Iván Justo,1 Suylleng Yee Seuret,2 Susana Balcindes Acosta3 y Sandra B. Arnáez Ferrer3

Resumen

Se aplicó un cuestionario autoadministrado a 300 médicos del servicio asistencial de hospitales y policlínicos en la Ciudad de La Habana, para determinar si el uso del término reforzamiento pulmonar (RP) se asocia o no a la inadecuada prescripción de antibióticos en las infecciones respiratorias agudas (IRA) y buscar evidencias que justifiquen el uso del término. De los participantes, 200 fueron Médicos de Familia y 100, médicos del servicio asistencial en hospitales. Principales variables medidas: asociación con la IRA, causa etiológica aparente, signos y síntomas, métodos diagnósticos, asociación con la IRA y el uso de antibióticos en estos pacientes. Ciento cuarenta (46,6 %) de los encuestados admitieron diagnosticar RP, sin que se observara una gran diferencia con aquellos que negaron totalmente su uso 160 (53,3 %). Los Médicos de Familia consideran su uso con más fuerza (104 para un 34,3 %). Entre aquellos que utilizan el término RP inequívocamente sostienen su relación con la IRA (129; 92,1 %), con respecto a su etiología 69 (49,4 %) consideran las causas virales y 42 (29,9 %) las de origen bacteriano. La tos fue el síntoma más importante en los pacientes a quienes se les diagnosticó RP (94; 67,2 %), y la radiografía de tórax el método utilizado por excelencia para hacer el diagnóstico (118; 84,3 %). Los antibióticos fueron el grupo de medicamentos más comúnmente prescritos (91; 65,0 %) y las penicilinas el grupo antibiótico más ampliamente utilizado (51; 36,4 %). El RP es comúnmente diagnosticado por los médicos en ambos niveles de atención, a pesar de no existir suficiente evidencia en la literatura médica y la falta de consenso en cuanto a su significado, aun así la mayoría de los médicos que utilizan el término consideran el RP un diagnóstico útil en el manejo de los pacientes con IRA y un alto número de participantes prescribe antibióticos en estos casos.

Palabras clave: Reforzamiento pulmonar, IRA, bronquitis aguda, antibióticos en la IRA.

En Cuba el término reforzamiento pulmonar (RP) es de uso corriente en el ámbito médico y en la población para designar la existencia de una enfermedad respiratoria aguda. Ni el nombre ni el cuadro clínico corresponden con una entidad clínica específica, ni tampoco aparece relacionado en el Index del Sistema Internacional de Clasificación de Enfermedades (ICD-10), ni en los textos de Medicina Interna o Pneumopatología, que solo reconocen como infecciones respiratorias agudas (IRA) bajas: laringitis, traqueítis, bronquitis, influenza y neumonía. ]]>

¿Qué es reforzamiento pulmonar?, ¿es acaso un término análogo a uno de los antes descritos?, ¿que significado tiene en el manejo de las IRA y qué peso tiene en la decisión de indicación de antibióticos a un paciente?

La aparición del término RP dentro de la fraseología médica parece tener su origen en el signo radiológico "reforzamiento de la trama broncopulmonar",1,2 aspecto imagenológico de la radiografía del tórax durante el desarrollo de afecciones agudas del aparato respiratorio inferior, término este de muy poco valor semiológico, pues se puede apreciar en un sinnúmero de entidades del pulmón. De manera general, podríamos decir que para algunos médicos que utilizan el término RP como entidad nosológica, este parece constituir una salida ante la incertidumbre y la imposibilidad de dar al paciente una explicación para sus síntomas; mientras que para otros, se trata de la primera expresión de una complicación. Desde el comienzo de su utilización el término RP como diagnóstico ha sido muy polémico, pues no solo evadió el diagnóstico de algunas de las entidades ya conocidas y que se encuentran expuestas a variaciones desde el punto de vista clínico y epidemiológico, sino que constituyó una medida para la indicación de antibióticos.

