Comportamiento del fenómeno dipper en una comunidad
Behavior of dipper phenomenon in community
Luis Augusto Céspedes LantiguaI; Déborah Morón PinedoII; Ride Gomis HernándezIII; Ana Fernández AssánIV; Elizabeth Prendes LagosV ]]>
IEspecialista de II Grado en Medicina General Integral. Diplomado en Cardiopediatría y Cardiología. Profesor Auxiliar de la Escuela Latinoamericana de Medicina (ELAM). La Habana, Cuba.
IIEspecialista de I Grado en Medicina General Integral. Instructora del Instituto de Ciencias Básicas y Preclínicas "Victoria de Girón". La Habana, Cuba.
IIIEspecialista de I Grado en Cardiología. Policlínico Universitario "1ro. de Enero". La Habana, Cuba.
IVEspecialista de II Grado en Fisiología Normal y Patológica. Profesora Auxiliar de la ELAM. La Habana, Cuba.
VEspecialista de I Grado en Medicina General Integral. Residente de Medicina Física y Rehabilitación. Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas (CIMEQ). La Habana, Cuba.
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RESUMENOBJETIVOS: describir el comportamiento del fenómeno dipper (caída de la presión nocturna entre 10-20 % con respecto a la presión diurna), y su relación con otras variables, en una muestra representativa de la población adulta del consultorio 55-1 del reparto Flores, en el municipio Playa, Ciudad de la Habana.
MÉTODOS: se midió la variabilidad de la presión arterial mediante la técnica de monitoreo ambulatorio de presión arterial. Se efectuó una investigación observacional, descriptiva y transversal, con una muestra de 120 pacientes, obtenida por muestreo aleatorio simple. Se procesaron los resultados mediante el paquete estadístico SSPS v 13.
RESULTADOS: predominaron los casos de dipper con 53 %, que coincide con los estudios publicados, los casos no dipper y dipper acentuado resultaron 38 y 9 % respectivamente. Se determinó una relación estadísticamente significativa entre las cargas tensionales sistólicas y las diastólicas nocturnas con los casos no dipper.
CONCLUSIONES: se encontró un porcentaje elevado (47 %) de pacientes no dipper y dipper acentuado, que coincide con otras investigaciones realizadas por otros autores. Por su valor para predecir complicaciones cardiovasculares y cerebrovasculares, no solo en hipertensos sino en población general, se considera recomendable extender el estudio a la Atención Primaria de Salud.
Palabras clave: Dipper, atención primaria de salud, monitoreo de presión arterial, presión arterial, hipertensión.
ABSTRACT
OBJECTIVES: to describe the behavior of dipper phenomenon (falling of nocturnal pressure between 10-20 % regarding the diurnal pressure) and its relation to other variables in a representative sample of adult population from the 55-1 consulting room of the Flores parceling in the Playa municipality of Ciudad de La Habana. ]]>
METHODS: variability of arterial pressure was measured by ambulatory monitoring technique. A observational, descriptive and cross-sectional research was carried out in a sample including 120 patients achieved by simple randomized sampling. The results were processed by a SSPS v 13 statistic package.
RESULTS: there was predominance of dipper cases with a 53 % coinciding with the results published and the non-dipper and marked dipper cases were of the 38 and the 9 %, respectively. A significant statistic relation was determined among the nocturnal systolic and diastolic pressures charges with the non dipper cases.
CONCLUSIONS: there was a high percentage (47 %) of non dipper and marked dipper patients coinciding with other researchers performed by other authors. Due to its usefulness to predict the cardiovascular and cerebrovascular complications, not only in the hypertensive ones but in the general population, it is recommendable to extend the study to Primary Health Care.
Key words: Dipper, primary health care, arterial pressure monitoring, arterial pressure, hypertension.
