Los efectos placebo de la relación médico-paciente

Dr. Ricardo González Menéndez¹

Resumen

Luego de breves comentarios históricos que abordan la influencia del primer modelo psicoterapéutico en la ya superada tendencia a considerar la psicoterapia como fuera del alcance del médico generalista, se comentan los aportes de Carl Rogers al enfatizar la trascendencia de las actitudes del facultativo en la relación interpersonal y su  mayor trascendencia  sobre los métodos y recursos psicoterapéuticos elegidos. Se destaca  igualmente los resultados similares obtenidos en  estudios orientados a comparar diferentes modalidades  psicoterapéuticas, hallazgos que ratifican la importancia de los vínculos afectivos establecidos entre el profesional de la salud y sus pacientes cuando la relación médico-paciente es exitosa. Se describen los 6 efectos placebo de esta relación descritos por Shapiro y Frank desde 1971 y se agregan otros 4 surgidos de las reflexiones del  equipo de trabajo del autor. Se insiste en que las limitaciones iniciales establecidas al médico generalista sobre sus responsabilidades psicoterapéuticas, resultan actualmente insostenibles para los  facultativos  capaces de sensibilizarse ante  el drama humano de un paciente. Se concluye que las pontecialidades terapéuticas implícitas en los efectos placebos descritos justifican cada vez más la incursión del médico generalista en la relación de ayuda psicológica.

Palabras clave: Relación médico-paciente, efectos placebo.

La  aparición  de diferentes  modalidades psicoterapéuticas  desarrolladas con posterioridad a la aparición del psicoanálisis, llevó a muchos científicos de la época a constatar, mediante investigaciones de alto rigor científico, que los resultados de los esfuerzos psicoterapéuticos dependían en mayor medida de quienes los  aplicaban que del método y técnicas  utilizadas.^1,2

La  replicación  de  estos sorprendentes resultados, coincidieron históricamente con  los aportes de Carl Rogers, psicólogo de la universidad de Ohio que en 1950 desarrolla su Terapia  de las relaciones,  también denominada Terapia centrada al cliente, término que prefirió al  de paciente por aplicarse, además, a sujetos  sanos.  Rogers considera que  el proceso de maduración de la personalidad en el contexto de la ayuda psicoterapéutica  depende más del  potencial de desarrollo del usuario, que de las técnicas  aplicadas y que lo esencial para el logro de las expectativas trazadas ante cada sujeto, es la actitud de no enjuiciamiento, la congruencia, la disponibilidad afectiva a la ayuda, la madurez, la consistencia y la  capacidad de involucración del terapeuta, cualidades que son más relevantes que su grado de entrenamiento y   la  selección  del método y recursos psicoterapéuticos según los objetivos trazados.^3,4

Se invita al lector a reflexionar sobre el hecho de que las exigencias interpersonales subrayadas por Rogers, no son más que los requisitos señalados por Pedro Lain Entralgo, médico, historiador y filósofo español y que es, además, el profesional que más ha contribuido a develar  los secretos de la relación entre el médico y el enfermo.⁵

El propósito fundamental de los párrafos que siguen es argumentar cuáles son los factores que explican esta importante realidad asistencial, precisamente en un campo que por mucho tiempo permaneció vedado para médicos no especializados, toda vez que a inicios del pasado siglo, el paradigma psicoterapéutico era precisamente el psicoanálisis ortodoxo, con las limitaciones implícitas en la exigencia profesional de haber pasado una buena preparación para utilizarlo.

Desarrollo

Para desarrollar el tema, es oportuno hacer algunas observaciones sobre la relación médico-paciente (RMP), ya que ella es el marco donde los recursos psicoterapéuticos son utilizados.⁶

El médico, por su posición profesional y por su condición de ofertador de ayuda es ubicado por el paciente en el nivel  one-up, término empleado en una relación para expresar superioridad, y el paciente se sitúa automáticamente en posición  one-down. Esta ubicación interpersonal trae aparejadas ventajas y desventajas. Entre las primeras está el hecho de que el paciente reconoce la superioridad científica del médico, y por lo tanto, acepta el tratamiento. Esta situación personal también le infunde un tinte mágico al médico, que en ocasiones facilita la curación de muchos pacientes.

La  actitud de atenta  escucha  tantas veces  subvalorada  a nivel mundial por  los profesionales, es uno de los recursos más trascendentes para transmitir al paciente las actitudes señaladas por Rogers.⁸

Es importante destacar que las extraordinarias potencialidades terapéuticas de una RMP positiva depende de mecanismos actualmente bien conocidos, que se establecen  durante el cumplimiento esmerado de las fases de la entrevista y el desarrollo de la relación que en gran parte se facilita por el profundo conocimiento de los factores psicosocioculturales y espirituales que la influyen.⁹

No fue sin embargo, hasta 1977 que aparecen, citado por Krauss B,¹⁰  las declaraciones de Shapiro y Frank sobre la RMP.  Estos científicos valoraron los efectos positivos de la relación profesional en el campo de la salud y concluyeron que existían efectos placebo o inespecíficos que explicaban plenamente las potencialidades  terapéutica, intrínsecas en la RMP, con independencia de las herramientas psicológicas seleccionadas por el prestador de ayuda.

