Jeddú Cruz Hernández,1 Marelis Yanes Quesada,2 Ariana Isla Valdés,3 Pilar Hernández García4 y Silvia Elena Turcios Tristá5
Palabras clave: Infección de transmisión sexual, anticoncepción.
Las infecciones de transmisión sexual (ITS) constituyen un importante problema de salud pública a nivel mundial. La OMS ha calculado que anualmente aparecen más de 340 millones de casos nuevos de ITS curables, y aproximadamente 5,3 millones de nuevos individuos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).1
Las ITS son un conjunto heterogéneo de enfermedades transmisibles que se presentan en todos los grupos de edad (con mayor frecuencia en personas de 15 a 50 años), y cuyo elemento fundamental en común es el compartir la vía sexual como mecanismo de transmisión. En la actualidad, son más de 30 las infecciones clasificadas como de transmisión predominantemente sexual, o como frecuentemente transmitidas por dicha vía.2,3 Su distribución en el mundo no es uniforme, y varía la incidencia de los diferentes gérmenes patógenos en dependencia del área geográfica que se estudie, del nivel socioeconómico de la población que la habita, de los hábitos sexuales imperantes en ella, y de la educación sexual de sus individuos, entre otros aspectos.3
En Estados Unidos las ITS se han convertido en una epidemia de notable magnitud, de hecho, la clamidiosis y la gonorrea, dos ITS, son, respectivamente, la primera y la segunda enfermedad de notificación obligatoria más reportadas en este país, y ellas solas representaron más del 80 % de los casos de todas las enfermedades notificadas y reportadas al Centro de Control y Prevención de Enfermedades de ese país en el año 2000. En los países en vía de desarrollo se producen alrededor del 90 % del total de todas las ITS que se reportan anualmente, dado que factores como el sobrecrecimiento de la población (con un predominio en la composición etaria de los individuos jóvenes), las migraciones desde las áreas rurales a las urbanas, las guerras y la pobreza, conllevan a que exista una vulnerabilidad excepcional de los individuos a las enfermedades asociadas con las conductas sexuales de riesgo.3
Las ITS han pasado, sin duda alguna, por épocas muy distintas, y han tenido a lo largo de la historia de la humanidad momentos más o menos álgidos. Antes del descubrimiento de la penicilina, por ejemplo, la sífilis era una enfermedad mortal y la cura de la gonorrea era un martirio, y al final casi la totalidad de los hombres y las mujeres que se infectaban con el gonococo quedaban estériles. Por la década de los años 80 del siglo XX, se pensó que dejarían de ser una preocupación, y surgió casi de la nada, el VIH, que ha llegado para quedarse y se ha erigido en el mayor azote de la humanidad, en cuanto a enfermedad infecciosa, en general, se refiere. Así, también se están produciendo cambios generalizados en las pautas de infección y ya en muchos países, las clamidias, el herpes simple genital y el condiloma acuminado, son ahora más corrientes que la gonorrea y la sífilis. Además, varias infecciones han dejado de responder de forma fiable a los preparados antimicrobianos que clásicamente se usaban para su eliminación, lo que dificulta aún más su control.4
El impacto de las ITS en la salud pública, está dado por las secuelas y complicaciones que las acompañan, y que son la causa directa o indirecta de un número elevado de casos de esterilidad, muerte pre y perinatal, aborto, ceguera, lesión cerebral, desfiguración, cáncer, e incluso, defunción.4 Si se le quiere poner coto a toda esta gran carga de morbilidad, en la vanguardia de la lucha ha de estar la prevención, y en esta juegan un papel fundamental algunos métodos anticonceptivos, cuyo uso, a la vez, también ofrece protección contra las ITS. Ya que la anticoncepción, la programación de los embarazos y la prevención de las ITS, pueden considerarse partes componentes del todo que representa la Planificación Familiar, no puede admitirse que una de las partes interfiera en el logro adecuado de la otra, por lo cual no puede aceptarse que algún método anticonceptivo predisponga categóricamente a padecer alguna ITS, cuando a lo que se debe aspirar es a lo contrario. Estamos seguros de que no es así, y este artículo constituye una defensa que se le hace a los anticonceptivos, con los cuales, en ocasiones, se ha sido injusto, en relación con este tema.
