Edelis Castellanos Puerto1

 Resumen

El objetivo de este trabajo es hacer una revisión bibliográfica acerca de la nutrición y la inmunidad en el adulto mayor para investigar el estado actual del tema en los últimos años, con el fin de desarrollar un proyecto de investigación con un tema afín, para lograr establecer conductas terapéuticas útiles que faciliten una vida plena a estas personas, y para  prevenir una serie de trastornos derivados de las alteraciones en la inmunidad y la nutrición de este grupo etario. Muchas de estas alteraciones provocan la aparición en el adulto mayor de procesos tumorales, enfermedades alérgicas, infecciones severas y enfermedades autoinmunes, todo lo cual hace que la estadía hospitalaria aumente, así como que se dificulte, en muchas ocasiones, una recuperación adecuada. Tanto el tema de la nutrición como el de la inmunidad han sido ampliamente estudiados por numerosos autores. Específicamente  en lo que se refiere a la inmunidad se ha demostrado en diversos estudios que en edades avanzadas de la vida los conteos de subpoblaciones linfocitarias están disminuidos, como también la calidad en su función, y además, de todo ello se puede apreciar en trabajos experimentales los factores que tienen que ver con la supervivencia de las células B, productores de anticuerpos. Otros estudios de la inmunidad refieren la repercusión que tiene en el timo, órgano primario del sistema linfoide, la malnutrición crónica, y también se ponen como ejemplos de modelos de malnutrición y alteraciones de la inmunidad a la anorexia nerviosa y la bulimia. En cuanto al tema del déficit nutricional en edades avanzadas, de forma general, podemos decir que los estudios más relevantes plantean la disminución en la ingestión de agentes antioxidantes (se destacan las vitaminas E y C), de los oligoelementos (zinc, selenio, hierro, otros minerales, oligosacáridos fermentados, triacilglicerol,  entre otros), y  la gran importancia de los probióticos en la recuperación de la malnutrición  de estas personas, así como la asociación de los ejercicios físicos a los tratamientos.

Palabra clave: Nutrición, inmunidad, inmunocenescencia.

Introducción

El fallo en la salud es un acontecimiento crítico para el hombre, y  la naturaleza humana tiende a excluir las cosas no placenteras,  por lo que la vejez o senectud se ve como un problema, no por ella en sí misma, sino más bien por las incapacidades a las que se asocia.  La senectud  ha sido siempre un conflicto para mantener la independencia  y la confianza en sí mismo, ya desde la época de Cicerón se miraba  esta edad  como un tiempo infeliz por varias razones, una de las cuales era que se debilitaba el cuerpo, aunque existen posiciones contrarias como las que adoptan los chinos.1    

Existen varias etapas en el vida del ser humano que cursan  con imunodeficiencia fisiológica, dadas fundamentalmente en la lactancia y en períodos avanzados de la vida, cuando los múltiples mecanismos que están involucrados van desde la involución tímica, hasta los procesos biomoleculares propios  de la edad, que muchas veces están acompañados de malnutrición proteico calórica (ingestión reducida de alimentos o aumento de los requerimientos de ellos), los cuales provocan la aparición de procesos tumorales, infecciones y enfermedades autoinmunes; además, todos están relacionados con la acción conjunta de los sistemas nervioso, endocrino y  metabólico.2-5

Existen otros factores asociados a la morbilidad  y a la salud en esta etapa de la vida que tienen que ver con la fuerza de voluntad o el ego del individuo, ya que es común ver a ancianos, sin ninguna enfermedad aparentemente mortal, que vuelven sus caras al mundo y mueren, o viceversa, individuos con enfermedades graves que retornan a la vida milagrosamente.

La relación entre la inmunidad y la nutrición es conocida, así como también la alta prevalencia del  déficit nutricional que tienen muchos ancianos. Esto se ha visto en algunos estudios experimentales con animales viejos de laboratorio, así como la repercusión de otras sustancias llamadas micronutrientes e ingeridas con la dieta, sobre la inmunidad. Plantearemos algunos de ellos como base de nuestros ulteriores planteamientos:

