En los últimos dos años han tenido lugar importantes transformaciones en nuestro sistema de salud. La asignación de recursos por el gobierno y la voluntad de mejorar la accesibilidad de la población a los servicios de salud, ha favorecido la ejecución de un gran programa de inversiones que está contribuyendo a la renovación estructural y funcional del nivel primario de atención médica.
Este desarrollo constructivo vino aparejado, para sorpresa de muchos, de la inmediata derogación de la más importante producción teórico-metodológica de la Medicina Familiar en el país -después de todo lo que se produjo en textos y programas de estudio durante sus primeros años-: la Carpeta Metodológica de Atención Primaria de Salud y Medicina Familiar.1 No solo se derogó este documento, a esta disposición le siguieron otras curiosamente provenientes de un mandato de Especialistas en Medicina General Integral: desconocimiento del Grupo Nacional de Medicina General Integral en su condición de grupo experto, desactivación funcional de la Cátedra de Medicina Familiar de la Escuela Nacional de Salud Pública y la suspensión del III Congreso Nacional y II Internacional de Medicina Familiar (previsto para efectuarse en octubre de 2003). Adicionalmente, el 4 de enero no se celebró el XX aniversario de la Medicina Familiar cubana y en sentido general se apreció una tendencia al desconocimiento de la pirámide académica y profesional establecida en la especialidad.
La Carpeta Metodológica es, sin dudas, el documento más democrático que se ha escrito por y para los Médicos y Enfermeras de la Familia. Se redactó una primera versión (institucional) en 1996 en un intento por definir conceptos y esclarecer el modo de actuación profesional al nivel de consultorio, en un momento en el que, a más de diez años de establecido el modelo de Medicina Familiar en nuestro país, ese trabajo no estaba hecho. Debido a esto último se apreciaba anarquía en el desempeño, pero sobre todo, falta de definición en los objetivos a alcanzar, lo que condicionó la aparición de diversidad de criterios y acciones que contradecían el espíritu inicial concebido por nuestro Comandante en Jefe para el desarrollo del modelo.
Desde su primera versión, este documento normativo se perfeccionó cada año y es evidente la evolución que tuvo lugar en la definición de los conceptos y en la calidad de la exposición de sus postulados. Por solo poner un ejemplo, el concepto de dispensarización de la primera versión, limitaba este medular proceso a un "método de observación"; en el 2001 se deja claramente expuesto su carácter de "proceso continuo para la evaluación de la situación de salud de las personas, que implica el registro de las acciones que con ellas se realicen, su evaluación, la intervención y el seguimiento…"
La versión de 2001 fue la más universal de todas, y el espacio para su debate y perfeccionamiento se creó y desarrolló desde los policlínicos hasta el ministerio. La manera en que se puso en práctica en todo el país, una vez concluido el documento, no tiene precedentes en los años que existe el modelo de la Medicina Familiar, pues fue presentada ante cada Grupo Básico de Trabajo por miembros de la Dirección Nacional de Servicios Ambulatorios, el Grupo Nacional de Medicina General Integral y la Sociedad Cubana de Medicina Familiar junto a sus representantes en los diferentes niveles. A cada profesional del nivel primario se le entregó gratuitamente un ejemplar, algo también sin precedentes con ediciones anteriores de la Carpeta.
En ella se tratan 43 temas y en una sección de anexos se presentan los instructivos de los modelos inherentes al nivel primario de atención. En este documento se encuentran las intervenciones del Comandante en Jefe Fidel Castro sobre la Medicina Familiar, el Código de Honor de los Médicos de Familia y aspectos relativos a la ética de los trabajadores de la salud. Aquellos temas con un carácter más operativo están presentados atendiendo a la siguiente estructura: situación actual, conceptualización, propósitos, acciones y metodología para su puesta en práctica y evaluación. De esta manera cualquier miembro de un Equipo Básico de Salud puede orientarse acerca de procesos como: la dispensarización o el análisis de la situación de salud; el proceso docente o los ensayos clínicos en el nivel primario; la medicina tradicional y natural o el sistema de costos; el fortalecimiento de la informática en los policlínicos; las regulaciones para la prescripción de medicamentos o la guía para el control de la calidad del proceso de esterilización…
]]> Un documento como este, cualitativamente superior a cualquier producción similar anterior, nacido desde el seno de los Médicos y Enfermeras de la Familia no debió tener otro destino que el del éxito. Sin embargo, su puesta en práctica fue seguida de incomprensiones, e incluso, de un aparentemente inexplicable rechazo por una parte no despreciable de los profesionales que laboran en el nivel primario.En mi opinión, el problema nunca ha estado en el documento sino en su contexto histórico. Cuando se introduce la última versión de la Carpeta Metodológica, los Médicos y Enfermeras de la Familia están en un momento de alerta epidemiológica por el dengue. Es incuestionable toda la tensión que la estrategia de enfrentamiento a esta epidemia generó en los médicos, enfermeras y cuadros del nivel primario del sistema. Unido a ello, las unidades de salud estaban en un estado constructivo de franco deterioro, que no ofrecía adecuadas condiciones para el ejercicio de la profesión y sin un apoyo organizativo de los servicios de los hospitales, puestos en función de facilitar el estudio de los casos provenientes de los policlínicos. El sistema de salud no mostraba a corto plazo signos de reordenamiento que implicaran un mejor funcionamiento como sistema, y los cuadros de salud de los policlínicos carecían de una adecuada preparación para ello. El salario de un profesional de la salud no satisface plenamente sus necesidades básicas. La población no ha sido educada en el respeto a la organización del trabajo del médico o la enfermera, ni de su tiempo libre, y como norma, el propio EBS no domina los conceptos fundamentales para administrar sus consultorios, y en la consulta sigue predominando el carácter no planificado e informal. En este contexto se introduce, de manera un poco apresurada por demás, la Carpeta Metodológica.
