“Nunca se aprecia mejor la experiencia clínica, la ciencia, la penetración psicológica y la autoridad moral de un médico que cuando se le escucha mientras interroga”.
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Resumen
En la práctica de la Medicina Familiar la comunicación entre los profesionales y las personas bajo su atención, tiene lugar en diferentes contextos que la singularizan y la hacen más compleja que en cualquier otra especialidad médica. En el presente trabajo se exponen postulados generales sobre la comunicación humana y sus características en el trabajo del Equipo Básico de Salud en el nivel primario de atención médica. Se describen algunos canales de comunicación no verbal y se analizan en su expresión en el contexto del trabajo por la salud comunitaria.
Palabras clave: Comunicación, medicina familiar, atención primaria de salud, comunidad.
La comunicación es una categoría esencial, si de relaciones humanas se trata. A través de sus funciones, se hace posible la transmisión de la experiencia histórico social, de ideas, pensamientos; influye sobre el comportamiento de nuestros semejantes y el propio, y además, contribuye en la formación de determinados valores, sentimientos y estados vivenciales. La comunicación está presente en todas las esferas de la actividad del ser humano, especialmente en aquellas que involucran al médico o la enfermera con sus pacientes, en una relación directamente proporcional.
En la práctica de la Medicina Familiar, esta relación entre los profesionales y las personas bajo su atención, tiene lugar en diferentes contextos que la singularizan y la hacen más compleja que en cualquier otra especialidad médica. Con el presente trabajo se pretende mostrar esta realidad, y exponer algunas características de esos contextos en los cuales se desarrolla la comunicación entre el Equipo Básico de Salud (EBS) y la población que atienden, con el objetivo de contribuir al desarrollo exitoso de este proceso en el nivel primario de atención médica.
La comunidad “constituye el territorio más estrechamente vinculado a la vida cotidiana de los ciudadanos y que es allí donde con mayor nitidez se pueden identificar las contradicciones y problemas sociales y trabajar en su solución, donde se ganan o se pierden las más grandes y hermosas utopías. De alguna manera constituye el pulso para saber por dónde y cómo está funcionando la sociedad”. 1
NOCIONES ELEMENTALES SOBRE COMUNICACIÓN
La palabra comunicación se deriva del latín communis que significa común, sin embargo, su etimología es superada por las múltiples definiciones que han sido elaboradas al respecto.
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La comunicación ha sido concebida como “la interacción entre personas”;2 “proceso dinámico entre individuos y/o grupos, que mediante un intercambio informativo sirve para establecer la comprensión o un estado de comunidad”;3 y también como “todo proceso de interacción social a través de símbolos y sistemas de mensajes”.4 Se debe enfatizar, no obstante, en aquellos aspectos que facilitan su comprensión:
- Es una forma de interrelación humana, a través de la cual se expresa cómo se interrelacionan las personas, y es, además, una vía para esa interacción.5,6 - No está al margen de la actividad de las personas, que dada su complejidad, exige el establecimiento de símbolos y códigos que pueden ser verbales y no verbales, para su planificación conjunta.5,6 - Está condicionada por el lugar que ocupa el ser humano en el sistema de relaciones sociales.5,6 Por ejemplo, no es lo mismo desempeñar el rol de médico que el de paciente. - Al fomento de una adecuada comunicación se le considera vital en la formación de la personalidad, pues mediante ella el ser humano -como ser social- asimila la experiencia histórico social que le antecede y también la transmite.5,6
La comunicación se expresa en diferentes niveles: interpersonal o grupal (familiar, comunitario, de masas o institucional). Para que tenga significación en cualquiera de ellos, debe tenerse presente que cumpla sus 3 funciones básicas: 7,8
Función informativa: esto significa que en este proceso de transmisión y recepción de información, el mensaje que se emita debe resultar novedoso, desconocido y debe tener significación para los sujetos.
