Se realiza una revisión bibliográfica de aspectos de interés relacionados con la temática de la violencia, que se consideran de gran valor en la preparación integral del médico de atención primaria. Se hacen consideraciones en relación con el maltrato infantil; una de las tantas formas de expresión de la violencia, lo cual es de importancia en la actualidad para el conocimiento y la práctica médica diaria.
Palabras clave: Violencia, agresividad/fisiología, maltrato infantil, prevención
La violencia en sus diferentes facetas, bien causante de la muerte o de lesiones, condiciona inseguridad para el ser humano. La inseguridad se ha generalizado en el mundo a tal extremo que en el año 1994, en el informe sobre el avance del desarrollo humano, en la Organización de Naciones Unidas se planteó que la violencia era el máximo reto con el cual la humanidad entraría al siglo XXI.
Dentro del panorama criminológico existen 3 vertientes relativamente bien definidas que tratan de explicar las conductas violentas en el hombre: las biológicas, las psicológicas y las sociológicas. En las primeras se mira al hombre delincuente, tratando de localizar e identificar, en alguna parte de su cuerpo y en el funcionamiento de este, el factor diferencial que explica la conducta delictiva, como una consecuencia de alguna enfermedad, disfunción o trastorno orgánico. Las orientaciones psicológicas buscan la explicación de estos tipos de conductas, en los procesos psíquicos anormales (psicopatología), en vivencias subconscientes que tienen su origen en el pasado remoto del individuo y sólo es posible su obtención mediante la introspección (psicoanálisis) y en las llamadas teorías psicológicas del aprendizaje. Las corrientes sociológicas tienen en cuenta el hecho delictivo como un fenómeno social, y emplean para su análisis factores ecológicos, subculturales, interaccionistas y de conflictos.
En este trabajo se abordan aspectos relacionados con la violencia, su clasificación, estructuras neurales involucradas en su despliegue y control, sus consecuencias y se hace una breve referencia relacionada con el maltrato infantil como una de las formas en que puede manifestarse, de igual manera se alude a una serie de medidas encaminadas a su prevención.
La Organización Mundial de la Salud en el informe mundial sobre violencia y salud define a la violencia como el "uso deliberado o amenaza de uso deliberado de la fuerza física contra uno mismo, otra persona o un grupo o comunidad, que entraña un alto riesgo de ocasionar un traumatismo, la muerte, un daño moral, una malformación o una carencia" en la víctima, y aborda sus consecuencias desde una perspectiva amplia.
Por el número de víctimas y las secuelas que produce, la violencia ha adquirido un carácter endémico y se ha convertido en un serio problema de salud en varios países. Además de heridas y muerte, la violencia puede traer consigo un sinnúmero de problemas sanitarios, profundas alteraciones en la salud mental, enfermedades sexualmente transmisibles, embarazos no deseados, trastornos de comportamiento, entre otros.
Existen múltiples formas de clasificación de la violencia, pero con el objetivo de hacer más comprensible este trabajo, utilizamos la siguiente:
Violencia verbal o emocional: incluyen todos los actos en los que una persona lastima psicológica o emocionalmente a otra, a través de gritos, desprecios, agresiones, insultos, mentiras, no respeto a la privacidad, a sus creencias e ideas, comentarios sarcásticos y burlas que exponen a la víctima al público, incluye expresiones como "eres un inútil o no sirves para nada".
Violencia sexual: abarca ataques sexuales directos como violaciones, hasta la incitación a realizar actos de índole sexual sin el consentimiento de la otra persona, pasando por la violencia verbal dirigida al sexo, piropos groseros, propuestas indecentes.
Violencia de género: cualquier acto de violencia basada en género, que tenga como consecuencia, o que tenga posibilidades de tener como consecuencia, perjuicio o sufrimiento en la salud física, sexual o psicológica de la mujer, incluyendo amenazas de dichos actos, coerción o privaciones arbitrarias de su libertad, tanto si se producen en la vida pública como privada.1 Es un fenómeno vinculado a la falta de aceptación de filosofías simétricas en el espacio convivencial; obedece a las dificultades crecientes que presentan ciertos modelos "de lo masculino" para aceptar el principio de igualdad en el ámbito privado. Por suceder esta violencia en el ámbito privado, el que cada persona tiene reservado al conocimiento y la acción de los demás, se reduce al máximo la posibilidad de conocimiento por ajenos, inclusive a los propios componentes del núcleo familiar.
