En promoción de la salud, el empoderamiento es un proceso a través del cual la gente gana un mayor control sobre decisiones y acciones que afectan su salud. La educación en salud y la participación de la comunidad, son los caminos a la autorresponsabilidad, que deben encararse como un proceso largo y complejo. Con el deseo de indagar la competitividad de la comunidad del Consejo “Antonio Guiteras” en el municipio Habana del Este, en cuanto a su empoderamiento en beneficio de promover la salud de sus pobladores, y con el objetivo de evaluar la participación intersectorial en la gestión de salud, se realizó un estudio descriptivo en el que se encontró que se hace necesaria una práctica más consecuente de la “participación social y comunitaria” en la comunidad del Reparto para la solución de los problemas de salud, dependiendo de acciones intersectoriales, acciones comunitarias y prácticas individuales, así como también que dicha comunidad tiene una influencia limitada en las áreas de planificación y ejecución de los programas de salud. Se recomendó la necesidad de capacitar al personal de salud de la atención primaria y a los sectores y gobiernos con las herramientas técnicas, conceptuales y metodológicas necesarias para su papel de facilitador en la estrategia de salud que es la APS, así como impulsar la estrategia de Municipios por la Salud en el contexto local de la comunidad.
Palabras clave: Participación comunitaria, participación intersectorial, promoción de salud, comunidad.
En todas las sociedades la medicina se ocupa de la lucha contra las enfermedades, no obstante se ha abierto paso, de modo lento, pero firme, el criterio de que la salud humana requiere que la organización de la sociedad dedique atención, con prioridad, a promover la salud y prevenir la enfermedad. Los sistemas de salud deben ser considerados simultáneamente como sistemas sociales y culturales, no solo como sistemas de atención médica curativa.1 No puede ser de otra manera cuando, al acercarnos a las definiciones de salud o enfermedad, encontramos algunas como la señalada por la OMS: "la salud es un estado de bienestar completo, físico, psíquico y social, y no solamente la simple ausencia de enfermedad"; o "las necesidades de salud son carencias fisiológicas, sociales o sanitarias determinadas que requieren medidas de promoción, preventivas, curativas, sociales y económicas".2
Para implementar propuestas en el campo de la promoción de la salud no solo es importante tener conocimiento teórico de los conceptos, es necesario también afrontar los retos de mirar la salud no como relación directa con la enfermedad, sino como bienestar pleno de la persona humana. Para ello es indispensable la reorientación de los servicios de salud, romper paradigmas, pero sobre todo, contar con evidencias que den cuenta de nuevas formas de cómo operativizar estos conceptos o enfoques. La práctica nos ha mostrado formas concretas en las que podemos constatar esfuerzos para mejorar el nivel de vida de la población, generar mecanismos de coordinación intersectorial, promover la participación de la población y el fortalecimiento de los gobiernos locales, solo que se hace necesario sistematizarlo.
En concordancia con la propuesta de OPS/OMS sobre entornos saludables, consideramos que es a nivel local donde se hace más efectiva la gerencia social de la promoción de la salud, y son los municipios las instancias político administrativas responsables de garantizar el derecho a la salud, pues pueden convocar a todos los sectores y organizaciones de la sociedad civil, para que, de manera concertada, se formulen planes, normas y estrategias dirigidos a promover estilos de vida saludables. Por lo tanto, la gobernabilidad basada en los principios de salud para todos implica la participación no solo de los gobiernos, sino también de las organizaciones no gubernamentales, y de la sociedad en los programas de desarrollo sanitario.3
La Promoción de la Salud supone a largo plazo el logro de una cultura de la salud orientada al autocuidado, por lo que se hace necesario identificar nuevos indicadores de salud/bienestar, y no solo hacer uso de aquellos relacionados con la salud/enfermedad como hemos venido analizando. La participación debe ser social y el compromiso de todos, en tanto que si no existe una actitud de responsabilidad compartida, los esfuerzos serán insuficientes y reducidos al daño. Contribuir y trabajar para que la gente asuma o elija estilos de vida saludables o modifique los comportamientos de riesgos, es más humano y económico que incrementar los servicios de salud para darle tratamiento y rehabilitación una vez que hayan enfermado.
