Conocimientos sobre shigellosis y su manejo epidemiológico en personal médico
Knowledges on shigellosis and its epidemiological management in medical staff
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Alvin Mena CanteroI; Raúl Valdés SedeñoII
IResidente de 1er. año de Medicina General Integral y Nefrología. Máster en Enfermedades Infecciosas. Facultad de Ciencias Médicas "General Calixto García Íñiguez". La Habana, Cuba.
IIResidente de 1er. año de Medicina General Integral. Facultad de Ciencias Médicas "General Calixto García Íñiguez". La Habana, Cuba.
Introducción: la Shigella como agente causal de episodios diarreicos con sangre ha sido el germen aislado con mayor frecuencia en los laboratorios clínicos, no obstante, el número de casos reportados por el Sistema de Enfermedades de Declaración Obligatoria es inferior, lo que demuestra un subregistro en su notificación.
Objetivos: elevar el nivel de conocimientos de médicos y alumnos internos sobre la shigellosis.
Métodos: se realizó un estudio cuasi experimental antes-después, de una intervención educativa sobre la shigellosis y su manejo epidemiológico. La investigación se hizo en los policlínicos comunitarios docentes "Marcio Manduley" y "Nguyen Van Troi" en el período de enero a junio de 2008. La muestra quedó conformada por 64 médicos, de ellos 21 eran alumnos internos. Todos expresaron su consentimiento para participar en la investigación. Se aplicó la prueba no paramétrica ji cuadrada con un nivel de significación de p < 0,05. Los datos se expresaron en valores absolutos y relativos.
Resultados: antes de la intervención se observó que los conocimientos taxonómicos eran buenos en solo 9 encuestados para el 14,06 %, después de la intervención, el número de personas con buen nivel de conocimientos ascendió hasta el 90,63 %. Se constató que el personal médico tenía escaso nivel de conocimientos sobre los principales síntomas de inicio de la shigellosis. Los encuestados con buenos conocimientos sobre las principales medidas profilácticas para prevenir la enfermedad, aumentaron significativamente después de la intervención e igual comportamiento se observó en relación con el tratamiento idóneo en pacientes con Shigella.
Conclusiones: la intervención educativa elevó el nivel de conocimientos en el personal médico sobre Shigella. Es necesario continuar promoviendo e investigando esta temática en el nivel primario de atención y extender un plan de acción no sólo a los hospitales, policlínicos y consultorios sino que también involucre a la familia.
Palabras claves: Shigella, shigellosis, intervención, conocimientos, médicos.
ABSTRACT
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Introduction: Shigella as causal agent of diarrheic episodes with presence of blood has been the more frequent isolated agent in clinical laboratories; however, the number of cases reported by System of Diseases of Mandatory Statement is lower demonstrating a sub-registry of its notification.
Objectives: to confirm the knowledge level of medical staff on the Shigellosis.
Methods: a quasi-experimental study was conducted before and after a educational intervention on the Shigellosis and its epidemiological management. Research was made in the "Marcio Manduley" and "Nguyen Van Troi" Teaching and Community polyclinics from January to June, 2008. Sample included 43 physicians and 21 internal students in which the intervention was applied. Information was obtained by application of anonymous questionnaire.
Results: before intervention it was possible to verify that taxonomic knowledges were satisfactory in only 9 polled persons for a 14,06%, after it, the figure of persons with a good level of knowledges raised to 90,63%.
Authors confirmed that the medical staff had limited knowledges on the main symptoms of Shigellosis onset. The persons polled with high knowledges on main prophylactic measures to prevent this disease, increase significantly after intervention and a similar behavior was noted in relation to subject on suitable treatment in Shigella patients.
Conclusions: educational intervention raised the knowledge level on Shigella in the medical staff. It is necessary to continue promoting and researching this subject matter at primary care level and to extend an action plan not only to hospitals, polyclinics and consulting rooms but also to involve family.
