Lactancia materna y su relación con el exceso de peso corporal en adolescentes de secundaria básica
Breastfeeding and its relation to corporal excess weight in secondary school adolescents
Eumelia Ondina TerreroI; José Luís Álvarez GómezI; José Díaz NovásII; Marlene Ferrer ArrochaIII
IEspecialista de I Grado en Medicina General Integral. Máster en Investigación en Aterosclerosis. Policlínico "Antonio Guiteras Holmes". La Habana, Cuba.
IIEspecialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Titular. Facultad de Ciencias Médicas "10 de Octubre". La Habana, Cuba. ]]>
IIIEspecialista de I Grado en Pediatría. Máster en Investigación en Aterosclerosis. Centro de Investigaciones y Referencias de Aterosclerosis de La Habana (CIRAH). La Habana, Cuba.
RESUMEN
Introducción: el sobrepeso y la obesidad, factores de riesgo aterosclerótico, se incrementan de manera creciente en todas las edades. Las trasgresiones de la lactancia materna han sido relacionadas frecuentemente con el exceso de peso.
Objetivos: contribuir al esclarecimiento de la relación entre la duración de la lactancia materna y el exceso de peso (sobrepeso y obesidad) en adolescentes.
Métodos: estudio observacional de casos y controles en 344 adolescentes que estudian en la Secundaria Básica Urbana "Benito Juárez" del área de salud del policlínico "Antonio Guiteras Holmes" en La Habana Vieja, realizado entre enero de 2005 y enero de 2006. A todos los estudiantes se les realizaron mediciones antropométricas de peso corporal, talla y circunferencia de cintura. El grupo control se conformó con los estudiantes normopeso. La asociación estadística entre la duración de la lactancia materna y el exceso de peso corporal se determinó mediante el cálculo de odds ratio con un nivel de significación de p< 0,05.
Resultados: se constató el 14 % de sobrepeso y el 4 % de obesidad. El 16,6 % de los excedidos en peso no recibieron lactancia materna exclusiva. Se encontró asociación significativa entre duración de la lactancia materna y el exceso de peso (odd ratio= 5,8).
Conclusiones: la no presencia o poco tiempo de duración de la lactancia materna constituyen una posible señal de aterosclerosis temprana al predecir el riesgo de exceso de peso en edades futuras, lo que permite encaminar estrategias adecuadas para su prevención, diagnóstico y tratamiento precoces. ]]>
Palabras clave: Duración de la lactancia materna, exceso de peso en adolescentes, señal de aterosclerosis temprana.
ABSTRACT
Introduction: the excess weight and obesity are atherosclerosis risks increasing in all ages. Transgressions of breastfeeding have been related frequently to excess weight.
Objectives: to contribute to clearing up of relation between the length of breastfeeding and the excessive body weight (excess weight and obesity) in adolescents.
Methods: this is an observational study of cases and controls conducted in 344 adolescents studying in "Benito Juárez" Urban Secondary School (UBS) from health area of "Antonio Guiteras Holmes" Polyclinic in Habana Vieja (January, 2005 to January, 2006). In all students we made anthropometry measurements of body weight, height and waist circumference. Control group included students with normal weight. Statistical association between breastfeeding and corporal excess weight was determined by odds ratio calculus con a 95 % accuracy.
Results: it was verified the 14 % of excess weight and the 4% of obesity. The 16,6 % of those with excess weight had not exclusive breastfeeding. There was a significant association between breastfeeding length and the excess weight (odd ratio= 5,8).
Conclusions: the non-presence or the short time of breastfeeding length are a potential signal of early atherosclerosis predicting the excess weight risk in future ages, allowing to direct proper strategies for its early prevention, diagnosis and treatment.
Key words: Breastfeeding length, excess weight in adolescents, signal of early atherosclerosis.
