Se realizó una investigación descriptiva de carácter retrospectivo y corte longitudinal, para la cual se revisaron todas las remisiones de ultrasonido diagnóstico llegadas al departamento en el período comprendido desde Octubre de 2004 hasta Mayo de 2005, y se diferenciaron las variables a controlar en una base de datos creada para un análisis posterior, en la que se identificaron los principales errores cometidos por los profesionales de la salud al confeccionarlas. Se notó que en la mayoría de ellas no estaban presentes todos los datos clínicos requeridos mediante un examen físico y un interrogatorio cuidadoso, que deben ayudar al médico ultrasonidista para hacer un mejor diagnóstico, y de esta forma poder utilizar de forma racional los equipos de ultrasonido, con lo que a su vez se logra alargarles su vida útil. Los principales errores que se encontraron fueron: la ausencia de examen físico en 1 138 remisiones para un 61,9 %, y la ausencia de impresión diagnóstica en 1 339 órdenes para 72,89 %. Además, se observa un alto grado de negatividad en los exámenes realizados, en total 908 para un 49,42 %, lo que es casi la mitad de la muestra, que evidencia la posibilidad de que no se tengan en cuenta los criterios y signos adecuados para indicar este complementario. Solo coincidieron las impresiones diagnósticas con los hallazgos ultrasonográficos en 273 pacientes para un 54,81 %. El sexo femenino fue el que utilizó más el servicio para un 85,13 % en el grupo de edades de más de 35 años. El tipo de ultrasonido más solicitado fue el ginecológico, con un total de 1 085 casos que representan el 59,06 %.
Palabras clave: Ultrasonido diagnóstico, positividad, impresión diagnóstica, examen físico.
La aplicación de los ultrasonidos (US) al estudio del cuerpo humano ha sido una de las mayores revoluciones en el campo del diagnóstico. La facilidad de utilización, versatilidad, inocuidad y bajo costo de la técnica, ha propiciado su difusión y aplicación, lo que ha posibilitado que en la APS pueda introducirse esta técnica.
Por otra parte, y debido a la diversidad y masividad de las estructuras de la salud para nuestra población (Médico de Familia, policlínicos, hospitales e institutos, entre otros), los pacientes están en condiciones de comparar el servicio recibido en una unidad u otra, y decidir en cuál de ellas desea ser atendido, de ahí que cuando quedan satisfechos retornan a la institución por haber cumplido sus expectativas y se convierten en el juez supremo de la calidad del servicio que se ofrece (Ollier J. Trabajo Presentado en la Jornada Científica del Centro. Policlínico Docente de Wajay, Boyeros, La Habana, 2004).
Los primeros equipos de US llegaron a nuestro país en 1978 durante el Congreso Latinoamericano de Radiología, ocasión en que las casas Aloka y Toshiba, donaron 2 pequeños equipos portátiles. La técnica tan novedosa necesitaba desarrollarse rápidamente, pues el desenvolvimiento de nuestra medicina iba a pasos agigantados. Se entrenaron los primeros especialistas, y a su vez, ellos se encargaron de transmitir sus conocimientos a otros, pero este proceso de diseminación de la enseñanza fue muy limitado, puesto que solo se contaba con pocos equipos en el país situados en hospitales estratégicos porque eran muy costosos para nuestra economía, y a pesar de ello, se trataba de atender al mayor número de pacientes posible.
En el año 2003 nuestro Comandante en Jefe promulga “La Batalla de Ideas”, y varios sectores se involucran en ella, siendo los de más relevancia la educación y el sector de la salud. A raíz de ello se produce una auténtica revolución en los servicios que se brindan a la población en la APS, por lo que ese nivel de atención adquirió nuevos equipos y tecnologías, todo en aras de una mayor satisfacción de las necesidades de nuestro pueblo.
La perspectiva de descentralizar los servicios de salud llevó a la necesidad de capacitar a un nuevo personal para la utilización óptima de estos equipos, y hoy existen en casi todos los policlínicos de la APS de nuestro país equipos de ultrasonido, trombolisis, endoscopia, EKG, optometría, drenaje biliar, etc., manejados todos por Especialistas de MGI que han recibido un adiestramiento para su manipulación, y lograr también que el servicio que se brinde a la población y su nivel de satisfacción sean óptimos.
