José Díaz Novás 1 y Bárbara Gallego Machado 2
Se aborda el tema de la ínterconsulta y la referencia como habilidades esenciales del Médico de Familia, se explica su naturaleza y cómo llevar a cabo estos procedimientos, enfatizándose en la importancia de su desarrollo correcto, las causas que los motivan y la responsabilidad del médico con el paciente.
Palabras clave: Ínterconsulta, referencia.
Todos los médicos, independientemente de su especialidad, necesitan en ciertos casos los consejos de otros sobre la atención a determinados pacientes. A medida que los médicos centralizan su entrenamiento y limitan su trabajo dentro de los marcos cada vez más estrechos de algunas especialidades, menos oportunidades van a tener de resolver los múltiples problemas que puedan presentar sus pacientes, y más van a necesitar de las opiniones de otros colegas. Los Médicos de Familia, con un perfil de conocimientos más amplio, pueden resolver del 80 al 90 % de los problemas de salud de sus pacientes.
El volumen de conocimientos para practicar cada una de las especialidades es equivalente, lo que varía es el grado de profundidad y amplitud en cada una de ellas.1 Los Médicos de Familia, como parte de su formación, reciben entrenamiento para coordinar la atención a personas que necesitan del concurso de otros especialistas, y a su vez, debe ser capaz de integrar y guiar su actuación para proporcionar una asistencia óptima.
La solicitud y el uso correcto de las opiniones y consejos de otros médicos es una habilidad esencial en la APS que contribuye a mejorar la asistencia a los pacientes. El Médico de Familia debe aprovechar todos los recursos de la medicina y la sociedad para ayudar a sus pacientes. Sin su responsabilidad y cuidados continuos, la atención fragmentada y descoordinada que prestan los especialistas puede resultar, a la vez, cara y peligrosa.2 Por tanto, la comunicación adecuada con otros especialistas es una habilidad muy importante en la APS.
En la ínterconsulta el médico de la atención primaria solicita orientación en el “manejo” de un problema del paciente o en su atención total, pero para ello debe existir una adecuada comunicación entre él y el ínterconsultante, con el objetivo de lograr la mejor información posible y llegar a la decisión más efectiva.
El ínterconsultante puede ser un médico de cualquier especialidad, incluido otro Médico de Familia, o un miembro de cualquiera de las profesiones relacionadas con la salud, aunque siempre ese Médico de Familia continuará teniendo la máxima responsabilidad con respecto al paciente.
Se deben haber efectuado las investigaciones y estudios necesarios antes de solicitar una ínterconsulta, y el Médico de Familia debe elaborar una hipótesis diagnóstica. Le expondrá claramente al ínterconsultante el motivo por el cual se solicita su opinión, y al mismo tiempo, se le deben explicar al paciente las razones de esa ínterconsulta, teniendo en cuenta siempre que este se convenza de que es un proceder para mejorar su atención, y no una falta de competencia de su Médico de Familia, o lo que es peor aún, evitar un rechazo, riesgo que se presenta muchas veces en las ínterconsultas con el psiquiatra.
Después de haber analizado el caso con el ínterconsultante, el Médico de Familia debe continuar con la responsabilidad de la atención al paciente, total o compartida con el especialista, en los casos en que se necesite un seguimiento continuado por este último. Nunca se debe perder el contacto con el paciente.
Las razones fundamentales para la ínterconsulta son:
En la referencia (remisión) se transfiere la responsabilidad en cualquier aspecto del cuidado del paciente. Para el Médico de Familia esta transferencia nunca es total, puesto que siempre tendrá la responsabilidad global de su bienestar.2 Aun en el caso de los pacientes hospitalizados, debe mantener un contacto con el paciente, la familia y el médico del hospital, visitando al paciente e intercambiando con los médicos de asistencia.
En la referencia un paciente con determinado problema recibe diagnóstico y tratamiento por parte del consultor durante todo el curso de la enfermedad, o durante un período corto o largo. Se solicitan los servicios de otro profesional para un determinado fin y por un tiempo limitado, como por ejemplo, en el caso de una diabética embarazada o un paciente que necesite ser operado. En otros casos no habrá límite de tiempo, según la complejidad de la atención al paciente, como es el caso de un enfermo con insuficiencia renal crónica que precise de tratamiento con hemodiálisis. Pero ni aun en estos casos se puede perder el contacto con el paciente, ni descuidar las informaciones necesarias sobre su tratamiento y evolución.
Es indispensable cuando se va a realizar una referencia proporcionar toda la información necesaria al médico que va a atender al paciente: anamnesis, examen físico, exámenes complementarios, impresión diagnóstica, tratamientos utilizados, evolución, motivo por el cual se le remite y las condiciones para el ingreso en el hogar. Igualmente, cuando el paciente es enviado de nuevo a su lugar de residencia, ya sea después del alta hospitalaria, de una evaluación o de un período de atención por parte del especialista, este debe enviar toda la información necesaria al Médico de Familia, pues es quien va a continuar con la atención del paciente.
En nuestro medio se han tratado dificultades con la referencia y la contrarreferencia de pacientes, y se han proporcionado las vías para su solución.5 Es muy importante que el especialista ínterconsultante, o el que recibe la referencia, informe adecuadamente, enseñe sin disertar, oriente sin dar órdenes, resuelva los problemas sin hacer que el médico que solicita la ínterconsulta o haga la referencia parezca un incapaz, y que aunque el diagnóstico del Médico de Familia estuviera equivocado, no desmeritarlo sino reconocer su esfuerzo.1
La eficacia en la APS depende mucho de que los procesos de interconsulta y referencia funcionen adecuadamente. Es vital que la comunicación sea correcta y en los 2 sentidos. El Médico de Familia nunca debe perder el contacto con el paciente, y siempre debe quedar claro a la hora de las decisiones clínicas quién es el responsable del paciente.
Interconsultation and referral as essential skills of the family physician are approached. Their nature is also explained, as well as how to implement these procedures, making emphasis on the importance of their correct development, the causes motivating them and the responsibility of the doctor with the patient.
Key words: Interconsultation, referral.
1. Rakel R. Tratado de medicina de familia. 5ta. ed. Río de Janeiro: Guanabara Koogan; 1997:196-204.
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Recibido: 15 de febrero de 2005. Aprobado: 10 de marzo de 2005. ]]>
Dr. José Díaz Novás. Policlínico Docente de Lawton. Ave. Camilo Cienfuegos entre 10 y 11, Lawton, municipio 10 de Octubre, Ciudad de La Habana, Cuba.1 Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Titular. Policlínico de Lawton.
2 Especialista de II Grado en Pediatría. Profesora Auxiliar. Policlínico de Lawton.