La formación avanzada de investigadores en el ámbito de la atención primaria de salud, una necesidad impostergable

Advanced training of researches in health primary care is an unpostponable need

Héctor D. Bayarre Vea^I; Julia S. Pérez Piñero^II; Lourdes Couturejuzón González^III; Yanetsys Sarduy Domínguez^IV; Ileana E. Castañeda Abascal^V; Guillermo Díaz Llanes^VI ]]>

^IDoctor en Ciencias de la Salud. Especialista de II Grado en Bioestadística. Profesor Titular de la Escuela Nacional de Salud Pública (ENSAP). La Habana, Cuba.
^IIDoctora en Ciencias de la Salud. Especialista de II Grado en Bioestadística. Profesora Auxiliar de la ENSAP. La Habana, Cuba.
^IIIEspecialista de II Grado en Bioestadística. Máster en Informática en Salud. Profesora Auxiliar de la ENSAP. La Habana, Cuba.
^IVLicenciada en Información Científica y Bibliotecología. Máster en Bibliotecología y Ciencias de la Información. Profesora Auxiliar de la ENSAP. La Habana, Cuba.
^VDoctora en Ciencias de la Salud. Especialista de II Grado en Bioestadística. Profesora Titular de la ENSAP. La Habana, Cuba.
^VILicenciado en Psicología. Máster en Psicología de la Salud. Profesor Auxiliar de la ENSAP. La Habana, Cuba.

  ]]>

RESUMEN

La investigación constituye un elemento decisivo para el desarrollo de los diferentes contextos sociales, de ahí que se precise su inclusión en los planes de estudios de las universidades médicas cubanas. En el trabajo se realiza un análisis crítico de la situación actual de la enseñanza de la investigación en las universidades médicas, y en la residencia de Medicina General Integral, que sirven de base a la propuesta de estrategia para la formación de investigadores para la Atención Primaria de Salud cubana —eslabón fundamental del Sistema Nacional de Salud— a través de un proyecto que transitará por varias etapas. Lo integra un grupo multidisciplinario de profesores e investigadores de la Escuela Nacional de Salud Pública y se extenderá desde 2007 hasta 2012.

Palabras clave: Formación avanzada, investigadores, atención primaria de salud.

ABSTRACT

Research is a decisive element for development of different social contexts, thus, its inclusion is necessary in study plans of Cuban medical universities. In present paper we make a critical analysis of present situation of research teaching in medical universities, and in residency of Integral General Medicine laying the foundations for strategy proposal for the researchers training in Health Primary Care, through a project of some stages. It includes a multidisciplinary group of professors and researchers of National School of Public health extending from 2007 to 2012 years.

Key words: Advanced training, researchers, health primary care.

INTRODUCCIÓN

No cabe dudas que la investigación aplicada a la solución de problemas de salud de la comunidad, constituye un potente instrumento para el logro de la misión encomendada. Sin embargo, investigaciones realizadas han evidenciado que la función de investigación, en una proporción importante de los profesionales que se desempeñan en el nivel primario de atención, no satisface las exigencias sociales de la contemporaneidad (Horsford Saing R. Curso a distancia "Métodos y Técnicas para la Investigación en Atención Primaria de Salud. Parte I". [tesis]. La Habana: ENSAP; 1999), (Oliva Pérez M. Curso a distancia "Métodos y Técnicas para la Investigación en Atención Primaria de Salud. Parte II". [tesis]. La Habana: ENSAP; 2000), (Ranero Aparicio VM. Curso a distancia "Métodos y Técnicas para la Investigación en Atención Primaria de Salud. Parte III". [tesis]. La Habana: ENSAP; 2002).

Los múltiples elementos considerados, por diferentes autores, en la génesis de la problemática deben ser utilizados en la propuesta de una estrategia que permita afrontar con éxito la situación, y que posibilite el aporte de los recursos humanos que el país necesita para continuar elevando los niveles de salud de la población cubana.