Nuestro Comandante en Jefe expresó sus primeras ideas ”…sobre una nueva especialidad, convertir la Medicina General en una especialidad”. Y señalaba después: “…habrá una especialidad de gran valor, de gran importancia, de gran prestigio, que podemos hacerla masiva, porque es el médico que se necesita en casi todas las partes, que es el médico general integral. Un médico que integrado en la Atención Primaria de Salud pueda prestar sus servicios a la comunidad con una preparación óptima e integral recibida desde el mismo policlínico, los cuales se convertirán en centros de actividades docentes”.1,2
]]> Hemos observado en los 2 años que llevamos haciendo ultrasonido en el Policlínico Docente “Mártires de Calabazar”, se están perdiendo, en gran medida, las habilidades clínicas que debe poseer todo médico especialista en Medicina General Integral, pues las remisiones traídas por los pacientes que requieren de este servicio adolecen, en muchas ocasiones, de importantes datos clínicos que son de fácil obtención mediante un minucioso examen físico e interrogatorio, y que serían de vital importancia para llegar a un diagnóstico más certero por parte del ultrasonidista, y a su vez, le causaría menos molestias al paciente que requiere de este servicio, como también evidenciaría el alto nivel de preparación del especialista que indica el examen, su pensamiento médico, o conocimiento del caso en cuestión.Creo pertinente recordar las palabras que se encuentran en el libro Propedéutica Clínica y Semiología Médica, del doctor Raimundo Llanio Navarro y otros, t1, págs. 1 y 2, y que se enseña en los primeros años de la carrera: “…hasta principios del siglo XVIII (…) el examen del enfermo, -si se permite llamarlo así-, consistía en un somero examen visual del mismo, en un interrogatorio elementalísimo fundado en conceptos e ideas, las más de las veces absurdas o de un empirismo equivocado, en la palpación del pulso, más rutinario que analítico, -puesto que no se conocía el significado del ritmo y sus variaciones-, y finalmente en el examen de visu de algunas excretas. Y con estos “elementos” se hacía el “diagnóstico” que, precisamente, era cualquier cosa menos el diagnóstico, es decir, “conocimiento”… “…Y fue solo a fines del siglo XIX (…) que nace la necesidad de un examen metódico y prolijo, con procedimientos y técnicas orientados a desentrañar y aplicar las diversas y múltiples reacciones estructurales y funcionales que el estado de enfermedad desencadena en la intimidad del organismo enfermo. Desde entonces el diagnóstico deja de ser una intuición pragmática, (…) para ser una conclusión lógica y veraz, lograda después de un examen metódico del enfermo y de sus principales órganos, aparatos y sistemas por medio de los procedimientos y las técnicas aconsejadas por la semiología, todo ello llevado con el rigor científico admitido en biología”.3
Es por todo ello que este hecho nos llama la atención y decidimos realizar una investigación que analizara todas las remisiones para US emitidas a nuestro departamento durante un período que incluye desde Noviembre de 2004 hasta Mayo de 2005, y detectar sus principales errores para tratar posteriormente de elaborar un plan de capacitación que ayude en su subsanación, y lograr así una mayor preparación del personal profesional y una utilización más racional de estos medios diagnósticos complementarios, que como su nombre lo indica, son de relevante utilidad para complementar el diagnóstico clínico realizado por el médico previamente, pero no están para sustituir el pensamiento médico del galeno.
