TRABAJOS DE REVISIÓN

]]> Anais Marta Valladares González^I; Julio César Espín Falcón^II; Jorge Carlos Abad Araujo^III; Clarivel Presno Labrador^IV; Adriana Cardona Almeida^V

^ILicenciada en Psicología. Máster en Psicología de la Salud. Profesora Auxiliar de la Facultad de Ciencias Médicas "Raúl Dorticós Torrado". Cienfuegos, Cuba.
^IIEspecialista de II Grado en Medicina General Integral. Máster en Educación Médica Superior. Instructor de la Facultad de Ciencias Médicas "Juan Guiteras Gener". Matanzas, Cuba.
^IIIEspecialista de II Grado en Medicina General Integral. Máster en Educación Médica Superior. Instructor de la Facultad de Ciencias Médicas No. 2. Santiago de Cuba, Cuba.
^IVEspecialista de II Grado en Medicina General Integral. Máster en Salud Pública. Profesora Auxiliar de la Escuela Nacional de Salud Pública. La Habana, Cuba.
^VEspecialista de I Grado en Medicina General Integral. Instructora de la Facultad de Ciencias Médicas "Juan Guiteras Gener". Matanzas, Cuba.

]]> RESUMEN

La violencia es la acción ejercida por una o varias personas, en la que se somete de manera intencional al maltrato, presión, sufrimiento, manipulación u otra acción que atente contra la integridad física, psicológica y moral de cualquier persona o grupo de personas. Los factores de riesgo de la conducta violenta se pueden agrupar en macrosociales, microsociales e individuales. El enfoque integral de intervención hacia la conducta violenta, debe tener en cuenta, no solo los componentes biológicos, psicológicos y sociales, sino también las peculiaridades sociales, grupales e individuales de su determinación.

Palabras clave: Violencia, grupos y factores de riesgo, atención integral.

ABSTRACT

Violence is the action exerted by one or a certain number of persons practicing in an intentional way the ill-treatment, the pressure, suffering, manipulation or another action attempting on physical, psychological or moral integrity of any person of group of persons. The risk factors of violent behavior may be grouped into macrosocial, microsocial and individual. The integral approach of the intervention to violent behavior must to be into account not only the biological, psychological and social components but also the social, group and individual particular features of its determination.

Key words: Violence, groups and risk factors, integral care.

]]>

INTRODUCCIÓN

Violencia es la acción ejercida por una o varias personas, en la que se somete de manera intencional al maltrato, presión, sufrimiento, manipulación u otra acción que atente contra la integridad física, psicológica y moral de cualquier persona o grupo de personas. El término violencia proviene del latín violentia, y es un comportamiento deliberado que resulta, o puede resultar, en daños físicos o psicológicos a otros seres humanos, animales o cosas, y se le asocia, aunque no necesariamente, con la agresión, ya que también puede ser psicológica o emocional, a través de amenazas u ofensas.¹ Por lo general, es manifestada por personas que tienen un comportamiento irrazonable, que se niegan a dialogar y se obstinan en actuar sin valorar las consecuencias de sus actos. Suelen ser de carácter dominante y egoístas.²

La violencia no es una conducta, ni una emoción, ni una respuesta simple, ni siquiera una forma de actuar, de pensar o de sentir. La violencia es más que una conducta. Según la OMS, "la violencia consiste en el uso deliberado de la fuerza física o el poder, ya sea en grado de amenaza o efectivo, contra uno mismo, otra persona o un grupo o comunidad, que cause o tenga muchas probabilidades de causar lesiones, muerte, daños psicológicos, trastornos del desarrollo o privaciones".³

La violencia ha influido en el cambio del estado de salud a lo largo del siglo XX debido a su alta frecuencia en el mundo, la que cobra importancia por la creciente amenaza al bienestar familiar, la cohesión de la comunidad y la capacidad de las sociedades para alcanzar progresos. La incidencia de este fenómeno se pone de manifiesto en ambos sexos, pero se enfatiza específicamente en la mujer.⁴