Ellos, como pioneros en el tema describieron 6 relevantes mecanismos a saber:

• El establecimiento de una relación afectiva profunda y confiada con el terapeuta, relación que serviría como entrenamiento para desarrollar con mayor madurez futuras experiencias interpersonales. Es útil apreciar que estas potencialidades se expresan aún en casos de pacientes con inmadurez emocional, pero en el contexto asistencial del médico generalista, este mecanismo juega importante papel en la facilitación de la comunicación y en la asimilación de orientaciones terapéuticas cuyo cumplimiento estricto resulta relevante.¹¹

• Los efectos sugestivos espontáneos, derivados de la aceptación incondicional de las capacidades del médico para entender el origen de sus problemas y ayudarle a superarlos. Este factor incrementa en forma notable los efectos de los recursos biológicos, psicológicos y sociales a utilizar.
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•  El aporte de nuevos criterios relacionados con las dificultades humanas del paciente y el modo de eliminarlas. Este mecanismo se vincula en mucho al ancestral papel del médico  como experto,  maestro, y  orientador en  diferentes ámbitos de la vida.
• El incremento de la expectación de ayuda del paciente, mecanismo denominado "El despertar de la esperanza en la curación". El más valioso indicador práctico de la activación de este mecanismo es la frecuente y espontánea expresión  usted es el médico que me va a curar. Cuando se logra este despertar, las potencialidades terapéuticas del facultativo están automáticamente magnificadas.
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•  La  experiencia  emocional  correctiva  espontánea,  es  decir,  la  producida  sin  que  el terapeuta la planifique  voluntariamente  ya que en  el  caso contrario, tendría categoría de recurso psicoterapéutico especifico como se verá más adelante. Este  mecanismo es muy cierto en pacientes de la tercera y cuarta edad que ante la actitud de atenta  escucha  del  facultativo  encuentra un  remanso  de seguridad  y  bienestar  al  identificar en la actitud de alta profesionalidad  del  médico, su involucración ante sus problemáticas, generalmente   subvaloradas como cosas de personas mayores por sus familiares.
•  La facilitación del despertar emocional con el consecuente incremento de las potencialidades afectivas del enfermo. Este efecto sería más fácilmente comprendido si recordamos el renacer afectivo o interpersonal que experimenta una persona cuando se enamora después de varios años de vida solitaria. Un mecanismo similar aunque sin el componente erótico, puede establecerse en la relación con un médico comprensivo.
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El debate del tema en el equipo de trabajo del autor, permitió destacar 4 nuevos aspectos a considerar:
•  Los efectos positivos derivados de la identificación del médico con alguna persona   significativa. Este mecanismo posibilita que en pacientes jóvenes los profesionales sean identificados con padres y madres o abuelas y abuelos.  En pacientes mayores la identificación del facultativo es con hijos, o nietos.
• La mejoría del enfermo como recompensa consciente  o  inconsciente al médico. Posiblemente sea este uno de los aspectos que más fácilmente se reconoce por el profesional de la salud en pacientes con afecciones severas de  curso prolongado, donde la mejoría del enfermo supera las expectativas y se basa en el principio de que toda acción interpersonal exitosa, genera una reacción de igual sentido y una de las más valiosas alternativas de gratificación al equipo de salud es precisamente la mejoría. 
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•  El mecanismo de la pena compartida implícito en la capacidad del médico para ponerse en la situación de la otra persona y “sentir como ella”. La pena compartida toca a menos, es el dicho popular que expresa la realidad de este mecanismo que se manifiesta cuando el paciente hace catarsis de  aspectos dolorosos sólo confiables cuando la relación es positiva y cuando la reacción del profesional ante lo comunicado es compasiva y adecuada. Reflexione sobre la importancia del interrogatorio adecuado y  la actitud de atenta escucha para que se produzca este efecto placebo.
• El incremento de la autoestima del paciente al superar su posición one-down gracias a la relación bien conducida. El autor, en sus tiempos de médico rural presenció más de una vez, y ayudó a erradicarr, errores tácticos en su equipo, motivados por excesiva involucración, ante los riesgos implícitos en los descuidos higiénicos de las madres de algunos niños, durante  la triste etapa en que la gastroenteritis cobraba múltiples vidas inocentes en los campos cubanos. Las recriminaciones, a veces algo inadecuadas que fueron de inmediato corregidas, lejos de lograr los propósitos del mensaje sanitario afectaron la autoestima del familiar e incrementaron su posición one down.

