspirina y la espirolactona, mejorando así el cuadro y recuperando el apetito. En todo momento, tanto su médico como su enfermera asesoraban a los familiares, especialmente en lo referente al reposo y al consumo de la sal y el café. Finalmente, 2 días más tarde, el paciente se incorporó a su trabajo y normalizó su vida.

Conclusiones

Un paciente con una insuficiencia cardíaca congestiva, con una estenosis aórtica calcificada, y con un cuadro arrítmico complejo fue compensado por un grupo básico de salud, en su propio hogar y al lado de sus familiares, demostrando las ventajas de este nuevo estilo de atención médica, para mejorar aún más el grado de satisfacción de nuestra población.

Summary

The history of a patient suffering from congenital heart failure due to a calcified aortic stenosis, with a relatively complex picture of heart arrhytmia, that was admitted at home and treated by the basic working group in his health area, is described. All the investigations necessary for an adequate medical management were made. The patient's health was reestablished and he was able to work again without being hospitalized. It was proved once again the advantage of this working style in health care and the high level of the patient's satisfaction.

Subject headings: HOME CARE SERVICES; HOME NURSING; HEART FAILURE, CONGESTIVE; AORTIC VALVE STENOSIS; ARRHYTMIA; COMMUNITY MEDICINE.

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1 Especialista de I Grado en Medicina General Integral y Medicina Interna. Profesor Instructor de Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva.
2 Especialista de I Grado en Medicina General Integral.