Nelson Mandela en la presentación del documento "Violencia y salud en el siglo XX", dirigido por la OMS (Krug, 2002), afirma que el siglo XX se recordará como un siglo marcado por la violencia, y agrega, "las dimensiones de la violencia ejercida en el siglo XX alcanzan desde la intimidad de la familia a las relaciones internacionales", lo que hace de este fenómeno algo más que un problema de naturaleza ética o jurídica, y debemos contemplarlo con otra mentalidad para que su tratamiento en el siglo XXI sea más exitoso.³ ]]>

En América Latina, según encuestas recogidas por la OPS durante 2001, en el área metropolitana de Santiago de Chile el 50,3 % de las mujeres habían vivido alguna vez situaciones de violencia en la relación de pareja, mientras que en Bolivia (1997-1998) el 25 % reportó haber sido víctima de violencia psicológica y el 13,9 % de violencia física con amenaza para su vida. Los datos nacionales extraídos de las encuestas demográficas y de salud señalan que el porcentaje de mujeres que fueron víctimas de violencia física, por parte del cónyuge o de otra persona, alcanza 41,10 % en Colombia (2000), el 27,3 % en Haití (2000), el 28,7 % en Nicaragua (1997-1998) y el 41,2 % en Perú (2000).⁴ La violencia hoy ya no es solamente un problema moral o ético, que lo es, ni siquiera penal o jurídico, sino que se está convirtiendo en un problema de salud pública, en un elemento de consecuencias comparables con las epidemias de naturaleza infecciosa o con los sucesos naturales devastadores.³

La violencia, además de menoscabar la salud y el bienestar de millones de personas, cuesta cada año a los estados grandes sumas de dinero en atención sanitaria, procesos judiciales, ausentismo laboral y pérdida de la productividad. Particularmente para el sector salud, la violencia de género tiene implicaciones importantes en términos de demandas de servicios. Según los datos de las encuestas demográficas, la proporción de mujeres que concurrieron a un centro de salud o a una consulta médica por lesiones provocadas por la violencia física alcanzó al 27,4 % en Colombia, el 13,3 % en Nicaragua y el 19,4 % en Perú.⁴ La conducta violenta es un gravísimo problema de salud pública, que además de ser un factor de riesgo de muchas enfermedades y problemas de salud, está determinado por múltiples interacciones sistémicas de carácter biológico, psicológico y social.⁵

Con el presente trabajo se pretende reconocer los factores y grupos de riesgos de la conducta violenta en la comunidad, así como describir algunas acciones en la atención integral a la violencia como problema de la salud pública.

DESARROLLO

]]> El análisis de las determinantes de la violencia debe tener en cuenta los procesos biológicos, psicológicos y sociales que participan en su producción. Un estudio de la literatura acerca del tema muestra que la alimentación inadecuada, las dietas basadas en azúcares e hidratos de carbono refinados y la ausencia de vitamina C o la intoxicación por plomo, pueden provocar un aumento en la velocidad de destrucción neuronal, y ello conducir a determinadas manifestaciones de violencia. Pero las variaciones biológicas que tienen lugar en el organismo no ocurren de manera espontánea en la gran mayoría de los casos, y en el específico de las conductas violentas, las condiciones que agreden o violentan la estructura biológica y psíquica de los individuos, tienen lugar solo a través de conductas fijadas por la estructura socioeconómica y sociocultural de la sociedad y de los grupos humanos, así como de las conductas personales de los individuos. De manera que la biología, y hasta la propia psiquis humana, está mediatizada por la actividad sociocultural del hombre que no tiene una expresión estrictamente personal o individual, sino que debe ser analizada en el contexto grupal y social en que se desenvuelven los distintos individuos.⁶ La conducta violenta surge como una reacción emocional desencadenada por estímulos que generan cólera, o como una conducta dirigida deliberadamente a infligir daño físico a personas o propiedades.⁷