• En un estudio realizado con ratones Balb/c se observó que los que recibieron una dieta suplementada con selenio, zinc y vitaminas A, C y E no tuvieron ningún tipo de afectación inmune, comparado con el grupo control.6 También se vio la importancia de la vitamina A en el proceso de diferenciación linfocitaria.
• La glutamina  es requerida por las células inmunes como precursor de la síntesis de nucleótidos, esencialmente para linfocitos, monocitos y leucocitos polimorfonucleares neutrófilos. Se ha demostrado que el riesgo de la infección disminuye cuando se administra esta sustancia.7
]]> Se ha visto el gran impacto que tiene sobre la síntesis de DNA, la liberación de citocinas, y la expresión de  receptores por los linfocitos, después de ingerir dietas enriquecidas con aceites de pescado.8
• Otros estudios in vitro con cultivos celulares indican que el ácido linoleico, el oleico, el linoleico conjugado, el dihomo-gamma linoleico, el araquidónico, el alfalinoleico, el licosapentaenoico y el decosahexaenoico, aumentan la producción de  citocinas por los linfocitos y la actividad NK.9 Estos ácidos grasos se encuentran en los pescados, y se plantea que tienen un efecto benéfico sobre las enfermedades inflamatorias como la artritis reumatoide.
• Los pacientes con cirrosis hepática en estadios avanzados son un modelo de desnutrición proteico calórica, pues los estudios muestran un déficit marcado de tiamina, riboflavina y del complemento hemolítico total.10
• Otros modelos que se han estudiado de trastornos nutricionales marcados  son la bulimia y la anorexia nerviosa, que cursan con disminución de las poblaciones de los linfocitos CD3+,  CD4+, CD8+ y de la hipersensibilidad retardada, en fin, grandes trastornos de la inmunidad adaptativa.11
• En un estudio experimental se demostró en que los pacientes que ingirieron una fórmula con zinc, selenio, oligosacáridos fermentables y triacylglicerol, las variables que miden inmunidad celular se elevaron  significativamente y los síntomas respiratorios disminuyeron.12

Hay indicios consistentes para pensar que ciertos suplementos nutricionales de elementos traza y vitaminas pueden mejorar la situación  inmunológica de los ancianos sanos, y de aquellos que, aun siendo aparentemente sanos, tienen ciertas deficiencias nutricionales subclínicas. Hay datos importantes para considerar a la  vitamina E, A y el zinc como sustancias inmunoreguladoras, y de las que hay evidencias para considerar eficaz su suplementación en los ancianos. Siendo esto así, y teniendo en cuenta las escasas posibilidades de que un anciano presente efectos secundarios por el aporte de estos oligoelementos, debemos convenir que la era de los suplementos nutricionales está aquí.13,14

La fundamentación de este trabajo es realizar una amplia revisión bibliográfica  para ahondar en el conocimiento de los trastornos nutricionales más frecuentes y la disregulación del sistema inmunológico del anciano, así como actualizarnos al respecto para profundizar más en el tema y establecer procedimientos preventivos y terapéuticos que faciliten una vida más plena a estas personas.

Desarrollo

La nutrición en el adulto mayor

El alimento, el aire y el agua son los 3 elementos esenciales para la existencia biológica. Su demanda varía según la actividad, el medio y la edad, por tanto, cuanto más anciano es el individuo menor será la demanda para la energía alimentaria, primero por la reducción de la masa corporal, y en segundo lugar, por la vida menos activa que lleva.

En edades entre los 60 y 90 años la ingesta disminuye en una cuarta parte, de ahí que es importante conocer esto y evitar una ingesta excesiva a estas edades, que daría como resultado un depósito de grasas neutras innecesarias  y perjudiciales que dificultarían la actividad cardiaca y diminuirían la eficacia respiratoria.15La dieta de un adulto de aproximadamente 75 años debe contener entre 1 600 y 2 400 calorías, además del suministro de proteínas de primera clase, minerales y vitaminas adecuados. Los estudios de Payette H y otros describen bien estos requerimientos.16

El índice metabólico va disminuyendo gradualmente a partir de los 20 años, la cantidad de O2 utilizado por cada tejido se reduce en una cantidad que varía de un órgano a otro, lo cual se  acompaña de un aumento de la actividad glucolítica anaerobia y de alteraciones en la permeabilidad de las membranas celulares. Debido a ello, el efecto general consiste en  el decrecimiento de la eficiencia del aprovechamiento energético y de la capacidad de trabajo del anciano.1,20Según Chandra21 los estudios nutricionales deben reunir las características siguientes:

• Ser prospectivos, de más de 12 meses, para controlar posibles infecciones, complicaciones, etcétera.
• Ser controlados, randomizados a doble ciego, con placebo, control y tamaño muestral adecuado.
• Tener marcadores de salud adecuados para evaluar impacto clínico.
• Evaluar niveles séricos de vitaminas liposolubles y expresarlas como un ratio del total de lípidos y colesterol.
• Evaluar otras variables que tengan importancia sobre la respuesta inmunológica, hormonal y metabólica.

