0864-21250864-2125S0864-21252004000300005Cuba000620040006200420300Hacia una nueva conceptualización de la salud del grupo familiar y sus factores condicionantes
Experiencias profesionales en el campo de la docencia y la investigación evidenciaron la necesidad de esclarecer y delimitar el concepto de salud de la familia. Existen diferentes acepciones del concepto que no hacen referencia al grupo familiar como unidad de atención médica, psicológica y social en la comunidad. El trabajo propone una nueva concepción teórica de salud del grupo familiar y sus aspectos condicionantes, útil para la labor asistencial, investigativa, docente y administrativa de los profesionales de la salud. Se exponen los fundamentos teóricos que distinguen el enfoque psicosocial que sustenta la propuesta. Tal propuesta constituye el componente teórico de un modelo de evaluación diseñado para proveer información para el diagnóstico de la salud de las familias en la APS. El trabajo tuvo como base la búsqueda bibliográfica, el debate con expertos y los resultados de investigaciones con familias cubanas.
Palabra clave: Grupo familiar, salud familiar.
La salud de la familia es un tema poco trabajado teóricamente en la literatura, pero muy manejado empíricamente por los profesionales que se dedican a la atención a la salud y al bienestar familiar. Varios eventos y organizaciones internacionales se han pronunciado por el fortalecimiento y la ayuda a la salud de la familia por más de una década,1-3 elemento que indica el reconocimiento de la influencia de este grupo social en la salud. No obstante, aún se muestran confusos los significados de los conceptos de familia y salud familiar.
La revisión bibliográfica en el tema condujo a la identificación de diferentes acepciones del término salud de la familia: una política pública, un movimiento de desarrollo de los servicios de salud, un campo que agrupa los diferentes grupos de edad o como un grupo específico de intervención.
La OPS hace referencia a la salud de la familia como un campo de prioridad programática integrado por la salud de la adolescencia y la niñez, el envejecimiento saludable, la salud sexual y reproductiva, la maternidad segura y saludable, y la reducción de la mortalidad materna.4
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La visión de salud familiar conlleva un reconocimiento social de los problemas de salud, y en este contexto, se reconoce la indivisibilidad de la madre, el padre y el niño en el proceso de las intervenciones de salud, por lo que la intervención en un miembro de esta unidad familiar conlleva situarse en su contexto de vida social, para comprender mejor los efectos biológicos.
Desarrollo
Tratándose de la familia como unidad de análisis, se aprecia con relativa frecuencia la extensión del concepto de salud individual a la familia, y se pretende el uso de diagnósticos del campo de la clínica, como es por ejemplo, familia sana y enferma; sin embargo, la salud de la familia es un concepto de grupo, en este caso un grupo tan especial como lo es la familia.
Expertos de la OMS en 1978 platearon: "La salud del conjunto de la familia es un hecho que determina y está determinado por la capacidad de funcionamiento efectivo de la misma, como unidad biosocial en el contexto de una cultura y sociedad dada".5 Desde esa fecha el concepto colocó la noción de la dimensión grupal, que depende de las relaciones interfamiliares y de las condiciones que favorezcan el funcionamiento efectivo. Se infiere también que no es una condición a la que se llega por adición del estado de salud o enfermedad de cada uno de los integrantes de la familia, como equívocamente suele entenderse. Nina Horwitz en 1985 publicó un artículo denominado "Familia y salud familiar: un enfoque para la atención primaria," que estableció precedentes y marcó pautas con relación al concepto salud de la familia, al considerar como tal el ajuste o equilibrio entre elementos internos y externos del grupo familiar, y señaló que no es la suma de la salud de sus integrantes.6 Tanto en la definición de la OMS como en las reflexiones de Horwitz quedó sin definir el funcionamiento efectivo y cuáles eran sus condicionantes.