Se trataba de un momento en el que cualquier documento nuevo que se intentara introducir, tenía alto riesgo de no ser aceptado. Algunos de sus postulados no fueron acatados por quienes debían velar por su cumplimiento, entre otras razones, porque el propio sistema no se preparó para dinamizarse a la par de los nuevos avances teóricos. Un ejemplo de ello es la Resolución No. 232 del Ministro de Salud Pública, cuyo texto está disponible en la Carpeta, y que a pesar de ello, pocos tomaron decisiones apoyándose en ella. Esto mostró claramente que algunas aspiraciones quedarían definitivamente en el papel sin operacionalizarse. Para mi sorpresa, al indagar en el orden particular las razones de esta actitud, descubrí que la mayoría de las personas que me han expresado su desacuerdo con la Carpeta Metodológica y sus postulados, no se la habían leído en el momento de expresar esa opinión.
Hasta el momento no he tenido conocimiento de ninguna Resolución, documento, ensayo o trabajo publicado en el cual se expongan argumentadas razones para su derogación, ni tan siquiera ideas al respecto que ayuden a la comprensión de este fenómeno. Tampoco conozco de investigaciones que evaluasen su impacto, no obstante, algo parece quedar en las mentes de quienes vivimos su creación y desarrollo: La "Carpeta", como se conoce a este documento, contribuyó -cuando menos- a movilizar las inteligencias de todos en función de consensuar conceptos, esclarecer otros, definir líneas de trabajo, e incluso (acabada de publicar) indujo a pensar en cómo perfeccionarla, a la luz de su puesta en práctica.
El Materialismo Dialéctico nos ha enseñado que, ante cada cambio que tenga lugar, debemos tomar lo positivo de lo anterior y desechar lo que consideremos negativo. La absoluta negación de la Carpeta y sus postulados ha sido un error, en mi modesta opinión. Con ello también se ha hecho negación del esfuerzo y la inteligencia de todos aquellos que contribuyeron a crearla, es decir: la inmensa mayoría de los Médicos y Enfermeras de la Familia que con sus opiniones, y a partir de su experiencia y conocimientos, la fortalecieron como documento.
Al igual que no se demolieron las deterioradas instituciones del nivel primario, sino que se remodelaron, este documento no debió ser derogado en su totalidad, sino más bien actualizado en consonancia con los cambios que han tenido lugar y los objetivos que perseguimos. Dada la indetenible producción intelectual de los miles de Médicos y Enfermeras de la Familia con que contamos, y las actuales tendencias, es probable que surjan nuevos textos, incluso puede que no regrese al consultorio ni esta Carpeta derogada ni otra parecida; sin embargo, este documento ya es parte de la historia de los Médicos y Enfermeras de la Familia cubanos, y por tanto, será de obligada consulta cuando se quiera conocer por cuáles caminos anduvimos, qué quisimos lograr y de dónde debemos partir para cualquier transformación.
Recibido: 6 de febrero de 2004. Aprobado: 14 de marzo de 2004.
Dr. Félix J. Sansó Soberats. Policlínico "Plaza de la Revolución". Calle Ermita y San Pedro, municipio Plaza de la Revolución. Ciudad de La Habana, Cuba. ]]>
1 Especialista de II Grado en Medicina General Integral. Profesor Auxiliar del ISCM-H. Miembro Titular de la Sociedad Cubana de Medicina Familiar.