Por otro lado, la conducta violenta tiene entre sus elementos de contenido, manifestaciones e implicaciones fundamentalmente psicológicas, emocionales, que tampoco deben estudiarse al margen de los condicionantes grupales y sociales en que se desenvuelven. Los procesos biológicos y psicológicos asociados al fenómeno violencia, se realizan solo y a través de la actividad sociocultural del hombre, condicionada grupal y socialmente.⁶

La prevalencia de alcoholismo, la drogadicción, o la baja autoestima, por ejemplo, conducen a sus miembros a fungir como victimarios de violencia. Condiciones socioeconómicas y culturales en el nivel social, predeterminan valores y conductas grupales que luego alcanzan su expresión más concreta en el nivel individual, pero en este sentido, de forma casi predeterminada. Así, el desencadenamiento de la violencia está determinado por condiciones individuales, grupales, sociales, históricas y culturales.

En el nivel de la determinación social de la violencia, esta se presenta como una estrategia de lucha contra el dominio y mantenimiento del poder. En este sentido, su manifestación más fuerte aparece como la violencia de las clases en el poder basados en fuerzas organizadas por el Estado, representada en la fuerza de los órganos legislativos y judiciales, que tienen su impacto, de una u otra manera, en los dominios general, particular e individual de la vida social.⁶ No obstante, las fuerzas del Estado no son ni con mucho, las únicas manifestaciones de violencia que se expresan en el nivel social. Las contradicciones que emanan del enfrentamiento de intereses entre grupos sociales y de poder, constituyen importantes fuentes generadoras de violencia.

Por otra parte, el hambre provoca frustración y aumenta la probabilidad de reacción violenta de las personas. Unido a ello, el analfabetismo y la subescolarización, características de las estructuras sociales subdesarrolladas, imposibilitan el acceso a recursos intelectuales y educativos que podrían servir de base a una adecuada adaptación al medio. En un nivel más bajo de la estructura social, la convivencia en la familia como reproductora de cultura o de violencia, se transforma, de un medio de educación y formación para la vida en una escuela para aprender violencia como forma "eficaz" de solucionar conflictos.⁸

]]> La violencia matrimonial tiene sus raíces en 3 elementos fundamentales: la construcción social de género, la legitimación social del uso de la violencia, y por último, en la doble moral trasmitida desde lo social. También, en el nivel de la familia, tiene lugar un tipo de violencia hacia el niño, de conformidad con viejas concepciones educativas que les permiten a los padres el derecho de ejercerla.

En otro lado de la estructura social, la escuela muchas veces se convierte en un espacio en el que se exhiben continuamente conductas violentas. En ella continúa el aprendizaje de violencia iniciado en el seno familiar, y se convierte, a su vez, en un espacio reforzador de la discriminación social de que son objeto las familias empobrecidas, al etiquetar a los niños que de ellas provienen como malos estudiantes, y por ende, hacerlos víctimas del olvido educativo. Estas condiciones favorecen el desmembramiento familiar precoz, así como la filiación a grupos en los que prevalece un sistema de valores que privilegia el recurso de la fuerza como método por excelencia para el logro de objetivos inmediatos. Estos grupos se convierten en una importante red de apoyo a la violencia, principalmente causados por la motivación de la participación y la pertenencia espontánea dentro de ellos.⁸

La concreción de la violencia en el nivel individual se materializa en el estilo de vida, que va a ser la resultante de la interacción entre el modo de vida en los niveles macro y micro sociales y la biología, regulados por la personalidad del sujeto mediante la instancia superior de toma de decisiones, que organiza la compleja relación funcional entre sus diferentes instancias o subsistemas, entre los que se encuentran, el de las necesidades y motivos individuales, el de imagen del mundo, las relaciones, las normas y los valores sociales, y el de reflejo de sí mismo.⁶