Key words: Shigella, shigellosis, intervention, knowledges, physicians.
]]> INTRODUCCIÓN
La disentería bacilar fue descrita en los papiros de Ebers 2000 años a.n.e por Hipócrates, padre de la medicina, en el siglo V a.n.e.1 Actualmente se define como una enfermedad invasiva que afecta el íleon terminal y todo el colon, se presenta con fiebre elevada, toma del estado general, deposiciones frecuentes de poco volumen con moco, pus y sangre, tenesmo y espasmos abdominales.2-4
El género Shigella pertenece a la familia Enterobacteriacea, tribu Escherichia, con 4 especies reconocidas: S. Disenteriae (Shiga 1896), S. Flexneri (Flexner 1900), S. Sonnei (Sonne 1915) y S. Boydii (Boyd 1938). Se divide en los serotipos: 12, 15, 1 y 18.5-7
Un estudio realizado por Kotloff y otros9 encuentra que el número anual de episodios de Shigella a lo largo del mundo se estima en 164,7 millones, de los cuales 163,2 millones se dieron en los países en vías de desarrollo (con 1,1 millones de muertos) y 1,5 millones en países industrializados. El 69 % de todos los episodios y el 61 % de todas las muertes atribuibles a la shigellosis abarcó a niños de menos de 5 años.8-10
En el año 2000, las atenciones médicas cubanas por enfermedades diarreicas agudas (EDA) fueron en la población general de 77,1 x 1 000 habitantes y en menores de 1 año la cifra fue 107,6 x 1 000 habitantes, de ahí la gran importancia que tiene el enfoque terapéutico de estas afecciones.10,11
No obstante en la década de los 90, la diarrea con sangre constituía un problema de salud y actualmente es del 5 al 10 % de los episodios diarreicos en la niñez vistos en la atención primaria de salud.11
Durante el 2003 se reportaron a la Dirección Nacional de Estadísticas por el sistema de Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO) 420 casos de shigellosis (3,2/100 000 habitantes) de los cuales 40 corresponían al municipio de Santiago de Cuba (8,3/100 000 habitantes), 36 al municipio de Camagüey (9,2/100 000 habitantes), 17 al municipio de Cienfuegos (10,6/100 000 habitantes) y 17 al municipio de Centro Habana (10,8/100 000 habitantes).12
Sin embargo a pesar de ser la Shigella el germen aislado de mayor frecuencia, el número de casos reportados por el sistema EDO es inferior a los aislamientos que se realizan en los laboratorios clínicos, lo que demuestra un subregistro en la notificación por parte del personal de la atención medica y así se desconoce la verdadera magnitud el problema.12-14 Este hecho constituye una verdadera polémica en La Habana, especialmente en el municipio de Centro Habana, lo que identifica a la shigellosis como una enfermedad reemergente, donde los más afectados son los niños.
Por todo lo antes expuesto y en atención a lo expuesto por Fidel durante la clausura del XI Forum de Ciencia y Técnica, cuando expresó la necesidad del estudio de este agente biológico, se decidió realizar esta investigación para desarrollar una estrategia de intervención con la intención de elevar el nivel de conocimiento de los médicos y alumnos internos sobre esta entidad.
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MÉTODOS
Se realizó un estudio cuasi experimental antes-después, de una intervención educativa sobre la shigellosis y su manejo epidemiológico, sin grupo control, a los médicos de familia y alumnos internos pertenecientes a los policlínicos comunitarios "Marcio Manduley" y "Nguyen Van Troi", desde enero a junio de 2008, con el propósito de elevar su nivel de conocimientos en relación con la Shigella y su manejo epidemiológico.
Los criterios de inclusión fueron los siguientes:
- Que estuviesen de acuerdo en participar en la investigación.
- Que se les pudiera aplicar el cuestionario en su área de salud antes y después de la intervención.
