Dra. Trini Fragoso Arbelo, 1 Dra. Tamara Díaz Lorenzo, 2 Dr. José Ridal González Hernández, 3 Dra. María Elena Llorian Aucar, 4 Dr. Ernesto Luaces Fragoso5 y Dr. Antonio de Armas González6
Se revisa el tema constipación en el niño, incluyendo la definición de constipación, encopresis e incontinencia fecal. Se citan algunos aspectos fisiopatológicos, así como las causas más frecuentes, evaluación clínica, indicaciones de pruebas especiales y algunos aspectos de tratamientos con dietas, laxantes y adiestramiento. Se muestran los resultados clínico-epidemiológicos en 115 pacientes tratados ambulatoriamente por un grupo multidiciplinario en consulta especializada. Se concluye que la constipación es una enfermedad frecuente en la infancia, con alta prevalencia en el menor de 5 años, en la que predominan los malos hábitos en la defecación y alimentación. En el menor de un año se deben tener en cuenta las causas anatómicas que no sean neurológicas, por lo que el tacto rectal es imprescindible en el examen físico. Se demuestra que el manejo multidisciplinario, la interrelación con la atención primaria de salud y el algoritmo de diagnóstico y tratamiento disminuyen el tiempo de evolución de la enfermedad.
Palabras clave: Constipación, encopresis.
La constipación constituye entre el 3 y el 5 % de las consultas en la atención primaria y, entre el 10 y el 25 % de las especializadas. La prevalencia depende de la población que se estudie.
La constipación es un síntoma, no un diagnóstico, y se define como la demora o dificultad en la defecación, presente por 2 o más semanas, con modificaciones en la frecuencia, volumen, peso, consistencia o dificultad de expulsión de las heces. 1-3
Los criterios de constipación más aceptados son los siguientes:
La continencia fecal es la capacidad del organismo de saber el momento en que está llena la ampolla rectal, de determinar si el material presente incluye heces formadas, líquidas o gases, y de retener dicho material hasta que sea conveniente su expulsión.3,4 Las estructuras principales que la rigen son el esfínter anal externo, el músculo puborrectal, el esfínter anal interno y el recto.
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5. Estreñimiento inducido por fármacos
Surge por lo común después de un problema agudo mal tratado, como por ejemplo una fisura anal. Una defecación dolorosa puede ser el comienzo de la retención de las heces.6,7 En algunos niños, puede ser consecuencia de cambios en la dieta, en el entorno (problemas familiares, nacimiento de un hermano), reposo absoluto en cama, cuadros de deshidratación o fiebre. Otros síntomas frecuentes son dolor abdominal, anorexia, rechazo al uso del retrete, incontinencia urinaria en el 20 %, enuresis en el 33 % y sepsis urinaria recurrente en el 10 % de las niñas.8 El estreñimiento puede crear ansiedad y causar un fuerte impacto emocional en el paciente y su familia. Pueden presentarse también heces voluminosas, rectorragia, prolapso rectal y encopresis. No se informan trastornos nutricionales.
Otras manifestaciones son: abdomen distendido con masas palpables a nivel del hipogastrio resultado de la acumulación de las heces fecales y distensión de la pared rectal (megarrecto) o de todo el colon (megacolon). Al tacto rectal se encuentra una ampolla ocupada con heces.1-3,9
Patogenia
La fisiopatología exacta no se conoce en los niños.10,11 No se explica por un sólo mecanismo, sino que probablemente entren en juego factores constitucionales, hereditarios y factores psicológicos. Cuando la defecación es dolorosa, el niño evita defecar y retiene las heces; el recto se adapta al contenido y poco a poco desaparece la urgencia de expulsarlas. Al repetirse la situación se reacumulan en el recto volúmenes cada vez mayores de materia fecal, se exponen a la acción secante del mismo y se convierte en un círculo vicioso.
Esta es quizás la causa orgánica de constipación más frecuente en el período neonatal. Debe descartarse en cualquier edad, en todo niño, adolescente o adulto con constipación intensa. Se caracteriza por la ausencia congénita de células ganglionares en los plexos mientéricos y submucosos del tracto gastrointestinal.