Este trabajo pretende exponer algunas ideas generales y reflexionar sobre aquellos elementos que sus autores han considerado básicos para la realización de un proyecto que aporte una "Estrategia para la Formación Avanzada de Investigadores en la Atención Primaria de Salud Cubana". Esta podría ser de gran utilidad en el esfuerzo que realiza el Ministerio de Salud Pública para afrontar las crecientes necesidades sociales, así como los retos que impone el nuevo modelo del Policlínico Universitario, como expresión de la universalización de la enseñanza de la medicina, y, la solicitud realizada por la dirección del país, de incrementar de forma notable el número de Doctores en Ciencias Médicas y de la Salud.

El desarrollo del trabajo se estructura a través de epígrafes en los que se abordan elementos relativos al origen y desarrollo del problema, y a cómo debería afrontarse este desde la perspectiva de los autores.

DESARROLLO

1. La función de investigación en la universidad médica cubana. La investigación en el pregrado: realidades, retos y propuestas para su perfeccionamiento

Si bien la investigación ha sido considerada uno de los tres pilares de la formación universitaria contemporánea, esta ha quedado preterida en el currículo de la carrera de medicina que se imparte en las universidades médicas del país.

]]> Un análisis simple del currículo de la carrera permite advertir que los programas en los que se enseñan los elementos de investigación son escasos y ubicados en momentos inadecuados. En este no se trata la investigación a lo largo de toda la carrera, con lo que es condenada al olvido (Horsford Saing R. Curso a distancia "Métodos y Técnicas para la Investigación en Atención Primaria de Salud. Parte I". [tesis]. La Habana: ENSAP; 1999).

Otro asunto importante es que la educación en el trabajo, que durante muchos años ha distinguido a la educación médica superior, no ha sido explotada cabalmente como alternativa plausible para el logro de un profesional que no solo sea competente en el ejercicio de su profesión o en la docencia, sino que pueda resolver los problemas que se dan en el contexto laboral a través de la investigación científica.

A lo antedicho se adiciona la carencia de docentes con experiencias en la investigación, de ahí que les resulte difícil un desempeño acorde con lo esperado, pues "no se puede enseñar bien aquello que no se hace en la práctica cotidiana". Las ideas anteriores serán ilustradas a partir de un ejemplo extraído de las vivencias del equipo de autores como profesores de posgrado.

Durante años hemos observado que los estudiantes que ingresan en la especialidad de Bioestadística —quienes son seleccionados tras un proceso de selección de cierto rigor, en el que se exploran sus actitudes y aptitudes para la investigación— presentan muy pocas competencias investigativas. Sin embargo, presentan competencias para la Informática, disciplina que se imparte junto con esta en el plan de estudio de la carrera.

Al indagar sobre la realidad descrita, la respuesta más consistente es la que alude al perfil básico del profesor, que es en general la Informática, aunque hay una amplia variedad de profesiones en los Departamentos de Bioestadística y Computación. De ello se infiere que los contenidos de investigación sean tratados en muchas ocasiones de forma limitada, lo que se añade a los problemas señalados con anterioridad.

Otra dificultad aparece al identificar la investigación con la Bioestadística o con la Informática, idea que subyace en la organización disciplinar del currículo de referencia. Ello equivale a reconocer el enfoque cuantitativo como única alternativa para el tratamiento de los problemas que se observarán en el ejercicio de la profesión, con lo que se comete un reduccionismo metodológico, pues se excluye el enfoque cualitativo dentro del arsenal metodológico a emplear en la solución de problemas de salud.

Estamos convencidos que el uso integral de ambos enfoques constituye el tratamiento idóneo de los problemas de salud susceptibles de la aplicación de la investigación como vía para su solución. Este permite la utilización armónica de los métodos señalados, que se seleccionan en consonancia con la mayor utilidad de uno u otro en cada momento o etapa del proceso de investigación de cierto objeto de estudio.

Otro aspecto es el relacionado con la ausencia de incentivos para que el estudiante investigue. Así, si un educando obtiene la calificación máxima en una asignatura, automáticamente tiene derecho a presentarse en el examen de premio convocado para esta. Ello da la posibilidad de incrementar su índice académico, elemento importante en la valoración del estudiante para su inclusión entre los integrantes del movimiento "Mario Muñoz", o su participación futura en el concurso que sistemáticamente se libra para optar por plazas para segunda especialidad. Sin embargo, un estudiante interesado por la investigación, que participa en eventos científicos a diferentes instancias, que resulte ganador en estos, no recibe ningún tipo de estimulación en su expediente ¿No podría ser esta una de las causas de la desmotivación de los estudiantes por la investigación? La respuesta de estos autores es totalmente afirmativa, y consideramos, además, que debe ser incluida en cualquier estrategia formativa.