Función afectivo-valorativa: proporciona indicadores significativos de autovaloración y favorece la función de identificación; también incluye toda la gama de emociones, sentimientos, vivencias en general, que aparecen y se desarrollan en el proceso interactivo entre los sujetos y la necesidad del ser humano de sentirse comprendido y compartir sus emociones.
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Función reguladora: expresa la influencia mutua de unos sobre otros, vinculado con el control de la conducta; además, a través de la retroalimentación de los efectos del mensaje se puede conocer su éxito o fracaso.
Todas estas funciones deben expresarse equilibradamente para evitar la llamada asimetría funcional, que aparece cuando una función predomina sobre las otras para afectar de forma general el proceso, al punto, que la comunicación no logra su propósito y el clima psicológico es inadecuado.
En el proceso de comunicación se pueden utilizar varios canales: verbales 9 y no verbales. 10 La primera, como es de suponer, se produce a través de las palabras, mediante las cuales emitimos y recibimos mensajes del interlocutor. En este sentido debemos considerar ciertas reglas: 11
- Tener en cuenta el nivel intelectual de los interlocutores. - Ser claro y preciso en las intervenciones. - Cuidar el lenguaje técnico entre personas que no lo posean. - Mirar de frente al interlocutor. ]]>
- Mostrar interés en lo que se nos expresa. - Escuchar (no es posible escuchar si estamos hablando). - No evaluar a quien está comunicando algo exclusivamente por su aspecto.
La comunicación verbal cumple sus funciones en estrecho vínculo con la no verbal, que se produce a través de varios sistemas de signos: kinético, paralingüístico, extralingüístico, proxémico y visual; 12-15 (*) los descuidos en este sentido también pueden entorpecer la comunicación.
Kinético: motricidad de diferentes partes del cuerpo que refleja las reacciones emocionales de la persona.
En sentido general, se recomienda no abusar de la gestualidad, pues con ello se distrae la atención de quien escucha, y puede negar o enrarecer la información verbal que se transmite.
Paralingüístico : sistema de vocalización. Tiene que ver con el tono y el volumen de la voz, lo que sin dudas es muy importante al emitir un mensaje, sobre todo, si son noticias de pronóstico desfavorable. También está relacionado con el énfasis que se ponga para resaltar determinados aspectos mientras se promueven cambios en el estilo de vida o durante el proceso terapéutico o rehabilitatorio, considerando las características particulares de las personas según los grupos etarios o el género al que pertenecen.
Extralingüístico : comprende las pausas y todo tipo de otros ruidos en el discurso como: carraspeo, risas, llanto, suspiros, etcétera.
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La comunicación extralingüística, mal regulada, puede entorpecer la claridad del mensaje que se intenta trasmitir, aun cuando se trate del más noble de los propósitos.
Proxémico: sistema de signos relacionados con el espacio y el tiempo de organización del proceso comunicativo:
- Distancia de intimidad cercana: 15 cm entre una persona y la otra. - Distancia intimidad lejana: de 15 a 45 cm entre una persona y la otra. - Distancia personal cercana: de 45 a 75 cm entre una persona y la otra. - Distancia personal lejana: de 75 a 120 cm entre una persona y la otra. - Distancia social cercana: de 120 cm a 2 m entre una persona y la otra.
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Visual: es importante mantener contacto con los ojos de las personas con las que interactuamos. En este sentido se debe tener en cuenta:
- Mirar a los ojos de la otra persona con sinceridad y sin titubear. - En las comunicaciones individuales la comunicación visual normal deberá ser de 5-15 s; para individuos dentro de un grupo deberá ser de 4-5 s. - Mirar a una persona de 10-60 s puede significar tanto intimidad o como intimidación. - Evitar el parpadeo lento (2 ó 3 s los párpados cerrados). - Si se está dirigiendo a un grupo trate de mantener contacto visual con todas las personas y evite mantener la vista en una misma persona por más de 5 s.