 Nunca se insistirá  lo suficiente sobre el hecho de que la conducta médica debe ser orientada desde el inicio de la entrevista,  a superar la posición de desventaja del enfermo y esto se logra con el saludo afable y respetuoso, preferiblemente ponerse de pie y estrechar su mano, con el trato amable, la atención solícita  y el ajuste de la comunicación del médico  al nivel del paciente y su familia (Borroto R. y otros. La comunicación humana y la actuación profesional en la práctica clínica. Ponencia al evento “La Medicina a las Puertas del Siglo XXI” La Habana: OPS; 1996).

Estos 10 factores, de valor indiscutible para la gestión asistencial, explican en gran parte los relevantes éxitos de los profesionales que valoran en todo su significado esa relación interpersonal de servicios que sirve de base a la mayor parte de las acciones médicas, y  deben convertirse en argumento de fuerza para decidir al médico joven a enfrentar responsabilidades de ayuda psicológica aún en casos aparentemente fuera de su espectro de acciones y que sin embargo responden mejor a una adecuada relación profesional que a la mejor técnica psicoterapéutica si el vínculo afectivo no ha sido  logrado.¹²

]]> Finalmente se puede precisar, a modo de conclusiones, la enorme relevancia del establecimiento de RMP positivas para incrementar las potencialidades asistenciales, toda vez que el efecto placebo de las relaciones exitosas eleva los efectos de todos los recursos terapéuticos y rehabilitadores a utilizar con el objetivo de curar, evitar discapacidad y mitigar sufrimientos. Las potencialidades terapéuticas implícitas en los efectos descritos justifican cada vez más la incursión del médico generalista en la relación de ayuda psicológica, campo en el que frecuentemente subvalora   sus conocimientos, actitudes y habilidades.

Summary

The placebo effects of the physician-patient relationship

After some brief historical comments dealing with the influence of the first psychotherapeutic model on the already overcome trend to consider psychotherapy as out of the reach of the general physcian, the contributions of Carl Rogers are exposed on emphasizing the transcendency of the physcian's attitudes in the interpersonal relation and its greater transcendence in relation to the selected psychotherapeutic methods and resources. The similar results attained in the studies oriented to compare different psychotherapeutic modalities are also stressed. These findings ratify the importance of the affective links established between the health professional and his patients when the physician-patient relationship is successful. The 6 placebo effects of this relation stated by Shapiro and Frank since 1976 are described, and other 4 derived from the reflexions of the author's working team are added. It is emphasized that the initial limitations established for the general physician regarding his psychotherapeutical responsibilites, are unsustainable at present for the physicians capable of sensitizing themselves before the human drama. It is concluded that the therapeutical potentialities implicit in the placebo effects that have been described, justify even more the incursion of the general physician in the relation of psychological help.


Key words: Physician-patient relationship, placebo effects


Referencias bibliográficas

1. González R. Psicoterapia de alcohólicos y otros toxicómanos. La Habana: Editorial Científico Técnica; 1996.

2. ------. Terapéutica Psiquiátrica Básica Actual. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 1998.

3. Kaplan H, Sadock B. Synopsis of  Psychiatry. 8th ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 1998.

4. Hales R, Yudovsky S, Talbot J.  IV Tratado de Psiquiatría. 3ra ed. t2. Barcelona: Masson; 2000.

5. Lain Entralgo  P. La relación médico-enfermo. Madrid: Revista de Occidente; 1964.p. 42.  

6. Núñez F. Psicología Médica. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2000.

7. González R. La nueva dimensión de la relación médico-paciente. En: Bioética desde una perspectiva cubana. Acosta J, editor. La Habana: Centro Félix Varela; 1997.

8. --------. La Psicología en el campo de la Salud y la Enfermedad. La Habana: Editorial Científico Técnica: 2004.p. 144-8.

 

9. Kottow  M.  Introducción a la Bioética. Santiago de Chile: Editorial Universitaria;1995.

10. Krauss B. Psychoterapy and overview. Amer J Psychiatr 1977;134 (8): 990-1015.

11. González R.  Clínica Psiquiátrica Básica Actual. La Habana: Editorial Científico Técnica; 2000.

12. Smith V. La Ética Clínica. En: Bioética desde una perspectiva cubana. Acosta J, editor. La Habana: Centro Félix Varela, 1997.

 

Recibido: 27 de noviembre de 2003.       Aprobado: 9 de enero de 2004.

Dr. Ricardo González Menéndez. Hospital Psiquiátrico de La Habana. Ciudad de La Habana, Cuba.

 ¹  Profesor   Consultante del Hospital Psiquiátrico de La Habana. Profesor Titular.

]]> 1 1996 2 1998 3 1998 8 4 2000 3 5 1964 p. 42 6 2000 7 1997 8 2004 p. 144-8 9 1995 10 1977 134 8 8 990-1015 11 2000 12 1997