Para alcanzar este objetivo disponemos de un Sistema Nacional de Salud con una atención primaria consolidada, donde existen los recursos necesarios, un nivel elevado de preparación científica de nuestros profesionales de salud, centros de información científica médica, y programas asistenciales priorizados como el de Prevención de Enfermedades Crónicas No Transmisibles.4,5
Sensibilización a alergenos desde la etapa embrionaria y lactancia en el niño atópico
Una de las funciones del sistema inmunológico es adaptarlo al medio ambiente donde se desarrolla. Los factores ambientales, alimentarios e infecciosos constituyen medios de agresión, que el recién nacido sortea gracias a sus mecanismos de defensa, trasmitidos durante el embarazo a través de la placenta y al nacimiento con la leche materna, esencial para un buen desarrollo del niño.
El niño también desarrolla mecanismos protectores necesarios por medio del programa preventivo de vacunación, y en conjunto, todas estas medidas logran preparar a los linfocitos y células productoras de anticuerpos en las funciones defensoras que les corresponde en el organismo.
Cuando enfrentamos al lactante a una alimentación con alergenos agresivos: humo de tabaco y elevada carga de aeroalergenos inhalantes (ácaros del polvo, pelos de animales, etc.) en su dormitorio, estamos rodeando al niño, aunque sea involuntariamente, de un medio agresivo que, en un recién nacido o infante con una base alérgica, puede provocar desde edades tempranas el desarrollo de enfermedades de tipo alérgico.1,6 Es necesario que el especialista en medicina general integral y el pediatra brinden una educación sanitaria a la familia del niño, e incluso, velen por el cumplimiento de las medidas señaladas con la asesoría del especialista en alergología de su área de salud, en una estrecha interrelación y retroalimentación.
Está demostrada por diversos estudios7,8 la relación a nivel inmune, celular y molecular, de los linfocitos T con la respuesta a los alergenos y el futuro desarrollo de las enfermedades alérgicas, como el asma bronquial, la dermatitis alérgica y la rinitis alérgica (figura 1).
Fig. 1. Respuiestas de los linfocitos T de colaboración en respuestas a los alergenos.
Los linfocitos T se dividen en Th1 y Th2, según la respuesta al tipo de alergenos a que se exponen. Los primeros se inducen por la presencia de citocinas IL-12 e INF-gamma, producidas por las células fagocíticas y células NK; en cambio, los Th2 se inducen por la IL-4, activadas por los mastocitos. El INF-gamma bloquea la activación de las células Th2, mientras que la IL-4 e IL-10 bloquean las Th1, en un mecanismo de regulación.9-11
Por este mecanismo y otros factores de sensibilización a los alergenos (proteínas de leche de vaca, huevo, ácaros del polvo, pelos de animales, etc.) se pueden prevenir enfermedades desde edades tempranas de la vida, pues se bloquea a los linfocitos Th2 para producir un cambio hacia los Th1, y de esa forma retardar la aparición de las enfermedades alérgicas. Además, en el lactante, con el desarrollo y madurez de las defensas de los sistemas inmunológico, digestivo y respiratorio, se favorece su adaptación al medio ambiente agresivo a que está sometido.12,13
Infantes de alto riesgo alérgico
]]> ¿Cuándo debemos considerar a un niño con alto riesgo alérgico? En primer lugar, se debe considerar que el desarrollo del asma y las enfermedades atópicas, están sujetas a influencias genéticas. La prevalencia del asma, en niños de padres atópicos, se ha demostrado que aumenta alrededor de un 20 % a más del 50 %, dependiendo de si es uno o ambos padres. El factor genético del paciente tiene una gran influencia en el inicio de la sensibilización alérgica, pero estos estudios son complejos de realizar, por la penetración incompleta de la enfermedad.14,15Con ese objetivo se realizó un estudio retrospectivo entre menores de 1 año y hasta los 10 años de edad, en la consulta externa del servicio de alergia del Hospital Universitario ‘'Calixto García'', en el período comprendido entre abril de 2005 y marzo de 2006, con 727 niños y sus padres (tabla 1).
TABLA 1. Antecedentes alérgicos
| Edad (en años) | No. | Madre | % | Padre | % | ]]> Ambos | % | Abuelos | % | No tiene | % |
| - 1 | 83 | 47 | 56,6 | ]]> 28 | 33,7 | 18 | 21,7 | 11 | 13,3 | 7 | 8,4 |
| 1 a 4 | 235 | ]]> 53 | 22,6 | 9 | 3,8 | 95 | 40,4 | 11 | 4,7 | 13 | 5,5 |
| ]]> 5 a 9 | 223 | 66 | 29,6 | 10 | 4,5 | 100 | 44,8 | 10 | 4,5 | ]]> 10 | 4,5 |
| 10 a 14 | 186 | 48 | 25,8 | 17 | 9,1 | 98 | 52,7 | ]]> 17 | 5,4 | 16 | 8,6 |
| Total | 727 | 214 | 29,4 | 64 | 8,8 | ]]> 311 | 42,8 | 49 | 6,7 | 46 | 6,3 |
En los resultados de la encuesta a niños con enfermedades alérgicas, se observó que los factores de herencia alérgica de la madre, el padre o ambos son elevados, en cambio el antecedente alérgico de los abuelos es menor. Si a esto le agregamos las características de la alimentación materna y las del lactante, sobre todo, con el concepto de que el niño pequeño debe estar en sobrepeso, ofreciéndole cereales en la leche en los primeros años de vida, estamos acelerando el proceso de aparición de las enfermedades alérgicas. Debemos aclarar que esto es válido solo para los niños con antecedentes alérgicos, que constituyen estadísticamente entre un 8 y un 10 % de la población infantil.
