Este trabajo se refiere a algunos problemas filosóficos de la nutrición, principalmente de la ética en la atención nutricional de los pacientes, y hace hincapié en la realización de la evaluación nutricional de ellos a través de la historia clínica y dietética, las mediciones antropométricas y las pruebas bioquímicas que se indicaron. Hace una revisión de la desnutrición y la obesidad, cuadro clínico, clasificación, del tratamiento nutricional de estas y del apoyo psicológico en estos casos para lograr cambios en el estilo de vida de dichos enfermos. Tiene siempre presente la ética en su trato, hace énfasis en la relación médico paciente, así como en la valoración del contexto psíquico y social. Se concluye que el hombre es un sistema biosicosocial. Se hacen recomendaciones al insistir en los aspectos bioéticos en el tratamiento con los pacientes, y la promoción de estilos y patrones de vida más saludables.
Palabras clave: Obesidad, relación médico-paciente, sistema biopsicosocial.
La nutrición es una ciencia, y como tal, proporciona a la filosofía sus leyes. La Filosofía es la madre de todas las ciencias. Cada ciencia tiene sus problemas, y la nutrición como ciencia también las tiene. Los investigadores y los educadores deben aplicar a su trabajo los principios, las leyes y las categorías de la dialéctica materialista, la teoría del conocimiento, así como la lógica y la metodología. La ciencia va a lo esencial.1 La nutrición como ciencia estudia los alimentos y su relación con la salud y la vida. Los procesos nutricionales obedecen a leyes fisiológicas, y son poco susceptibles de influencias externas, o sea, es el resultado de un conjunto de funciones armónicas y solidarias entre sí, que tienen como finalidad al recibir los alimentos mantener la composición corporal y conservar la vida. ]]>
Además, la nutrición como proceso es una combinación de fenómenos por los cuales el organismo recibe y utiliza los nutrimentos que le llegan del exterior, para mantener sus funciones y para la formación y conservación de los tejidos. La nutrición clínica es la ciencia de la nutrición aplicada al logro o mantenimiento del estado de salud en una situación clínica dada, como puede ser un desnutrido o un obeso.
En la medida en que el tratamiento científico se ha extendido a nuevos objetos y sectores de la realidad objetiva, incluso la realidad social del hombre, varias ramas del saber fueron desprendiéndose del tronco común de la Filosofía, entre ellas la Ética, y se constituyeron en una ciencia especial, con un objetivo específico de investigación, y con un tratamiento sistemático, metódico, objetivo y racional, como se hace en otras ciencias.2 La ética médica es una manifestación de los patrones morales de la sociedad aplicados con adecuaciones al ejercicio de la medicina. Su norma axial es no dañar.
La relación médico-paciente es un elemento decisivo en la práctica de la medicina clínica, y está modulada por factores sociales y culturales, y se da en un plano intelectual y técnico, pero también afectivo y ético. El médico debe esforzarse para que en esa relación se generen sentimientos positivos.3
El enfermo actúa guiado por el principio moral de la autonomía; el médico, el de beneficencia; y la sociedad, por el de justicia.4 La ética médica ha de hacer lo posible por respetar escrupulosamente, y al mismo tiempo, la autonomía, la beneficencia y la justicia.4
La Bioética es el conocimiento y la acción interdisciplinaria para resolver los problemas éticos que la ciencia y la tecnología ofrecen en la atención y el cuidado de la vida y la salud.4 ]]>
El mantener una buena nutrición es importante para desarrollar una actividad completa y prevenir las enfermedades. Se pueden evitar o modificar muchas complicaciones debilitantes si se atiende el estado y las deficiencias nutricionales. El tratamiento adecuado de todo enfermo exige una valoración de su estado nutricional, y de la dieta que conlleve, y la interacción de ambos factores en la evolución clínica, así como indagar sobre su situación social,5-7 para llegar al diagnóstico.
En todo encuentro médico-paciente se tienen al menos 2 seres humanos que establecen entre sí relaciones interpersonales, que ontológicamente son personas, que sociológicamente se tratan como personas, en un humano usted a usted.8,9
El propósito de esta revisión se detalla en:
La práctica es de donde emana el conocimiento, es la fuente del conocer; al mismo tiempo, la práctica es el objetivo de conocer y la verificabilidad del conocimiento. La práctica se atiene solo a lo fenoménico, a lo externo, y por ello se realiza la evaluación nutricional de los individuos para conocer su estado nutricional.9
La valoración nutricional se realiza integralmente a través de:10-14
Historia clínica y dietética. Dentro de la historia clínica se debe indagar, entre otros aspectos, la historia social anormal (drogas, alcohol, pobreza, nivel socioeconómico, edad avanzada, vida aislada, malos hábitos alimentarios).
