Se define la importancia del pronóstico y su lugar como parte imprescindible del trabajo médico, destacándose sus componentes, los factores que influyen en él y las bases en que nos apoyamos para establecerlo. Se hacen las consideraciones finales, enfatizando que el Médico de Familia, por su experiencia y el conocimiento de sus pacientes, tiene las condiciones necesarias para realizar los pronósticos más exactos.
Palabras clave: Pronóstico.
Corresponde a Hipócrates el mérito de haber sido el primer médico que trató de una forma detallada y profunda el pronóstico de los enfermos que atendía. Una de las partes más importantes de la ColecciónHipocrática habla extensamente sobre este tema,1 concediéndole gran importancia al pronóstico, del que decía: "Me parece que lo mejor que puede hacer el médico es preocuparse de la capacidad de prever", añadiendo que: "El médico puede predecir la evolución de una enfermedad mediante la observación de un número suficiente de casos".
La opiniones de Hipócrates expresaban los puntos de vista de la Escuela de Cos, que le daba una mayor importancia al pronóstico, al contrario de sus vecinos de la Escuela de Cnido, que concedían más relevancia al diagnóstico. Con el desarrollo de la medicina, la sistematización y clasificación de las enfermedades en grupos y tipos adquirió gran importancia, y la preocupación por el diagnóstico superó a la concedida al pronóstico, con el argumento de que al realizarse el diagnóstico ya el pronóstico se hacía automáticamente, pues quedaba incluido en aquel. Sin embargo, el pronóstico es lo que más interesa a los pacientes y sus allegados.2,3
En tiempos no muy lejanos el éxito del médico se valoraba, en gran parte, por el acierto conseguido en el pronóstico;4 si acertaba en sus previsiones sobre el curso ulterior de una enfermedad, o dentro de límites razonables, en el tiempo de vida que le quedaba a una persona, su fama corría de boca en boca. La sabiduría popular valora mucho el pronóstico porque conoce sus dificultades y limitaciones. La clásica aseveración de "más vale sentencia de médico que de juez", es producto de muchos fracasos en la actividad pronóstica.4
El pronóstico
]]>
El pronóstico es la previsión del surgimiento, el carácter del desarrollo y el término de la enfermedad, basada en el conocimiento de las regularidades del curso de los procesos patológicos. El pronóstico se refiere a los resultados de una enfermedad y la frecuencia con que se espera que ocurran. Es una preocupación inherente a la clínica. En la práctica médica es constante el ejercicio de la predicción del curso futuro de una enfermedad, de sus resultados y de su frecuencia. Esta previsión puede ser importante para la decisión de tratar a un paciente y cómo tratarlo, reducir su ansiedad, así como promover determinadas conductas en las personas que atendemos.5,6
Además de ser el pronóstico algo indispensable para un tratamiento exitoso, si es correcto, aumenta la autoridad del médico y la confianza del enfermo en este. Lo primero que interesa al médico y al paciente es si es o no mortal la enfermedad, y si es mortal, cuánto tiempo va a vivir el enfermo. Lo segundo es, si se curará o no por completo, si la afección va a dejar secuelas o incapacidades, qué tiempo va a durar, cómo va a transcurrir la enfermedad al principio y en lo posterior, si hay recidivas o remisiones; y si es una enfermedad crónica, qué limitaciones va a producir en la vida del paciente, cuáles son las complicaciones de la enfermedad, y cuáles son los efectos de los tratamientos existentes en el curso de ella.
Todos estos aspectos deben ser de dominio del médico para optimizar el tratamiento y su relación con el paciente y la familia.
Factores que influyen en el pronóstico
En primer lugar, el pronóstico de una enfermedad depende de su diagnóstico exacto y completo, y de los éxitos del tratamiento de esa dolencia en la etapa actual.2 Hay enfermedades que se curan sin mucha intervención del médico, y otras son fatales o dejan secuelas a pesar de los modernos adelantos de la terapéutica. La evolución de la medicina ha permitido que, por ejemplo, enfermedades como la neumonía neumocócica y la anemia perniciosa, para solo citar 2 ejemplos, hayan cambiado radicalmente su pronóstico con la introducción de los antibióticos y la vitamina B 12 en nuestro arsenal terapéutico. Siempre está latente la posibilidad de que lo que puede ser mortal hoy, mañana se puede curar si se descubre un tratamiento efectivo.