Desde la perspectiva de la regulación psíquica individual, la violencia va a participar en la determinación de la salud en 2 sentidos:

• Las emociones negativas que induce (temor, ira, ansiedad y depresión) intervienen en el mecanismo interno de aparición de enfermedades de diversa índole, en sujetos con estilos neuróticos de adaptación, ya cronificados.
• La validación social de la violencia como vía para el éxito, determina su impregnación en diversos subsistemas de la personalidad, que al participar de forma relevante en la toma de decisiones del sujeto, dan como resultado un estilo de vida obstaculizador de la salud, en tanto expone al individuo y a los grupos al daño y la muerte.

Así se van integrando los diferentes elementos determinantes de la conducta violenta en el nivel social, que, conteniendo en sí misma procesos biológicos y psicológicos, ellos no tienen lugar sino solo a través de la acción sociocultural del hombre, la cual tiene determinaciones macrosociales, grupales e individuales.⁵ La conducta violenta es el resultado de una decisión de actuar y comportarse violentamente, si bien es cierto que, en determinadas ocasiones, esta decisión no es imputable penalmente o depende de factores, en cierto modo, "irracionales" o "desconocidos". La decisión de actuar violentamente puede estar influida por un conjunto variado de factores, que solos o en interacción, provocan patrones de conducta que por su naturaleza, y especialmente por sus efectos, calificamos de violentos.³

Factores de riesgos de la violencia

Los factores de riesgo de la violencia se clasifican en: macrosociales, microsociales e individuales:⁵

• Macrosociales: entre ellos la cultura, las creencias, los argumentos, la ideología patriarcal, la educación sexista androgénica, el género como categoría de análisis para identificar las raíces etimológicas de la violencia relacionada con el poder, el control, los estereotipos de géneros, las leyes, las legislaciones, las regulaciones, y la religión, que establecen un arriba y un abajo. Por supuesto, las mujeres, las clases raciales, el grupo generacional, las etnias, las fuentes de trabajo, las desigualdades de oportunidades, las posibilidades, los pagos por ser de una u otra clase o grupo, las condiciones socioeconómicas, entre otros, propician o no su aparición o protección. ]]> • Microsociales: la familia, por su educación sexista y la importancia de la socialización diferenciada para hombres y mujeres, el aprendizaje de patrones de resolutividad ante los conflictos, los estilos educativos, el tipo de comunicación, el establecimiento de las relaciones, la expresión de la afectividad, entre otros; y a nivel de comunidad, de centros de enseñanza o de centros de trabajo, donde se legitimizan normas de comportamientos diferentes según sexo u otras desigualdades, otras distribuciones inequitativas, los discapacitados, los desvinculados, adictos u otros.
• Individuales: que se pueden dividir en:
  - Biológicos: la edad, la raza y el sexo.
  - Socioculturales: la escolaridad, el género (las mujeres y niñas, por esa sola condición, se les atribuyen posiciones, atributos, condiciones en posición de inferioridad, de desempeño de roles, acceso y control de los recursos).
  - Personológicos: sobre todo en aquellas dimensiones relacionadas con el comportamiento. Estamos hablando autovaloración, valía personal, necesidades, motivos, toma de decisiones, cualidades volitivas, y los recursos personológicos, entre ellos, la controlabilidad y los modos de afrontamiento.

En este sentido, algunos de los atributos psicológicos individuales, como los rasgos de personalidad y las habilidades psicosociales, son claramente factores de riesgo para el comportamiento violento, en tanto que son variables predisponentes para la ejecución de conductas antisociales frecuentes. Parte de estas conductas antisociales, en combinación con determinados factores sociales o desencadenantes, como por ejemplo: los conflictos interpersonales, las toxicomanías o las situaciones de necesidad, marginación y desarraigo social, pueden dar lugar a manifestaciones violentas graves o extremas. El conocimiento de los mecanismos de acción de los factores de riesgo, de los factores desencadenantes y de su interacción es la clave para la predicción y prevención del comportamiento violento.³

]]> Grupos de riesgo de violencia

Si se toma en consideración la clasificación de la violencia en: autoinfligida, interpersonal y colectiva, se pueden identificar como grupos de riesgos de este tipo de conducta los siguientes:⁵

Grupos de riesgos de violencia autoinfligida: personas con conducta suicida, y personas que se autolesionan o automutilan.