En 1996, en la investigación de diagnóstico comunitario de la salud familiar en un territorio de Ciudad de La Habana, se definió la salud de la familia, en términos de su funcionamiento efectivo, como la capacidad de enfrentar los cambios del medio social y del propio grupo, propiciando el crecimiento y desarrollo individual según las exigencias de cada etapa de la vida.7González Benítez plantea que la salud de la familia va a depender de la interacción entre factores personales (psicológicos, biológicos, sociales), factores propios del grupo familiar (funcionalidad, estructura, economía familiar, etapa de ciclo vital, afrontamiento a las crisis) y factores sociológicos (modo de vida de la comunidad, de la sociedad).8
El grupo asesor metodológico para los estudios de familia en el Ministerio de Salud Pública de Cuba (MINSAP) elaboró una definición para el "Manual de Intervención en Salud Familiar," que hace referencia al resultado de la interrelación dinámica del funcionamiento de la familia, las condiciones materiales de vida familiar y la salud de sus integrantes.9
Clavijo Portieles en su libro "Crisis, familia y psicoterapia" describe la salud familiar a través del concepto familia saludable, y expresa que se considera saludable una familia cuando está presente la salud física y mental de sus integrantes, con adecuada integración estructural, funcional, psicodinámica, semántica y ecológica entre ellos y con el ambiente.10 Según este enfoque la salud de la familia es una categoría sumativa que no supera la tradicional limitación del concepto salud, al verla como ausencia de síntomas, y concebirla, al estilo del paradigma cartesiano, dividida entre lo físico y lo mental, cuando es una franca expresión de la unidad funcional indisoluble de lo biológico, lo psicológico y lo social.
La concepción teórica de salud del grupo familiar es resultado de un esfuerzo creativo utilizando la revisión bibliográfica, el debate con expertos y las experiencias de investigación acerca de la salud de la familia con familias cubanas. Se trabajó inicialmente en 28 sesiones de grupo focal con 11 expertos en el tema de la familia, y posteriormente 25 profesionales relacionados con la familia en funciones asistenciales docentes o administrativas avalaron los conceptos y enfoques propuestos.
Los principios de la concepción de salud del grupo familiar. El condicionamiento socio - psicológico de la salud. ]]>
La acción de los diferentes niveles de la estructura social en la salud permite la comprensión del rol de la familia, al actuar como unidad de intermediación entre la sociedad y el individuo, de cómo en su nivel se manifiesta la influencia de macroestructura social, y de cómo ella se erige en un componente básico de la mesoestructura, actuando a su vez como sistema rector y modulador de influencias del individuo.11
La teoría histórico - cultural del desarrollo creada por L.S.Vygotsky ofrece una concepción teórica general que reconoce la influencia decisiva de las mediaciones sociales y el rol de la familia como potenciadora del mismo.12,13 La familia transmite de generación en generación su historia, su experiencia, sus valores, sus costumbres, aspectos muy vinculados con la producción de la salud, a escala del hogar.
En todo lo relacionado con la conservación y protección de la salud, la familia cumple roles esenciales, de gran trascendencia, en tanto desempeña las funciones inherentes a la satisfacción de necesidades básicas y el cuidado de sus integrantes, lo que incluye además la obtención y administración de los recursos económicos para el hogar y la organización de servicios domésticos. En su seno se forman los motivos y hábitos relacionados con el comportamiento implicado en la salud, se gestan procesos que actúan como protectores de salud o desencadenantes de la enfermedad, y se desarrollan recursos de apoyo altamente significativo y efectivo. El funcionamiento familiar resulta un factor predisponente o coadyuvante en la producción y curso de diversas enfermedades y problemas de salud en sus integrantes.14,15
Las regularidades psicológicas de la vida familiar.
La comprensión de la psicología de la vida familiar se basa en el carácter de las relaciones intrafamiliares, en el funcionamiento sistémico del grupo, en las regularidades de las etapas del ciclo vital y en el estrés familiar.