Ahora bien, lo señalado no significa en modo alguno que debemos asumir posicionamientos negativistas, sino por el contrario, se debe buscar el modo de solucionar el déficit formativo descrito. Máxime en la actualidad, en la que el escenario docente ha cambiado, con el advenimiento del nuevo modelo de formación del médico en el Policlínico Universitario, que impone nuevos retos a la Universidad Médica Cubana, pues deberá masificar la educación médica en un marco de pertinencia y calidad (Borroto Cruz ER. La formación de formadores. Lecciones aprendidas en la experiencia cubana. [tesis]. La Habana: ENSAP; 2003), (Loynaz Fernández CS. El proyecto Policlínico Universitario. Evaluación del primer semestre de su aplicación en el ISCMH. [tesis]. La Habana: ENSAP; 2005).

Como último elemento de esta primera parte del análisis incluiremos la ausencia de las Tesis de Grado en la conclusión de la carrera de medicina, elemento que, junto a la inserción del estudiante en centros de investigación, ha sido empleado por otras universidades para acelerar el proceso de adquisición de competencias investigativas, a la vez que sirve como catalizador de actitudes o motivaciones hacia la investigación ¿Podría este recurso ayudar en el empeño de desarrollar la función investigativa en el pregrado? Desde luego que sí, aunque no necesariamente habría que cambiar el escenario docente, que es, además, poco factible por la masificación de la enseñanza. Habría que realizar un proceso formativo acelerado entre los jóvenes docentes de la APS, quienes una vez capacitados, podrían fungir como tutores de las tesis a que hacíamos referencia.

]]> En resumen, puede decirse que cualquier estrategia para el desarrollo de competencias investigativas en el estudiante de la carrera de medicina en Cuba deberá:

• Analizar las insuficiencias del diseño curricular, consignadas tanto en el plan de estudio, como en los recursos humanos y materiales disponibles para su ejecución.
• Describir el estado del arte de la enseñanza de elementos de investigación en otras universidades cubanas y foráneas.
• Identificar las oportunidades y las fortalezas para el desarrollo de la investigación en los planes de estudio, incluyendo análisis de factibilidad.
• Capacitar al claustro docente en Metodología y Diseños de Investigación en Salud.
• Ubicar elementos de investigación a lo largo de todo el plan de estudio, entre los que se encuentran: Metodología de la Investigación Científica, Diseños de Investigación en Salud: cualitativos y cuantitativos, Estadística e Informática y Gestión de la Información.
• Utilizar la educación en el trabajo como instrumento para el logro de habilidades y hábitos investigativos.
• Incentivar la investigación, incluyendo los resultados alcanzados por los estudiantes en el índice académico, de manera similar a los exámenes de premio.
• Ofertar cursos paralelos o electivos sobre temas de investigación. ]]> • Insertar alumnos con aptitudes y actitudes hacia la investigación en institutos o centros de investigación, de manera similar al movimiento de alumnos ayudantes.
• Incluir la realización de una Tesis de Grado al finalizar la carrera.

2. La investigación en el residente de Medicina General Integral: realidades y retos

En el epígrafe anterior discutimos las dificultades que posee el proceso formativo de pregrado en la función de investigación. De ello se infiere que los profesionales que egresan de este, llegan a la residencia de Medicina General Integral carentes de competencias para afrontar la solución de problemas del ámbito laboral a través de la investigación. De igual manera, no están aptos para realizar el Trabajo de Terminación de la Especialidad.

Dada la necesidad de revertir la situación, se incluyeron, desde el primer diseño curricular para la formación de este especialista, cursos de Metodología de la Investigación, Estadística, Computación, y el trabajo tutelar desde el inicio de la residencia. Sin embargo, los resultados no han sido los esperados ¿Por qué?