Muchos factores dependientes de la enfermedad como su gravedad y extensión, el comprometimiento de órganos vitalmente importantes, el grado de trastorno en las funciones orgánicas y la posibilidad de reversibilidad de los cambios funcionales y morfológicos del organismo, la frecuencia y gravedad de sus complicaciones y la duración de la enfermedad, influyen grandemente en el pronóstico, y deben ser conocidos y evaluados.
Otros factores dependientes del paciente como la edad, el sexo, el estado de salud previo, las enfermedades que padece, la herencia, el nivel cultural, la disposición y posibilidades de cooperar con el tratamiento, y el estado físico y psíquico también son muy importantes en el pronóstico. Hay que tener en cuenta la multimorbilidad previa, si los pacientes son muy ancianos, los debilitados, los que no cooperan con el tratamiento, los que tienen una enfermedad crónica previa y se les agrega una enfermedad aguda. Por ejemplo, un diabético con una infección aguda, tienen un pronóstico peor. ]]>
La valoración de cada síntoma tiene importancia para la previsión. Si bien el diagnóstico principal de la enfermedad, su etiología y la esencia del proceso patológico permiten orientarse en el pronóstico general de curación o de enfermedad incurable y en su duración media, los signos de la enfermedad dan una noción más concreta sobre su gravedad y el grado de amenaza para la vida, permitiendo prever el transcurso más cercano de la afección en un paciente, y permiten establecer el pronóstico individual.2
El estado general del paciente, su mirada, el timbre de su voz, su fuerza al movilizarse, el estado de los signos vitales, y su respuesta a la enfermedad, son recursos de orientación; como por ejemplo, la fiebre como manifestación de defensa ante una infección, comparado con su ausencia ante la misma infección en casos de individuos debilitados, nos puede orientar en el pronóstico. Determinados signos, como el ritmo de galope, testimonian un debilitamiento grave en la función de un órgano. Cada signo aislado solo puede obtener valor pronóstico cuando permite juzgar sobre las particularidades funcionales del órgano y el estado funcional del organismo. Cada enfermedad tiene factores específicos que influyen en su pronóstico.
En los pacientes que se encuentran deprimidos, o que han sufrido la pérdida de un ser querido, hay un aumento en la predisposición a sufrir enfermedades o agravarse las que ya padecían.7
En las personas sanas el poseer determinados factores de riesgo permite prever la aparición ulterior de una enfermedad, aunque los factores de riesgo se diferencian de los factores pronósticos de una enfermedad, como podemos ver en el siguiente ejemplo:8
]]>
Los factores de riesgo para sufrir un infarto del miocardio son la edad avanzada, el sexo masculino, el hábito de fumar, la hipercolesterolemia, la hipertensión arterial, el sedentarismo, etc; y los factores pronósticos (de mal pronóstico) para los individuos que han sufrido un infarto agudo del miocardio son la edad avanzada, el sexo femenino, el hábito de fumar, la diabetes, la hipotensión, el infarto anterior, la insuficiencia cardiaca congestiva y la arritmia ventricular.
Es mucho más difícil prever el resultado y el curso de una enfermedad crónica, que el de una aguda. Además, el tratamiento condiciona casi por completo el pronóstico de algunas enfermedades incurables al compensar sus manifestaciones patológicas, por ejemplo, la hipertensión arterial y la diabetes mellitus.2
El temperamento y el carácter del enfermo son también esenciales para el pronóstico del curso de la enfermedad y la capacidad laboral después de la convalecencia.2 Unos enfermos se convierten en inválidos a causa de insignificantes trastornos, y otros luchan valientemente contra su mal y tienen un estilo de vida activo.
Otro factor muy importante en el pronóstico es la precocidad de diagnóstico y el tratamiento. No es lo mismo el pronóstico de una meningitis bacteriana o una apendicitis aguda diagnosticadas y tratadas precoz y adecuadamente, que diagnosticadas y tratadas tardíamente. El grado en que la enfermedad ha afectado el estado previo del paciente, la evolución del enfermo hacia la mejoría o el empeoramiento que nos permite juzgar la duración del proceso patológico, son también factores a tener en cuenta a la hora de establecer un pronóstico individual.
¿Cómo establecer el pronóstico?