La enfermedad de Hirschprung es rara; su incidencia es aproximadamente de 1 cada 5 000 nacidos vivos. La proporción masculino-femenina es 4 veces mayor y esta diferencia en incidencia sexual es mayor en las formas de segmento largo. La aganglionosis se extiende hasta el colon sigmoide en el 75 % de los niños, en el 25 % en segmentos más largos. En el 10 % de los pacientes abarca todo el colon y a veces llega hasta el intestino delgado. ]]>
El riesgo de aparición de la enfermedad en los hermanos de un niño afectado es mayor con la forma extensa de la enfermedad, o cuando el paciente es hembra y el hermano varón. La recurrencia familiar de la enfermedad de Hirschsprung es generalmente atribuida a herencia multifactorial, pero existen elementos que sugieren que los raros casos de aganglionosis total pueden estar sujetos a transmisión autosómica.
La confirmación del diagnóstico se realiza precozmente cuando se conoce la enfermedad, se dispone de manometría ano-rectal o cuando se aplican técnicas histoquímicas (acetilcolinesterasa), las cuales tiñen las fibras nerviosas anormales.3
En la mayoría de los niños afectados hay un retraso en la primera evacuación de meconio y, en muchos casos, hay síntomas de obstrucción intestinal, con vómitos y distensión abdominal al tercer día de nacido. Un modo de presentación importante, particularmente en la primera infancia, es la enterocolitis: se palpa una gran masa fecal en el cuadrante inferior izquierdo, pero el tacto rectal muestra ausencia de heces.
En algunos niños el grado de obstrucción es menos severo y los síntomas pueden ser menos marcados, con predominio de distensión abdominal y constipación, diarrea intermitente y deficiencia en el crecimiento y desarrollo. Estos pacientes generalmente tienen aganglionosis de segmento corto y el diagnóstico puede que no se haga hasta la vida adulta.
Ensuciamiento y heces voluminosas, ambas características comunes en el estreñimiento funcional, no son indicios de la enfermedad, aunque en la aganglionosis de segmento ultracorto estos síntomas pueden ocurrir. En el examen del recto, los pacientes con aganglionosis tienen, generalmente, un canal anal y una ampolla rectal de calibre pequeño, lo contrario de aquellos con constipación funcional, en quienes el recto es frecuentemente voluminoso. En el caso de los pacientes de segmento ultracorto puede producirse confusión por la presencia de impactaciones fecales. ]]>
Tabla 1. Índice ano-genital
| Índice | Normal | Patológico |
| Vulvo-anal / ano-coxis | ]]> 0,34 - 0,36 | 0,29 |
| Escroto-anal / ano-coxis | 0,46 - 0,54 | 0,42 |
El tacto rectal es imprescindible para descartar malformaciones congénitas ano-rectales, como la estenosis por membranas anales y los tumores como el teratoma sacrocoxígeo.
La manometría ano-rectal mide la presión del esfínter anal interno mientras se infla un balón en el recto. En los individuos normales, la distensión rectal mediante balón conduce a una relajación refleja del esfínter anal interno. En la enfermedad de Hirschprung, este reflejo está consistentemente ausente.
Se debe indicar en las situaciones siguientes:13
Otras pruebas: tránsito colónico con marcadores radiopacos, electromiograma del esfínter anal y puborrectal, endosonografía anal, defecografía, excreción de metano (CH4) en aire espirado.3,9
Prevención
La acción preventiva debe iniciarse con la orientación a los padres sobre los hábitos de defecación normales y la instauración de medidas dietéticas. Debe insistirse en la importancia de una ingesta adecuada de líquidos, en evitar el consumo excesivo de leche y en los beneficios de una dieta equilibrada rica en fibra. ]]>
Casi todos los niños con estreñimiento crónico, con encopresis o sin ella, se benefician de un plan organizado y preciso. El tratamiento quirúrgico es poco frecuente, por lo que el tratamiento no quirúrgico incluye diversas formas de modificación conductual y métodos psicológicos, que tienen como meta eliminar la impactación fecal, evitar que reaparezca, y estimular hábitos de defecación regular.