INTRODUCCIÓN
El actual incremento del exceso de peso (sobrepeso y obesidad) en todas las edades, considerado ya como una epidemia global, su relación con el aumento y severidad de las afecciones que derivan de su exposición y los altos costos de sus intervenciones terapéuticas han convertido a este trastorno nutricional en uno de los problemas de salud emergentes de más difícil control, tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo.1-5 Particularmente en niños y jóvenes resulta preocupante este acelerado crecimiento, pues en las últimas décadas ha conllevando al aumento paralelo de la morbilidad y mortalidad asociada cada vez con formas más severas y en edades más tempranas.6-10
Según informe de diversos países, la prevalencia de sobrepeso y obesidad en la infancia y adolescencia se ha incrementado de dos a cuatro veces en los últimos treinta años.2,11,12 En la Encuesta Nacional de Salud de España se registra el 24,7 % de sobrepesos y el 15 % de obesos entre 2 y 17 años de edad;13 en América la prevalencia estimada es de 23,6 % y 8,2 %, respectivamente.14 Las estadísticas más recientes de los Estados Unidos de América informan que el 17,1% de niños y adolescentes entre 2 y 19 años de edad tienen sobrepeso15 y el 21,1 % de los adolescentes norteamericanos padecen de obesidad.16
La influencia del medioambiente es considerada como la principal responsable de esta situación, siendo los estilos de vida sedentarios (disminución del gasto energético) y el consumo de alimentos hipercalóricos y/o en exceso (aumento del consumo energético) los que conducen a un balance energético positivo.17
El sobrepeso y la obesidad son reconocidos factores de riesgo implicados en el origen y desarrollo de la aterosclerosis y sus consecuencias orgánicas, causantes de la mayor parte de la morbilidad y mortalidad por afecciones crónicas en el mundo,18 con las repercusiones económicas y sociales que producen incluyendo la pérdida de la calidad de vida.19 Está demostrado que los individuos con obesidad central o abdominal son los que con mayor frecuencia muestran un perfil aterogénico, caracterizado por elevación de triglicéridos, lipoproteínas de baja densidad (LDL por sus siglas en inglés) e insulina y disminución de las lipoproteínas de alta densidad (HDL por sus siglas en inglés).20 La identificación temprana de los factores de riesgo asociados con el incremento de la grasa corporal (adiposidad) se ha convertido, por lo tanto, en una estrategia clave para su prevención.21
Cada vez son más los estudios donde se expone que las trasgresiones alimenticias durante el primer año de vida, principalmente durante el período de lactancia materna, se asocian con el desarrollo de sobrepeso u obesidad en edades posteriores.22 En la mayoría de los grandes estudios23-26 se encuentra una relación inversa entre la duración de la lactancia materna y la presencia de exceso de peso (sobrepeso u obesidad) en niños y jóvenes, sin embargo, algunos autores dudan de este efecto protector.27
No se encontró en la literatura disponible la existencia de estudios realizados en Cuba que refleje este problema, lo que proporcionó el motivo para realizar este estudio con la intención de conocer la relación entre la duración de la lactancia materna (exclusiva y mixta) y el desarrollo de exceso de peso en adolescentes entre 12 y 16 años de edad. Se espera contribuir así a la búsqueda de nuevas señales de aterosclerosis temprana (SAT) que garanticen la creación y perfeccionamiento de estrategias de salud encaminadas a la prevención, diagnóstico y tratamiento precoces de esta enfermedad. ]]>
MÉTODOS
Para alcanzar los objetivos propuestos se diseñó un estudio observacional analítico de casos y controles en 344 adolescentes de ambos sexos entre 12 y 16 años de edad, sin antecedentes de bajo peso al nacer (< 2 500 g) ni de condiciones que pudieran haber afectado su crecimiento y desarrollo28 y que estudian en la Escuela Secundaria Básica Urbana "Benito Juárez" (grados 7mo. 8vo. y 9no.), durante el período comprendido entre enero de 2005 y enero de 2006. Dicha Secundaria, con matrícula de 364 estudiantes, fue seleccionada por ser la más factible para realizar este trabajo entre las siete pertenecientes al área de salud que atiende el Policlínico "Antonio Guiteras Holmes" en La Habana Vieja, Cuba. Quedaron excluidos 20 estudiantes porque 13 de ellos presentaban antecedentes de bajo peso al nacer y otros 7 tuvieron condiciones endocrino-metabólicas que afectaban su crecimiento y desarrollo.
Todos los escolares que conformaron la muestra, ellos mismos, sus padres o tutores accedieron a su participación en el estudio.
Técnicas y procedimientos
Se trabajó con el Modelo de Recolección del Dato Primario (ATECOM), confeccionado por el Centro de Investigaciones y Referencias de Aterosclerosis de La Habana (CIRAH) para estos tipos de estudios y de donde se recogieron los datos relacionados con el comportamiento de las variables de interés.
