Isora Montenegro Valera,1 Ada de las Mercedes Prior García,2 Aida Iris Uribe-Echeverría Delgado,3 Silvio Faustino Soler Cárdenas4 y Kárel Durán Marrero3

Resumen

Se realizó un estudio observacional descriptivo de tipo transversal para investigar el nivel de conocimientos de los Médicos de Familia sobre la lepra en el municipio de Limonar, durante el período de marzo a diciembre de 2002. Participaron en el estudio 36 Médicos de Familia de consultorios pertenecientes al Policlínico Docente “Nelson Fernández” de Limonar. Los datos fueron procesados en el sistema estadístico SPSS-10. Se utilizaron técnicas estadísticas como el cálculo del Chi cuadrado y la prueba de Kruskall Wallis para explorar la asociación significativa entre variables y comparar promedios entre muestras independientes. Se obtuvo como resultado que existe desconocimiento por parte de los Médicos de Familia acerca de la enfermedad, ya que solamente la cuarta parte de ellos alcanzó la puntuación mínima indispensable considerada para realizar un diagnóstico y tratamiento correcto de la enfermedad. Se demostró la importancia de la especialización de los médicos en la consolidación y enriquecimiento de los conocimientos relacionados con esta enfermedad y su declinación con el decursar de los años de graduado. En base a los resultados se recomendaron las audiencias diana para una efectiva intervención educativa en la Atención Primaria de Salud en este municipio.

Palabras clave: Lepra, conocimiento.

La lepra es de particular importancia para los médicos porque las diferentes respuestas del huésped plantean un problema diagnóstico desafiante, lo cual provoca innegables dificultades en su detección debido a su diversidad de expresiones clínicas y su baja prevalencia, que contribuye a que especialistas poco entrenados puedan hacer diagnósticos erróneos, pues no piensan en la lepra como un posible diagnóstico.1,2 Otros autores plantean que la lepra es casi desconocida para la mayor parte de los profesionales sanitarios en los países donde la enfermedad no es endémica.3-5

En Cuba, como en muchos otros, se ha hecho gran énfasis en la búsqueda de los posibles casos de lepra por parte del Médico de Familia, porque este es el personal técnico mejor calificado con el que habría mayor probabilidad de diagnósticos; sin embargo, en nuestras condiciones de post eliminación, sumado a la necesidad de enfrentar la pesquisa de otras enfermedades crónicas o trasmisibles de mayor prevalencia y letalidad, se ha evidenciado una influencia negativamente en cuanto a la detección de esta enfermedad de bajas tasas de incidencia, y ha convertido en hecho el viejo adagio de la medicina que reza: “enfermedad que no se piensa no se diagnostica.” En la base de esta falta de sospecha clínica de los médicos, está el desconocimiento de las cuestiones mínimas necesarias para efectuar su diagnóstico presuntivo.

La importancia de la búsqueda de los contactos de lepra es bien conocida y recomendada por la OMS para el diagnóstico precoz de los enfermos, como lo señalan los trabajos consultados. Por tal motivo se realiza la presente investigación, para conocer el nivel de conocimientos de los Médicos de Familia del municipio de Limonar sobre la lepra en los distintos Consejos Populares.

MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional descriptivo de tipo transversal, en el municipio de Limonar, a nivel de APS, durante el período de marzo a diciembre de 2002. El universo estuvo constituido por los 36 Médicos de Familia de los consultorios pertenecientes al Policlínico Docente “Nelson Fernández”, del municipio Limonar.

Se consideró conocimiento adecuado si se lograba un resultado ³ 70 % de respuestas correctas en cada área de conocimiento y de forma global; mientras que el conocimiento inadecuado sería si resultaba < 70 % de respuestas correctas en cada área de conocimiento y de forma global. La recolección de la información se realizó a través de los cuestionarios aplicados a los Médicos de Familia por parte de la investigadora, y se utilizó el instrumento creado con criterios de expertos (Reunión Nacional del Programa de Lepra, 1997) que se presenta en el anexo, validado en la práctica y modificado mediante su aplicación a 30 médicos pertenecientes a las áreas de salud de Contreras y Milanés, con lo que se corroboró su factibilidad, y se pudo determinar el porcentaje de médicos que consideran el diagnóstico de lepra cuando se encuentran ante un paciente con síntomas que podrían corresponder a esta enfermedad.