Para tratar de explicar y comprender la génesis de la conducta humana y de sus trastornos y en este caso en el tema que se aborda, resulta crucial tener presente la integración biopsicosocial en el hombre y por tanto, implicar en cada una de las explicaciones la interacción de los factores biológicos, sociales y psicológicos, no obstante, como objetivo de esta revisión se enfatizará en aspectos de tipo biológico, ya que el sustrato biológico del hombre representa un valioso y relevante potencial, y que el código biológico y genético constituye uno de los componentes del proceso de interacción continuo en el que se inserta la conducta.
¿Qué estructuras cerebrales desempeñan un importante papel en el despliegue y la regulación de la conducta agresiva en el hombre?
Todos los circuitos neuronales que controlan la conducta emocional y los impulsos emocionales, y por tanto el despliegue y regulación de la violencia, se encuentran integrando el sistema límbico (la amígdala, el tálamo, el hipotálamo, la hipófisis, el hipocampo, el área septal compuesta por el fórnix, cuerpo calloso y fibras de asociación; la corteza órbitofrontal y la circunvolución del cíngulo. Este complejo sistema, inicialmente se consideró como sede de las emociones, aunque desempeña un importante rol en funciones como la memoria y el aprendizaje.2-11
Estructura que se encuentra en la región anteroinferior del lóbulo temporal, conectada con el hipotálamo, el núcleo septal, el área prefrontal y el núcleo medio dorsal del tálamo. Estas conexiones hacen que la amígdala cumpla una importante función en la mediación y control de las actividades afectivas más importantes como la amistad, el amor y afecto, en la expresión de los estados de ánimo, miedo, ira y agresión. La amígdala, al ser el centro de la identificación de peligro, es fundamental para la autopreservación.
No sólo integra diversas respuestas fisiológicas en todas las conductas agresivas, sino que es capaz de regular e inhibir la agresividad ante determinados estímulos, por ejemplo, expresiones faciales de miedo. Esta estructura, de manera inconsciente, brinda las directrices para que la agresividad se despliegue y envía hacia la corteza prefrontal las señales relacionadas con las emociones. Las lesiones en ella pueden provocar dificultades para el reconocimiento de la expresión facial de terror.
Esta área comprende toda la región no motora del lóbulo frontal. Es especialmente grande en el hombre y en algunas especies de delfines. Ocupa el 28 % de la corteza cerebral humana total y posee conexiones bidireccionales intensas con el tálamo, amígdala y otras estructuras subcorticales lo que explica su importante papel en la génesis y especialmente expresión de los estados afectivos. Varias publicaciones tratan este tema, entre ellos la de Kandel ER y otros titulados "Principles of Neural Science", 3ra ed. de 1991. Otros autores abundan también en el tema.5-11 Se considera junto a la amígdala un centro neurálgico de la agresividad y desempeña un papel fundamental en la reflexión y toma de conciencia de las emociones (sentimientos y su control). En esta área es donde se procesan las ideas, pensamientos y sentimientos, los cuales se van adquiriendo a lo largo de la vida y son dependientes de la historia personal de cada individuo. Cuando se produce una lesión en esta zona, la persona pierde su sentido de responsabilidad social y la capacidad de concentración y abstracción,12-22 y se propone por algunos autores, que espasmos de hiperactividad en esta región constituyen la causa de que algunas personas puedan comportarse como monstruos. Esta área está dividida anátomo-funcionalmente en 3 regiones.
Corteza dorsolateral. Ubicada a ambos lados de la corteza prefrontal, permite elegir entre varias opciones y aprender de nuestros propios errores.
Corteza orbitofrontal. Lleva a la práctica la opción elegida, las personas con alteraciones en esta área pueden elegir entre varias de ellas, pero son incapaces de llevar a cabo la seleccionada, habitualmente son personas que actúan a corto plazo y tratan de satisfacer sus deseos o necesidades inmediatas.
Corteza ventromedial. Es la que permite el control de nuestras emociones y da sentido a las percepciones. Algunas de las hipótesis que tratan de explicar el por qué un sujeto puede llegar a cometer un asesinato, plantean un probable daño en esta región de forma tal que al no sentir, no es posible lograr empatía alguna con sus víctimas.