A cada estudiante se le realizó un examen físico que contempló la medición de las variables antropométricas de peso, talla y circunferencia de la cintura, necesarias para su clasificación y valoración nutricional. Los padres o tutores fueron interrogados sobre determinados antecedentes de sus hijos, como factores de riesgo, enfermedades y sus posibles tratamientos, así como las características de la alimentación durante el primer año de vida, específicamente durante el período de lactancia materna. El trabajo de campo fue realizado por los propios investigadores.
Peso corporal. Se utilizó una balanza de plataforma, electrónica, de 200 kg de capacidad, para cuya lectura se colocó al sujeto inmóvil en el centro de la balanza, descalzo y con el mínimo de ropa.
Talla. Se obtuvo mediante un tallímetro acoplado a dicha balanza (precisión de ± 0,1 cm), con el sujeto descalzo y parado de espalda al tallímetro, con talones, glúteos, hombros y región posterior de la cabeza en contacto con el aparato, en posición erguida y con la cabeza orientada en un ángulo aproximado de 90°.29 ]]>
Cada medida antropométrica se evaluó y registró dos veces, cuando las diferencias entre las dos medidas sobrepasaron 0,1 kg para el peso o 0,5 cm para la talla, se repitió la medición.Luego de realizar las mediciones antropométricas de cada estudiante se procedió al cálculo del Índice de Masa Corporal (IMC) cuyo valor del percentil correspondiente permitió clasificarlos nutricionalmente, según tablas cubanas del IMC para edad y sexo.30
Se conformó el grupo control con los jóvenes que tenían un IMC entre el 10 y < 90 percentil del IMC (normopesos) y el grupo estudio con aquellos que tenían IMC = 90 percentil (exceso de peso); estos últimos, representados por sobrepesos (IMC: entre el 90 y < 97 percentil) y obesos (IMC = 97 percentil).
Circunferencia de la cintura. Se hizo esta medición (en cm) para evaluar el riesgo según magnitud y distribución del exceso de grasa acumulada. Se realizó con una cinta métrica inextensible colocada bajo la ropa, a nivel de la línea natural de la cintura en el punto medio entre la última costilla y la cresta ilíaca, con el sujeto de pie, abdomen relajado y esperando a que finalizara una espiración no forzada.7 El riesgo de obesidad central se estableció en aquellos jóvenes cuyo valor del perímetro de cintura fue > 90 percentil para edad y sexo, según las tablas de referencia del National Center for Health Statistics (NCHS) recomendadas por la Organización Mundial de la Salud.31
La lactancia materna se valoró teniendo en cuenta su duración en meses y su grado de exclusividad: lactancia materna exclusiva y lactancia materna mixta.
Se consideraron como expuestos los adolescentes que no habían recibido lactancia materna o que lo hicieron por menos de 3 meses y como no expuestos aquellos que la recibieron más allá de este tiempo.
Procesamiento estadístico
Los datos del estudio se introdujeron en una base de datos creada al efecto. Los resultados se expresaron en valores absolutos y relativos.
Para cuantificar la asociación epidemiológica entre la presencia del exceso de peso (sobrepeso y obesidad) y la exposición (duración de la lactancia materna) se estimó la razón de posibilidades (odds ratio, OR), con un intervalo de confianza de 95 % (IC 95 %) (p < 0,05). ]]>
Teniendo en cuenta que:
|
Afectados (casos) | No afectados (controles) | |
| ]]>
Expuestos | a | b |
| No expuestos | c | d |
Odds ratio (OR) = a x d / b x c
]]>
RESULTADOS
De los 344 jóvenes adolescentes estudiados, el sexo femenino predominó en el 58 %, así como las edades de 13 y 14 años.
Se determinó el estado nutricional de cada joven y se clasificaron según percentiles del IMC (peso/talla2) para edad y sexo. El 18 % presentó un IMC= 90 percentil (grupo estudio): 14 % con sobrepeso y 4 % con obesidad.
Los normopesos (grupo control) representaron el 67 % por quedar ubicados entre el 10 y <90 percentil del IMC. El resto de la población se ubicó por debajo del décimo percentil. En todos los casos prevaleció el sexo femenino y las edades de mayor frecuencia fueron 13 y 14 para los normopesos y 12 y 14 para los excedidos de peso (tabla 1) (tabla 2).