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La teoría general de los sistemas ofrece el marco conceptual para la comprensión del funcionamiento de la familia.16 El enfoque sistémico y la dialéctica de la relación sociedad - grupo - individuo constituyen principios esenciales para la investigación familiar. En resumen, diferentes enfoques teóricos contribuyen a la construcción de un marco de referencia integrador consonante con los principios más generales de producción del fenómeno psíquico, de la socialización como proceso necesario en la formación y desarrollo de la personalidad que se inicia en la familia, del condicionamiento social del comportamiento humano que se refracta en la familia y ejerce potentes influencias, y de las particularidades de funcionamiento grupal en la familia, grupo de vínculos relevantes entre sus miembros.
Las teorías que permiten la comprensión de la vida familiar desde un punto de vista psicosocial tienen en su base el determinismo socio-histórico y cultural, el funcionamiento sistémico de la familia, los conceptos del desarrollo evolutivo familiar y por edades, y la acción del estrés en la familia.
La concepción de salud del grupo familiar.
La salud del grupo familiar se configura en una trama compleja de condiciones socioeconómicas, culturales, ambientales, biológicas, genéticas, psicológicas y relacionales, que se definen a escala microsocial en el contexto del hogar. Se define como la capacidad de la familia de cumplir con sus funciones, propiciar el desarrollo armónico de sus integrantes, afrontar constructivamente las crisis en determinado contexto social, cultural y económico de su existencia. Como resultado de esa capacidad, en un momento determinado de su desarrollo, puede verse como producto de la multicausalidad recíproca entre las condiciones materiales de existencia, los procesos evolutivos, funcionales y estructurales de vida familiar, dentro de los cuales está inmersa la salud de los integrantes y del grupo. Se expresa en el modo particular en que la familia provee experiencias potenciadoras de salud, asume en forma constructiva y creativa las exigencias que devienen de cada etapa de desarrollo biopsicosocial de sus integrantes y de la vida social.
La familia potenciadora del desarrollo crea en el hogar un clima de armonía, comunicación, afectos, unión, respeto y solidaridad que se traduce en bienestar y satisfacción de sus integrantes. Este tipo de familia enfrenta problemas y toma decisiones sin adoptar mecanismos destructivos, asumiendo cambios en las reglas, los roles y jerarquías para adaptarse en forma transformadora a las exigencias de los procesos críticos de vida, y es capaz de recurrir a recursos externos y asimilar nuevas experiencias cuando lo necesite.
Se considera que la familia potenciadora del desarrollo tiene la fuerza necesaria para satisfacer las necesidades biopsicosociales de sus miembros, enfrentar las regularidades del tránsito por el ciclo vital, así como producir motivaciones y comportamientos favorecedores de la salud. En la salud de la familia se sintetiza el legado genético, psicológico, socio-histórico y cultural del ámbito de su existencia, y el modo en el que se asume la situación de salud y enfermedad de sus integrantes. No se refiere a la salud de cada uno de los integrantes de la familia, no es una condición que se alcanza por adición de condiciones individuales, y no equivale a la ausencia de enfermedad ni de problemas de salud en sus miembros.
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Como una condición dinámica, la salud de la familia está sujeta a variaciones, debido a las influencias de cambio de los factores que la conforman producidos por las vivencias y conflictos familiares relacionados con el tránsito por las etapas del ciclo de vida familiar, por las etapas del ciclo de vida individual de sus integrantes con sus característicos eventos de salud, por la exposición a acontecimientos de la vida cotidiana en la sociedad, y por la propia característica de las relaciones interpersonales familiares.
Como campo de conocimiento, en la salud de la familia confluyen diferentes disciplinas sociales y psicológicas que fundamentan la esencia, funcionamiento y desarrollo de este grupo social especial, de su decisiva influencia en la formación de nuevas generaciones y en su repercusión sobre el estado de salud y enfermedad de sus integrantes. A juicio de la autora es irrelevante la delimitación conceptual entre la salud familiar y salud de la familia, cuando en ambos casos se está calificando a la salud del conjunto y no de sus integrantes; se utiliza indistintamente una u otra forma, en dependencia de las conveniencias gramaticales.