Formulando hipótesis acerca de la introducción del término en la práctica médica cubana hemos encontrado 2 explicaciones racionales: a) La primera se refiere a un estado previo a la aparición de una complicación, que designa un estado de alarma, de premonición de una complicación neumónica, y que salvando las distancias, se equipara con el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (del inglés SIRS) aceptado bajo consenso en 1992. En los criterios de Bone,3,4 este es también un término ambiguo, y que además incorpora -como primicia- un complementario (leucograma) a 3 signos clínicos para constituir un síndrome, hecho nunca antes descrito y que se incorpora di nuovo a la Medicina del pasado siglo XX. b) La segunda se señala como una manifestación autóctona de la escuela de medicina cubana, que ya ha acuñado términos propios, como el de "impacto del cístico", de amplia vigencia en la cirugía cubana, para designar un estadio previo a la colecistitis aguda litiásica.5

Sin embargo, el problema no es el nombre, sino la terapéutica o la conducta que se debe seguir, aspecto crítico tan importante que se debe considerar, pues por sí sola implica intensos debates sobre los diferentes puntos de vista del problema en cuestión, que pueden llegar a determinar la posición de una institución, colegio médico, organización de salud e incluso de un país. No creemos que el término RP haya alcanzado tan largo alcance, pero su presencia en el ambiente médico, y el manejo de este por los pacientes, es innegable para constituir un dilema académico en la actualidad.

En los últimos años el diagnóstico de RP ha pasado de ser un diagnóstico esquivo para convertirse en un término polémico, pues su uso dentro de la práctica médica se ha difundido entre médicos y pacientes, entre los cuales han encontrado detractores y adeptos.

Las IRA constituyen una de las más frecuentes, si no la más frecuente causa de atención ambulatoria.6 La gripe -por solo mencionar una de las formas clínicas- ha sido reconocida desde tiempos inmemorables como una causa devastadora de morbilidad y mortalidad, que provoca 20 millones de muertes al año; el 20 % de la población puede contraer influenza durante un año, y un 1% de los infectados puede tener alguna complicación, generalmente neumonía bacteriana.7 Con raras excepciones, las IRA tienen una causa viral,7-9 pero ocasionalmente el diagnóstico diferencial de las diferentes enfermedades causadas por gérmenes en el árbol respiratorio se dificulta, porque sus síntomas y signos suelen coincidir y en muchos casos se asocian, por lo que, que aun los de más experiencia, duden en el momento de ofrecer un diagnóstico nosológico preciso.10 Un punto en el cual converge la duda en el momento de tratar una afección aguda del tracto respiratorio inferior, es la indicación de antibióticos, ya sea de forma profiláctica o terapéutica; sin embargo, esta es una decisión que puede estar influida por razones ajenas al juicio médico y apoyadas básicamente en la complacencia al paciente.11-14 Entre las posibles causas de esta conducta en nuestro medio podemos mencionar: la ansiedad generada por los padres de niños con procesos respiratorios agudos, la falsa tranquilidad que perciben muchos pacientes cuando se les prescriben antibióticos, el escaso conocimiento de los efectos adversos, ineficacia y consecuencias del uso irracional de estos medicamentos, así como el poco entendimiento sobre la evolución benigna y autolimitada de la mayoría de las infecciones respiratorias. Estos son factores que contribuyen en gran medida a que los médicos se sientan compulsados a la prescripción inadecuada de antibióticos.

La antibioticoterapia es unos de los problemas de más difícil manejo en la actualidad en el mundo, pues su uso irracional y la falta de consenso para su indicación de forma unificada, ha detonado la rápida y creciente resistencia bacteriana, lo cual es un problema actual.15-17 Como consecuencia, instituciones de alto prestigio como el Centro para el Control de Enfermedades (CDC) ha denominado el comienzo de este siglo como "la era de la resistencia antibiótica". 18-24 El objetivo de este estudio es determinar en qué forma el uso del término RP se asocia a la inadecuada prescripción de antibióticos en pacientes con IRA, y encontrar evidencias en las cuales se apoya el uso de este término.