La lactancia materna exclusiva alcanzó su frecuencia más elevada antes del 3er. mes de vida, a partir del cual tuvo un importante descenso; no la recibió el 1,3 % de los estudiantes del grupo control y el 19,7 % del grupo estudio; fue recibida por el 98,7 % de los normopesos y por el 80,3 % de los excedidos en peso. En estos últimos, la frecuencia de lactancia materna exclusiva disminuyó a medida que era mayor el IMC. Por su parte, la lactancia materna mixta también alcanzó su máxima prevalencia antes de los tres meses de vida, para luego disminuir marcadamente; solo el 3,9 % de los normopesos sobrepasó el tercer mes. En los excedidos de peso la prevalencia de lactancia materna mixta fue menor conforme era mayor el IMC (tabla 3).
]]>
Al relacionar estadísticamente el exceso de peso y la duración de la lactancia materna en los adolescentes, se encontró una asociación significativa por constatarse una OR de 5,8 % (IC 95 %= 2,52 a 13,80) para la exclusiva y de 4,44 (IC 95 %= 1,61 a 13,2) para la mixta. La tabla 4 muestra estos resultados.
El riesgo de obesidad central (circunferencia de la cintura aumentada), al relacionarse con la duración de la lactancia materna (tabla 5), en el grupo estudio se observó que el 16,6 % de los jóvenes no recibió lactancia materna exclusiva (todos ellos obesos), el 71,4 % lactó por menos de 3 meses y solo el 12 % restante alcanzó los 3 meses de duración. La circunferencia de la cintura aumentada, por tanto, se presentó en proporción inversa al tiempo de duración de la lactancia materna (exclusiva y mixta), siendo más elevada entre las mujeres.
DISCUSIÓN
Profundizar en el conocimiento de la etiopatogenia del sobrepeso y la obesidad contribuye a la búsqueda de nuevas señales de aterosclerosis temprana (SAT) las que, a su vez, permitirán identificar precozmente a los grupos de riesgo sobre los cuales ejercer acciones de salud que prevengan o disminuyan el desarrollo de esta enfermedad y de sus consecuencias orgánicas.
Se constató una prevalencia de sobrepeso y obesidad similares a la informada por otros estudios de SAT en adolescentes en Cuba. Fernández Britto y otros32 encuentran el 13,4 % y el 6,9 %, de sobrepeso y obesidad, respectivamente. Paterno33 informa el 11,1 % de sobrepeso y el 3 % de obesidad.
El riesgo de obesidad central y el IMC, aumentaron con la edad, siendo mayor en mujeres que en varones a la edad de 14 años. Estos resultados son similares a los publicados en otros estudios.33,34
La lactancia materna exclusiva y mixta en los grupos estudio y control alcanzaron su máximo tiempo de duración en el 3er. mes del período de lactancia, con mayor prevalencia en aquellos de peso normal. ]]>
Díaz Tabares y otros35 notifican cifras cercanas a las encontradas en este estudio con ligero predominio de la lactancia materna exclusiva al 3er. mes para luego descender progresivamente.La lactancia materna exclusiva fue mayormente recibida por los jóvenes con normopeso en comparación con los excedidos en peso, prevalencia que fue decreciendo a medida que se elevó el IMC.
El tiempo de duración de la lactancia materna en general (exclusiva + mixta) se presentó con una proporción inversa al IMC en los grupos estudio y control, relación que también se observa en otros estudios revisados.24,26,36
Al correlacionar estadísticamente el exceso de peso y la duración de la lactancia materna en los adolescentes de este estudio se presentó una oportunidad relativa significativa (OR de 5,8%), lo que sugiere que la lactancia materna tuvo un efecto protector contra el sobrepeso y la obesidad en dichos jóvenes. En los trabajos consultados la intensidad de esta asociación ha sido variable, debido principalmente a la heterogeneidad de las definiciones de la lactancia materna (exclusiva y mixta) y de los factores de confusión que, al parecer, no se controlan adecuadamente.26
En un trabajo realizado por Toussaint,37 la prevalencia de obesidad fue significativamente más baja entre los niños alimentados con lactancia materna (OR= 0,75).