LA COMUNICACIÓN DEL EBS CON LA COMUNIDAD
El considerar o no estos aspectos repercute en mayor o menor medida en la calidad de la relación EBS-comunidad, y pone en riesgo el alcance del objetivo supremo de mejorar sostenidamente la situación de salud de la población que atiende, en un clima favorable para ello. Se dispone de una propuesta de sistema de habilidades necesarias para cumplir con las 3 funciones básicas de la comunicación.16
La estrategia de trabajo del consultorio debe organizarse de conjunto con los líderes de la población que atiende, considerando para ello -prioritariamente- las características particulares de su comunidad y sus necesidades de atención médica. “Parte de algunos mensajes, dentro de la comunicación oral o escrita, se malinterpretan o desvalorizan debido a las experiencias socioculturales que en ocasiones no son igualmente compartidas por emisor y receptor”.17 Las características particulares de cada comunidad inciden muchísimo en el tipo de comunicación que se establece en ese contexto; elementos como la cultura o los valores difieren de una comunidad a otra, aun cuando partan de elementos comunes, como puede ser la propia cultura nacional. Por eso es importante indagar sobre las particularidades sociales, económicas o de otro tipo presentes al nivel comunitario, como punto de partida, además de recopilar información sobre enfermedades o riesgos presentes al nivel individual
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Debe igualmente definir principios en el tipo de acciones a desarrollar, y elaborar los mensajes clave que serán comunicados de manera permanente en todos los escenarios en los cuales interactúa con las personas que atiende. En primera instancia debe discutir esos principios con los líderes comunitarios y no violarlos jamás. La constancia en el cumplimiento de esta premisa otorga gran credibilidad a los profesionales de la salud ante su comunidad.
La comunidad influye sobre el profesional de la salud, pero este también influye sobre aquella, y durante esa interacción es importante considerar las funciones de la comunicación. No basta con ofrecer información al paciente, a su familia o a la comunidad, y esperar que por ello se transformen las conductas nocivas para la salud familiar o comunitaria. Las acciones de atención médica integral comienzan desde que la persona, la familia o la comunidad perciben que su EBS les atiende, les comprende y valora su opinión. De ello depende el éxito.
Se debe evaluar permanentemente en qué medida se están utilizando adecuadamente los canales para la comunicación y la claridad con que se recibe el mensaje; pero también se debe imprimir un matiz emocional a ese mensaje, capaz de influir en la conducta de las personas para que desarrollen acciones de manera consciente en el orden preventivo, educativo, terapéutico o rehabilitatorio.
En la práctica diaria los médicos se enfrentan frecuentemente con situaciones de incertidumbre, que requieren una evaluación de los beneficios y efectos adversos de las distintas opciones por parte del tratante y el paciente. Es así como se acuña el concepto de Comunicación de Riesgo, definido como un intercambio bidireccional de información y opinión, acerca del riesgo, que lleva a un mejor entendimiento y toma de decisiones en el manejo de una situación clínica. En este proceso se presentan algunos obstáculos, como los derivados del uso del lenguaje; términos cualitativos como "infrecuente", "raro", "habitual", pueden tener un significado distinto, dependiendo del paciente o el contexto en el que se presenta el riesgo. Otros aspectos, como la edad, la cultura y el nivel educacional también pueden afectar la interpretación.18
Una consecuencia interesante de intercambiar información con los pacientes (y su familia) es la de entregarles el poder de tomar sus propias decisiones o, al menos, de participar activamente en el proceso, lo que conlleva compartir las consecuencias. Si los pacientes esperan y se espera de ellos que tomen esas decisiones, la carga de la responsabilidad por aceptar la incertidumbre también será compartida. El aumento de la participación de los pacientes en la toma de decisiones en el cuidado de su salud, modalidad de relación médico-paciente llamada toma de decisiones compartidas, está asociado con mayor confianza en la decisión tomada, mayor satisfacción con la atención recibida, mayor adherencia a los planes médicos, disminución de los costos de tratamiento y finalmente mejor calidad de vida y menor mortalidad.18
Pero no siempre la palabra del equipo es la más necesaria de las acciones que se desarrollan en el nivel comunitario. Escuchar es probablemente mucho más importante que expresar una opinión. Cuando se escucha no solo se crea el contexto para recepcionar mucha información -siempre valiosa- sobre una situación de salud concreta; mientras se escucha al paciente o a la familia en un ambiente adecuado, se infunde seguridad, confianza, y con ello, se condiciona que disminuya la ansiedad. Escuchar con atención tiene un valor incalculable durante el acto médico.