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INTRODUCCIÓN
A lo largo del período de 24 h existe variabilidad fisiológica de la presión arterial (patrón circadiano), que se caracteriza por disminución durante las horas del reposo nocturno y aumento evidente por la mañana, que coincide con el despertar y el inicio de la actividad, así como amplias oscilaciones durante el período de vigilia diurna.1
A partir del estudio de la variabilidad fisiológica de la presión arterial mediante el uso del monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA), se han podido reconocer las características del patrón circadiano y la presencia del fenómeno dipper en las personas, objetivo de esta investigación y cuyo conocimiento tiene gran valor predictivo.2
Progresivamente, se ha reconocido que los valores de presión arterial, medidos en la consulta, no representan fielmente la presión arterial.1-7 La mayor exactitud se logra indudablemente con MAPA.1-10 Hace más de 30 años se desarrolló esta técnica por un grupo de científicos británicos de la Universidad de Oxford.3-8 Al inicio de los años 70, Sokolow y Hinman, fueron los principales responsables del desarrollo de los aparatos no invasivos de MAPA,3-8 lo que ha posibilitado la detección de numerosas variables influyentes en la presión arterial.1-13 Una de las variables importante que nos brinda, el MAPA es la evaluación del comportamiento nocturno de la presión arterial (dipper, no dipper, dipper extremo).1-18
El fenómeno dipper se define conceptualmente cuando se evalúan los patrones de relación porcentual entre el promedio de presión arterial durante el sueño, respecto al promedio de presión arterial durante la vigilia, y se considera como: descenso normal (dipper), entre 10-20 %; descenso insuficiente (no dipper), menos de 10 % de descenso; y descenso extremo (dipper extremo), descenso mayor de 20 %.1-7 Hay evidencia científica que sugiere que las personas no dipper tienden a presentar mayor incidencia de lesión de órgano diana y mayor morbilidad cardiovascular, tanto en los hipertensos como en los normotensos.7,11-15
El patrón de dipper extremo ha demostrado su relación causal específica con la enfermedad cerebrovascular y lesión de la sustancia blanca mediada por hipoperfusión cerebral.5,13,14 La falta de descenso de tensión arterial (TA) nocturna, (patrón no dipper) se ha asociado con mayor afectación cardiovascular en hipertensos o no, progresión a insuficiencia renal, mayor prevalencia de arritmias ventriculares, incidencia mayor de enfermedad cerebrovascular, o deterioro cognitivo. El no dipper se ha asociado con mayor incidencia de hipertrofia ventricular en pacientes hipertensos y de eventos cardiovasculares.11,15 Este patrón (no dipper) se presenta más a menudo en el sujeto normotenso con insuficiencia cardiaca congestiva, en pacientes con disfunción autonómica, con trastornos neurovegetativos, en diabéticos, en cardiotrasplantados, en pacientes con apnea del sueño y con algunas hipertensiones secundarias.1,7,11-15 La caída tensional nocturna también disminuye con la edad.11 El dipper extremo presenta mayor incidencia de infartos lacunares cerebrales y episodios de isquemia miocárdicas silentes.1,11,15 Para llegar a la definición de dipper, lo más correcto, desde el punto de vista clínico y práctico, es estudiar la relación de las tomas de presión arterial en cada período de actividad-reposo, según lo que reporta cada paciente.1,3-8
Se plantea para nuestra investigación, como problema científico, el desconocimiento del comportamiento del fenómeno dipper en una población adulta atendida en una comunidad en Cuba. No se recogen antecedentes de estudios similares realizados en la APS en Cuba, y la mayoría de los estudios realizados internacionalmente con MAPA incluyen solo a pacientes hipertensos.1,9-13,15-20 ]]>
MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal. Se contó con un universo de 520 personas, con edades entre 30 y 65 años, del consultorio 55-1, sito en el reparto Flores, en el municipio Playa de la Ciudad de la Habana. La muestra fue constituida por 120 pacientes que se escogieron por muestreo aleatorio simple dentro de una base de datos, donde se encontraban incluidos todos los adultos, comprendidos en esas edades, en el citado consultorio.
Se realizó primeramente la selección de la muestra por muestreo aleatorio simple, a partir de la base de datos confeccionada previamente, con todos los adultos que tuvieran criterios de inclusión definidos previamente: que fueran ciudadanos cubanos, personas con edades comprendidas entre los 30 y 65 años, que residieran en el área de salud en el momento del estudio, que tuvieran capacidad mental normal, y que aceptaran participar en el estudio; mientras que como criterios de exclusión se tuvo en cuenta que se tratara de embarazadas, de personas con privación de libertad, o aquellos que presentaran contraindicaciones del MAPA (fibrilación auricular, arteriopatía periférica, lesiones en piel de miembros superiores, o personas que trabajaran de noche).
Las variables generales seleccionadas para la investigación fueron: la edad, el sexo, el peso, la talla, el índice de masa corporal (IMC), la adicción al tabaco y los antecedentes de hipertensión arterial. Las obtenidas mediante el MAPA se lograron mediante el registrador cubano Hipermax® y su programa Hipermap®, y fueron las siguientes: hipertensión al despertar, comportamiento del fenómeno dipper, promedios de las presiones arteriales sistólicas y diastólicas diurnas y nocturnas, cargas tensionales sistólicas y diastólicas diurnas y nocturnas (porcentaje de lecturas que se encuentran por encima de los valores de normalidad 130-135/85 mmHg para el período diurno, y 120/70 mmHg para el período nocturno). Los autores tomamos como referencia de normalidad cuando era menor del 30 % de las tomas totales en ambos períodos.