La comunicación se encuentra presente en cada momento de la práctica médica, pues es la base de las relaciones entre las personas y los grupos humanos, y determina en gran medida, la calidad y el clima de las relaciones humanas, lo cual influye decisivamente en la calidad de la atención médica, especialmente en la efectividad de las acciones de salud. Es precisamente el elemento más importante en la relación médico-paciente-familia-comunidad. Una de las técnicas de comunicación más utilizada es la entrevista médica, la cual se debe realizar a profundidad para lograr confianza, y que el paciente perciba que el médico está interesado en lo que él le está diciendo.3
El modo en que el médico conduce la entrevista tiene gran importancia técnica y humana. Es una conversación técnica que persigue un objetivo preciso: obtener el máximo de información relevante, que ayude al médico a tener claro el diagnóstico de la enfermedad que aqueja al paciente, con el fin de decidir su tratamiento. Debe ser orientada, no forzada por el médico, el cual debe hacer preguntas relevantes al enfermo, que mantenga la conversación en el cauce de su objetivo primordial. Si el médico no investiga la vida emocional del enfermo, simplemente no comprenderá el origen, lo interpretará erróneamente y lo investigará erráticamente. ]]>
Exploración física exhaustiva. Aquí se exploran los signos clínicos de la desnutrición examinando el cabello, la cara, los ojos, los labios, la lengua, los dientes, las glándulas, la piel, las uñas, el tejido celular subcutáneo, el sistemas muscular y esquelético, el gastrointestinal, el nervioso y el cardiovascular.
Al igual que la anamnesis, el examen físico tiene un carácter técnico, y debe cumplir ciertas normas de procedimiento y orden que aseguren que todo fue debidamente examinado. El examen físico es mucho más que un procedimiento técnico de diagnóstico; es el contacto del médico con el cuerpo del enfermo, y por tanto, una invasión de su intimidad, que sí es consentida por el paciente solo por un acto de confianza en la idoneidad y honorabilidad del médico.3
Mediciones antropométricas. Se utilizan en el peso (P), la talla (T), la circunferencia braquial (CB), el pliegue cutáneo tricipital (PCT), el pliegue cutáneo subescapular (PCSE), así como el índice de masa corporal (IMC).12-14 El enfermo debe ser prevenido por el médico sobre qué se va a examinar.3
Pruebas bioquímicas.1,2,4,15 Se deben indicar: a) determinación de proteínas totales, y b) determinación de proteínas viscerales.
Es necesario entrenar al médico para que domine habilidades y destrezas clínicas. Ninguna tecnología, por útil que sea, puede reemplazar a un médico inteligente y hábil, que emplea su capacidad intelectual y sus sentidos para comunicarse con el enfermo de modo efectivo. Obtener de la anamnesis y del examen físico datos relevantes para formular un diagnóstico certero, y decidir una exploración de laboratorio e instrumental reflexiva y útil, traerá por consecuencia la prescripción de un tratamiento eficaz de su enfermedad.3 ]]>
En el principio del enfoque en sistema, los diversos elementos del mundo se interrelacionan estructuralmente y cumplen una determinada función como sistema. Los sistemas considerados como elementos de otro sistema mayor son subsistemas. Un órgano es parte de un sistema y ese sistema, es parte de otro más amplio, que es el medio donde vive y las relaciones con ese medio. Dentro de esas relaciones está la alimentación y la miseria, y la vida en la sociedad, donde puede ocurrir la mala nutrición. Todo está en movimiento y en constante cambio, nada permanece estático y esto constituye el principio del enfoque en movimiento.9
La salud y la enfermedad constituyen categorías de extraordinaria importancia para la salud pública en general, y en particular para la medicina. Forman parte del objeto de estudio y de acción de estas ciencias.2 La medicina no es una mera ciencia, sino la más humana de las ciencias.8 Por ello, el médico tiene que ser humano, tiene que volcarse en el enfermo, y hacer que el paciente confíe en él.8
De modo operativo, la salud (Milton Terris) es un estado de bienestar físico, mental y social, con capacidad de funcionamiento, y no únicamente la ausencia de afección o enfermedad. La concepción dinámica de la salud y la enfermedad se concibe como una unidad y lucha de contrarios, cuyos extremos son la muerte y el óptimo de salud.2 Es una relación dialéctica.