Se excluyeron aquellos médicos que no cumplieron con los criterios anteriores. Finalmente, del total de 86 doctores y alumnos internos, quedó una muestra conformada por 64 médicos de ellos, 21 eran alumnos internos.
Los seis temas a tratar durante la intervención y la guía de calificaciones, se muestran en el anexo 1.
La intervención se preparó en dos secciones y diferentes actividades. Cada sección abarcó tres temas y en ambas se aplicaba primero el cuestionario anónimo (instrumento evaluativo), luego se presentaba al grupo una técnica de animación conforme al tema y finalmente, una charla educativa. El tiempo de duración de cada sección era de 1 h. En el anexo 2 se muestra el desarrollo de la intervención y en el anexo 3, el instrumento evaluativo de donde se obtuvo la información necesaria. Terminada la intervención, se aplicó nuevamente el instrumento evaluativo a todos los participantes. ]]>
Procesamiento estadístico de la información
Los datos obtenidos de las encuestas fueron procesados por medio computarizado. Se aplicó la prueba no paramétrica ji cuadrada (x²) por ser adecuada para análisis de datos cualitativos, con un nivel de significación de p < 0,05. Los datos se expresaron en valores absolutos y relativos.
RESULTADOS
En la tabla 1 se aprecia que al inicio de la intervención, solo 9 (14,06 %) encuestados tenían buenos conocimientos sobre Shigella, y luego de la misma, 58 (90,63 %) médicos alcanzaron dicha categoría. Estos resultados fueron estadísticamente significativos.
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Se constató que el nivel de conocimientos sobre los principales síntomas de inicio de la shigellosis (tabla 2), fueron escasos entre los médicos, 26 (40,63 %), antes de la intervención y después, solo 2 (3,12 %) profesionales mantenían esta condición. Los médicos con buenos conocimientos después de la intervención, se incrementaron de forma importante. Estos resultados fueron estadísticamente significativos.
En la figura 1 se observa que los encuestados con óptimos conocimientos sobre las principales medidas profilácticas para prevenir la enfermedad, aumentaron significativamente después de la intervención.
Se constató que el nivel de conocimientos sobre el manejo y control epidemiológico de la shigellosis eran escasos en 44 (68,75 %) participantes antes de la intervención y después, solo quedaron 5 (7,81 %) profesionales con este estado. Fueron buenos los conocimientos en 7(10,94 %) participantes, antes de la intervención, sin embargo, después, el número de médicos con buen nivel de conocimientos ascendió a 34 (53,13 %). Ambos resultados fueron estadísticamente significativos (tabla 3).
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En relación con el tratamiento empleado en pacientes con Shigella, se pudo observar que menos de la mitad, 28 (43,75 %) médicos, tenían buenos conocimientos terapéuticos, sin embargo, después de la intervención los encuestados con buen nivel de conocimientos ascendió a 56 (87,50 %). Estos resultados fueron significativos (figura 2).
DISCUSIÓN
Motivados por esta polémica ascendente que constituye actualmente la shigellosis, se desarrolló una intervención educativa en el marco del internado profesionalizante en la atención primaria de salud. Al analizar la eficacia de la intervención aplicada para elevar conocimientos sobre este germen, se encontró que en relación a sus características taxonómicas varios médicos no la identificaron como enterobacteria ni mencionaron todas sus especies, sin embargo muchos señalaron al subtipo dysenteriae.
Es de destacar que entre los médicos encuestados se demostró que antes de la intervención existían escasos conocimientos acerca de la shigellosis, específicamente sobre los síntomas iniciales de la enfermedad, lo cual conlleva mucha veces a errores diagnósticos. Gómez y otros15 en una intervención educativa para determinar el nivel de conocimientos sobre los gérmenes que más afectaban el aparato gastrointestinal en las madres de los niños ingresados (Ciudad de La Habana), señala que después de la intervención se incrementa el porcentaje de participantes con mayores conocimientos, tal y como ocurrió en esta investigación.