Los datos obtenidos por las encuestas se codificaron y procesaron de forma automatizada bajo los programas estadísticos Microsoft® Excel 2002 y SPSS-10, para obtener la frecuencia de las distintas variables en valores relativos y por intervalos de confianza, el error estándar de la muestra, y darle salida en forma de tablas y figuras. Con la finalidad de comparar las calificaciones promedio obtenidas por los médicos en los distintos Consejos Populares se utilizó la prueba de Kruskall Wallis, que nos permite conocer a través del cálculo del valor H si las diferencias observadas entre los promedios se deben al azar, o efectivamente tiene significación estadística.

RESULTADOS

Se entrevistaron a los 36 Médicos de Familia que trabajan en el municipio (100 %), cuya experiencia laboral oscilaba entre 1 y 12 años de graduados (media: 5,94 ± 3,55 años) y se observó que casi la mitad eran especialistas de primer grado en MGI (47,22 %), el 41,67 % se encontraba realizando la residencia en dicha especialidad y el 11,11 % pertenecía al nivel de familiarización (tabla 1).

Atendiendo a la procedencia familiar, 2 de los médicos pertenecen a las provincias donde la lepra es endémica en nuestro país (5,55 %), y 2 a otras provincias, en contraposición al 88,9 % que proviene del territorio matancero. La edad promedio de los entrevistados fue de 30,33 ± 3,68 años.

TABLA 1. Distribución de los médicos según características seleccionadas

          Fuente: Encuesta.

Al proceder al análisis general de las calificaciones obtenidas por los médicos se observa que solamente 8 resultaron aprobados (22,22 %), habiéndose considerado 70 puntos el mínimo indispensable para un diagnóstico y tratamiento correcto de la enfermedad. De ellos 2 en la categoría satisfactoria y 6 en la mínima (tabla 2). El 77,78 % de los encuestados no alcanzaron la mínima puntuación, por lo que se consideraron desaprobados. Los resultados obtenidos muestran una calificación media de 55,75 puntos (DS ± 16,78), y se observa como calificación mínima 28 puntos, y 89 como la máxima, a partir de lo cual se efectuó una distribución intercuartilar y se obtuvo que 9 médicos tenían calificaciones que superaban el tercer cuartil (25 %).

Al realizar el análisis de la tabla 3 se observa un mayor por ciento de respuestas correctas en el área de conocimientos correspondiente a la trasmisibilidad, ya que el 38,9 % (14 médicos) alcanzaron calificaciones ³ 70 puntos, considerándoseles, por ello, con conocimientos adecuados. Desde el punto de vista cualitativo el 13,9 % (5 médicos) obtuvieron calificación de excelente, siendo esta la única área en la que se obtiene esta calificación por parte de los entrevistados. Solamente 7 médicos (19,4 %) logran ser considerados como aprobados en el área de diagnóstico y manejo epidemiológico, y obtuvieron esta condición con el mínimo indispensable 6 de los médicos (16,7 %) y 1 con calificación satisfactoria (2,8 %). Por estos resultados se considera esta área como la de menor porcentaje de respuestas correctas. Con respecto al diagnóstico clínico el 30,6 % (11 médicos) obtuvieron calificaciones que los hacen acreedores de poseer conocimientos adecuados, aunque ninguno obtuvo calificación de excelente. Al igual que en el área descrita anteriormente, el 27,8 % (10 médicos) alcanzó esta categoría con la puntuación mínima y el 2,8 % (1 médico) con puntuación considerada como satisfactoria.

TABLA 3. Distribución de los médicos según calificaciones en las diferentes áreas de conocimiento  

          Fuente: Encuesta.

Se procedió al análisis de correlación entre la variable dependiente conocimiento (expresada en puntos obtenidos en base a 100) y la variable independiente año de graduación, las cuales expresaron una relación no lineal con un valor Rho=0,12 y una p=0,5 que no fue significativa para un nivel de a = 0,05 (figura 1). Con respecto a la variable nivel de especialización de los médicos, se obtuvo un valor de Rho=0,41 que fue significativa con una p=0,031 (figura 2).

FIG. 1. Comportamiento de la dispersión del conocimiento en relación con el año de graduación.

FIG. 2. Comportamiento del conocimiento y el nivel de especialización de los médicos.