La amígdala es la estructura cerebral encargada de enviar señales nerviosas que contienen información relacionada con las emociones, que subyacen a la agresividad, hacia la corteza prefrontal; en esta área la información se analiza, específicamente en su área dorsolateral y se comparan todas las opciones y se adopta la decisión que se considere oportuna, que bien pudiera ser atacar a una víctima que se tenga amenazada o huir. Con posterioridad la corteza orbitofrontal comienza a jugar su papel y ordena las acciones tendentes a poner en práctica la decisión adoptada; el área ventromedial por su parte, es la que impregna de sentimientos este conjunto de acciones que se llevan a cabo.
Es una estructura que posee amplias conexiones con las otras áreas proencefálicas y el mesencéfalo, participa en la expresión de las emociones más que en la génesis de los estados afectivos. Sus regiones laterales están involucradas con el placer y la ira. Tiene estrechas relaciones funcionales con la amígdala y su papel es fundamental en el control de la respuesta simpática de lucha o de huida y en la regulación de los cambios hormonales que acompañan todas las situaciones estresantes para nuestro organismo, y por tanto, las vinculadas a los fenómenos de la agresividad y la violencia.
Está localizado en el lado medio del cerebro entre el surco cingulado y el cuerpo calloso. Su parte frontal coordina los olores y las visiones con las memorias placenteras de las emociones previas. Esta región también participa en la reacción emocional: al dolor y en la regulación del comportamiento agresivo.
El tallo encefálico es la región responsable de las "reacciones emocionales". Las estructuras involucradas son la formación reticular y el locus cerúleos. Es importante conocer que aún en los humanos, estas estructuras primitivas permanecen activas, no sólo como mecanismos vitales de alerta para la supervivencia, sino también para el mantenimiento del ciclo del sueño-vigilia.
]]> Núcleo parabraquial: Se localiza en esta región y es muy importante su papel en el control de la respiración. Es capaz de provocar, ante una señal amenazadora, que se dispare la respiración .Locus cerúleos. Es la región de donde fluye la noradrenalina, neurotransmisor que ejerce un efecto excitador en el cerebro e incrementa el estado de vigilancia. El aumento de este neurotransmisor causado por ejemplo, por drogas como la cocaína y las anfetaminas, (factores que pueden considerarse entre los desencadenantes de la violencia), y cuyo mecanismo de acción impide su reabsorción hacia las vesículas sinápticas o facilitan su presencia en la hendidura sináptica, conllevan a un desequilibrio del componente neurotransmisor de las respuestas agresivas y por tanto una excitación creciente del cerebro, lo cual se manifiesta por un aumento de la euforia y el estado de alerta y una disminución en el umbral para el comportamiento agresivo ante la mínima situación.
Núcleos del Rafé. Es la región de donde fluye la serotonina, la que tiene un efecto inhibidor en el cerebro, ya que actúa sobre los receptores ubicados a nivel de la amígdala y contribuye al cese de la conducta agresiva. Su disminución lleva aparejado un aumento de la respuesta agresiva en el hombre.
En el despliegue y control de la conducta agresiva, intervienen de manera muy organizada todas las estructuras que se han relacionado anteriormente. Ellas provocan que en el organismo se desarrollen una serie de acciones en respuesta a cada circunstancia en particular. Si se toma como ejemplo la siguiente situación: ¨un sujeto amenazado por otro con un arma blanca empuñada en sus manos¨, inmediatamente su sistema nervioso se estimula, la información relacionada con este evento penetra a este por 2 vías una vez que ha sido recepcionada por los sistemas sensoriales (visual, somatosensorial, auditivo), se envía primeramente al tálamo para posteriormente culminar a nivel de la amígdala. La primera vía transita desde el tálamo hasta la corteza visual, la que analiza la información y la encauza con el resultado del análisis a las áreas de asociación corticales que interpretan forma, tamaño, nombran y determinan cuan peligroso y ofensivo es el estímulo al que se enfrenta el sujeto y de allí es enviada hasta la amígdala para generar una respuesta, que en situaciones de urgencia se considera como un sistema largo y lento. La otra vía, es rápida, y se origina también desde el tálamo pero dirigida directamente a la amígdala, a la cual se encuentra conectada por una gruesa banda de tejido. Esta estructura es la encargada de dar respuestas de tipo ¨emocional¨ ante los estímulos sensoriales y permite que ellas sean más rápidas y automáticas.