Métodos

Diseño del estudio

De febrero de 2001 a enero de 2002 se realizó un estudio de corte en forma de cuestionario autoadministrado por un entrevistador a médicos. Se tomó una muestra aleatoria estratificada según la edad y el sexo obtenida de un listado nominal de 5 policlínicos y 2 hospitales de Ciudad de La Habana. Fueron incluidos médicos del Hospital Pediátrico de Centro Habana y del Hospital General "Enrique Cabrera", del municipio Boyeros. Los Médicos de Familia se seleccionaron de áreas correspondientes a los mismos hospitales participantes, y los que no prestaban servicio asistencial en el cuerpo de guardia o áreas clínicas no fueron incluidos en el estudio. En total fueron seleccionados 300 médicos, y respondieron el cuestionario, 200 de la atención primaria y 100 pertenecían a los hospitales.

El cuestionario fue sometido a un estudio piloto para asegurarnos que fuese perfectamente comprensible para los participantes y que sus ítems se relacionaban los objetivos de la pregunta. El cuestionario evaluó primeramente si los participantes diagnosticaban o no RP, y el resto de las preguntas se referían a varios aspectos relacionados con el uso del diagnóstico como: etiología probable, síntomas, procederes diagnósticos, relación con episodios de IRA, cuándo escucharon por primera vez el término y la prescripción de antibióticos en estos casos. También los datos generales como la edad, el sexo, el nivel profesional y el nivel de atención se tomaron en cuenta para completar el análisis. La información obtenida de este cuestionario constituyó la base para el estudio. ]]>

La prevalencia del uso del término se estimó al clasificar las respuestas de los participantes cuando se les preguntó "cómo utilizan el término RP", si respondieron usualmente o casi nunca cuando se les preguntó con qué frecuencia lo utilizaban. Si su respuesta fue nunca, entonces se clasificaron como "no utilizan el término," y estos no debían responder el resto de las preguntas del cuestionario.

El análisis estadístico se restringió al uso de la prueba de Chi cuadrado para destacar la existencia de diferencias significativas; para el análisis se utilizó el paquete estadístico SPSS 10.1 para Windows.

Resultados

La tabla 1 muestra las características generales de los participantes, separados entre los que utilizan el término y los que no lo utilizan. No se encuentran diferencias (p > 0,05) entre ambos grupos cuando son analizados según el sexo y la categoría profesional. En los hospitales hubo predominantemente más médicos que refutaron el término RP (37; 12,3 % vs. 63; 21,0 %: p = 0,009), mientras en la atención primaria se observó un número similar de respuestas (104; 34,3 % vs. 97; 66,7 %: p = 0,671). El promedio de edad entre todos los participantes estuvo alrededor de los 35,2 ± 8,9 años de edad; sin embargo, quienes no utilizan el término fueron significativamente más jóvenes que los que lo utilizan (35,7 ± 9,5 vs. 34,7 ± 8,4: p = 0,022). Esta diferencia no se observó en mujeres (p = 0,444), pero sí en hombres (p = 0,001).

Tabla 1. Características generales de los participantes

Se tuvo en cuenta el nivel de atención, la comparación atendiendo al sexo, la edad, la categoría profesional y la asociación con las IRA entre los médicos que utilizan el término, destacándose una obvia prevalencia del sexo femenino (p = 0,00) entre quienes utilizan el término en ambos niveles de atención 80 (57,1 %). El promedio de edad fue marcadamente inferior entre los Médicos de Familia, (33,2 ± 8,5) comparado con los médicos de los hospitales, (42,7 ± 8,8: p = 0,00) (tabla 2).