Las investigaciones realizadas a finales de los años noventa y principios de la actual centuria han revelado que en la mayoría de los territorios investigados no se imparten todos los cursos programados, o se imparten cursos que no tienen la calidad requerida. El trabajo tutelar es débil, lo cual ha sido señalado por los propios profesores, quienes han reconocido su déficit formativo en la función de investigación (Otero Iglesias J. El trabajo de terminación de la especialización de Medicina General Integral como reflejo del cumplimiento de la Función de Investigación. [tesis]. La Habana: ENSAP; 1999), (Otero Iglesias J. La función de investigación en la formación del especialista de Primer Grado. [tesis]. La Habana: ENSAP; 2002).

Llegamos entonces, al reconocimiento de una verdad: la formación de la función de investigación en el posgrado del médico que se desempeña en el nivel primario de atención es escasa, y no le permite un desempeño exitoso en el quehacer investigativo. Ello plantea una debilidad importante para el cumplimiento de la misión encomendada, lo cual es más grave aún en los momentos actuales, pues muchos de estos profesionales se desempeñan como docentes de las nuevas generaciones de estudiantes de medicina, y constituyen la masa crítica para el incremento de doctores del sector salud, grado científico que, presupone, la formación de un investigador. Cabe entonces preguntarse, ¿es posible resolver la problemática?, ¿cómo revertir o mitigar la problemática planteada?

Encontrar la respuesta a las preguntas planteadas ha movilizado el interés de un grupo de profesionales dedicados a la formación de profesionales cubanos con las competencias necesarias y suficientes para liderar procesos investigativos.

]]> En el siguiente epígrafe se expone un grupo de consideraciones dadas por los autores de este trabajo, quienes afirman que SÍ, es posible resolver la problemática, a lo que añaden: "la formación de la función de investigación del MGI es impostergable". Ahora bien, vale aclarar que lo que se necesita es, por una parte resolver la escasez de competencias investigativas básicas para un desempeño exitoso, y luego escoger los que demuestren mayor aptitud y actitud para la investigación y desarrollar una estrategia diferenciada de formación avanzada y acelerada en investigación, que les permita resolver problemas de investigación de mediana y alta complejidad. Ello permitiría la formación de líderes en el campo de la investigación a nivel local, que en el futuro ayudarían a la formación de otros, multiplicando la experiencia.

3. La formación avanzada de investigadores en APS, una contribución plausible a la solución de problemas del contexto sanitario cubano

Desde luego que existen múltiples maneras de encarar la realidad descrita. En este apartado esbozaremos algunas ideas que hemos estado desarrollando y que forman parte de un Proyecto de Investigación denominado "Estrategia para la formación avanzada de investigadores en atención primaria de salud. Cuba. 2007-2012" (EFAIAPS-07/12) que forma parte de los proyectos en ejecución del Programa Ramal de ISSS y se encuentra en ejecución.

Un enfoque holístico en el tratamiento de la problemática deberá incluir el perfeccionamiento del pregrado, para lo cual hemos planteado algunas ideas al final del primer epígrafe, que pudieran servir de base en la búsqueda de una estrategia. Ello facilitaría el trabajo de la función de investigación durante el posgrado. Sin embargo, las competencias aportadas por este nivel de enseñanza serían básicas para la mayoría de los estudiantes, pues dada la complejidad del plan de estudio de la carrera de medicina, no es posible profundizar en estas. Sin embargo, este es un asunto aún por resolver.

De inmediato, se impone afrontar la realidad descrita con inteligencia y objetividad. Para ello, tal como dijimos en el epígrafe anterior, se necesita distinguir las competencias investigativas básicas que necesita el médico general integral, de las específicas para resolver problemas de mediana y alta complejidad. Estas últimas serían útiles para profesionales con gran interés por la investigación.

Las competencias básicas deben aportarse con la impartición por profesionales capacitados, de los cursos consignados en el Plan de Estudio de la especialidad. Ello implicaría la capacitación del claustro, así como el aprovechamiento de la oportunidad que brindan las maestrías que se imparten en la APS en la actualidad, en las que se incluye un curso troncal de Metodología de la Investigación, que ha desarrollado un CD con bibliografía básica y complementaria actualizada, un programa que, no solo enseña Metodología de la Investigación, sino incorpora Diseños de Investigación en Salud y Estadística Descriptiva y Sanitaria. Además, aporta 25 videoconferencias, impartidas por un claustro de excelencia.