Al pertenecer el US a la introducción de nuevos servicios en la APS hemos encontrado bibliografía escasa que trate este tema, y los estudios analizados contienen limitaciones metodológicas que proporcionan pruebas de escasa solidez, por lo que es algo difícil conocer el grado de efectividad diagnóstica y la utilidad clínica de la ecografía cuando es realizada por médicos generales. Sin embargo, el uso en atención primaria de guías y protocolos específicos para la solicitud de ecografías, podría mejorar su rendimiento diagnóstico y reducir solicitudes innecesarias,4 y en el ámbito nacional un trabajo previo similar a este permite establecer comparaciones, y se trata de una investigación que se realizó en el Policlínico Docente de Wajay, de Ciudad de La Habana, que recoge algunos aspectos similares a los que pretende tocar nuestra investigación. Esperamos, no obstante, que esta sea una motivación para futuras investigaciones acerca de la resolutividad de estos medios diagnósticos, y cómo pueden ayudar en la evaluación de las competencias profesionales, siempre con la premisa de la utilidad de la ecografía en la atención primaria, donde se están dando pasos decisivos para un uso amplio en los diferentes centros de salud.5
Como objetivo general se pretende evaluar el impacto del programa de capacitación para profesionales y especialistas en MGI en la indicación del US y la confección de las remisiones para este servicio; y más específicamente, verificar la correspondencia de los datos de las indicaciones de US con los hallazgos ultrasonográficos, identificar las competencias profesionales en la confección correcta de las remisiones para US según grado de especialización, fundamentar un programa de capacitación teórico-práctico que satisfaga las necesidades de aprendizaje identificadas en el proceso de evaluación de las competencias profesionales del grupo en estudio, así como también medir el impacto de la aplicación del programa propuesto.
Para todo ello, se realizó un estudio descriptivo, longitudinal y retrospectivo en una primera etapa de la investigación, y analítico-experimental en el segundo momento, para lo cual se estudiaron todas las órdenes o remisiones para US llegadas al departamento (universo). Toda esta información se almacenó en una base de datos, donde se procesará según el tipo de variable y los objetivos propuestos. Las variables en estudio son:
Con todas estas variables se confeccionaron tablas y figuras en los que se ve la relación entre ellas, con valores cuantitativos y porcentuales. Utilizaremos técnicas relativas a todo estudio descriptivo que incluyen las de obtención de información representada por una amplia revisión bibliográfica de la temática, y aunque no hemos encontramos mucha información al respecto, con los datos que nos ofrece el estudio, podemos llegar a conclusiones y recomendaciones que son de importancia para una mejor atención a la población.
El procesamiento y análisis de la información se realiza manualmente auxiliados de una minicalculadora, para efectuar las operaciones y manipular los datos en números absolutos y porcentajes. Los resultados se presentan en tablas confeccionadas con el auxilio de una microcomputadora Pentium IV y sistema operativo Windows 2000. Este proyecto clasificaría entre los de innovación tecnológica, pues aborda la temática de los nuevos servicios y facilita la formación de recursos humanos, pues se capacitaría adecuadamente al personal médico que desempeña su labor. Según sus objetivos se clasificaría como una investigación aplicada, ya que queremos obtener soluciones concretas al problema planteado.
Para el desarrollo de nuestra investigación se tomaran todas las remisiones llegadas al departamento de US en el período comprendido desde Octubre de 2004 hasta Mayo de 2005, y se recogió la información en una hoja de cargo elaborada con esa finalidad, donde están las variables del estudio. Son analizados y extraídos todos los datos para presentarlos en tablas y figuras para una mejor comprensión, adjunto a la observación de su trabajo diario en la consulta por los profesores de los GBT y supervisados por la autora para disminuir los elementos que puedan confundir, para determinar las áreas de mayor necesidad de aprendizaje o de actualización del conocimiento, y poder con esto elaborar un plan de capacitación en el que participen, en una segunda fase de la investigación, para lograr con ello que las remisiones lleven plasmados sus conocimientos y criterios en la evaluación de los pacientes. Este proceso de intervención tiene por responsable a la doctora que enfrenta la investigación y a los profesores de GBT que evalúan de forma periódica el trabajo de los médicos en los consultorios.
En el estudio se analizaron un total de 1 837 remisiones para el departamento de US recibidas entre Octubre de 2004 y Mayo de 2005 confeccionadas por los médicos de asistencia, ya sea especialistas en MGI, u en otras áreas, residentes o médicos generales, que laboran en las diferentes consultas de atención a la población, a las cuales se les analizó la información que traían, además de un análisis de datos epidemiológicos.