Diferentes autores16-19 y Rossomando A y otros [Rossomando A, La Riva L, Leston JM, Delfin T. Síndrome disentérico en niños. Serie de casos. Abril 1996-Octubre 1997. Coche, Caracas. XXXVI Congreso Nacional de Pediatría "Dra. Rita Urbina de Villegas". Puerto La Cruz. (Medline). Nov. 2007], plantean que la mayoría de los pacientes comienzan la sintomatología con fiebre y diarreas mucosanguinolentas. El síndrome disentérico (o diarrea disenteriforme o simplemente disentería) es una entidad clínica más específica, caracterizada por evacuaciones numerosas de escasa cantidad, compuesta por moco, sangre, escasa materia fecal y generalmente acompañada de cólicos, pujos, tenesmo, fiebre e incluso estado toxiinfeccioso. No obstante, se debe tener presente por el personal médico que a veces este síndrome por Shigella puede comenzar como una diarrea acuosa, lo cual conlleva a veces a errores diagnósticos.
Respecto a las medidas para evitar el contagio por este germen, se debe señalar que la mayoría de los médicos e internos identificaron el lavado de las manos como profilaxis esencial, lo cual demuestra que tenían conocimientos sobre la principal vía de transmisión de este agente que es la fecal oral. No obstante, luego de la intervención educativa, se elevó el porcentaje de participantes con buenos conocimientos, lo que indica que durante la enseñanza incorporaron otras medidas higiénicas que se deben promover ante un paciente portador de Shigella. ]]>
Al analizar el conocimiento de los encuestados en relación con el manejo y control epidemiológico de la shigellosis, también se pudo observar que se incrementó el porcentaje de médicos con mejores niveles de conocimientos de manera significativa, ya que al inicio el mayor porcentaje desconocía sobre el reporte de esta enfermedad una vez diagnosticada, lo cual trae consigo que el número de casos de shigellosis reportados por el sistema EDO sea inferior a los aislamientos que se realizan en los laboratorios clínicos. Esto coincide con informes nacionales como los de Aguiar12 y otros investigadores.20-22Más de la mitad de los encuestados tenían la opinión del uso del ácido nalidíxico en los pacientes enfermos de shigellosis. Aunque esta es una quinolona de 1ra. generación, se ha demostrado en varios estudios nacionales12,23 e internacionales,19,24-26 una alta resistencia antimicrobiana a este fármaco, por lo que en la actualidad se prefiere utilizar ciprofloxacina como tratamiento de elección. Posterior a la intervención el nivel de conocimientos en el personal médico se elevó considerablemente.
Es necesario continuar promoviendo e investigando sobre esta temática que constituye actual reto diagnóstico-terapéutico de la atención primaria de salud y extender un plan de acción no sólo a los hospitales, policlínicos y consultorios sino que también involucre a la familia.
Anexo 1
Temas y guía de calificaciones
1. ¿Que es la shigellosis?
2. Diferentes especies de Shigella que conoce. ]]>
3. Principales síntomas de inicio de la enfermedad.
4. Medidas higiénico-sanitarias para prevenir la enfermedad.
5. Control epidemiológico de la enfermedad en su área de salud.
6. Tratamiento que usted emplearía ante un paciente portador de shigellosis.
Se calificó de la manera siguiente:
- Conocimientos escasos: menos del 60 % de los aspectos explorados con respuestas apropiadas.
- Conocimientos razonables: entre el 60 y el 80 % de los aspectos explorados con respuestas apropiadas.
- Conocimientos buenos: más del 80 % de los aspectos explorados con respuestas apropiadas.
Desarrollo de la intervención
Primera sección
Tema 1. ¿Qué es la shigellosis y cuáles son las especies existentes? Principales síntomas de inicio de la infección por Shigella.