Entre el EBS y sus pacientes debe predominar la distancia personal y la social cercana. La distancia de intimidad quedaría reservada exclusivamente para el momento en que efectúe el examen físico, manteniendo las normas éticas que exige el ejercicio de nuestra profesión y garantizando las necesarias condiciones de privacidad, tanto en el consultorio como en el hogar. Los integrantes de un EBS no deben fomentar -ni permitir- ningún tipo de comunicación verbal con interlocutores que se encuentren en espacios distantes de ellos en la comunidad. En caso de que algún miembro de la comunidad intente establecer este tipo de comunicación distante con alguno de los miembros del EBS, se debe esperar a alcanzar una distancia personal, y aprovechar la ocasión para hacerle llegar un mensaje sobre el tipo de comunicación que debe primar entre un paciente y los profesionales que están al tanto de su salud.
Es importante considerar la imagen y expectativas que del EBS tiene la comunidad. De ello dependerá la manera en que confíe en él, le otorgue credibilidad y acepte -más que comprenda- sus mensajes por la salud. El EBS no puede permitirse ignorar su imagen ante la comunidad.
CONTEXTOS PARA LA COMUNICACIÓN DEL EBS CON SU COMUNIDAD
Diversos son los contextos en los cuales se desarrolla el proceso favorecedor de la comunicación entre el EBS y su comunidad:
Reuniones para el Análisis Comunitario de la Situación de Salud.
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Los hogares de las personas y familias, durante las visitas de terreno o sociales.
El consultorio médico con las condiciones de privacidad y confort requeridos.
Asambleas de Rendición de Cuenta del Poder Popular.
Reuniones de las organizaciones políticas o de masas de la comunidad.
El propio entorno comunitario.
En los espacios abiertos de la comunidad el EBS puede fomentar la presentación de mesas redondas, dramatizaciones, demostraciones u ofrecer charlas para hacer más efectiva su labor educativa. Las visitas de terreno y las entrevistas médicas adquieren singular valor, en tanto permiten un ambiente de mayor intimidad y la particularización de la atención a las personas en su propio hogar o con su familia. En ambos contextos se debe desarrollar el sentido de la observación.
CONSIDERACIONES FINALES
Cuando se desarrolla una buena comunicación entre los miembros de un EBS y la comunidad que atienden, se obtienen resultados positivos en el trabajo y se alcanza mayor satisfacción con la labor que se realiza. En sentido opuesto, la comunicación deficiente conlleva, inexorablemente a ruidos, y con ello, a permanentes conflictos entre la comunidad y el EBS que deteriorarán progresivamente la relación profesional que debe establecerse.
Para el perfeccionamiento profesional se debe dedicar tiempo y energía a estudiar este tema. Debemos observar nuestro propio desempeño, profundizar estudiando otros textos, discutir con nuestros colegas al respecto y aplicar los conocimientos aprendidos, para nuevamente observar nuestro propio desempeño. De esta manera se crece profesionalmente y se está, además, en mejores condiciones para aquilatar en su justa medida el impacto positivo de la buena comunicación en la mejora de la relación profesional con las personas que atendemos.
Summary
The communication in family medicine
In the practice of Family Medicine, the communication between the professionals and the persons receiving their attention takes place in different contexts that make it singular and more complex than in any other specialty. In this paper, the general postulates on human communication and its characteristics in the work of the Basic Health Team at the primary health care level are exposed. Some channels of non-verbal communication are described, and their expression in the context of the community health work is analyzed.
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Key words: Communication, family medicine, primary health care, community.
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