Otros autores como Quintero22 y Eleanor Young23 concuerdan en que el estado nutricional de debe evaluar  por:

• Información dietética del paciente.
]]> Mediciones antropométricas que comprendan la talla, el peso, el pliegue cutáneo y la circunferencia de brazo. Estas son un arma de gran valor para hallar índices de talla/peso, de masa corporal para seguimiento de los pacientes, etcétera.
• Evaluación clínica que comprende el signo clínico y el defecto vitamínico o de oligoelemento que se muestra en la tabla.
• Evalución bioquímica y de laboratorio que comprende  estudios de albúmina, transferrina, ferritina, hierro, conteo absoluto de linfocitos, dosificación de vitaminas (A, retinol, tiamina, D y ácido ascórbico), y estado catabólico (nitrógeno ingerido y en orina, proteínas ingeridas).
• Otros factores como las modificaciones anatómicas  de estructura orgánica, las enfermedades crónicas concomitantes, los trastornos de los mecanismos de defensa, los cambios mucocutáneos, el deterioro mental; y los factores gerontológicos, como el abuso de fármacos, la ausencias de amparo filial, el aislamiento, el hábitat y  la higiene.20

TABLA. Relación entre signo clínico y el defecto vitamínico o de oligoelemento

Se han utilizado una serie de estudios en diferentes países  que denotan que un gran por ciento de la población anciana ingiere menos del 75 % de las cantidades de nutrientes recomendadas por la OMS,  un tercio de las personas mayores de 65 años presentan algún déficit nutricional, y el  por ciento de pacientes institucionalizados desnutridos también se encuentra elevado.24-28

La inmunidad en el adulto mayor

Los cambios del sistema inmune repercuten en el resto de los órganos y sistemas, ya que la respuesta inmune está  compuesta  por una serie de sucesos secuenciales y controlados que generalmente se inician con la entrada de un antígeno (Ag) o molécula ajena al organismo. Este reconocimiento antigénico se hace a través de  los linfocitos, que deben proliferar, crecer y  madurar, todo lo cual se ve afectado en la senectud, que va acompañada de una involución tímica, una disminución de las hormonas tímicas, de los linfocitos T maduros y de la respuesta de anticuerpos a ciertos antígenos específicos; a este proceso se le llama inmunosenescencia,  que además en muchos casos cursa con aumento de la prevalencia de anticuerpos séricos como el factor reumatoideo (FR), que es una inmunoglubulina M (IgM) que se encuentra en algunas enfermedades autoinmunes.

Está descrito que la enfermedad se desarrolla cuando los mecanismos de defensa fallan, ya sea por agresión externa de gérmenes o por la combinación de varios factores tal y como sucede en las enfermedades crónicas. Los cambios más relacionados con el envejecimiento en el sistema inmunológico del anciano son el aumento de los linfocitos T HLA-DR14,29 el aumento de los linfocitos T inmaduros CD2+ y CD3-,  asociado al aumento de los linfocitos de memoria CD45 RO, junto con una disminución de los linfocitos vírgenes CD4 SRA30 y la disminución de los CD8, mientras que los CD4  se mantienen normales.31

Cuando se estudian otras moléculas como el CD16, el CD56, el CD19, están disminuidas, al igual que los conteos absolutos de  linfocitos.32,33 En cuanto a las células asesinas naturales (NK) hasta ahora no se ha observado ningún cambio significativo,34 pero hay datos controversiales.35

La proteína CD28 es un coestimulante de la unión del receptor de reconocimiento antigénico (TCR) de la superficie del linfocito T con el complejo Ag- HLA que está en la superficie de la célula presentadora de Ag. Esta molécula también contribuye a la activación y secreción de interleucina 2 (IL-2) y a la señal del linfocito T estimulado, por tanto, la ausencia o disminución del CD28 causa una disfunción en el sistema inmunológico. Los estudios de Boucher y otros demostraron que la expresión de CD28 varía en diferentes grupos de edades, y es precisamente en los ancianos donde menos se verifica su expresión.36

Los trabajos experimentales de  Rathmell JC, estudian los factores que tienen que ver con la supervivencia de las células B, productores de anticuerpos.39 Los niveles de anticuerpos en general  son normales, pero la capacidad de respuesta antígeno específica está disminuida con poca respuesta de anticuerpos ante los antígenos vacunales.34,39-42