La integración del conocimiento de complejidad y concatenación de fenómenos sociales que se definen en la familia, la concepción materialista dialéctica, la contribución del pensamiento epidemiológico y la psicología relacional del grupo familiar, permitió la visión de los aspectos condicionantes de la salud, asumiendo la concepción holística e integradora de lo biológico, lo social, lo ambiental y lo psicológico en lo grupal significativo de la salud de la familia.
Los aspectos condicionantes de la salud familiar se configuran en 6 dimensiones: contexto socio-económico y cultural, composición del hogar, procesos críticos de vida familiar, relaciones intrafamiliares, afrontamiento familiar y apoyo social.17
Contexto socio - económico y cultural de vida familiar.
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Teniendo en cuenta la importancia del contexto social, económico y cultural de la vida familiar como sustrato esencial de la salud, tomando como referencia resultados relevantes de investigaciones y la opinión de los expertos consultados, se propone bajo esta dimensión incluir las categorías relacionadas con la inserción socio-laboral de la familia, la situación económica y las condiciones materiales de vida del hogar, junto a las expresiones del mundo cultural que vive la familia como son la religiosidad y los valores ético morales.18-21
Composición del hogar.
Esta dimensión se refiere a las características de la estructura visible del núcleo familiar, como son el número de convivientes, las relaciones de parentesco entre ellos y con relación a un jefe de familia, la edad y el sexo. El hogar es la unidad residencial que reúne al grupo familiar de convivencia habitual, aunque no compartan vínculos consanguíneos ni de parentesco, y a la vez excluye aquellos familiares que no participan de la convivencia y las relaciones cotidianas. Constituye el hábitat del hombre, el lugar donde satisface necesidades materiales y espirituales, significa el espacio vital de la familia, donde se producen los procesos vitales del ser humano.
Procesos críticos de vida familiar.
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Denominamos procesos críticos a la situación que genera en la familia la vivencia de acontecimientos de diferente naturaleza que potencialmente afectan la salud en un determinado período. Suponen valoraciones y repercusiones en las relaciones familiares, en los sentimientos, producen elevadas exigencias y cambios en su funcionamiento interno. Cualquier familia puede enfrentar a la vez procesos críticos que se derivan del tránsito por las etapas del ciclo vital, los que se relacionan con la amplia gama de influencias provenientes de la vida social, los problemas de crecimiento, desarrollo y condición de salud de sus integrantes, así como los relacionados con la carencia de servicios de atención médica y social, aspecto que no resulta relevante en nuestro país.
Si bien es cierto que estos procesos tienen naturaleza y magnitud variable de acuerdo con el significado y la repercusión que tienen para la vida familiar, provocan nuevos retos y ponen a la familia en situación de crisis.
Relaciones intrafamiliares.
La familia desarrolla ciertas pautas o maneras de relacionarse entre sí. Este conjunto de relaciones interpersonales e intrafamiliares también llamado funcionamiento intrafamiliar va a estar en la base del desarrollo físico, intelectual, psicológico y espiritual de cada uno de sus miembros; va a constituir el clima propicio para el equilibrio psíquico, la expresión amorosa, la confianza y la estabilidad, y va a constituir un referente de conductas morales y relaciones a imitar por parte de los hijos, quienes con el tiempo las van asumiendo como principios relacionales.
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Afrontamiento familiar.
Llamamos recursos de afrontamiento a la capacidad que tiene la familia de movilizarse, tomar decisiones que actúen sobre los problemas, y al modo en que se comporta frente a los procesos críticos. El afrontamiento familiar tiende a configurar un estilo relativamente estable de afrontar, como grupo, los procesos críticos de la vida familiar.
Se considera que existe un afrontamiento familiar predominante, ya sea en un sentido constructivo o destructivo. El primero, en el caso de familias que asumen actitudes de cambio y comportamientos favorables a la salud, tales como ajuste de roles, flexibilización de las normas establecidas y solicitud de apoyo comunitario o profesional; y el segundo caso, cuando las familias exhiben comportamientos de negación y rechazo, así como rehúsan orientaciones profesionales, descuidan las medidas higiénicas y sanitarias del hogar y su entorno, el cuidado de integrantes enfermos o inválidos, otras en las que no se hace una adecuada reestructuración de la situación problemática y se evade la solución de problemas.