El proceso salud-enfermedad es complejo e integran los sistemas de procesos biológicos, psíquicos y sociales, y sus interacciones que forman parte de la actividad humana y que garantizan la estabilidad o inestabilidad, la existencia o muerte del hombre y su sistema de relaciones, y donde los procesos sociales desempeñan un papel de determinación, pero no agotan ni sustituyen a los procesos psíquicos o biológicos.2
Marx y Engels hablan del papel determinante del modo de vida de los hombres en el sistema de relaciones sociales, fundamentalmente en la influencia de todo el sistema de relaciones socioeconómicas y culturales del hombre en la sociedad sobre su proceso salud-enfermedad. El modo de vida es una forma específica e importante de la actividad humana.9 ]]>
En el análisis de la relación entre el hombre y su ambiente, al precisar las características de personas, se señalan factores biológicos, socioeconómicos, hábitos personales y factores genéticos que forman parte de los factores biológicos o sociales que determinan el proceso salud-enfermedad.9
En la fórmula de Leavell y Clark acerca de la relación agente-huésped-ambiente en la producción de la enfermedad, esta se evidencia en la desnutrición.9 En lo que se refiere al agente, es interesante la concepción en sentido amplio de Lilienfeld, entre los que considera a los elementos nutritivos como agentes tóxicos, físicos, infecciosos o sociales que actúan sobre el organismo o la población y que producen la enfermedad.9
Desnutrición. La desnutrición energética nutrimental ocurre cuando la cantidad disponible de energía, proteínas y otros nutrimentos es insuficiente para cubrir las demandas metabólicas, y por tanto, da lugar al deterioro de los procesos fisiológicos normales.5,11,12,15,16
Etiología:5
Clasificación:5,16
Tratamiento:
El éxito de la acción terapéutica se consume en el encuentro con su paciente. La familia adquiere una especial relevancia, y la relación con los otros se genera en función de la relación interpersonal con el paciente. Muchas de las insatisfacciones y críticas a la profesión médica, así como juicios legales por negligencia médica, se deben a una relación médico-paciente insatisfactoria más que a eventuales insuficiencias técnicas del médico. Se ha dicho que el primer acto de tratamiento es el acto de dar la mano al paciente (Von Leyden), y es cierto, y agregaríamos que a veces pone la pista del diagnóstico. Decidido un tratamiento, el médico debe explicárselo al paciente en detalles y en términos simples, sea el reposo, la dieta, los medicamentos u otros.3 ]]>
Se debe siempre valorar la calidad de vida de estos pacientes, que es la percepción por parte de las personas o grupos humanos de la satisfacción de sus necesidades, y las oportunidades que se les brinda para preservar o mejorar, en dependencia de que tenga acceso a una alimentación adecuada que contenga las cantidades que necesita de nutrimentos, de que pueda realizar ejercicios, controlar el estrés, prever otras enfermedades o complicaciones. Todo esto depende de las condiciones de vida y de trabajo, y se evidencia el predominio de las leyes sociales, y es determinante del estado de salud de las personas.2
Tratamiento dietético: Se deben calcular las necesidades de energía (índice metabólico de reposo [IMR], gasto relacionado con la actividad, gasto determinado por la enfermedad y termogénesis inducida por la dieta), para entonces brindar orientaciones nutricionales según la enfermedad de base (dietoterapia).16
Tratamiento psicológico: Brindar apoyo psicológico de acuerdo con la causa de la enfermedad. El médico debe propiciar una adecuada relación personal con el paciente, que le inspire un estado anímico de seguridad, explicarle su estado de salud y las causas de su enfermedad, con el tacto y prudencia necesarios. De parte del enfermo, es una exigencia ética colaborar con el tratamiento médico para restablecer su salud y reincorporarse a su actividad laboral o social.3
Por ejemplo, la obesidad17 es una enfermedad que consiste en un porcentaje anormalmente elevado de la grasa corporal, que conlleva a un riesgo de salud.11,17 Se establecen sus grados por el porcentaje de peso, el IMC, la determinación de los pliegues cutáneos y la relación entre la circunferencia de la cintura y de las caderas.12 Requiere de los exámenes complementarios, no para realizar el diagnóstico de la obesidad exógena, sino para detectar las complicaciones; y para iniciar una dieta, hay que indagar sobre los hábitos alimentarios (ingestión de bebidas alcohólicas, patrones alimentarios inadecuados, etc).18