Numerosos trabajos se han realizado para identificar los genes del asma y estudiar el fenotipo de la atopía, un terreno propicio para la producción de IgE y el desarrollo de la enfermedad alérgica. Estos han demostrado la existencia de una relación entre la atopía y el cromosoma 11q13, con el gen regulador del receptor IgE-FceRI beta, así como que el fenotipo del locus 11q13 depende de la herencia materna.
Un punto importante a considerar en estos niños en riesgo alergénico es la alergia alimentaria, cuando aún la barrera intestinal está inmadura y la deficiencia relativa de IgA puede permitir la absorción de antígenos lácteos y de otros alimentos, y provocar entonces la sensibilización alergénica en estos niños susceptibles (figura 2).16
La mucosa intestinal se protege mediante sus secreciones enzimáticas, la mucina y la IgA-S, que le sirve de barniz e impide la entrada de proteínas de alto peso molecular, y también, mediante el sistema inmune asociado intestinal (GALT, en inglés), el cual es el que hace que los alergenos alimentarios puedan sensibilizar a las células T y B. Los linfocitos B reciben una señal por medio del factor transformante B (TGF–B), que permite el cambio de isotipo de IgM a IgA, y es la inmunoglobulina más frecuente en el aparato intestinal.17 Se produce la sensibilización de las células T y B por medio de los linfocitos Th2 y la IL-4, para producir IgE específica. Posteriormente se degranulan los mastocitos que originan síntomas digestivos o respiratorios, entre ellos, el asma bronquial.
Entre los alimentos ingeridos en los primeros años de vida que pueden producir sensibilidades alérgicas se encuentran: la leche, la avena, el trigo, la soya, el maíz, el huevo y el pescado, entre otros; y se estima que la prevalencia de sensibilidad alimentaria en la población de niños con alto riesgo alérgico es de un 5-8 %, pudiendo manifestarse con dermatitis alérgica, alteraciones gastrointestinales, anafilaxia, asma y rinitis alérgica.18-20
En un estudio realizado en niños con dermatitis alérgicas, algunos de los cuales presentaban asma recurrente, se encontró que después de un año de evitar los alergenos específicos, no era evidente la hipersensibilidad alimentaria en el 31 % de los casos; y en otro, con 50 niños en edades comprendidas entre los 2 y 5 años, en el que no se cumplieron las medidas de prevención a los alimentos sensibilizantes desde los primeros meses de vida y en la primera infancia, se reportó que un 67 % desarrolló asma bronquial, en comparación con el 18 % en el grupo control.21-23
Otro factor de riesgo muy importante es la exposición a alergenos (ácaros del polvo, pelos de animales, hongos ambientales, etc.), la cual, si es prolongada, puede causar sensibilización, y si se mantiene en un niño ya sensibilizado anteriormente, pudiera producir síntomas de asma. En estos casos las crisis se pueden prevenir limpiando la habitación con frecuencia, hirviendo las ropas de cama, y forrando el colchón y la almohada con tela gruesa. Igualmente otros alergenos inhalantes importantes son los pelos de animales domésticos y plumas de aves, así como los alergenos del ácaro del polvo doméstico, que por lo general, no se encuentran en el aire debido a que sus partículas son mayores de 10 mcm de diámetro, pero sí cuando se ventila fuertemente la habitación, por lo que no se debe exponer, al niño sensibilizado, al aire de un ventilador directamente.24-27
También es importante tener en cuenta, en los 2 primeros años de vida, las infecciones respiratorias altas, por rinovirus, virus sincitial respiratorio, alveolitis virales, adenoiditis y amigdalitis, y es factible lograr su remisión con tratamiento, y en muchos casos, la supresión de las crisis.28
Alrededor de un 50 % de los pacientes con asma experimentan remisiones espontáneas durante el segundo o tercer decenio de sus vidas,29-31 aunque de ellos, un 50 % tiene recidivas de crisis de asma en años posteriores. También pueden ocurrir remisiones espontáneas frente a antígenos vinculados con los cambios atmosféricos y estaciones climáticas.32
Con la determinación y control de los alergenos desencadenantes y los factores inespecíficos (humos, olores químicos, cambios de clima, infecciones virales, etc.), se pudiera lograr una prevención y rápida remisión de las crisis.