DISCUSIÓN

Algunos autores franceses, como Funk-Brentano, describen al Médico de Familia como un sargento reclutador de enfermos que solamente tiene el peso de repartirlos entre sus colegas especialistas.6 No dudamos que en algunas situaciones este parezca ser su papel; sin embargo, en el caso que nos ocupa y en la mayoría de las enfermedades, existe un documento programático que norma y regula las actividades del personal sanitario en los diferentes niveles de atención. Por tal motivo, el Médico de Familia es el principal responsable del enfermo de lepra que existe entre las familias que atiende, y para ello debe contar con los conocimientos necesarios para realizar el diagnóstico precoz y la aplicación del tratamiento adecuado que interrumpa la transmisión.1,7

Nuestros galenos compartieron con sus colegas de otras latitudes esta escasa percepción de esta entidad como problema de salud, lo que pudiera estar relacionado también por la escasa cantidad de horas lectivas que se le dedica en el currículo de formación pregrado y posgrado, algo que también han expresado algunos autores.8 Investigadores peruanos señalan en su caso “que los currículos de formación y los programas de entrenamiento de los futuros recursos humanos de salud se encuentran desvinculados de la realidad sanitaria, lo que determina un escaso nivel de información acerca de las enfermedades más prevalentes en el país, como es el caso concreto de la lepra, ahondando cada vez más en las dificultades existentes para ejercer un adecuado control de la endemia”.9,10

Se observa también, que como han reportado algunos investigadores, los médicos y otros profesionales presentan en el transcurso de su vida laboral una pérdida de conocimientos que está en relación con el nivel institucional y la frecuencia de tratamiento de ciertas enfermedades, lo cual ha condicionado que se realice entre la clase médica de numerosos países el proceso de recertificación. Investigadores norteamericanos demostraron en Seattle, con médicos especializados entre 5 y 15 años en medicina interna, una relación inversa entre la puntuación obtenida sobre conocimientos generales de su especialidad y el tiempo de especialización; y además observaron que los médicos de especialidades como cardiología y gastroenterología presentaron menor puntuación que otros internistas en dicho examen.11 En nuestro caso, con el decursar de los años de graduado se comienza a observar un fenómeno que ha sido denominado por otros autores como slippery slope, que no es más que la demostración gráfica del proceso de asunción y pérdidas de conocimientos básicos de acuerdo con el tiempo de graduado.5,9 Por otro lado, se demostró que el hecho de elevar el nivel de especialización está relacionado de forma casi lineal con un mejor conocimiento de la lepra.

A modo de conclusión podemos evaluar como insuficientes los conocimientos de los Médicos de Familia sobre lepra en el municipio Limonar, independientemente del Consejo Popular de pertenencia. Al identificar las principales dificultades en cada área de conocimiento, pudimos conocer cuáles son los médicos con capacidad para realizar el diagnóstico y tratamiento adecuado de la enfermedad cuando se enfrentan a ella, y la importancia de un mayor nivel de especialización en la consolidación de los conocimientos que evitaría la declinación observada con el decursar de los años de graduado. Sobre la base de los resultados alcanzados, se recomienda efectuar cursos de actualización clínico-epidemiológica sobre lepra en los profesionales de la APS, haciendo énfasis en el Programa Actualizado para el Control de la Lepra.

Anexo

Estimado doctor(a):

Esta encuesta no tiene carácter obligatorio y el no responder no implica ningún tipo de dificultad para ud., pero estaríamos muy agradecidos si nos brindara su opinión sobre el tema que estamos estudiando, con el fin de mejorar la atención médica de la población y planificar las acciones de salud que redunden en bienestar para todos.

Muchas Gracias.

Edad: ___ Año de graduación: ____

Procedencia: __________________________

Categoría: F1: ____F2:____R1:____R2:____R3:____Especialista MGI:_____

1. ¿Ha visto ud. un caso de lepra?

]]> Sí: ____ No: _____ No sabe: _______

2. ¿Ha tratado ud. un caso de lepra?

Sí:_____ No:____ ¿Cuántos?___

3. ¿Tiene actualmente pacientes a los cuales se les haya diagnosticado lepra en alguna ocasión?

Sí: ____ No: ____ No sabe: ____

4. ¿Realizó ud. exámenes dermatoneurológicos durante el pasado año?
]]>

Sí: ____ No: _____ ¿Cuántos? ____________

5. ¿Con cuáles entidades haría ud. un diagnóstico diferencial de lepra? Mencione 5

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_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
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]]> ¿Podría ud. mencionar las manifestaciones precoces de la lepra?

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7. ¿Cuáles son las puertas de entrada y salida del Micobacterium leprae ? Señale las respuestas correctas marcando con una cruz.
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Salida                                           Entrada

La piel sana                                  Las vías respiratorias
La leche materna                           Los conductos sudoríparos
Las vías respiratorias                     La piel erosionada
La piel erosionada                          La piel sana
Los conductos sudoríparos             La leche materna
No sabe                                        No sabe

8. ¿Es el Micobacterium leprae un parásito intracelular obligado?
]]>

Sí: ____ No: ___ No sabe: ___

9. ¿Cuál es el factor del huésped que más tiene que ver con la susceptibilidad de padecer lepra? Subráyelo.