Kries y otros38 encuentran que la prevalencia de obesidad entre los niños que nunca habían sido amamantados es de 4,5 %, en comparación con el 2,8 % entre los niños amamantados alguna vez. Observan una clara reducción en la obesidad ligada al tiempo que estos lactantes habían sido amamantados. Gillman y otros,24 concluyen que a mayor duración de la lactancia materna, mayor el efecto de protección contra la obesidad.
Al igual que en otros estudios,26,36 el comportamiento de la obesidad central (circunferencia de la cintura > 90 percentil) con respecto al tiempo de duración de la lactancia materna tuvo una correlación inversamente proporcional.
En este estudio se encontró un porcentaje elevado de exceso de peso, siendo el sobrepeso más prevalente que la obesidad; en ambos casos predominó el sexo femenino.
A partir de la asociación significativa entre la lactancia materna y el exceso de peso corporal, se puede pensar en la presencia de un efecto protector de la primera contra este exceso de peso en los adolescentes estudiados. El más acertado esclarecimiento que se tenga de esta polémica, permite profundizar en la etiopatogenia de la obesidad, cuya creciente prevalencia impacta de manera importante sobre el desarrollo y agravamiento de la enfermedad aterosclerótica y sus consecuencias orgánicas. ]]>
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Estrategia Mundial sobre Régimen Alimentario, Actividad Física y Salud. Geneva: OMS;2004.
2. Baskin ML, Ard J, Franklin F, Allison DB. Prevalence of obesity in the United States. Obes Rev. 2005;6:5-7.
3. Ministerio de Salud. Norma Técnica de Evaluación Nutricional del niño de 6 a 18 años. Rev Chil Nutr. 2004;31:128-37.
4. Obesidad en el niño en América Latina. situación, criterios de diagnóstico y desafíos. Cad Saúde Pública. 2003;19(s1).
5. Consenso sobre factores de riesgo de enfermedad cardiovascular en pediatría. Obesidad. Subcomisión de Epidemiología y Comité de Nutrición. Arch Argent Pediatr. 2005;103(3):262.
6. Lissau I. Overweight and obesity epidemic among children. Answer from European countries. Internal J Obesity. 2004;28:10-5.
7. Aranceta Bartrina J, Serra Majen L, Foz-Sala M, Moreno-Estevan B, grupo colaborativo SEEDO. Prevalencia de obesidad en España. Med Clin Barc. 2005;125:460-6.
8. Subcomisión de Epidemiología y Comité de Nutrición. Obesidad. Arch Argent Pediatr. 2005;103(3):262.
9. Pinheiro AC, Atalah E. Propuesta de una metodología de análisis de la calidad global de la alimentación. Rev Méd Chile. 2005;133:175-82.
10. Dalmau J, Vitoria I. Prevención de la obesidad infantil: hábitos saludables. An Pediatr Contin. 2004;2(4):250-4.
11. Booth ML, Chey T, Wake M. Change in the prevalence of overweight and obesity among young Australians, 1969-1997. Am J Glin Nutr 2003;77:29-36.
12. Lobstein TJ, James WPT, Cole TJ. Increasing levels of excess weight among children in England. Int J Obes. 2003;27:1136-8.
13. Tojo R, Leis R y Comité de Nutrición de la Asociación Española de Pediatría, editores. La obesidad en niños y adolescentes, una epidemia del siglo XXI. Causas y consecuencias. Estrategias de prevención e intervención. Santiago de Compostela: Universidad de Santiago de Compostela Press;2004.
14. United Nations System. Standing Committee on Nutrition. Overweight and Obesity a new nutrition emergency? SCN NEWS. Geneva: UNS; 2004-2005.
15. Owens. Effect of infant feeding on the risk of obesity across the life course. Pediatrics. 2005;115:1367-77.
16. Freedman S, Dietz WH, Srinivasan SR, Berenson GS. The relation of overweight to cardiovascular risk factors among children and adolescents: the Bogalusa HeartStudy. Pediatric. 1999;103:1175-82.
17. Duhagón P, Falero P, Farré Y, Gambetta J, Gutiérrez G. Promoción de la salud cardiovascular en la infancia. Arch Pediatr Urug. 2005;76(1):51-8.