Influencia de los factores psicosociales sobre la nutrición humana

No  se puede dejar de mencionar la relación del factor psicosocial, ya que la asimilación social no es la misma en todas las edades. En los ancianos prima la soledad y disminuye la autoestima en muchas ocasiones, lo que determina la falta de apetito y depresión, que a su vez, afecta el sistema inmunoendocrinometabólico.43 Los estudios también refieren que los factores inmunonutricionales guardan relación proporcional, no solo con la morbilidad como ya se ha planteado, sino también con la mortalidad.44

Los trabajos de Paffenbarger plantean que las personas físicamente activas viven más que las que son sedentarias; actualmente se sabe que muchos de los cambios fisiopatológicos del envejecimiento son consecuencia de la inactividad y el desentrenamiento en edades avanzadas.1 Está probado que los ancianos con estilos de vida saludables y que realizan ejercicios físicos regularmente tienen una mayor respuesta a la inmunización contra el virus de la influenza.45

Otro de los aspectos importantes a señalar es la gran interrelación que existe entre el metabolismo, el sistema nervioso, el sistema endocrino y el sistema inmunológico. Está demostrado que el estrés y las tensiones por sí mismas generan inmunodeficiencias,46,47 y si a ello se le añade la anorexia que también provocan, aparece un trastorno nutricional asociado que acentúa la inmunodeficiencia, este proceso se observa mucho en los ancianos poco adaptados y reprimidos socialmente.

Por otro lado, el sistema nervioso autónomo también juega un gran papel en el equilibrio del sistema neuroinmunendocrinometabólico. Se sabe que  las células del tejido linfoide asociado a las mucosas (TLAM) y los nervios entéricos habitualmente se sintetizan  neuropéptidos. Los linfocitos, las macrófagos y las células epiteliales son capaces de responder a ellos para generar proliferación o no del sistema inmune de mucosas con efecto de citocinas y producción de IgA. Otro tanto realizan los neuropéptidos exógenos, que preservan las defensas normales contra la invasión bacteriana.48 

Los problemas médicos de la vejez se agravan por dificultades sociales del  médico o por la interpretación errónea de  los cuadros clínicos, por lo cual es necesario instruir, orientar y capacitar al adulto mayor, y en todo caso, brindarles el apoyo psicológico que reclaman  para mejorar su estado inmunonutricional y su estatus dentro de la sociedad como ser humano que aún puede aportar.

Se está estudiando la aplicación de los probióticos en la malnutrición de ancianos con buenos resultados clínicos, no solo en la recuperación nutricional sino en la del sistema inmunológico.49-51 En muchas ciudades del mundo, y especialmente en nuestro país, existen programas comunitarios para la asistencia alimentaria al adulto mayor, en los que se llevan a cabo novedosas ideas.52 A partir de 1982 la OMS organizó un plan de acción para una nutrición adecuada y el bienestar de los ancianos,53 aunque por supuesto, queda mucho por estudiar  y hacer en este campo, pero lo importante es que cada propósito se cumpla con el fin de  mejorar el estado nutricional del adulto mayor.

Conclusiones

Existen múltiples evidencias de que el envejecimiento produce una disregulación en la respuesta inmune. Es en la inmunidad mediada por células donde radica la principal disfunción. La propia dificultad en el funcionamiento de la respuesta inmune ocasiona, en el anciano sano, la fase de agudización de las infecciones, en consecuencia y tiempo, lo que generará un  agotamiento de las reservas nutricionales y viceversa cuando además de vejez se añade desnutrición, aunque sea leve o de determinados nutrientes. Lo que es una disfunción en la respuesta inmune, se transforma en un auténtico déficit inmunológico. 

Se ha encontrado  déficit nutricional en ancianos aparentemente sanos, pero al realizarles los  estudios de micronutrientes en los depósitos en los tejidos, estos han sido escasos.  Posteriormente se ha evidenciado que las ingestas diarias  recomendadas son claramente insuficientes en estos pacientes. Está probado que los cambios en los hábitos dietéticos  y la implantación de estilos de vida sanos mejoran la salud inmunutricional del adulto mayor.

Summary

Immunonutrition in the older adult

Key words: Nutrition, immunity, immunosenescence.

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Recibido: 11 de abril de 2007.   Aprobado: 20 de julio de 2007.
Dra. Edelis Castellanos Puerto. Instituto de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”, municipio Habana del Este, Ciudad de La Habana, Cuba. E mail: edelis.castellanos@infomed.sld.cu

1Especialista de II Grado en Inmunología Básica y Clínica.