La amígdala, por su parte, se encuentra a su vez en estrecha conexión con el hipotálamo, que envía señales de naturaleza hormonal al cuerpo para generar cambios físicos, como las contracciones musculares, la presión sanguínea y el ritmo cardíaco. Es importante destacar el papel de una de estas hormonas, el cortisol, que es liberado al estimular la corteza suprarrenal bajo el influjo de señales provenientes del hipotálamo y la hipófisis. Este actúa en el cerebro, a nivel de receptores ubicados en el hipocampo que son los responsables de emitir órdenes para que deje de producirse esta hormona y a nivel de la amígdala cuya actuación puede dar lugar a órdenes contrarias mientras el impulso sensorial que provocó su liberación esté presente. Si llegase a romperse este equilibrio, el encéfalo puede dañarse (por un exceso de cortisol en particular en el hipocampo y la persona podría dejar de sentir miedo en contextos de riesgos). El hipotálamo también es la estructura responsable del control de la respuesta simpática de huida o de lucha presente en situaciones como la que se puso como ejemplo en esta explicación. Esta respuesta incluye los siguientes eventos fisiológicos: un aumento de la frecuencia cardíaca, un incremento de fuerza de la contracción muscular del músculo cardíaco, dilatación de los vasos coronarios del corazón, dilatación de los vasos sanguíneos de los músculos esqueléticos, constricción de los vasos sanguíneos de los órganos digestivos, contracción del bazo y otros depósitos de sangre, dilatación de vías respiratorias, aumento de frecuencia y profundidad de la respiración y el aumento de la conversión del glucógeno en glucosa.3-6,9-11,19,23
Por último no se debe de obviar la existencia de un componente somático en el despliegue agresivo, el que está representado por el conjunto de movimientos que van a permitir adoptar una postura determinada, la cual podría ser mantenerse inmóviles ante la amenaza o huir y donde el sistema nervioso periférico que inerva y controla los movimientos de los músculos esqueléticos es el eslabón primordial.
¿Cuáles pueden ser los efectos de la violencia en la salud de las personas?
La violencia es considerada una de las causas principales de muerte en las personas de 15 a 44 años, lo que provoca en el mundo de hoy el 14 % de fallecimientos en los hombres y el 7 en las mujeres, y llega a constituir un problema de salud en numerosos países. ]]>
Ninguna persona está exenta de la violencia, aunque pueden existir grupos sociales más propensos a ser víctimas de ella, tales como aquellos que física o mentalmente estan en desventaja: mujeres, niños, ancianos, enfermos mentales y minorías sociales, por lo que es importante abarcar uno de los tantos factores que pueden predisponer y/o conllevar a la violencia y que por afectar a unos de los sectores de la población más sensible, los niños, merece su abordaje y conocimiento por todos los profesionales, el denominado maltrato infantil.26-32
Otra información relacionada con este aspecto está disponible en: http.//www.aacap.org/publications/apntsfam/sex abuse. 1998.
En 1985, el Parlamento Europeo definió los malos tratos infligidos a la infancia como "toda violencia, no ocasional, contra la integridad física y/o psíquica del niño, o la privación de cuidados, por parte de sus padres o cuidadores que conlleve perjuicios hacia el niño al herirlo, dificultar su desarrollo o inducirlo a la muerte.
Cualquier acción no accidental por parte de los padres o cuidadores, que provoque daño físico o enfermedad al niño, o que lo coloque en grave riesgo de padecerlo.
Situación en que las necesidades físicas básicas de alimentación, vestido, protección y vigilancia, en situaciones potencialmente peligrosas o en relación con los cuidados médicos del menor, no son atendidas temporal o permanentemente por ningún miembro adulto del grupo que convive con él.
Hostilidad verbal crónica, en forma de insulto, burla, desprecio, crítica o amenaza de abandono y constante bloqueo de las iniciativas de interacción infantil, por parte de cualquier miembro adulto del grupo familiar.
Falta de cuidado, por acción u omisión, del cuerpo de la futura madre y/o autosuministro de sustancias o drogas, de forma consciente, que pueden perjudicar al feto del cual es portadora.