La implementación de la Promoción de Salud incluye la elaboración de políticas públicas saludables, la creación de ambientes propicios, el fortalecimiento de la acción comunitaria en la gestión de salud, el desarrollo de habilidades personales, y la reorientación de los servicio, lo que hace posible que se incremente el bienestar y la calidad de vida de los individuos. Constituyen estas las 5 líneas en la estrategia trazada en la Carta de Ottawa.
Por consiguiente, para lograrlo, se requiere aplicar el enfoque de estrategias de cambio, planteamiento que se ve reforzado, si se consideran las 3 líneas paralelas de acción que implica la promoción de salud: fomentar estilos de vida saludables, habilitar a las personas para que aumenten su capacidad de control sobre la prestación de servicios benéficos para la salud, así como, implantar condiciones estructurales que hagan posible la salud plena y efectiva para toda la población.4 En esto se centra la Promoción de la Salud, por lo que no se ciñe solo a los marcos del sector salud, y se necesita del esfuerzo coordinado con otros sectores y grupos poblacionales.
]]> La evidencia demuestra que las acciones positivas sobre los factores que condicionan la salud de las poblaciones, por parte de Gobierno, sectores y la comunidad, producen un impacto favorable en la calidad de vida de la población. Es por ello que la estrategia de Municipios y Comunidades por la Salud promueve el desarrollo y fortalecimiento de la responsabilidad social por la salud y el bienestar de la población.Se considera participación social a "los procesos sociales a través de los cuales los grupos, las organizaciones, las instituciones o los diferentes sectores (todos los actores sociales, incluida la comunidad), intervienen en la identificación de las cuestiones de salud u otros problemas afines, y se unen en una sólida alianza para diseñar, poner en práctica y evaluar las soluciones". La participación comunitaria no es la distribución de tareas a la comunidad, tareas que son decididas por los profesionales de la salud, sino las actividades que los individuos de la comunidad despliegan en función de sus intereses colectivos de salud y en el encargo de su bienestar. Dicho de otra forma, participar significa, "que la gente intervenga estrechamente en los procesos económicos, sociales, culturales y políticos que afectan sus vidas".5
Una serie de factores hacen que sea fructífero este enfoque en nuestro país, como son, la voluntad política y el compromiso social del Estado cubano, el proceso de descentralización caracterizado por el desarrollo local, y la conformación de los Consejos Populares, así como un conjunto de potencialidades de nuestra sociedad identificada por el alto nivel educacional, el desarrollo del deporte, la recreación, la seguridad social, y contar con una comunidad participativa y organizada.
No obstante, no han sido siempre adecuadamente entendidos los principios y la dimensión biopsicosocial, política y económica de la APS como estrategia efectiva para lograr salud para todos, lo que se aprecia en la desarticulación entre la práctica y la teoría existente, en múltiples lugares de aplicación de esta estrategia en la base, o lo que es lo mismo, a nivel local. Por esta razón nos motivamos a investigar la competitividad de la comunidad del Consejo “Antonio Guiteras”, en el municipio Habana del Este, en cuanto a su empoderamiento en beneficio de promover la salud de sus pobladores, así como evaluar la participación intersectorial en la gestión de salud en dicha comunidad.
El reparto “Antonio Guiteras” coincide con la estructura de un Consejo Popular, el Consejo Popular “Antonio Guiteras”, que es uno de los 8 pertenecientes al municipio Habana del Este. Esta población corresponde en su totalidad al área de salud del Policlínico “Wilfredo Santana Rivas”. La extensión territorial es de 8,3 km², y la densidad poblacional es de 2 932 x km², con una población total de 24 366 hab, que es la que constituye en su totalidad el área de salud del Policlínico “Wilfredo Santana Rivas”.
En este territorio se encuentra una amplia gama de almacenes e instalaciones en la llamada “Zona Franca Berroa” de comercio internacional. El grupo social predominante es el obrero, y la categoría del consejo es residencial comercial. En el Consejo Popular existen:
Existen igualmente en el territorio 4 círculos infantiles, un jardín de la infancia, 3 escuelas primarias y 2 secundarias básicas. Hay además un policlínico docente recientemente reparado con incorporación de nuevos servicios, tales como, fisioterapia, endoscopia, alergia, ultrasonido, así como también laboratorio, Rx, y guardia médica y estomatológica las 24 h, necesidades estas muy sentidas de la población.