Grupos de riesgos de violencia interpersonal: niños, jóvenes, mujeres, adultos recluidos en centros penitenciarios u otras instituciones, y adultos mayores.

Grupos de riesgos de violencia colectiva:

- Violencia social (personas que constituyen objetivos de agresión de organizaciones terroristas).
- Violencia política (personas que viven en países o regiones donde se desarrollan conflictos armados).
- Violencia económica (personas con limitado acceso a servicios esenciales victimas de división económica y   fragmentación).

La violencia es un problema polifacético, de raíces biológicas, psicológicas, sociales y ambientales, y para el que no existe una solución sencilla o única; al contrario, es una cuestión que debe tratarse a varios niveles y en múltiples sectores de la sociedad simultáneamente. Los profesionales de la salud pública y sus colaboradores parten de la sólida convicción de que, tanto la conducta violenta como sus consecuencias, pueden prevenirse. La estrategia planteada desde la salud pública no reemplaza a las respuestas que la justicia penal y los derechos humanos dan a la violencia, sino que complementa sus actividades y les ofrece más instrumentos y fuentes de colaboración.⁶ ]]>

Los programas y las políticas de prevención de la violencia deben orientarse hacia los individuos, las relaciones, las comunidades y las sociedades en su conjunto, y aplicarlos en colaboración con distintos sectores de la sociedad en escuelas, lugares de trabajo y otros centros y sistemas de justicia penal. La acción preventiva comprende actividades como la creación de observatorios de la violencia, con el objetivo de vigilar el comportamiento del fenómeno involucrando las organizaciones de la sociedad civil para la ejecución de programas de prevención. La identificación y el trabajo con los grupos de riesgo, la creación de servicios para la atención de jóvenes en situación de riesgo, de mujeres, niños, niñas y adolescentes víctimas de la violencia familiar que incluya la prestación de servicios de orientación jurídica, psicológica y social, así como la capacitación en materia de salud sexual y reproductiva, desarrollo personal, roles parentales, artes y oficios, y habilidades para la vida, son algunas de las acciones preventivas que se realizan para evitar la conducta violenta.

A nivel individual, la prevención se centra fundamentalmente en 2 objetivos:⁵ fomentar las actitudes y los comportamientos saludables en los niños y los jóvenes para protegerlos durante el desarrollo, así como modificar las actitudes y los comportamientos en los individuos que ya se han hecho violentos o corren el riesgo de atentar contra sí mismos, y buscar la forma de garantizar que las personas puedan resolver sus diferencias y conflictos sin recurrir a la violencia. Para ello, se deben establecer estrategias a través de programas de educación e información sobre el abuso de las drogas, de desarrollo social para ayudar a los niños y adolescentes a adquirir actitudes sociales, controlar la ira, resolver los conflictos y desarrollar una perspectiva moral, así como programas terapéuticos como el asesoramiento a las víctimas de la violencia o a las personas que corren el riesgo de atentar contra sí mismas, o de tratamiento para las personas que corren el riesgo de atentar contra sí mismas. Existen también programas para los autores de delitos sexuales y las personas que maltratan a sus parejas o a sus hijos.