Nadie pone en duda que los anticonceptivos de barrera constituyen en la actualidad el arma fundamental de que se dispone para la protección contra las ITS. Entre estos, el condón masculino es el que ofrece mayor protección contra estas enfermedades, incluido el VIH.5,6 Además, cuando se usa sistemática y correctamente, el condón masculino también es sumamente eficaz como anticonceptivo.6
]]> La protección que ofrece el preservativo masculino contra las ITS no depende, en esencia, del tipo de material del cual esté compuesto, por lo que son tan eficaces los tradicionales de látex, como los que están compuesto por nuevos materiales sintéticos, que son menos alergénicos, como el poliuretano, polímero sintético derivado del petróleo, el estirenoetileno butilenoestireno (SEBS), un elastómero termoplástico sintético, o el tactylon, otro elastómero sintético. Más aún, se ha informado que los de poliuretano son todavía más eficaces que los de látex para proteger de las ITS, ya que estos últimos, a diferencia de los primeros, pueden perder sus propiedades aislantes cuando se usan en combinación con lubricantes liposolubles (vaselina, aceites, etcétera).7El mecanismo de protección se explica por el hecho de que la superficie física interpuesta entre el pene y la vagina impide el contacto directo entre estos, lo cual imposibilita el intercambio de secreciones y el contacto con lesiones genitales, en los casos en los que estas estuvieran presentes.7 Se ha estimado que con el uso consistente del preservativo masculino se puede impedir la transmisión sexual del VIH en un 80 %. Este también protege muy eficazmente de la infección por sífilis, gonorrea, clamidias y trichomona, pero parcialmente de la causada por el virus del herpes simple y el del papiloma humano, y de otras ITS que pueden producir úlceras en los genitales.7
La protección contra las ITS que proporcionan los anticonceptivos de barrera femeninos, es más modesta, cuando se compara con la brindada por el condón masculino.8 Desde el punto de vista teórico, el diafragma debería brindar protección al conducto endocervical contra la infección por los microorganismos causantes de ITS que se instalan en esta zona del aparato genital o en otras superiores, con lo que disminuiría también el riesgo de sufrir una enfermedad pélvica inflamatoria (EPI); sin embargo, estudios cuidadosos de Masters y Johnson indican que el diafragma generalmente se desplaza durante el coito, y esto ocasiona que pierda parcialmente su capacidad protectora contra estas infecciones.9
No obstante, ya se han acumulado pruebas del potencial del diafragma para proteger de determinados tipos de ITS, sobre todo, las que afectan al cuello uterino, como la clamidiosis y la gonorrea, e indirectamente protegería también del VIH, puesto que la infección por este virus se propicia con la presencia de otras ITS. Además, se ha dicho que la mayoría de las infecciones por el VIH ocurren probablemente en el interior del cuello uterino, el cual es más vulnerable que la vagina, dado que el recubrimiento endocervical es más delgado y más frágil que el epitelio exocervical y el vaginal; pero más aún, en las adolescentes, que son un grupo de riesgo de ITS, es frecuente la ectopia cervical, lo que todavía hace más débil esta zona del aparato genital ante las infecciones por microorganismos patógenos.10
El condón femenino de poliuretano puede proteger, también en teoría, de las ITS, incluido el VIH. En un análisis acerca de la seguridad, eficacia y aceptabilidad del condón femenino, la OMS estimó que el uso correcto de este método podría reducir la transmisión del VIH en un 93 %; no obstante, se necesitan más investigaciones para asegurar su verdadera eficacia, en relación con este último aspecto.6,7,10 Esta sí ha sido probada en la prevención de la trichomoniasis vaginal.7,10-12 Otros métodos de barrera como el capuchón cervical, la esponja y los espermicidas solos, son menos eficaces en este sentido.6
La protección que ofrecen todos los métodos de barrera contra las infecciones por gérmenes que producen ITS puede incrementarse si se usan en combinación con sustancias expermicidas-microbicidas como el cloruro de benzalconio o el nonoxinol-9, entre otras. Este último está disponible como anticonceptivo desde hace ya varios años (se ha ofrecido en forma de gel, espuma, crema, supositorio, tableta espumante, lámina, etc.) y ha demostrado ser un microbicida eficaz contra bacterias y virus.13,14 No obstante, últimamente se ha cuestionado su eficacia para proteger de la infección por el VIH, pues estudios recientes llevados a cabo por la OMS en varios países, no han podido probar este beneficio.15,16