Entre los usuarios de nuestro servicio se destacan las del sexo femenino, de las que acudieron un total de 1 564 pacientes, lo que representa un 85,13 %, mientras que los hombres que acudieron fueron solamente 273 para un 14,86 % (figura 1). Por consiguiente, el tipo de US más solicitado fue el ginecológico, con un total de 1 085 remisiones para un 54,06 %. Le sigue el abdominal con 430 para 23,40 %, después el de tipo renal con 252 pacientes remitidos (13,78 %) y en los últimos lugares están los ultrasonidos prostáticos con 41 (2,23 %) y los obstétricos con 30 pacientes vistas, equivalentes solo a un 1,63 % del total.
La distribución por edades se dividió en 3 grupos, y se comprobó que de los menores de 15 años acudieron a consulta solo 67 pacientes (3,6 %), entre 15 y 35 años asistieron 868, lo que representa un 47,04 %, seguido muy de cerca de los mayores de 35 años para un total de 901 remisiones, lo que hace un 49,04 %.
En el análisis de los datos que deben orientar al médico ultrasonidista en su examen, como son, los elementos positivos al examen físico e impresión diagnóstica del facultativo que solicita el examen, hallamos que en cuanto al examen físico la mayoría de las indicaciones carecían de él, un total de 1 138, equivalente a un 61,94 % del total de pacientes examinados en este período (figura 2). Al evaluar si las remisiones traían impresión diagnóstica, nos encontramos que 1 339 de ellas no la tenían reflejada, para un 72,89 % y solo 498 remisiones poseían el pensamiento médico reflejado acerca del presunto diagnóstico (27,10 %) (figura 3).
FIG. 2. Comparación entre la cantidad de remisiones con examen físico y sin él.
Fuente: Hojas de cargo. Departamento de Ultrasonido Diagnóstico del Policlínico de Calabazar.
FIG. 3. Comparación entre las remisiones con impresión diagnóstica y sin ella.
Fuente: Hojas de cargo. Departamento de Ultrasonido Diagnóstico del Policlínico de Calabazar.
FIG. 4. Comportamiento de los resultados en los US realizados.
Fuente: Hojas de cargo. Departamento de Ultrasonido Diagnóstico del Policlínico de Calabazar.
De los pacientes en los que la indicación traía impresión diagnóstica (498 remisiones) se analizó si había correspondencia entre la impresión diagnóstica que traía su remisión y el hallazgo por US, y se encontró que coincidieron 225 remisiones, pues el pensamiento médico reflejado a través de la impresión diagnóstica coincidió con los resultados (45,18 %), pero en el resto de las órdenes con impresión diagnóstica, en 273 no hubo coincidencia con los resultados del ultrasonido, para un 54,81 % (figura 5).
FIG. 5. Relación entre la impresión diagnóstica y los hallazgos por US.
Fuente: Hojas de cargo. Departamento de Ultrasonido Diagnóstico del Policlínico de Calabazar.
El US a través del tiempo ha venido ganando terreno como ayuda diagnóstica de uso frecuente y confiable, hasta convertirse en el segundo método más solicitado después de los rayos X. Su importancia radica no solo en la variedad de tejidos y órganos que pueden ser explorados, sino que es uno de los métodos diagnósticos de mayor eficacia costo beneficio.6,7 Otra de las ventajas es la de poder trasladar el equipo con facilidad donde el paciente lo necesite y permitir valorar imágenes estáticas y en tiempo real y movimiento, necesarias para visualizar, por ejemplo, el corazón y los movimientos fetales.