Los padres o tutores someten al niño a continuos ingresos y exámenes médicos alegando síntomas físicos patológicos ficticios o generados de manera activa por el adulto.
También es citado por varios autores el maltrato institucional, el maltrato laboral y el maltrato de los medios de comunicación.
Es importante conocer la existencia del maltrato infantil y enfrentarlo puesto que gran parte de los adultos violentos han sido víctimas de maltrato durante la infancia, ellos han aprendido de otros (generalmente de los padres) el uso de la violencia para poder lograr determinados objetivos, y todas las formas de maltrato infantil pueden llevar aparejado alteraciones en el desarrollo básico de la anatomía y fisiología cerebral. Si estos niños no reciben tratamiento adecuado, el daño ocasionado, puede perdurar de por vida. 26-32
Constituye una tarea primordial mejorar la actuación sobre los factores que predisponen o desencadenan la violencia. Si se evalúan sus consecuencias, tanto inmediatas como mediatas, se pueden establecer una serie de consideraciones que se concreten en medidas dirigidas a todos los niveles de atención de la salud, fundamentalmente la atención primaria, donde su conocimiento y práctica es vital.
En primer lugar hacer realidad lo sugerido por la Organización Mundial de la Salud en la prevención primaria, la que recomienda focalizar la atención en los niños y jóvenes, mediante el desarrollo de programas escolares y sociales. Además en este modelo preventivo se incluye el cuidado de la embarazada y su atención esmerada desde el propio momento de la concepción: garantizar su asistencia a consultas e ínterconsultas especializadas, su educación y orientación sobre formas de violencia, consecuencias y prevención, capacitarlas en materia de crianza de los hijos y darles un cuidado prenatal integral. Otras medidas son: favorecer la materialización de iniciativas de bienestar comunitario en las áreas residenciales, centros de trabajos y escuelas; garantizar la recreación, la vigilancia pública y la educación masiva de la población, asimismo, la policia debe tener identificados los grupos de riesgos en las instancias correspondientes.
En el terreno individual es necesario enfocar el trabajo preventivo en los adultos y el personal de las instituciones para lograr el apoyo a los jóvenes y la muestrarles de interés por su desarrollo personal, así como el incremento de sus posibilidades de participación en la vida social. Intervenir con las personas que tienen antecedentes de comportamiento de tipo violento como por ejemplo, en los perpetradores de violencia doméstica.
]]> En el seno familiar es donde los jóvenes aprenden la violencia y se requiere, por consiguiente, de un refuerzo educativo dirigido especialmente a los progenitores y en el terreno escolar es fundamental la creación de un ambiente escolar seguro que demuestre respeto, un grado óptimo de confianza basada en la comunicación y en la responsabilidad mutua hacia todos los miembros de la comunidad educativa. Esto constituye una exigencia que debe ser acompañada por medidas que faciliten a los jóvenes las herramientas necesarias para manejar los conflictos de manera positiva a través de programas específicos y la incorporación de figuras como el mediador escolar.33-35La prevención secundaria y terciaria debe centrarse en profesionales de la salud, los cuales tienen que estar entrenados en procedimientos de despistaje diagnóstico, evaluación clínica, referencia a especialistas, reportaje al sistema judicial, desarrollo de programas clínicos multidisciplinarios y manejo especializado de los perpetradores de los actos violentos.
También resulta imprescindible valorar la importancia de la promoción de acuerdos y leyes internacionales que son adoptados cada vez por más por diferentes países y el respaldo institucional a las víctimas y sus familias.36,37
Otras informaciones sobre la Convención de los derechos del sitio, está, disponible en: http.//jump.to/fmuraro 2002
A bibliographic review of aspects of interest related to the topic of violence, which are of great value in the comprehensive training of the physcian at the primary health care level, is carried out. Considerations are made concerning child abuse, one of the diverse forms of expression of violence that is important at present for the medical knowledge and daily practice.
Key words: Violence, aggressivenes/physiology, child abuse, prevention.
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Dra. Ana Calzada Reyes. Desamparado No. 102, apartamento 11, e/ Damas y Habana. Municipio Habana Vieja, La Habana, Teléfono: 860 1792. E-mail:anacalz2002@yahoo.es medlegal@infomed.sld.cu
1 Especialista de I Grado en Fisiología Normal y Patológica. Profesora Instructora Facultad de Ciencias Médicas "Salvador Allende".