En el ámbito comunitario, se desarrollan actividades que van desde la capacitación de agentes policiales para enfrentar la situación, hasta la creación de centros de desarrollo comunitario, que se encarguen de formular planes y proyectos en materia de prevención y de crear comités que trabajen en función de la prevención de la violencia. Dichas actividades tienen como objetivos principales:⁸

- Concienciar a la población y suscitar el debate público en torno a la conducta violenta.
- Fomentar las actuaciones comunitarias, hacer frente a las causas sociales y materiales de la violencia en el ámbito local.
- Establecer medidas para asegurar la asistencia y el apoyo a las víctimas.

]]> Las estrategias centradas en los factores comunitarios se apoyan en campañas de educación pública utilizando los medios de comunicación, y la modificación del medio físico (mejorar la iluminación de las calles, realizar actividades extraescolares para los jóvenes, como deportes, teatro, arte y música). También es importante la formación de policías, profesionales de la salud y la educación y empleadores para mejorar su capacidad de identificar los distintos tipos de violencia y darles respuesta, así como el desarrollo de programas para ámbitos específicos, como escuelas, lugares de trabajo, e instituciones sanitarias, entre otros. Las expresiones de violencia sin futuro y sin horizontes pueden cambiar, y dependen de la familia, la escuela y las instituciones, ya que la responsabilidad es de todos.¹

Se puede concluir señalando que los factores de riesgo de la conducta violenta se pueden agrupar en macrosociales, microsociales e individuales. Constituyen grupos de riesgo de violencia prácticamente todos los grupos de edades, lo que está en dependencia de las condiciones en que se encuentran y del tipo de violencia que se analice. El enfoque integral de intervención hacia la conducta violenta, debe tener en cuenta, no solo los componentes biológicos, psicológicos y sociales, sino también las peculiaridades sociales, grupales e individuales de su determinación. La violencia es un fenómeno complejo que hay que tratar de forma integral y holística.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Violencia. [serie en internet]. Junio, 2008. Disponible en: http://es.wikipedia.org/wiki/Violencia Consultado, 24 de julio de 2010.

2. Organización Panamericana de la Salud. La salud y el ambiente en el desarrollo sostenible. Washington; 2000. Publicación científica No. 572.

3. Andrés Pueyo A, Redondo Illescas S. Predicción de la violencia: entre la peligrosidad y la valoración del riesgo de violencia. Rev Papeles del Psicólogo. 2007;28(3):145-6.

4. Organización Panamericana de la Salud. Una herramienta básica contra la violencia. Informe mundial sobre la violencia y la salud. Washington DC: Publicación Científica No. 588. 2003.p.374.

5. Araújo R, Díaz G. Un enfoque teórico-metodológico para el estudio de la violencia. Rev Cubana Salud Pública. 2000;24(2):85-90.

6. Rabelo PG, Díaz PW, Linares FT, Díaz PH. Lesiones intencionales: la violencia. Rev Cubana de Salud y Trabajo. 2006;7(1-2). Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/rst/vol7_1-2_06/rst11106.html. Consultado, 24 de julio de 2010.

7. Fresán A, Sandoval de la Fuente C, Juárez F, Loizaga C, Meyenberg N, García M, et al. Características sociodemográficas asociadas a la conducta violenta en la esquizofrenia. Actas Esp Psiquiatr. 2005;33(3):188-93.

8. Krug EG, Dahlberg LL, Mercy JA, Zwi AB, Lozano R. Informe mundial sobre la violencia y la salud. Organización Panamericana de la Salud. Washington. DC, 2003. Publicación Científica No. 588.

Recibido: 3 de noviembre de 2009.
Aprobado: 10 de noviembre de 2009.

]]>

Anais Marta Valladares González. Avenida 44 # 3709. CP 551000. Cienfuegos, Cuba. E mail: anaismvg@cmc.cfg.sld.cu ]]> 1 Juni o, 2 2 Organización Panamericana de la Salud 2000 3 2007 28 3 3 145-6 4 Organización Panamericana de la Salud 2003 374 5 2000 24 2 2 85-90 6 2006 7 1-2 1-2 7 2005 8 2003