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El US es practicado por médicos graduados y entrenados, quienes han llevado esta técnica a las más remotas regiones del país, y han permitido un avance y una mejoría en el diagnóstico, especialmente en ginecología y obstetricia, medicina interna, cardiología, cirugía vascular, oftalmología, urología, cirugía, medicina deportiva, pediatría, psiquiatría, ortopedia, etc., logrando beneficios tanto para el médico que lo realiza, como para el sistema de salud, ya que se hace un diagnóstico más precoz y una derivación más racionalizada al especialista.9
El US, como todos sabemos, resumiendo, tiene muchísimas ventajas sobre la radiología (Valls O, Parrilla M. Generalidades del Programa del “Curso Emergente de Ultrasonido Diagnóstico para Médicos Especialistas en MGI”, 6 de Enero 2003):
Estas ventajas y muchas más son a nuestro entender la causa del uso casi masivo, que podría llegar a convertirse en indiscriminado, de este medio diagnóstico tan útil en la actualidad, y sobre todo, en nuestro país, a raíz de la revolución que en los servicios de salud se ha producido.
]]> Teniendo en cuenta quiénes son los que más solicitan y usan el servicio de US, llegamos a la conclusión que el sexo femenino tiene mayor demanda, por lo que debemos recordar que millones de futuros padres de familia han visto la primera "foto" de su hijo por nacer gracias a los exámenes pélvicos con US del útero y el feto. Se usa mucho para estudiar los ojos, los órganos pélvicos y abdominales, el corazón y los vasos sanguíneos, y para ayudar a determinar la causa de un dolor, inflamación o infección en muchas partes del cuerpo. Debido a que el US proporciona imágenes en tiempo real, se puede usar para guiar procedimientos como las biopsias por aspiración, en los que se usan agujas para recoger muestras de células de los órganos para enviarlas al laboratorio. El US se está usando para examinar las mamas, y como guía para tomar una biopsia de cáncer de mama, y son mujeres quienes en su mayoría lo necesitan.10También ellas generalmente son más preocupadas acerca de los diferentes problemas de salud, por lo que acuden a los servicios de asistencia médica con más frecuencia, y fundamentalmente en la edad reproductiva, cuando el temor o el deseo a un embarazo las lleva a solicitar el examen. Durante la edad premenopáusica y perimenopáusica aparecen gran cantidad de síntomas, en muchas ocasiones desconcertantes, que hacen que las mujeres soliciten un examen de US ginecológico para disminuir sus preocupaciones y las de sus facultativos, por esa razón hay un predominio en nuestro estudio de las pacientes del sexo femenino, en edad reproductiva y después de los 35 años, con US ginecológicos.11
Otro aspecto preocupante en nuestra investigación es que de forma intuitiva, el paciente valora, de acuerdo con las preguntas que se le formulan, el grado de interés mostrado por el médico sobre su problema. El interrogatorio puede ser deficiente: por su brevedad, ya que se percibe como manifestación de apuro; por indiscreto, apreciación del paciente cuando las preguntas no tienen una relación clara con su problemática; por inducir síntomas, sobre todo en pacientes muy sugestionables; por utilización de términos que el paciente no conoce, deficiencia productora de grandes dificultades de comunicación; y por mala sistematización, error que causa serias dudas sobre la capacidad del médico, en pacientes con alto desarrollo cultural (Harich I. La comunicación entre el médico y el paciente y su repercusión sobre la calidad de la asistencia médica. Instituto de Higiene Social y Organización de la Salud. RDA. Publicación del MINSAP. 1978).
El interrogatorio mal encauzado se traduce como que el médico no se ha preocupado por escrutar qué espera de él su paciente y a qué nivel lo espera, según lo expresado en este artículo citado, y entonces pueden ser estas algunas de las causas por lo que se encuentra gran deficiencia en los datos clínicos de las remisiones, y por ende, no se pueda llegar a una impresión diagnóstica adecuada, en lo que también influye la realización de un buen examen físico. El examen físico puede ser deficiente por iguales causas que las señaladas en el interrogatorio, pero sus fallas son más significativas para el paciente, ya que valora este aspecto del trabajo médico como el más importante.
Se debe recordar, además, que el enfermo viene al médico a dialogar con la ciencia, y que para él esta habla mediante los instrumentos, cuyo efecto "mágico" positivo no debe ser olvidado por el facultativo, quien debe evitar la insatisfacción del deseo de ser explorado técnicamente, cualquiera que sea la especialidad médica. Por lo general, además de su motivo de consulta, el paciente sufre temores hipocondríacos que muchas veces no expresa, por lo que el examen confirmador de su buena salud tiene un gran poder ansiolítico ¿Él no me va a tomar la presión?, expresión frecuente en especialidades no clínicas, pone de manifiesto esta aspiración del enfermo.