Tabla 2. Nivel de atención, comparación atendiendo al sexo, edad, categoría profesional y asociación con las IRA entre los médicos que utilizan el término

La mayoría de los especialistas, residentes y médicos generales que utilizan el término pertenecen a la atención primaria. Entre los 11 profesores que utilizan el término RP, 3 (2,1%) pertenecen a la atención primaria y los restantes 8 (5,7 %) prestan asistencia en el hospital, aunque este hecho pudiera estar influido por la existencia de un mayor número de profesores en el hospital que en la atención primaria. ]]>

Con relación al uso del término y su asociación con la IRA, la mayor parte de los médicos coinciden en esta asociación (129/140; 92,1%), mientras que solo 11 (7,9 %) rechazaron esta probabilidad.

La mayoría de los médicos (69; 49,4 %) que utilizan el término RP en ambos niveles de salud consideran que este tiene una etiología viral, 46 son Médicos de Familia (32,9 %) y 23 médicos de hospitales (16,5 %); 42 médicos presuponen que se trata de una infección bacteriana del tracto respiratorio cuando diagnostican RP (29,9%), de los cuales 36 (25,7 %) son médicos de la atención primaria y 6 (4,2 %) de los hospitales. Por otra parte, 29 médicos utilizan el término sin que pudieran dar una respuesta concluyente acerca de su origen (20,7 %) (tabla 3).

Tabla 3. Criterios para el diagnóstico del RP entre los médicos que utilizan el término

La mayoría señaló que la tos es el síntoma principal cuando se utiliza el diagnóstico de RP, (94 para un 67,2 %). Ningún otro síntoma tuvo semejante relevancia: la fiebre 24 (17,1 %), la disnea por 13 (9,3 %) y la expectoración y el dolor torácico solo por 7 (5,0 %) y 2 (1,4 %) respectivamente.

En relación con el método diagnóstico utilizado, la radiografía de tórax resultó el examen casi exclusivamente utilizado para hacer el diagnóstico (118/140; 84,3 %). Sorprendentemente 22 médicos (15,7%) que diagnostican reforzamiento lo hacen solo mediante la clínica.

Sobre la valoración del término RP y en qué momento lo conocieron los médicos que lo utilizan como diagnóstico, 93 (66,4 %) consideraron que el RP es una herramienta útil en el manejo de los pacientes con IRA, posición que prevaleció entre los Médicos de Familia (73; 52,1 % vs. 20; 14,3 %). Otros 47 médicos (33,6 %) discreparon en cuanto a su uso en pacientes con IRA. Fue durante la práctica médica cuando 96 médicos (68,6 %) conocieron el término, 42 (30,0 %) cuando aun estudiaban medicina, y solo 2 (1,4 %) refieren haberlo tomado de los textos de medicina (tabla 4).

Tabla 4. Valoración del término RP y en qué momento conocieron el término RP entre los médicos que lo utilizan como diagnóstico

Acerca de tratamiento del RP en opinión de los médicos que utilizan el término, 91 participantes (65 %) consideran que deben utilizarse antibióticos para tratar el RP, 72 Médicos de Familia (51,4 %) apoyan esta conducta, y también 19 (13,6 %) de los que laboran en los hospitales. Finalmente 49 médicos (39,0 %) no advocaron por el uso de antibióticos en estos pacientes. Las penicilinas son consideradas la elección por aquellos que indican antibióticos (51; 36,4 %). ]]>

TABLA 5. Tratamiento del RP en opinión de los médicos que utilizan el término

Discusión

La utilización del término RP no tiene precedente en la literatura médica nacional e internacional, lo cual probamos después de realizar una búsqueda detallada en las bases de datos MEDLINE, BIREME, EBSCO y Cochrane, así como en las publicaciones electrónicas de las revistas cubanas de medicina al utilizar los descriptores: reforzamiento pulmonar, bronquitis aguda, infección respiratoria, influenza, gripe, catarro y sus correspondientes traducciones al inglés, pero no se encuentran estudios que utilicen ni mencionen el término.

No obstante su ausencia en la literatura médica, el 46,6 % (140 médicos) de los que participaron en el estudio diagnostica reforzamiento pulmonar, lo cual constituye una sólida evidencia sobre el uso del término, cifra que por sí sola justifica el desarrollo de una investigación sobre el papel que este tiene en el manejo de las IRA, y su relación con el uso de los antibióticos.