Las competencias específicas para la solución de problemas más complejos se aportarían a través del Proyecto de Investigación que hemos referenciado con anterioridad. Este se dirige a la formación de un grupo de profesionales con alta motivación y aptitudes hacia la investigación, con vistas a formar líderes para la investigación en la APS cubana.

El proyecto tiene los objetivos siguientes:

]]>

General:

Desarrollar una estrategia para la formación avanzada y acelerada de investigadores en salud, dirigida a profesionales que se desempeñan en el nivel primario del sistema nacional de salud cubano, durante el período comprendido entre el año 2007 y 2012.

Específicos:

1. Describir el estado del arte de la investigación en APS en el contexto nacional e internacional.
2. Diseñar una figura académica posgraduada para la formación avanzada y acelerada de investigadores en el área de la APS.
3. Establecer el conjunto de instrumentos y procedimientos necesarios para una adecuada gestión de los recursos humanos que intervendrán en el proceso formativo diseñado.
4. Evaluar el sistema formativo implementado, desde una perspectiva estructural, procesal, y de los resultados alcanzados de forma inmediata, y en horizontes temporales que se inscriben en el mediano y largo plazo.
5. Rediseñar la figura académica posgraduada elaborada para la formación avanzada y acelerada de investigadores en el área de la APS.

El proyecto clasifica como Investigación desarrollo, en tanto aporta una estrategia para la formación de recursos humanos con competencias para liderar —a través de su integración a equipos de investigación, de la conducción de investigaciones y el asesoramiento a estudiantes de pregrado y a otros investigadores— la investigación en la solución de problemas del ámbito sanitario cubano, con énfasis en la APS, a través de un proceso acelerado y a ciclo completo.

Este se desarrollará en 4 etapas, que se describen brevemente a continuación:

1ra. etapa: dedicada a la identificación de las tendencias contemporáneas de la investigación en la APS en el contexto internacional y nacional. Esta se realizará en dos sentidos: formativo y propiamente investigativo, es decir, se indagará sobre qué se enseña y cuáles son los principales problemas que por conducto de estas se resuelven en ambos. De igual modo, se precisará, en el caso cubano, sobre los principales problemas que aquejan esta actividad, así como el inventario de los problemas a resolver en ese nivel de atención en todo el territorio nacional. Ello permitirá la elaboración de un banco de problemas necesario para la formulación de los objetivos, la selección de los contenidos, la elaboración de ejemplos de investigación en situaciones reales o simuladas y la determinación de las líneas de investigación de la figura a confeccionar. Esta será básicamente descriptiva, y dará respuesta a las interrogantes que se relacionan con el primer objetivo del proyecto.

2da. etapa: para el diseño curricular de una figura académica de posgrado, destinada a aportar las competencias investigativas que necesitan los profesionales de la APS cubana, de manera acelerada. Este utilizará el modelo de currículo basado en el Enfoque Histórico Cultural desarrollado por Vigotski y sus seguidores, que toma como base del aprendizaje la Teoría de la Actividad de Galperin, perfeccionada por Talízina. Con él se contribuirá al logro de las transformaciones necesarias en la personalidad de los educandos, mediante la inclusión, desde su concepción y a lo largo del proceso de enseñanza aprendizaje (PEA), de cada una de sus asignaturas o módulos, de los elementos didácticos que garanticen un egresado capaz, independiente y creativo, atributos deseados en un investigador para cualquier campo de actuación. De igual modo, se desarrollarán valores, entre los que se privilegiará la honradez científica, la ética de la investigación, el humanismo y la solidaridad.

La función de investigación atravesará de forma vertical todo el currículo, con una carga importante de actividades prácticas y de la educación en el trabajo. Los contenidos se organizarán de los más sencillos a los más complejos, y se abordarán a diferentes niveles de profundidad en momentos sucesivos (sistematicidad). Se desarrollará, desde los primeros cursos, la lectura crítica de textos, informes de investigación y artículos científicos, como estrategia para el desarrollo de habilidades y hábitos que contribuyan al logro de la independencia cognoscitiva, pues consideramos de vital importancia el principio didáctico que presupone que "comprender es más importante que saber".