Objetivo. Brindar información sobre este germen y sus distintas especies, así como de los principales síntomas y signos que se presentan al inicio de la shigellosis en pacientes con edades pediátricas.
Metodología
Actividad No.1: aplicación de un instrumento evaluativo (anexo 3).
Actividad No. 2: técnica de animación. Presentación de Power Point y carteles.
Actividad No.3: charla educativa.
Tiempo de duración: 1 h. ]]>
Responsables: autores asesorados por especialistas.Segunda sección
Tema 2. Medidas para prevenir la enfermedad y lograr su control epidemiológico en un área de salud. Tratamiento farmacológico actualizado.
Objetivo. Brindar información sobre la importancia del control de la shigellosis y cómo prevenir su contagio además de la terapéutica de elección en Cuba.
Metodología
Actividad No.1: aplicación de un instrumento evaluativo (anexo 3).
Actividad No.2: técnica de animación. Presentación de Power Point y carteles.
Actividad No.3: charla educativa.
Tiempo de duración: 1 h.
Responsables: autores asesorados por especialistas. ]]>
Anexo 3
Cuestionario (instrumento evaluativo)
Se está llevando a cabo un estudio con vistas a elevar los conocimientos sobre la shigellosis. Solicitamos de usted llenar el presente cuestionario. Apreciaríamos su sinceridad en las respuestas. Marque con una cruz la o las respuestas correctas.
Sección 1 ]]>
1. ¿Qué tipo de germen es la Shigella?a. ___Virus
b. ___ Protozoario
c. ___Enterobacteria
d. ____Espiroqueta
2. Mencione sus principales especies_______________________________
_____________________________________________________________
3. ¿Qué síntomas y signos son los más frecuentes al inicio de la shigellosis?
a.____ Diarreas acuosas d. _____ HTE
b. ____ Diarreas mucosanguinolentas e. ______Fiebre ]]>
c.____ Petequias f. ______Vómitos
Sección 2
4. ¿Considera las siguientes medidas profilácticas necesarias para el control de la enfermedad?
a. ____ Hervir ropa y fómites.
b. ____ Ingerir agua hervida.
c. ____ Adoptar medidas higiénico-sanitarias en hogares, guarderías y escuelas.
d._____Quimioprofilaxis.
e._____Lavado de las manos.
f. _____Lavado de los alimentos. ]]>
g._____Expulsión de excretas en servicios sanitarios o letrinas.5. ¿Qué elementos son indispensables para el control epidemiológico de la enfermedad en el área de salud?
___Diagnosticar la enfermedad.
___Remitir todos lo casos al hospital.
___Brindar orientación profiláctica.
___Tratamiento.
___Reportar en las tarjetas EDO.
___ Coprocultivo en los laboratorios centrales.
6. ¿Qué tratamiento de elección usted emplearía ante un niño con shigellosis?
___Cefalosporina de 1ra. generación. ]]>
___Ácido nalidíxico.___Ciprofloxacina.
___Azitromicina.
___Penicilina rapilenta.
Respuestas correctas del cuestionario
1. Enterobacteria.
2. Disenteriae, Flexneri, Sonnei y Boydii.
3. Fiebre, diarreas mucosanguinolentas, diarreas acuosas.
4. Lavado de las manos, lavado de los alimentos, ingerir agua hervida, expulsión de excretas en servicios sanitarios o letrinas, adoptar medidas higiénico-sanitarias en hogares, guarderías y escuelas. ]]>
5. Diagnosticar la enfermedad, brindar orientación profiláctica, reportar en las tarjetas EDO, coprocultivo en los laboratorios centrales.6. Ciprofloxacina.
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Recibido: 23 de septiembre de 2008.
Aprobado: 8 de octubre de 2008. ]]>
Alvin Mena Cantero. Calle Zanja 374 apto 10, e/ Gervasio y Escobar. Centro Habana. La Habana, Cuba.
E-mail: alvinmena@ymail.com
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