La comunicación con el paciente es esencial para lograr el convencimiento de la necesidad de alcanzar el estado nutricional normal, al hacerles comprender mediante el conocimiento, que la obesidad es una enfermedad y un factor de riesgo para múltiples enfermedades.19 Dentro de los factores de riesgo para las enfermedades cardiovasculares se encuentran la alta ingestión de grasas saturadas y de alimentos energéticos que aumentan el colesterol LDL y los VLDL, y disminuyen las HDL. Los efectos aterogénicos de los lípidos en sangre requieren décadas para producir enfermedades clínicas, por lo que no puede esperarse obtener beneficios clínicos de las medidas correctivas en un corto período. Por esto se desprende que el estilo de vida predispone a las enfermedades del corazón. En las medidas de prevención hay que corregir los hábitos alimentarios inadecuados, y alcanzar el peso óptimo. 16,18, 20,21
]]> Una parte del comportamiento moral se manifiesta en forma de hábitos y costumbres, y ellos sobreviven incluso a cambios sociales importantes amparados en el peso de la tradición.22El médico también debe sugerir que la realización de ejercicios físicos garantiza la mayor parte del peso perdido y la disminución de la pérdida de masa magra, incrementa la sensibilidad a la insulina, disminuye la tensión arterial, reduce la ansiedad y aumenta las lipoproteínas de alta densidad.23,24
A través de la práctica social transformadora se verifica la verdad sobre la base de un conocimiento previo que se verifique en la práctica.6 Por eso, un individuo obeso tiene que convencerse de la necesidad de realizar ejercicios físicos y de cambiar sus hábitos alimentarios a través de una dieta adecuada, y lograr con la práctica de esta dieta y los ejercicios físicos, alcanzar el objetivo de mejorar su estado nutricional y su salud, para evitar las consecuencias de su enfermedad y eliminarla como tal.7, 23, 24
La entrevista médica debe ser integral, dirigida no solo a investigar los síntomas, sino también la persona del enfermo ¿Quién es este paciente? ¿Qué hace? ¿Está conforme con lo que hace? ¿Cuáles son sus anhelos y frustraciones? ¿Cuáles son sus relaciones interpersonales en el hogar, en el trabajo, en el medio social donde se desenvuelve? ¿Qué le gustaría hacer? ¿En qué circunstancias de su vida personal aparecieron los síntomas que lo aquejan? Son algunas de las preguntas que el médico debe investigar con precisión.3
Se deberá tratar de lograr cambios en la actitud, en la conducta y en el estilo de vida, y hacer énfasis en que es por su salud, no solamente por la estética.2
El primer artículo del Código de Ética y Deontología Médica que trata propiamente de la materia ético profesional, señala "que la profesión médica está al servicio del hombre y que el deber primordial del médico, aquel del que dimanan todos los otros, es el deber de respeto de la vida humana y el respeto de la dignidad de la persona".7
El respeto ético del médico es en primer lugar la sensibilidad. La calidad y la abundancia de la vida moral dependen de la capacidad de captar los valores éticos.
La primera obligación, no solo profesional, sino ética del médico, es poseer los conocimientos, habilidades y destrezas propias de su profesión, y mantenerlas vigentes, a través del estudio y la reflexión crítica de la experiencia que ha acumulado a través de los años. La ignorancia constituye una vulnerabilidad primaria de la ética profesional.3 El hombre es un sistema biosicosocial, es el sujeto del movimiento social, tiene movimiento biológico y psiquis, además de poseer el pensamiento.7 Si no se logran cambios en el estilo de vida de estos pacientes el tratamiento no es efectivo.25
This paper deals with some philosophical problems of nutrition, mainly with the ethics in the nutritional attention given to the patients. Emphasis is made on their nutritional evaluation through the medical and dietetic history, the anthropometric measures and the biochemical tests indicated. A review of malnutrition and obesity, clinical picture, staging, nutritional treatment and of the psychological support given in these cases in order to attain changes in the life style of these patients is made. Ethics is always present in their treatment. The physician-patient relation as well as the assessment of the psychical and social context are emphasized. It is concluded that man is a biopsychosocial system. Recommendations are made on insisting on the bioethical aspects in the treatment with the patients and on the promotion of healthy life styles and patterns.
Key words: Obesity, physician-patient relation, biopsychosocial system.
Recibido: 26 de enero de 2004. Aprobado: 15 de marzo de 2004.
Dra. Miriam Bolet Astoviza . Calle 17 # 966 entre 8 y 10, Vedado, municipo Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba. E-mail: bolet@infomed.sld.cu
1Especialista de II Grado en Nutrición. Máster en Nutrición en Salud Pública. Profesora Auxiliar. ]]>