18. Fernández Britto JE, Nasiff A, Barceló M, González F, Morera BP, Amzallag W, et al. Beneficios de una dieta de muy bajas calorías: experiencia cubana durante 8 semanas (1998). Rev Cubana Invest Biomed. 2000;19(2):116-27.
19. Wilson PW, D`agostino RB, Sullivan L, Parise H, Kannel WB. Overgweigth and obesity as determinant of cardiovascular risk: the Framinghan experience. Arch Intern Med. 2002;162(16):1867-72.
20. Moreno LA, Pineda I, Rodríguez G, Fleta J, Sarría A, Bueno M, Waist circumference for the screening of the metabolic syndrome in children. Acta Paediatr. 2002;91:1307-12.
21. Stettler N. Early risk factors for increased adiposity: a cohort study of African American subjects followed from birth to young adulthood. Am J Clin Nutr. 2000;72(2):378-83.
22. Gartner LM, Morton J, Lawrence RA, Naylor AJ, O'Hare D, Schanler RJ, et al. American Academy of Pediatrics. Section of Breastfeeding. Policy Statement. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics. 2005;115:496-506.
23. Liese AD. Asociación inversa del sobrepeso y la lactancia materna en niñas y niños alemanes de entre 9 y 10 años de edad. Int J Obesity. 2001;25(11):1644-50.
24. Gillman MW, Rifas-Shiman SL, Camargo CA. Risk of overweight among adolescents who were breastfed as infants. JAMA. 2001;285(19):2461-8.
25. Armstrong J. Lactancia materna y reducción del riesgo de obesidad. Lancet. 2002;359:2003-4.
26. Taveras EM, Scanlon KS, Birch L, Rifas-Shiman SL, Rich-Edwards JW, Gillman MW. Association of breastfeeding with maternal control of infant feeding at age 1 year. Pediatrics. 2004;114(5):577-83.
27. Victora CG, Barros F, Lima RC, Horta BL, Wells J. Anthropometry and body composition of 18 year old men according to duration of breast feeding: birth cohort study from Brazil. BMJ. 2003;327:901.
28. Zayas GM, Chiang D, Díaz Y, Torriente A, Herrera X. Obesidad en la infancia: Diagnóstico y tratamiento. Rev Cubana Pediatr. 2002;74(3):233-9.
29. Manual de Prácticas Clínicas para la atención integral a la salud en la adolescencia. La Habana: MINSAP;1999.
30. Esquivel M. Valores cubanos del Índice de Masa Corporal en niños y adolescentes de 0 a 18 años. Rev Cubana Pediatr. 1991;63(3):181-90.
31. McCarthy HD, Jarrett KV, Crawley HF. The development of waist circumference percentiles in British children aged 5.0 to 16.9 y. Eur J Clin Nutr. 2001;55:902-7.
32. Fernández Britto JE. La señal aterogénica temprana: estudio multinacional de 4 934 niños y jóvenes y 1 278 autopsias. Rev Cubana Invest Biomed. 2005;24(3).
33. Paterno CA. Factores de riesgo coronario en la adolescencia. Estudio FRICELA. Revista Española Cardiología. 2003;56(05):452-8.
34. Pajuelo J, Canchari E, carrera J, Leguia D. La circunferencia de la cintura en niños con sobrepeso y obesidad. An Fac Med Lima. 2004;65(3):167-71.
35. Díaz Tabares O, Soler Quintana ML, Ramos Rodríguez AO, González Masón L. Aspectos epidemiológicos relacionados con el tipo de lactancia durante el primer año de vida. Rev Cubana Med Gen Integr. 2001;17(4):336-43.
36. Soto García M. Prevalencia y características de la lactancia materna en el área de salud de Toledo. 2003;29(03):121-4.
37. Toussaint G. Patrones de dieta y actividad física en la patogénesis de la obesidad en el escolar urbano. Bol Med Hosp Infant Méx. 2000;57(11):650-62.
38. Von Kries R, Koletzko B, Sauerwald T, von Mutius E. Does breast-feeding protect against childhood obesity? Adv Exp Med Biol. 2000;478:29-39.
Recibido: 20 de marzo de 2009.
Aprobado: 6 de mayo de 20009.
Eumelia Ondina Terrero. Zulueta 64, e/ Refugio y Genio. La Habana, Cuba.
E-mail: eumelia@infomed.sld.cu ]]>