Los servicios de salud se ofrecen en 20 consultorios del Médico y Enfermera de Familia, de los 42 que funcionaban antes de comenzar la colaboración médica en Venezuela, pues fue necesario realizar una reorganización de la población con el objetivo de seguir brindando una atención médica de calidad. Partiendo de la hipótesis de que es necesario realizar estrategias de salud encaminadas a fomentar la participación comunitaria en la búsqueda de soluciones a los problemas de salud en la colectividad, tratamos de conocer las características que exhibe esta en nuestra comunidad, para lo cual nos apoyamos en nuestra experiencia personal como Médico de Familia en la comunidad, y en la participación, en ocasiones, de las reuniones de trabajo en los consejos de salud, así como también en entrevistas realizadas a residentes de la comunidad y sus dirigentes, además de las que se le hicieron a trabajadores de la salud pertenecientes al Policlínico “Wilfredo Santana Rivas”.
Debemos considerar un consejo popular saludable cuando las autoridades, las instituciones, las organizaciones públicas y sus trabajadores por cuenta propia, los directores de empresas y trabajadores, individuos y familias, dedican esfuerzos permanentes para mejorar las condiciones de vida, y establecen una relación de mejoría continua del ambiente físico y social, así como el fortalecimiento de los recursos comunitarios para que sus pobladores tomen decisiones encaminadas al logro de sus potencialidades y a favor de su bienestar.
En la estrategia de acción trazada por el MINSAP, se destaca el fortalecimiento de la descentralización, la intersectorialidad y la participación comunitaria en salud; todo ello en el marco del fortalecimiento de la atención primaria, otorgándole un importante papel a los consejos de salud, instancias intersectoriales de coordinación en el ámbito nacional, provincial y municipal, así como al movimiento de municipios por la salud.
En la comunidad “Antonio Guiteras” la mayoría de los miembros de la comunidad no conocen qué es la participación comunitaria en salud, y cuando la identifican, se limitan a conceptualizarla como cooperación y nunca como formar parte, en el sentido de pertenecer, ser integrante, tener parte en el desempeño de acciones adaptativas, y tomar parte, entendido como influir a partir de la acción. La participación se mantiene como un hecho circunstancial, y si bien la gente participa algo más en las acciones, su participación es prácticamente nula en las decisiones sobre las políticas de salud, las prioridades, los programas y los servicios de atención. Contar con el soporte de los gobiernos locales no es siempre posible, lo cual resulta una frustración de profesionales de la salud, líderes y miembros de la comunidad.
El sector salud está obligado asumir un liderazgo que responda adecuadamente a las necesidades sentidas de los grupos dentro de una comunidad, pero por otra parte, el médico centrismo, en ocasiones, limita la toma de decisiones inherentes a la participación comunitaria. 6 La capacidad comunitaria (CC) se construye a través de la participación social, el liderazgo, el poder del grupo y un sentido de comunidad. Sin embargo, debemos anotar que la creación de CC no es un asunto fácil; todo el proceso de transferir el poder de decisión de arriba hacia abajo o de abajo hacia arriba, demanda una gran cantidad de esfuerzos y de tiempo de todos los involucrados y de los mismos miembros de la comunidad.
El glosario de la OMS de Promoción de Salud (1998) afirma: "En promoción de la salud, el empoderamiento es un proceso a través del cual la gente gana un mayor control sobre decisiones y acciones que afectan su salud". 7 Por consiguiente, el empoderamiento necesita orientarse hacia nutrir las relaciones que habiliten a la gente para fortalecer el control sobre sus vidas para beneficio de todos.