Se citaron de forma aleatoria los sujetos incluidos en el estudio en grupos de 4 personas, a las que se solicitó previamente el consentimiento informado. Se les aplicó un cuestionario con la información general necesaria, y se les dieron las explicaciones imprescindibles para el procedimiento: no mover el brazo en el momento de comienzo de cada toma, mantener el equipo puesto durante 24 h, incluso durante el sueño.
Se pesó y se talló al paciente para calcular el IMC. Se programó el equipo con los datos de cada paciente, así como la frecuencia de los registros cada 15 min (horario diurno) y cada 30 en el horario nocturno. Se le colocó la banda inflable del equipo en el brazo del paciente en el cual se detectaron mayores de cifras de TA en una toma previa de oficina. Al día siguiente, se le retiró el equipo, y se precisaron los eventos de la actividad del paciente según el registro confeccionado por él. Se descargó la información registrada en el equipo, en la computadora, utilizando el programa Hipermap®, introduciendo los eventos del paciente. Por último, se registró en cada caso toda la información recogida en la base de datos de la investigación.
Se tomó como valor de referencia de la TA sistólica diurna 135 mmHg y 120 mmHg en el período nocturno. Para las presiones arteriales diastólicas, según los valores de referencia para el MAPA, se consideró como límite normal el valor de 85 mmHg para el período diurno y 70 mmHg para el nocturno. Se creó una base de datos con Microsoft Excel, los datos se procesaron mediante el paquete estadístico SPSS, para Windows versión 13, los resultados se expresaron como medias y desviaciones estándares en las variables continuas y como porcentaje en las discretas, como medidas de resumen descriptivo. La asociación entre variables se analizó mediante el test de chi cuadrado según la distribución de variables, y se consideró estadísticamente significativo p< 0,05.
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RESULTADOS
En la muestra estudiada predominó el sexo femenino (57 %) sobre el masculino (43 %), lo que se corresponde con el universo de donde procede. La muestra se caracterizó por ser heterogénea, predominó el grupo de edades entre 30 y 39 años (36 personas), el grupo de menos personas fue el de 60 a 65 (20 personas), el 65 % de la población mostró sobrepeso, y un 47 % se declaró fumadora; además, tenían diagnóstico de HTA previa un total de 43 personas (35,8 %), y no tenían ese diagnóstico las restantes 77 personas (64,1 %) de esa población.
Al relacionar el fenómeno dipper con el sexo no se evidenció significación estadística (p= 0,405). Predominó el patrón dipper para ambos sexos, aunque en el masculino hubo menos no dipper (16 %) que en el femenino (24 %). En nuestra casuística, predominó el patrón dipper (53 %) sobre el no dipper (38 %) y el dipper extremo (9 %); el patrón dipper y dipper extremo predominaron en la población entre 30 y 39 años, mientras el no dipper entre 50 y 59 años. Se aprecióla disminución del número de personas dipper a medida que aumenta la edad, aunque no ocurrió significación estadística (p= 0,166).
Al relacionar el IMC y dipper no se mostró significación estadística (p= 0,340), pero se aprecia que predominan los no dipper en las personas con sobrepeso, para un 25,8 % del total de la muestra de 120 personas, mientras que se obtuvo un 11,7 % de no dipper en los sujetos normopesos del total de la muestra.
Aunque no se constató significación estadística entre el fenómeno dipper y el hábito de fumar (p= 0,526) vale destacar que entre los pacientes no dipper se apreció una concentración de fumadores (20 % de la muestra) y entre los dipper, lo contrario, al coincidir en ese grupo el predominio de no fumadores, con el 29,2 % del total de la muestra. Se relacionó la hipertensión al despertar con el fenómeno dipper y resultó estadísticamente significativa la asociación entre la condición de personas no dipper con la hipertensión al despertar (p= 0,044) (tabla 1).
La relación entre el antecedente patológico personal de hipertensión en las personas y el fenómeno dipper no mostró significación estadística (p= 0,170); no obstante, se apreció al hacer el análisis descriptivo que en los no hipertensos predominó el patrón dipper (46 de las 77 personas), lo que constituye el 38 % del total de las 120 personas que conformaron la muestra estudiada, mientras en los hipertensos predominó el no dipper (20 de los 43 pacientes), el 16, 7 % del total de la muestra estudiada.