Las preguntas de nuestros pacientes o sus familiares sobre el curso futuro de la enfermedad son muy frecuentes: ¿cuántos días va a estar enfermo mi hijo con esa hepatitis viral que adquirió?, ¿cuál es la probabilidad de recurrencia de la convulsión que sufrió mi hija?, ¿cuánto tiempo va a vivir mi tía que fue operada de un cáncer de mama?, ¿dejará secuelas el accidente cerebrovascular que tuvo mi padre?, ¿cuál es la probabilidad que tengo de sufrir otro edema agudo del pulmón?, ¿podré trabajar después de haber tenido un infarto del miocardio?, ¿morirá mi amigo de la leptospirosis que le diagnosticaron?, ¿cuáles son las complicaciones y el riesgo de sufrirlas?, o nos pregunta un diabético preocupado por su enfermedad recién diagnosticada. ]]>
Estas y otras interrogantes surgen a menudo en nuestros pacientes y sus familiares, por lo que los médicos deben estar preparados para contestarlas, apoyados en un profundo conocimiento de las enfermedades, su curso, evolución y los factores que influyen en el pronóstico de cada una.
Los estudios de cohortes prospectivos-con captación precoz del paciente, seguimiento de la gran mayoría de los casos iniciales (de preferencia más del 80 %) durante el tiempo suficiente para desarrollar el evento que se pesquisa, tomando una muestra representativa, que el evento final sea claramente expuesto antes del inicio del estudio, y que los pacientes sean analizados sin que el investigador conozca si eran o no portadores del o los factores pronósticos pesquisados-son las investigaciones que proporcionan las evidencias más sólidas para orientarnos en el establecimiento del pronóstico de nuestros pacientes.5,6
Preguntas en relación con la sobrevida en un número específico de años, letalidad de una enfermedad, remisiones o recurrencias de una afección, respuesta al tratamiento y otros aspectos inherentes al pronóstico, pueden ser contestadas por estas investigaciones.8-15 En los estudios de cohortes se aíslan las variables de posibles valor pronóstico, y por análisis estadísticos se determinan las de mayor peso o el grupo de variables que caracterizan grupos pronósticos completos; pero debemos señalar que todas estas técnicas son probabilísticas, o sea, no ofrecen una seguridad absoluta. Para el pronóstico de un caso aislado o específico su valor es solo aproximado, porque es difícil aplicar los resultados obtenidos en grandes grupos a un solo paciente, que puede diferir de aquellos que fueron investigados.
Una de las bases para la determinación del pronóstico es la experiencia médica, el recuerdo de un número considerable de enfermos atendidos con el mismo diagnóstico que el caso que ahora nos ocupa. El arte clínico derivado de una prolongada experiencia, que en ocasiones, nos permitirá sobre todo establecer el pronóstico individual, y descubrir matices de importancia que hayan podido escapar a los análisis matemáticos más complejos.4
La observación duradera de los enfermos, desde el inicio hasta el final de la enfermedad, es valiosa para adquirir la experiencia en la previsión del transcurso del proceso. Por eso, los Médicos de Familia dan con frecuencia pronósticos más exactos que los especialistas consultantes;2 además, el médico, al conocer las particularidades individuales del enfermo, puede prever con más facilidad el carácter de su reacción a uno u otro proceso morboso. ]]>
¿Cómo decirle el pronóstico al paciente?
Cuando el pronóstico es favorable, no hay ningún problema, se debe decir sin esperar la pregunta de los pacientes. El problema surge cuando es una enfermedad incurable, que va a dejar secuelas, o sobre todo, si es fatal o se acompaña de sufrimientos prolongados. Tradicionalmente el pronóstico desfavorable no se comunicaba al paciente y solo se hacía a los familiares o amigos más preparados. Hoy día esta conducta está cambiando,16 y se ha señalado que se debe informar a los pacientes, pero respondiendo a sus necesidades y teniendo en cuenta elementos tales como una buena calidad de la relación médico-paciente, las características de la personalidad del enfermo, la existencia o no de apoyo familiar y social, entre otros factores.17,18
El doctor Jorge Grau Abalo en un artículo escrito en 1998 sobre comunicación en salud, con motivo de un taller celebrado en La Habana en agosto de ese año, profundiza sobre este aspecto, particularmente en pacientes con cáncer, realizando consideraciones importantes y apoyado en una amplia bibliografía.