Apoyo social.
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El apoyo social constituye el conjunto de recursos de diversa naturaleza con los que pueden contar las familias en la vida cotidiana, y especialmente ante determinadas situaciones que exceden sus recursos y potencialidades. Se distingue entre el tipo de apoyo instrumental, material o tangible y el psicológico, que incluye las relaciones de confianza, de aceptación y comprensión, ambos muy necesarios para afrontar las exigencias de la vida.
La relación entre los aspectos que condicionan la salud del grupo familiar antes mencionados se concibe en una dinámica de interacción sistémica, multidireccional y compleja (figura).
FIG. Esquema de salud familiar.
Se distinguen 2 niveles en la naturaleza de estos aspectos. El contexto socio-económico y cultural, la composición del hogar y el apoyo social constituyen el nivel estructural que representa el sustrato primario en el cual se produce la salud del grupo familiar. Sobre este sustrato se gesta el conjunto de procesos críticos que le son inherentes a la vida familiar, el afrontamiento familiar como respuesta a tales procesos, y el conjunto de las relaciones intrafamiliares que producen el funcionamiento familiar, procesos mediante los cuales se modulan las influencias de los cambios de la vida socio familiar. ]]>
Puede analizarse la interrelación entre los niveles en el sentido de cómo la familia forma y hereda un sustrato básico económico, social, cultural y educacional que le es imprescindible para su desarrollo, se expone sistemáticamente a nuevas exigencias, retos y demandas que comportan los procesos críticos de vida, y de cómo crea un sistema de relaciones internas, asume los cambios de su estructura y funcionamiento y afronta de forma habitual tales exigencias. De igual forma se concibe que el contexto socio-económico y cultural y las relaciones intrafamiliares tienen mayor relevancia en la configuración de la salud familiar, resultado que han confirmado algunas investigaciones22,23 (Carriera E. Estudio psico-social de familias de un consultorio médico en la comunidad. Tesis para optar por el título de Especialista en Medicina General Integral, Facultad Finlay - Albarrán, 1991, Ciudad de La Habana), (Bonet M, Louro BI, Ochoa R. Diagnóstico inicial de las familias en Yaguajay con el uso de indicadores positivos. Informe de investigación. Proyecto Yaguajay. 1995), (González GJ. Factores de riesgo familiar en el intento suicida. Tesis en opción al Grado de Máster en Psicología de la Salud, municipio Playa, Facultad de Salud Pública, Ciudad de La Habana, 1996), (Ortiz MT. Violencia intrafamiliar desde la perspectiva de la mujer. Tesis de Especialista en Psicología de la Salud, Facultad Calixto García. Ciudad de La Habana, 2000).
Conclusiones
Se establece una nueva concepción de salud del grupo familiar que proporciona una visión integradora de los procesos biológicos, sociales y psicológicos que la condicionan y favorece la comprensión de la relación familia-salud, al tiempo que consolida la expresión práctica del paradigma bio-psico-social en el cual se sustenta la práctica sanitaria cubana.
Esta concepción contribuye a la aplicación del enfoque familiar en las acciones asistenciales, investigativas, docentes y administrativas.
Summary
Professional experiences in the field of teaching and research evidenced the need of clearing up and delimitating the concept of family health. There are different meanings of the concept that do not refer to the family group as a unit of medical, psychological and social attention in the community. This paper recommends a new theoretical conception of the family group health and its conditioning factors that is useful for the assistance, investigative, teaching and administrative work of health professionals. The theroretical foundations distinguishing the psychosocial approach supporting the proposal are exposed. Such a suggestion is the theoretical component of an evaluation model designed to provide information for diagnosing family health at the primary health care level. This paper was based on bibliografic search, discussions with experts and on the results of the research carried out among Cuban families.
Key words: Family group, family health.
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