Esta investigación no obtuvo consenso entre los médicos encuestados con respecto al uso del término, pues ni profesores, ni residentes, ni especialistas, ni médicos generales negaron o aceptaron de forma absoluta el uso del término, independientemente del nivel de atención en que se encontraban. Los residentes de Medicina General Integral utilizan este diagnóstico con más fuerza, lo que nos permite pensar en la hipótesis de que los residentes no solo tienen conocimientos del término de sus colegas, sino también de algunos de sus profesores y especialistas de mayor experiencia. En este sentido algunos estudios demuestran que las modalidades diagnósticas y terapéuticas de los profesores y médicos de mayor experiencia tienen un impacto en aquellos que se encuentran en formación, aunque esta no sea la única causa que influya en el modo de prescribir durante la residencia.28

El RP o su signo radiológico primitivo (aumento de la trama broncovascular) no es absolutamente un signo de infección bacteriana. Su presencia después de realizar una radiografía de tórax supone de forma invariable, inespecificidad en el tipo de enfermedad respiratoria, pues se podrían observar pacientes con diagnóstico de bronquitis aguda, crisis de asma, o casos marginales de edema pulmonar. Cuando se diagnostica neumonía bacteriana el término apropiado es infiltrado.1,2,29,30

La tos es el síntoma principal en aquellos pacientes a quienes se diagnostica RP, opinión que es sustentada por el 67,2 % de las respuestas. La tos es un síntoma cardinal en la mayoría de las enfermedades respiratorias, y su presencia en pacientes con infecciones respiratorias no nos ayuda a definir una infección del tracto respiratorio inferior, aunque clínicamente sus características pueden ser de ayuda en el diagnóstico de algunas enfermedades o complicaciones. De forma general, la tos tiene muy poco valor para focalizar o diagnosticar infecciones bacterianas o complicaciones asociadas a infecciones del tracto respiratorio inferior. En un estudio en médicos generales holandeses se observó cómo ellos tendían a prescribir antibióticos a pacientes con tos, 31 lo cual confirma el hecho bien conocido de cómo los problemas de salud de los pacientes influyen en la decisión de prescribir antibióticos.

En general la infección respiratoria no específica tiene un cuadro de fiebre de 38 °C que dura de 3 a 4 días, aunque los síntomas pueden continuar durante 1 ó 2 semanas. No es infrecuente que persista tos, sobre todo nocturna, durante 2 semanas más. En los pacientes inmunocompetentes, los pacientes con enfermedades comórbidas complicadas, como enfermedad cardiovascular o pulmonar, y en aquellos con fiebre de más de 5 días o por encima de 38,5 °C, son en quienes se debe evaluar la necesidad de utilizar antibióticos, pero siempre después de un cuidadoso examen físico y una radiografía de tórax si es posible.

El hecho de que el 15,7 % de los médicos realice el diagnóstico de RP basado exclusivamente en la clínica del paciente, refleja a nuestro juicio una extensión en el uso del término para justificar la indicación de antibióticos que no estaría avalada por ningún otro diagnóstico, o que simplemente obedecería a la presión del paciente para que se le indicase antibióticos.22

El alto número de médicos utilizando el término RP nos hace pensar en la existencia de un gran desentendimiento acerca de la irrelevancia del término, y su pobre significado cuando tratamos de focalizar probables infecciones bacterianas en la radiografía de tórax de pacientes con IRA. También muchos de ellos desconocen cuánto esto puede influir en la decisión de indicar antibióticos a los pacientes, no obstante solo 2 de 140 (1,4 %) admiten haber leído sobre del término en la literatura médica, lo cual prueba la falta de evidencia científica en su uso.