Factores de riesgo en pacientes infantes en nuestro medio
Un 47 % de los niños recién nacidos alérgicos, en nuestra encuesta, tomó solo leche materna los primeros meses de vida, y un 36 % tomó leche materna y además leche de vaca o maternizada en polvo como suplemento alimentario. Se observó que en el primer año un 30 % tomó leche de vaca con cereales, cifra que aumentó luego del año de edad (tabla 2).
TABLA 2. Alimentación al nacer
]]>| Edad (en años) | No. | Leche materna | % | Leche vaca | % | Ambas leches | % | Cereales | ]]> % |
| - 1 | 83 | 39 | 47,0 | 43 | 51,8 | 36 | 43,4 | 25 | ]]> 30,1 |
| 1 a 4 | 235 | 82 | 34,9 | 153 | 65,1 | 16 | 6,8 | 102 | ]]> 43,4 |
| 5 a 9 | 223 | 223 | 100 | 182 | 81,6 | ||||
| 10 a 14 | 186 | 186 | ]]> 100 | 148 | 79,6 | ||||
| Total | 727 | 605 | 83,2 | 457 | 62,9 |
La exposición temprana al ambiente del humo de tabaco plantea influencias causales de exposición medioambientales. Se ha demostrado que los niños con hiperreactividad bronquial y sensibilidad atópica, estuvieron asociados con el asma materna y padres fumadores, los que empeoran si se asocian a infecciones respiratorias (tabla 3).28
]]> TABLA 3. Hábito de fumar en la vivienda| Edad (en años) | No. | Madre | % | Padre | % | Familiar | % |
| ]]> - 1 | 83 | 16 | 19,3 | 49 | 59,0 | 14 | 16,9 |
| 1 a 4 | 235 | ]]> 24 | 10,2 | 101 | 43,0 | 30 | 12,8 |
| 5 a 9 | 223 | 30 | 13,5 | ]]> 68 | 30,5 | 26 | 11,7 |
| 10 a 14 | 186 | 31 | 16,7 | 52 | 28,0 | ]]> 37 | 19,9 |
| Total | 727 | 110 | 15,1 | 270 | 37,1 | 107 | 14,7 |
CONCLUSIONES
]]> Los factores más importantes en la sensibilización alérgica y posterior desarrollo de enfermedades alérgicas, como el asma, la dermatitis alérgica y la rinitis alérgica, que deben ser controlados y evitados cuando sea posible, con una prevención temprana son:- La predisposición atópica en los primeros años de vida.
- La exposición temprana a alergenos alimentarios e inhalantes.
- La exposición temprana al humo de tabaco y otros tóxicos ambientales.
Por todo ello se hace un grupo de recomendaciones que aparecen recogidas en el anexo.
Anexo
Recomendaciones prácticas para la prevención de las enfermedades alérgicas en lactantes e infantes de alto riesgo alérgico:
| Principio | Medida práctica |
]]> I.Lactante e infante con riesgo alérgico | - Interconsulta con alergología |
| - Ambiente de habitación libre de alergenos |
| - Todas las medidas anteriores - Alimentación con productos naturales y supresión de nitritos y preservos |
]]> IV. Madre durante lactancia | - Todas las medidas anteriores - Vitamina C 400- 500 mg diarios - Consejo dietético durante lactancia |
| - Leche materna 4 a 6 meses hasta 1er. año - No cereales, huevos ni pescados - Habitación libre de alergenos y animales domésticos - No fumar en la vivienda |
| - Supresión de tabaquismo en la vivienda ]]>
- Evitar aeroalergenos (polvo, pelos de animales, plumas de aves,etc.) - Evitar factores irritantes, olores, polvo de construcción y fumigación - Alimentos naturales (suprimir saborizantes y confituras de harina) |
summary
Bronchial asthma: risk factors of crises and preventive factors
En recent years and advances in research field of bronchial asthma, features in its prevention has been changing among specialists treating it. Aim of this paper is to transmit the basic and necessary knowledge to medicine professionals for that in each asthmatic patient treated for the first time, the triggering allergens, aggravating factors, and the surrounded sociocultural ones, affecting him be determined. Authors approach sensitivity to allergens from embryonic stage and the lactation in atopic child, when we must to consider the case of an allergic and in high risk child, the more significant risk factors, with practical experiences in “Calixto García” University Hospital, and recommendations for preventions of allergic diseases in infants and breast-fed child in high risk of allergy.
Key words: Bronchial asthma, sensitization to allergens, asthma risk factors, asthma prevention.
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Recibido: 28 de mayo de 2007. Aprobado: 29 de mayo de 2007.
Dr. Anselmo Abdo Rodríguez. Hospital Universitario “Calixto García”. Calle 29 entre G y H, Vedado, municipio Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba. E mail: aabdo@infomed.sld.cu
1Especialista de II Grado en Alergología. Profesor Auxiliar de Medicina Interna. Hospital Universitario “Calixto García”. ]]>
2Licenciado en Ciencias Farmacéuticas. Especialista en Información Científica y Técnica de Infomed, CNICM.
3Especialista de II Grado en Alergología. Hospital Universitario “Calixto García”.