El paciente considera indispensable un buen reconocimiento, y en él desempeñan un papel importante los equipos médicos. El médico debe tener esto muy en cuenta para no limitar sus exploraciones ante enfermedades de valoración fácil, sin olvidar que un examen superficial siembra dudas notables en el paciente sobre el valor de las apreciaciones diagnósticas y del tratamiento impuesto con posterioridad. Es también importante destacar que el examen físico constituye el momento más difícil para el paciente, quien escruta al médico presa de la angustia y busca en las comunicaciones cualquier signo que indique el hallazgo de una afección severa.
Es necesario que el médico programe el examen físico y tenga en cuenta estos aspectos, sin olvidar las preocupaciones que sobre el funcionamiento de los órganos vitales, como el corazón, los pulmones y otros, tiene por lo general el paciente, aunque muchas veces no lo comunique. Las expresiones verbales y extraverbales positivas planificadas durante el examen físico, como pudieran ser: tiene usted un corazón muy sano, sus pulmones están muy bien, o, su organismo es de un joven de 20 años, son recursos muy eficaces para transmitir seguridad al enfermo, y es necesario utilizarlas con mayor frecuencia.12,13
Por otra parte, un examen físico demasiado minucioso o repetido por el mismo médico o por compañeros de trabajo, crea grandes angustias en el paciente.13,14 Como consecuencia de lo planteado anteriormente, al no poseer el facultativo que solicita el complementario, suficientes datos, y al no hacer uso de su pensamiento médico en forma adecuada, aparecen gran cantidad de resultados negativos, más de la mitad de los exámenes realizados, lo que está por encima de un estudio que se realizó en el Policlínico de Wajay, con variables similares, y en cuyos resultados se encontraron niveles más altos de positividad que en nuestra área.
Después de un interrogatorio adecuado y un buen examen físico, acorde con las manifestaciones clínicas y la patología sospechada, se impone la indicación de complementarios, y en el caso de los US, son para confirmar la impresión diagnóstica previa del médico, pues no es útil en cualquier circunstancia, entonces debe ser indicado mientras se le explica al paciente su objetivo como una comprobación de lo que se sospecha. De continuarse con esta metodología serían menos los resultados negativos, y mucha mayor la coincidencia entre la impresión diagnóstica del facultativo y los hallazgos encontrados en el examen ultrasonográfico.4
Por todo esto sería de mucha importancia la capacitación permanente del personal médico que participa en actividades asistenciales,15,16 y hacer énfasis en la utilización racional y efectiva de los medios diagnósticos que nos ha proporcionado la Revolución en su empeño de que cada día se brinde un mejor y más integral servicio a la población, además de insistir en la auto preparación y superación profesional de todos los médicos que laboran en la APS.
Key words: Diagnostic US, positive, diagnostic impression, physical examination.
1. Castro Ruz F. Discurso de conclusiones del encuentro nacional de estudiantes de Ciencias Médicas, efectuado en el Palacio de las Convenciones en Mayo de 1984.
2. Castro Ruz F. Discurso pronunciado en la cumbre de Ministros de la Salud del Movimiento de Países no Alineados, en el Palacio de las Convenciones, Ciudad de La Habana, 26 de junio de 1998. Publicado en el periódico Granma del 30 de Enero de 1998.
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Recibido: 17 de enero de 2007. Aprobado: 25 de marzo de 2007. ]]>
Dra. Annia Esther Vives Iglesias. Calle Ríos s/n, entre Máximo Gómez y Bohemia, Las Cañas, municipio Boyeros, Ciudad de La Habana, Cuba. E mail: anniavives@infomed.sld.cu1Especialista en Medicina General Integral. Diplomada en Ultrasonido Diagnóstico. Profesora Instructora de la Facultad de Ciencias Médicas “Enrique Cabrera”.
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