En nuestro estudio los antibióticos constituyeron el grupo de fármacos de elección por los médicos para tratar el RP. El análisis antes realizado sobre los elementos clínicos y diagnósticos en los cuales se basa este diagnóstico, no sustenta la indicación de antibióticos entre los médicos que utilizan el término a causa de la ambigüedad de su etiología, la carencia de elementos clínicos y radiológicos que prueben una infección bacteriana u otra complicación, y la inexistencia en la literatura médica de información que avale este diagnóstico. Estos argumentos no permiten su recomendación en el manejo de pacientes con IRA, y menos aún, tomarlo como medida para la indicación de antibióticos.

Las IRA son la segunda causa para la cual los antibióticos son utilizados cada año, y constituyen el 10 % de los medicamentos indicados anualmente en los servicios ambulatorios,36 y a pesar de las sólidas evidencias sobre el inapropiado uso de antibióticos, esta conducta persiste como un serio problema en el mundo entero.37-40 El número de organismos resistentes ha aumentado en los últimos años debido al sobreuso de los antibióticos en la agricultura y en la medicina, tanto humana como veterinaria, en cambio, la mayoría de las prescripciones de antibióticos son a causa de IRA, particularmente por sinusitis, faringitis, bronquitis e infecciones no específicas, con inclusión del resfriado común. La urgencia para limitar el uso de antibióticos, especialmente en la práctica ambulatoria, ha sido detonada por el incremento epidémico del Estreptococo pneumoniae resistente, que es la bacteria que con más frecuencia causa neumonías extrahospitalarias, sinusitis y otitis media en la comunidad. Esta resistencia tiene como factor más importante el uso previo de antibióticos en estos pacientes.41,42

Conclusiones

El RP es comúnmente utilizado como diagnóstico por los médicos de ambos niveles de salud, a pesar de la falta de evidencia científica y la carencia de consenso en cuanto a su significado en estos pacientes. La mayoría de los médicos que utilizan el término lo consideran un término útil en el manejo de pacientes con IRA, y un alto número de ellos prescribe antibióticos en estos casos.

Summary

The aim of this paper was to determine whether the use of the pulmonary reinforcement term is associated or not to the inadequate prescription of antibiotics in acute respiratory infections (ARI) and to seek evidences supporting the use of this term. A self-administered questionnaire was applied to 300 physicians from the health assistance services at hospitals and polyclinics in Havana City. 200 of the participants were family physicians, whereas the other 100 were physicians from the health assistance area at hospitals. The following main variables were measured: association with ARI, apparent etiological cause, signs and symptoms, diagnostic methods, and the use of antibiotics in these patients. 140 (46.6 %) of the surveyed admitted having diagnosed PR. There was not a great difference with the 160 (53.3 %) that denied their use completely. Family physicians use it more (104; 34.3 %). Among those who use the PR term unequivocally, 129 (92.1 %) consider its relation with the ARI. As to etiology, 69 (49.4 %) consider the vital causes and 42 (29.9 %) the causes of bacterial origin. Cough was the most important symptom in patients that were diagnosed PR (94; 67.2). The chest X-ray was the most used method to make the diagnosis (ll8; 84.3 %). The antibiotics were the most prescribed group of drugs (91; 65.0 %), and penicillins the most widely used antibiotic group (51; 36.4 %). The PR is commonly diagnosed by physicians at both health care levels, in spite of the fact that there is no enough evidence in medical literature and of the lack of consensus regarding its meaning. Even though, most of the physicians that use this term consider PR as a useful diagnosis in the management of patients with ARI and a high number of participants prescribe antibiotics in this case.

Key words: Pulmonary reinforcement, ARI, acute bronchitis, antibiotics in ARI.