Esta etapa incluye la evaluación curricular, pues concebimos el desarrollo del currículo como una investigación educacional, que se inscribe en un campo de acción concreto: el diseño curricular. Esta empleará los métodos empíricos de investigación: observación, medición y experimentación y, desde un eje taxonómico que considera el nivel de conocimiento, que con el proceso de investigación (PIC) se produce, barrerá la investigación descriptiva y la experimental (esta última en los momentos en que se realice la evaluación).

]]> Esta etapa permitirá dar respuesta a las interrogantes que se relacionan con el segundo y cuarto objetivos del proyecto.

3ra. etapa: destinada a la escogencia y producción de los instrumentos a utilizar para la selección de los estudiantes que participarán en el proceso formativo. Al establecimiento del ciclo administrativo que comienza por la realización de convenios entre la institución formadora y las distintas instancias del sistema involucradas en el proceso, así como del compromiso institucional de garantizar la participación de los seleccionados, y hacer un uso adecuado de éstos una vez egresados. De igual modo se definirá la estrategia a utilizar en el marco del proceso formativo, se aplicará y realizará el monitoreo sistemático de esta, como vía para la retroalimentación necesaria en su perfeccionamiento continuo. Además, se trabajará en la selección y formación de profesores noveles, quienes jugarán un papel protagónico a mediano plazo. Esta etapa se desarrollará de forma paralela a la anterior, y se corresponde con las interrogantes relacionadas con el tercer objetivo.

4ta. etapa: se dedicará a la sistematización y generalización de las experiencias y aprendizajes resultantes de la aplicación, evaluación y rediseño del currículo aportado por el proyecto. De hecho, se verificará la pertinencia o no de la propuesta, elemento importante en la pretensión apriorística de ofrecer un currículo que, en el futuro, opere como estrategia maestra para la formación avanzada y acelerada de investigadores en APS. Con ello se alcanzaría un instrumento útil para el logro de la masificación de los grados científicos en el nivel primario de atención, con el incremento de la calidad de la producción científica en los diferentes territorios del país y, consecuentemente, la mejora de la atención y del ESP cubana.

Esta etapa, destinada básicamente al rediseño, incluye la aplicación y evaluación de este, como elementos sustantivos para garantizar la sostenibilidad necesaria, a través del mantenimiento de su pertinencia y del incremento de la calidad, por conducto del perfeccionamiento curricular derivado.

Otros elementos de mayor especificidad aparecen consignados en el documento de referencia.

Concluyendo, podemos plantear que en el trabajo se expone la precaria situación en que se encuentra la función de investigación en los profesionales que se desempeñan en la APS en Cuba. Para ello, los autores se apoyan en sus experiencias como investigadores, conductores de tesis en este ámbito y profesores de Metodología de la Investigación en diferentes figuras del posgrado, así como en resultados de investigaciones realizadas en profesores y residentes de MGI.

Se reflexiona sobre la génesis de los problemas relacionados con la función de investigación de los profesionales de la APS, para lo cual se parte del análisis del proceso formativo de pregrado. Se esbozan ideas para el establecimiento de estrategias que permitan revertir la situación; y se privilegia, en la concepción de esta, un enfoque holístico que incluya tanto el pregrado como el posgrado.

Si bien se lanzan ideas sobre el perfeccionamiento del pregrado, en aras de garantizar las competencias básicas en investigación para el estudiante de medicina, se insiste en que durante el posgrado el tratamiento deberá ser en dos niveles. El primer nivel de formación posgraduada sería tributario de la totalidad de los residentes, en tanto el segundo se dirigiría a futuros líderes en el campo de la investigación en APS.

Finalmente se exponen brevemente algunos de los elementos que, a juicio de los autores, deben ser considerados en una estrategia para la formación avanzada de investigadores en APS, que forma parte del proyecto EFAIAPS-07/12 en la que trabaja un grupo de profesores de la ENSAP y el ISCMH. ]]>  

Recibido: 19 de marzo de 2009
Aprobado: 23 de marzo de 2009.

Héctor D. Bayarre Vea. Calle 80 No. 1 509 entre 15 y 17, municipio Playa, Ciudad de La Habana, Cuba. E mail: hbayarre@infomed.sld.cu, hdbayarre@yahoo.com ]]>