Actualmente, se están elaborando nuevos productos microbicidas para prevenir la infección por el VIH y otras ITS, diseñados para aplicarse en la vagina y/o el recto y formulados en forma de gel, espuma, crema, supositorio, película y esponja impregnada en el producto, y según cálculos de expertos, los que tengan una eficacia de incluso un 60 % contra el VIH, podrían prevenir por lo menos aproximadamente 2,5 millones de infecciones por este virus en un período de 3 años. Estos microbicidas actuarían a través de 3 mecanismos fundamentales: inactivación y destrucción de los agentes patógenos productores de ITS, inhibición de la entrada de estos microorganismos en las células vaginales o cervicouterinas, o prevención de la multiplicación de estos gérmenes cuando han penetrado en el organismo.14,17
En este debate que se viene presentando desde hace ya algún tiempo, están implicados, sobre todo, los anticonceptivos hormonales orales combinados (AHOC). En el extremo están los estudios, que lejos de hablar de protección, han evidenciado que estos aumentan el riesgo de padecer algunas ITS y una EPI.9,14,15 En teoría, los AHOC tendrían el potencial de aumentar el riesgo de contraer una ITS de varias maneras, puesto que tanto el estrógeno como la progestina que contienen ejercen varios efectos sobre el aparato genital femenino.15
Los AHOC pueden producir ectopia cervical, y al exteriorizar el endocérvix, lo hacen más susceptible a la infección por gérmenes patógenos de transmisión sexual, ya que este, al no estar queratinizado, es menos resistente que el exocérvix a las infecciones. Asimismo, el uso de progestinas solas adelgaza el revestimiento vaginal, y lo deja más propenso a desgarros o abrasiones a través de los cuales los gérmenes patógenos causantes de ITS podrían penetrar en el organismo; además, su uso sin el estrógeno provoca disminución de la acidez vaginal, lo cual también facilita la adquisición de las infecciones a este nivel.9,18,19
Sin embargo, otros investigadores han afirmado que el uso de AHOC no incrementa el riesgo de contraer una ITS,8,10,11 mientras que otros, por el contrario, comparten opiniones ubicadas en el otro extremo de la controversia, refiriendo, incluso, que este tipo de anticoncepción ofrece protección contra estas infecciones. Así, argumentan que los AHOC protegen, sobre todo, de las infecciones genitales bacterianas, y que su uso por más de 1 año está asociado con un descenso de un 50 % de la incidencia de salpingitis aguda.20,21 Esta protección, según los expertos, la ofrecerían a través del espesamiento del moco cervical, la disminución de la dilatación cervical, del flujo menstrual, que puede servir como “caldo de cultivo” para los gérmenes, y del espesor endometrial, evitando la menstruación retrógrada, y frenando las contracciones uterinas. Además, refieren también que las salpingitis que ocurren en las usuarias habituales de AHOC, son menos severas, ya que estos evitan, en cierta forma, que los ovarios se involucren tempranamente en la reacción inflamatoria peritoneal al mantenerlos “silenciados”.20,21
]]> En relación con las píldoras de solo progestina, algunos investigadores refieren que debido a los efectos directos sobre el moco cervical (espesamiento) y el epitelio endometrial (adelgazamiento, e incluso, atrofia) estas pueden proteger de la EPI al dificultar o bloquear el ascenso bacteriano por el aparato genital femenino; sin embargo, aclaran que estas no pueden impedir que se produzcan infecciones del tracto reproductor bajo y que no pueden proteger del VIH.22 Los datos de estudios relativos a los inyectables de solo progestina y el riesgo de contraer una ITS y una infección por el VIH, son contradictorios, y no se dispone de estudios publicados sobre los efectos del norplant, implante de solo progestina, en relación con la transmisión del VIH.19,23Finalmente, consideramos necesario decir que, según los criterios médicos de la OMS de elegibilidad para el uso de anticonceptivos, no existe ninguna restricción para la utilización de algún método hormonal de anticoncepción para las personas que presenten en un momento dado una ITS, para las que tienen un mayor riesgo de contraer una de estas enfermedades, incluido una infección por el VIH, para las que son VIH-positivas o para las que tienen SIDA.18
El aumento del riesgo de sufrir una EPI ha sido históricamente una de las mayores preocupaciones que han tenido los estudiosos de la anticoncepción intrauterina, y se han hecho múltiples investigaciones para comprobar la veracidad, el alcance y los matices de este planteamiento. Este riesgo se sobreestimó en el decenio de los 70, cuando se introdujo el escudo de Dalkon, un DIU que tenía una cola hecha de múltiples filamentos, que favorecía el ascenso de bacterias al útero desde el tracto genital inferior y, consecuentemente, el surgimiento de una EPI.9,24,25