El tratamiento es global y posee cuatro fases que incluyen: 1) enseñanza, 2) desimpactación, 3) evitar que se reacumulen heces y 4) reacondicionar los hábitos normales del intestino.3,11,14,16,17
Las medidas terapéuticas deben adaptarse al grado y severidad del estreñimiento y a la existencia o no de encopresis. Los pacientes con una constipación simple pueden requerir únicamente medidas dietéticas, al evitar los hábitos dietéticos indeseables y las dietas bajas en fibra. Debe recomendarse una ingesta adecuada de líquidos y añadir frutas y vegetales a la dieta.15
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Desimpactación fecal:
Frascos 60 mL: 2-7 años
Frascos de 130 mL: > 7 años ó con peso > 20 kg
Lactantes: 30 mL/5 kg peso
Polyethylene-glycol de peso molecular 4 000 (PEG):
Dosis: 5 L/1,73 m2 de superficie corporal en 3 h ó 25 mL/kg/h en 3 h
El Polyethylene-glycol tiene 277 mOsm/L (isotónica con el plasma) y se puede preparar con la fórmula siguiente:
Cl Na .................. 1,46 g
CO3HNa ............. 1,68 g
SO4Na2 .............. 12,90 g
ClK ..................... 0,75 g ]]>
PEG 400 ............. 64 g
Agua destilada .... 1 000 mL
En resumen:
En consulta especializada en el Departamento de Gastroenterología y Nutrición del Hospital Universitario "Pedro Borrás Astorga" se ha estudiado, durante 3 años (2001-2003), 115 pacientes menores de 15 años, de ambos sexos, quienes acudieron a consulta por constipación o encopresis. Con el objetivo de describir las características socioculturales clínicas, epidemiológicas y terapéuticas de la enfermedad, se diseñó una encuesta para los padres o tutores, que recoge los datos referentes a la enfermedad y su evolución. El 55,6 % de los pacientes fueron menores de 5 años, con ligero predominio del sexo masculino (53 %). El 70,4 % convive con abuelos y el 30,7 % del total son hijos de padres separados. El 60 % son hijos únicos y colecho en el 50 ,4 %. Los síntomas más frecuentes en el momento del diagnóstico fueron materia fecal dura (70,4 %), seguido de proctalgia (52,1 %) y proctorragia (33,1 %).
Presentaron encopresis 74 pacientes (64,3 %): el 13 % (15) de forma permanente y el 5l % (59) ocasional. Se observó el 33,9 % de sobrepeso y el 2,6 % de malnutrición. El examen físico anal fue patológico en 23 pacientes (20 %), 20 con diagnóstico de ano anterior, uno de ellos con estenosis posquirúrgica y 3 con estenosis anal. No se detectó signos de abuso.
Con respecto al tipo de constipación, prevalecieron las funcionales (80 %); con alteraciones en la mecánica de la defecación hubo 63 pacientes (68,5 %) en los cuales se incluyeron a los de malos hábitos defecatorios y alimentarios, seguidos de 29 pacientes (31,5 %) con problemas conductuales y sicológicos. La respuesta adecuada al tratamiento dietético se obtuvo después de los 3 meses y se observó una evolución satisfactoria en el 75 % a los 6 meses.
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The topic of constipation in the child, including the definition of constipation, encopresis and fecal incontinence, is reviewed. Some physiopathological aspects, as well as the most frequent causes, clinical evaluation, indications of special tests and some aspects of treatments with diets, laxatives and training are dealt with. The clinicoepidemiological results in 115 outpatients treated by a multidisciplinary team at a specialized office are shown. It is concluded that constipation is a common disease in chldhood with a high prevalence in children under 5, among whom the bad habits in defecation and nutrition predominate. In the child under one year old, the anatomical causes that are not neurological should be taken into account. Therefore, the rectal manipulation is essential in the physical examination. It is proved that the multidisciplinary management, the interrelation with primary health care and the algorithm of diagnosis and treatment decrease during the time of evolution of the disease.
Key words: Constipation, encopresis.
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Recibido: 9 de agosto de 2004. Aprobado: 18 de noviembre de 2004.
Dra. Trini Fragoso Arbelo. Hospital Infantil Universitario "Pedro Borrás Astorga". Calle F y 27, Vedado, La Habana, CUBA. Email:fragoso@infomed.sld.cu