Referencias bibliográficas

1. Forrest JV, Feigh DS. Elementos de radiología torácica. Madrid: Importécnica; 1984.
2. Álvarez SA, Casanova RG. Diagnóstico por imagen. Tratado de radiología clínica. Madrid, Interamericana McGraw-Hill; 1987.
3. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest 1992 101:1644-55.
4. Bone RC, Sibbald WJ, Sprung CL. The ACCP-SCCM consensus conference on sepsis and organ failure.Chest 1992 101: 1481-3.
]]> Rodríguez L. Cirugía del abdomen agudo. Ciudad de La Habana: Científico-Técnica. 1986.
5. Schappert SM. Ambulatory care visits to physician offices, hospital outpatient departments, and emergency departments: United States, 1997. Vital and Health Statistics. Series 13, No. 143. Hyattsville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Health Statistics; 1999. DHHS publication no. (PHS) 2000-1714.
6. Mogabgab WJ. Viruses associated with upper respiratory illnesses in adults. Ann Intern Med. 1963;59:306-22.
7. Kapikian AZ, Johnson KM, Chanock RM, Bell JA, Dyke LM, Iler RE. A pilot study of acute respiratory illnesses on a college campus. Am Rev Respir Dis 1964;90:175-82.
8. Poole PM, Tobin JO. Viral and epidemiological findings in MRC/PHLS surveys of respiratory disease in hospital and general practice. Postgrad Med J 1973;49:778-87.
9. Uba A. Infraglottic and bronchial infections. Prim Care 1996 Dec; 23(4):759-91.
10. Macfarlane J, Holmes W, Macfarlane R, Britten N. Influence of patients' expectations on antibiotic management of acute lower respiratory tract illness in general practice: questionnaire study. BMJ 1997;315:1211-4 (8 November).
11. Webb S, Lloyd M. Prescribing and referral in general practice: a study of patients' expectations and doctors' actions. Br J Gen Pract 1994;44:165-9
12. Macfarlane JT. Lower respiratory tract infection and pneumonia in the community. In: Woodhead MA, ed. European Perspective on Community Acquired Pneumonia. Semin Respir Infect, 1999;14:151-62.
13. Macfarlane JT, Lewis SA, Macfarlane R, Holmes W. Contemporary use of antibiotics in 1 089 adults presenting with acute lower respiratory tract illness in general practice in the U.K.: implications for developing management guidelines. Respir Med 1997 Aug;91(7):427-34.
]]> Neu HC. The crisis in antibiotic resistance. Science 1992; 257:1064-73.
14. Cohen ML. Epidemiology of drug resistance: implications for a post-antimicrobial era. Science 1992 Aug 21;257(5073):1021.
15. Kunin CM. Resistance to antimicrobial drugs-a worldwide calamity. Ann Intern Med 1993 Apr 1;118(7):557-61.
16. Chen DK, McGeer A, de Azavedo JC. Decreased susceptibility of Streptococcus pneumoniae to fluoroquinolones in Canada. Canadian Bacterial Surveillance Network. N Engl J Med 1999; 341:233-9.
17. Doern GV, Pfaller MA, Kugler K. Prevalence of antimicrobial resistance among respiratory tract isolates of Streptococcus pneumoniae in North America: 1997 results from the SENTRY antimicrobial surveillance program. Clin Infect Dis 1998; 27:764-70.
18. Doern GV, Brueggemann A, Holley HP Jr. Antimicrobial resistance of Streptococcus pneumoniae recovered from outpatients in the United States during the winter months of 1994 to 1995: results of a 30-center national surveillance study. Antimicrob Agents Chemother 1996; 40:1208-13.
19. Tenover FC, Hughes JM. The challenges of emerging infectious diseases. development and spread of multiply-resistant bacterial pathogens. JAMA 1996; 275:300-4.
20. Gold HS, Moellering RC Jr. Antimicrobial-drug resistance. N Engl J Med 1996; 345:1445-53.
21. Hofmann J, Cetron MS, Farley MM. The prevalence of drug-resistant to Streptococcus pneumoniae in Atlanta. N Engl J Med 1995; 333:481-6.
22. Tenover FC, McGowan JE Jr. Reasons for the emergence of antibiotic resistance. Am J Med Sci 1996; 311:9-16.