Actualmente, se sabe que la infección bacteriana uterina relacionada con el uso de los DIU es debida a la contaminación de la cavidad endometrial en el momento de la inserción, y hay evidencia confiable de que el único y verdadero incremento del riesgo de sufrir una EPI relacionado con estos dispositivos, ocurre en los primeros 20 días posteriores a su inserción, y de que el riesgo en cualquier otro momento es bajo y uniforme.21,24,25 El aumento del riesgo de sufrir una infección después de la inserción, se debe a que los microorganismos presentes en la vagina pueden ser transportados por el dispositivo a través del cuello uterino e introducidos así en la cavidad endometrial, la cual colonizarían con posterioridad, y esto puede ser válido, incluso, para los microorganismos que normalmente están presentes en la vagina y que constituyen la flora normal de dicha zona.25 Se sabe que esta infección puede ser prevenida si se realiza una evaluación cuidadosa de la vagina y del cuello uterino antes de la inserción, con el objetivo de detectar la presencia de alguna ITS, y si se hace una adecuada antisepsia durante el procedimiento.9,24,25
El uso profiláctico periinsercional de antibióticos sigue siendo un planteamiento controvertido, y algunos científicos refieren que hasta podría incrementar la resistencia antibiótica, y que si se aplican procedimientos asépticos de inserción, se pueden limitar los riesgos prácticamente hasta la supuesta medida lograda cuando se usa una pauta profiláctica de tratamiento con algún antibiótico.25
Se conoce en este momento que la conducta sexual promiscua e irresponsable es el factor de riesgo más importante para la EPI asociada con el DIU, 24-26 por lo que el adecuado proceso de selección de la paciente tiene una gran relevancia, si se quiere evitar al máximo que esta sufra una EPI.25 En realidad, el riesgo de desarrollar una EPI cuando se usa un DIU en una situación de pareja en la que prime la monogamia mutua y cuando ninguno de los integrantes esté infectado con algún patógeno causante de ITS, se cree que es prácticamente inexistente. Sobre todo, las mujeres con un bajo riesgo de ITS, no parecen tener un aumento significativamente elevado de la probabilidad de padecer una EPI, por el contrario, las que están expuestas a este tipo de infecciones, no son buenas candidatas para el uso del DIU.24
En relación con los que contienen cobre, se ha determinado que la permanencia de este metal en la cavidad endometrial origina un aumento de la presencia de leucocitos en el útero y, por consiguiente, de la inmunidad local. Se ha comprobado además, que la adición de cobre al dispositivo puede proteger al útero de la infección por el gonococo y las clamidias.9,24 Asimismo, últimamente se ha dicho que esto también es válido para los DIU medicados con levonorgestrel.24
En cuanto a la infección por el VIH, se están realizando algunos estudios para precisar si las infectadas por este virus tienen un riesgo diferente de complicaciones a corto plazo, después de la inserción de un DIU, al de las mujeres que no lo están, y otros para determinar si el uso del DIU aumenta la vulnerabilidad a las infecciones de las mujeres infectadas por el VIH, mediante la determinación de la presencia del virus en las secreciones cervicales antes y después de la inserción del dispositivo y su posterior comparación.25
En resumen, existen evidencias científicas para afirmar que los DIU, por sí mismos, no causan EPI, que la EPI activa es una contraindicación absoluta para el uso de un DIU, que el antecedente de EPI, en ausencia de gérmenes patógenos del tracto genital, no contraindican su uso, y que los DIU, aunque no aumentan categóricamente el riesgo de padecer una ITS, tampoco protegen de estas.27,28
Es obvio que en la actualidad el uso de los métodos anticonceptivos no incrementa especialmente el riesgo de padecer una ITS o una EPI, sino que lejos de esto, en muchos casos, puede asegurarse que lo que ofrecen es protección contra estas infecciones, como lo han evidenciado múltiples estudios. Los autores de este artículo se adhieren a este parecer.
Key words: Sexually transmitted infection, contraception.
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Recibido: 10 de enero de 2007. Aprobado: 6 de febrero de 2007.
Dr. Jeddú Cruz Hernández. Hospital Ginecoobstétrico “América Arias”, Vedado, municipio Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba. E mail: celsocruz@infomed.sld.cu