Raza / malnutrición / incompetencia de macrófagos/ sexo /pobreza/ no sabe.

10. ¿Cuál es el sexo más afectado?

]]> F: ____ M: _____ Ambos: __ No sabe:___

11. ¿Tiene la herencia un papel importante en la determinación de padecer lepra?

Sí:____ No: ___ No sabe: ____

12. ¿Qué importancia tiene el diagnóstico precoz de la lepra desde el punto de vista clínico epidemiológico?

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__________________________________________________________________________________ ]]> __________________________________________________________________________________
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13. ¿Conoce la clasificación operativa de la lepra según la OMS ? Señálela.

MB____ LL_____ LD_____ LT_____ PB______ LI______

14. ¿Podría nombrar 3 zonas de alto endemismo en el país y en la provincia?

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15. Mencione las causas de diagnóstico tardío de la lepra.

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16. ¿Cuándo decimos que la lepra está declinando en una población endémica?
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Cuando disminuye su diagnóstico en niños
Cuando aumenta el diagnóstico de los multibacilares
Cuando aumenta el diagnóstico de los pausibacilares
Cuando aumenta el diagnóstico en adultos
No sabe

17. ¿Cree ud. que la lepra sea un problema de salud erradicado?

Sí: ____ No: ____ No sabe: _____

Summary

Knoledge of the family physicians about leprosy

]]> An observational descriptive cross-sectional study was conducted to investigate the level of knowledge of the family physicians about leprosy in Limonar municipality from March to December, 2002. 36 family physicians from the offices corresponding to "Nelson Fernández" Teaching Polyclinic, in Limonar, participated in the study. Data were processed by the SPSS-10 statistical system. Statistical tests as the chi square test and Kruskall Wallis' test were used to explore the significant association between the variables and to compare averages among independent samples. It was found that there exists lack of knowledge about the disease, since only a fourth of the family physicians obtained the minimal indispensable score considered as necessary to diagnose and treat the disease correctly. The importance of the specialization of the physicians in the consolidation and enhancement of the knowledge related to this disease and their decline with the course of time after their graduation were prtoved. Based on the results, target hearings were recommended for an effective educative intervention at the primary health care level in this municipality.

Key words: Leprosy, knowledge.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Rea TH, Modlin RL. Lepra. En: Fitzpatrick. Dermatología en medicina general. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 2001.p.2443-56.

2. López-Velez R, Saez T, Blanco JL, Gómez E. Leprosy simulating other diseases. Rev Clin Esp. 1999;199(6):369-72.

3. Flores A, Feal C, García-Doval I, Abalde MT. Enfermedad de Hansen: a propósito de dos casos de lepra lepromatosa en Pontevedra. Med Clin. 2002;118(18):718-9.

4. Gómez G, Velásquez A, López R. Sospechar la lepra. Rev Aten Primaria. 1999;20(2):107-8.

5. Hejbkowicz F, Tsilman B, Wexler R, Cohen HI. Leprosy in Israel : an imported disease-the support of histopathological examination for its detection. Acta Histochem. 2001;103(4):433-6.

6. Ribas S. Ética, medicina y gestión: un nuevo marco moral. Cuad gestión. 2000;4(6):217-21.

7. MINSAP. Programa para el control de la lepra. La Habana, 2001.

8. Pérez M. Hallazgos sobre el bacilo causante de la lepra. Nature. 2001;409:1007-11.

]]> 9. Burstein Z. La lepra, enfermedad paradigmática ¿Podrá ser eliminada en un futuro cercano? Folia Dermatol Peruana. 2002;13(2):20-33.

10. Manrique H. Conocimientos, actitudes y creencias del personal de salud acerca del mal de Hansen. Rev Peruana Enf Inf Trop. 2001;1:78-83.

11. Ramsey PG, Carline JD, Inui TS, Larson EB, Logerfo JP, Norcini JJ. Changes over time in the knowledge base of practicing internists. JAMA. 1995;266:1103-7.

Recibido: 7 de diciembre de 2004.    Aprobado: 31 de enero de 2005.
Dra. Isora Montenegro Valera. Calle Línea # 73, entre Real y Segunda, Guanábana, Matanzas, Cuba.

1Especialista de I Grado en Medicina General Integral y Dermatología.
2Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Higiene y Epidemiología.
3Especialista de I Grado en Dermatología.
4Licenciado en Matemáticas.

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