Consideraciones finales
Establecer el pronóstico de los pacientes que atendemos es uno de los aspectos fundamentales de la práctica médica, y el que más interesa a nuestros pacientes y familiares. El médico para establecer el pronóstico debe tener un profundo conocimiento del problema de salud del paciente, así como los factores que pueden influir en la evolución del caso. ]]>
Los estudios prospectivos de cohorte proporcionan evidencias valiosas para determinar el pronóstico de nuestros pacientes. Estas evidencias deben ser combinadas con las experiencias del médico actuante, y con un profundo conocimiento del paciente, para obtener un grado mayor de exactitud en la previsión que vamos a realizar.
El Médico de Familia está en una posición privilegiada para realizar un pronóstico más exacto en sus pacientes, por el profundo conocimiento que tiene de estos y por la experiencia ganada con su práctica atendiendo casos similares.
Summary
The importance of prognosis and its role as a fundamental part of the doctor´s work was defined, underlining its components, factors that affect it and the supporting basis for prognosis. The final considerations emphasize that the family doctors due to his/her experience and knowledge about the patients fulfilled the requirements for making the most accurate prognosis.
Key words: Prognosis.
Referencias bibliográficas
Multanosky MP. Historia de la medicina. La Habana: Academia de Ciencias de Cuba; 1967.p. 78-88.
Vasilenko VJ, Grebenev AL. Propedéutica de las enfermedades internas. T I. Moscú:Edit Mir; 1998.p.106-19.
Farreras Valenti P. Medicina interna. T I. La Habana: Instituto del Libro. 1967. p. 9-11. ]]>
Drummond JP, Silva E. Medicina baseada en evidencias. Novo paradigma assitenciale e pedagógico. Sao Paulo: Atheneu; 1999. p. 103-6.
Da Mota Gómez R. Medicina baseada en evidencias: principios e prácticas. Río de Janeiro: Reichmane Afonso; 2001.p. 108-18.
Mc Whinney I. Introducción a la medicina familiar. Mérida: Universidad de los Andes; 1987:p. 25-40.
Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Clinical epidemiology-the esencials. Baltimore: Williams and Wilkins; 1996.p. 111-35. ]]>
Burn J, Dennis M, Bramford J, Sandercok P, Wade D, Warlow C. Epileptic seizures after a first stroke: The Oxford shire community stroke project. BMJ 1997;315:1582-7.
Gómez MM, Nogueira AR. Como reconhecer o prognostico e os fatores prognósticos das doencas. En: Fundamentos para as pesquisa e melhores dedcicoes clínicas. Rio de Janeiro: Cadernos Didácticos de UFRJ 1994.p. 87-91.
Laupacies A, Welles G, Richardson WS, Tugwell P. Users guides to the medical literature. How to use an articles about prognosis. JAMA 1994;272(3):234-7.
Lin HJ. Stroke severity in atrial fibrillation. The Framinghan study stroke. 1996;27(10):1760-4.
Rodríguez M, Silva A, Cross SA, O Brien, Kurland LT.Optic neuritis: a population based study in Olmsted country. Minnesota. Neurology 1995;45(2):244-50. ]]>
Shinnar S, Berg AT, Moshe SL, O Dell C, Alemany M, Hauser WA. The risk of seizure recurrence after a first unprovoked afebrile seizure in childhood: an extended follow-up. Pediatrics 1996;98:216-25.
Walraven C, Herbert PC. A readers guide to the evaluation of prognosis studies. Posgrad Med J 1996;72:6-11.
Vence Anta J. El error... ¿De Hipócrates o de profesionales sanitarios inadactados?. Rev Cubana Med 2003;42(2):1.
Gómez Sancho M. Las malas noticias. En: M. Gómez Sancho, Cuidados paliativos e intervención psicosocial en enfermos terminales. Las Palmas de Gran Canaria: ICEPSS; 1994. p. 279-88.
Martínez I. ¿Qué informar al paciente con cáncer? [Editorial] Rev Cubana Oncol 1993;9(2):53-4. ]]>
Recibido: 14 de noviembre de 2003. Aprobado: 15 de marzo de 2004. Dr. José Díaz Novás. Policlínico Docente Lawton. Ave. Camilo Cienfuegos entre 10 y 11 Lawton, municipio 10 de Octubre, Ciudad de La Habana, Cuba.