]]> Macfarlane J, Lewis SA, Macfarlane R, Holmes W. Contemporary use of antibiotics in 1089 adults presenting with acute lower respiratory tract illness in general practice in the U.K.: implications for developing management guidelines. Respir Med 1997 Aug; 91(7):427-34.
23. Macfarlane J, Holmes WF, Macfarlane RM. Reducing reconsultations for acute lower respiratory tract infection with an information leaflet. Br J Gen Pract 1997;47:719-22.
24. Nicholson KG, Kent J, Hammersley V, Cancio E. Risk factors for lower respiratory complications of rhinovirus infections in elderly people living in the community: prospective cohort study. BMJ 1996;313:1119-2.
25. Magee J, Pritchard E, Fitzgerald K, Dunstan F, Howard A. Antibiotic prescribing and antibiotic resistance in community practice: retrospective study 1996-8. BMJ 1999; 319: 1239-40.
26. Amiel M. Séméiologie Radiologique. Université Claude Bernard, Lyon. French. available at: http://cri-cirs-wnts.univ-lyon1.fr/Polycopies/SemeiologieRadiologique/index.html]
27. Beers MH, Berkow R. The Merck Manual of diagnosis and therapy. 17th edition. 1999-2003. available at: http://www.merck.com/pubs/mmanual/section6/chapter69/69a.htm
28. Verheij TJ, Hermans J, Kaptein AA, Wijkel D, Mulder JD. Acute bronchitis: general practitioners' views regarding diagnosis and treatment. Fam Pract 1990 Sep;7(3):175-80
29. David S, Feigin, MD. Colonel, Medical Corps, US Army. Professor of Radiology, Uniformed Services University of the Health Sciences. Response to e-mail March 2, 2003.
30. Brossard R, MD. Assistant Clinical Professor of Radiology University of Illinois at Chicago. Response to e-mail February 14, 2003.
31. Reddy G, MD, MPH. Assistant Professor of Radiology University of California, San Francisco. Response to e-mail February 21, 2003.
]]> Edited by W. Carpenter, Ph.D., MD. Original Laserdisc Developed by: Sherry L. Pulaski, MD. J A Thomas, CAPT, MSC, USN MSgt Earl D. Jones Jr., RTR Basic Chest X-Ray Review. The Department of Radiology and Nuclear Medicine The Uniformed Services University of the Health Sciences Bethesda, MD http://rad.usuhs.mil/rad/chest_review/index.htm
32. Swingler GH, Zwarenstein M. Chest radiograph in acute respiratory infections in children (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 2 2002. Oxford: Update Software.
33. Gonzales R, Steiner JF, Sande MA. Antibiotic prescribing for adults with colds, upper respiratory tract infections, and bronchitis by ambulatory care physicians. JAMA 1997; 278:901-4.
34. Windak A, Tomasik T, Jacobs HM. Are antibiotics over-prescribed in Poland? management of upper respiratory tract infections in primary health care region of Warszawa, Wola. Fam Pract 1996; 13:445-9.
35. Mazzaglia G, Greco S, Lando C. Adult acute upper respiratory tract infections in Sicily: pattern of antibiotic drug prescription in primary care. J Antimicrob Chemother 1998; 41:259-6.
36. Mainous AG III, Hueston WJ. The cost of antibiotics in treating upper respiratory tract infections in a medicaid population. Arch Fam Med 1998; 7:45-9.
37. Chan R, Hemeryck L, O´Regan, Clancy L, Feely J. Oral versus intravenous antibiotics for community acquired lower respiratory tract infection in a general hospital: open randomised controlled trial. BMJ 1995;310:1360-2 (27 May).
38. Chen DK, McGeer A, de Azavedo JC. Decreased susceptibility of Streptococcus pneumoniae to fluoroquinolones in Canada. Canadian Bacterial Surveillance Network. N Engl J Med 1999; 341:233-9.
    

1 Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Policlínico "Dr. Tomás Romay". Habana Vieja.
2 Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Policlínico "Dr. Luis Galván Soca". Centro Habana.
3 Especialista en Cirugía General. Hospital General "Enrique Cabrera". Altahabana.