Los principios que se acordaron unánimemente en Alma Atá para resolver los problemas de salud, y de los que la APS es una parte, se pueden resumir en la autorresponsabilidad en salud en el ámbito personal, familiar y comunitario; es decir, en trasladar el centro de gravedad del cuidado de la salud, de los organismos técnicos a los interesados. La educación en salud (cultura en salud) y la participación de la comunidad, son los caminos a la autorresponsabilidad, que deben encararse como un proceso largo y complejo".8
]]> La promoción de salud en las localidades se desarrolla a partir del fomento de ambientes saludables y de estilos de vida sanos, con la participación de las organizaciones comunitarias y las instituciones de todos los sectores de la población, bajo el liderazgo político local, y reconoce la responsabilidad y capacidad de todos los segmentos y actores sociales para contribuir a la lucha por una mejor salud y calidad de vida. Los propios trabajadores de la salud, en muchos casos, somos los principales responsables de la pobre participación, debido a que no estamos bien adiestrados en el conocimiento y la práctica de participación comunitaria, llegando a desconocer elementos importantes del concepto de participación comunitaria.Cuando realizamos los análisis de la situación de salud no siempre estimulamos la intervención de todos los actores sociales en la identificación y solución de los problemas de salud, con lo cual nos hacemos cómplices en la inhibición de la autorresponsabilidad individual y colectiva. Con ello se pone en práctica entonces la "hegemonía médica", es decir, la resistencia del personal de la salud al cambio que representa compartir su poder con otros que no tienen conocimientos técnicos. Esto hace que al analizar los problemas, el personal de salud trate de imponer sus criterios y subvalore el análisis de la población.
Los Consejos por la Salud son un excelente espacio para incentivar el compromiso individual que desarrolle comportamientos saludables, pero frecuentemente ese compromiso individual se debilita comprimido entre las acciones intersectoriales y las metas técnico-administrativas de los programas educativos que se promueven.
El número reducido de personas residentes en el espacio que delimita un consultorio favorece las estrategias para desarrollar las actitudes por una conducta compatible con buena salud, pero si como ocurre, el equipo está permanentemente dedicado a "correr para alcanzar las metas administrativas" que les evalúan, o más bien les exigen los "controladores" de los programas de salud, se reduce su posibilidad de estimular el autocuidado y el conocimiento sobre la conservación de la salud, situación agudizada por la carencia de respaldo regulatorio que contribuya a modificar los comportamientos no saludables.8
Por estas razones, la actividad educativa en salud se ha orientado más hacia una faceta informativa para una población instruida, que a modificar comportamientos que promuevan la autorresponsabilidad ante la salud que reclama la APS. Con el deseo de garantizar una plena participación comunitaria en salud se hace necesario reorientar el desempeño del Médico y la Enfermera de Familia, teniendo en cuenta que constituyen la “piedra angular del sistema nacional de salud” y su quehacer descansa en la estrategia de APS, asumiéndola en su dimensión comunitario-participativa, además porque estamos convencidos de que existen factores favorecedores para estimular procesos que desarrollen dicha participación dentro de la comunidad.
Se hace necesario una práctica más consecuente de la “participación social y comunitaria” en la comunidad “Antonio Guiteras” para la solución de los problemas de salud, dependiendo de acciones intersectoriales, comunitarias y prácticas individuales. La participación se limita a la modalidad de la cooperación, generalmente los mecanismos creados por la propia comunidad en la práctica no funcionan adecuadamente. La comunidad tiene una influencia limitada en las áreas de planificación y ejecución de los programas de salud.
Los trabajadores de la salud, al igual que los líderes de la comunidad, muestran debilidades que interfieren en el desarrollo de procesos que favorezcan la participación comunitaria, aun cuando somos del criterio de que existen condiciones objetivas que benefician el proceso.
Capacitar al personal de salud de la APS con el objetivo de promover la participación de la población que atienden en beneficio de su salud y a dispensar las acciones promocionales que le corresponde como organizador de una estrategia de salud que es la APS.
Capacitar (en función de la solución de los principales problemas de salud identificados y priorizados por la población) a los sectores y gobiernos con las herramientas técnicas, conceptuales y metodológicas necesarias para el papel de facilitador en la estrategia, así como en aspectos de desarrollo de capacidades para la concertación intersectorial y coordinación de procesos que estimulen la participación popular.
Impulsar la estrategia de Municipios por la Salud en el contexto local de nuestra comunidad.
Key words: Community and inter-sectorial involvement, health promotion, community.
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Recibido: 8 de febrero de 2007. Aprobado: 14 de febrero de 2007.
Dra. Dulce V. Romeo Cepero. Policlínico Universitario “Wilfredo Santana Rivas”, municipio Habana del Este, Ciudad de La Habana, Cuba. E mail: dulce.romeo@infomed.sld.cu
1Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora Asistente. Policlínico Universitario “Wilfredo Santana Rivas”.
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