Con relación a las presiones diurnas, no existió relación estadística significativa entre los valores de presiones arteriales sistólicas diurnas y el fenómeno dipper (p= 0,470); sin embargo, la presión arterial diastólica diurna sí mostró una relación significativa (p= 0,041) (tabla 2). Es evidente la relación entre dipper extremo y la HTA diastólica diurna. ]]>
En cuanto a las presiones nocturnas, la TA sistólica nocturna mostró relación significativa (p= 0,000) con el patrón dipper, como se muestra en la tabla 3. El 47 % de las personas con tensiones sistólicas nocturnas normales mostraron patrón dipper. Al analizar la presión arterial diastólica nocturna y el patrón dipper (tabla 4), se presentó una relación estadísticamente significativa. El 49,2 % de los pacientes con presiones arteriales diastólicas nocturnas normales, según los valores de referencia para el MAPA, fueron Ripper, y en los no dipper se evidenció que casi la tercera parte tenía tensiones elevadas diastólicas nocturnas.
No mostraron relación significativa las cargas tensionales sistólicas diurnas y el fenómeno dipper (p= 0,198), ni tampoco fue estadísticamente significativa (p= 0,065) la relación entre las cargas tensionales diastólicas diurnas y el fenómeno dipper. Sin embargo, sí fue significativa la relación estadística de las cargas tensionales nocturnas, tanto sistólicas (p= 0,000) como diastólicas (p= 0,003) (tabla 5).
DISCUSIÓN
El fenómeno dipper, objetivo de nuestra investigación, es una variable que solo puede ser obtenida mediante monitoreo ambulatorio de presión arterial,1-20 y resulta novedosa en la APS en Cuba. Los escasos estudios de MAPA en este nivel de atención no son cubanos, y las muestras son de población hipertensa casi todos, o evalúan hipertensión.1,9-11,15-18 La proporción predominante que encontramos en la muestra estudiada de patrón dipper con relación al no dipper y dipper extremo, es decir, 53, 38 y 9 % respectivamente se corresponde con otros estudios revisados. García Ortiz y otros,12 en una muestra de 353 pacientes recién diagnosticados como hipertensos, reportaron una prevalencia de 49 % dipper, 30,3 % no dipper, y dipper extremo en el 12,7 % de los pacientes. Por su parte, de la Sierra A y otros,15 en una muestra de 8 384 pacientes hiepertensos no tratados, registrados en la base de datos española de MAPA, encontraron una prevalencia de no dipper de 41 %. La preservación del fenómeno dipper resulta de mejor pronóstico, pues se sabe que aquellos pacientes que no son hipertensos y son no dipper tienen riesgo cardiovascular aumentado.1-12,14-17 En nuestro estudio no fue significativa la relación entre este fenómeno y el sexo, similar a lo encontrado en varios estudios.11-20 ]]>
Al tratar de interpretar el hecho de que en nuestra casuística no existió relación significativa entre el antecedente de ser hipertenso o no con el dipper, aunque sí hubo predominio del no dipper en los que tenían antecedentes de HTA, los autores pensamos que lo que pudiera estar ocurriendo es que muchos de estos pacientes con antecedentes de HTA sean realmente portadores de hipertensión clínica aislada, fenómeno que debe estudiarse con mayor profundidad. Un resultado que respalda este punto de vista lo reportaron Vinyoles E y otros,11 quienes en 6 176 hipertensos no tratados, encontraron una prevalencia de hipertensión clínica aislada entre un 15 y un 29 %.Apreciamos, aunque no estadísticamente significativa, la disminución de la frecuencia del fenómeno dipper a medida que avanza la edad, igualmente encontrado en hipertensos no tratados por de la Sierra A y otros15 y Villalba Alcalá y otros.20 Esto es interesante, pues con la edad aumenta el riesgo vascular general, y a nuestro juicio es un elemento de importancia el precisar el patrón circadiano de la presión arterial en una persona a medida que envejece, lo que ayudaría a ajustar mucho mejor su riesgo vascular.
Cesare Cupidi y otros,15 de la Universidad de Milán, en una muestra de 658 pacientes hipertensos grado 1 y 2 sin tratamientos, encontraron que los obesos tenían una reducción menor en la caída de la presión nocturna con respecto a los delgados, los obesos tuvieron 15 % menos de dipper que los delgados. En cuanto a los resultados encontrados en nuestro estudio con el fenómeno dipper y el peso corporal, consideramos que el predominio del patrón no dipper en los sobrepesos debe ser tomado en cuenta desde el punto de vista clínico, ya que se ha relacionado con un aumento del riesgo de injurias cardiocerebrovasculares.21 Muchas explicaciones han tratado de dar respuesta a esta asociación,17,21 entre ellas, el síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño, visto con mayor frecuencia en los obesos. En otros estudios nos proponemos tratar esta relación de alto impacto científico en el momento actual.
En cuanto al tabaquismo, Gorostidi M y otros,17 en 20 000 pacientes hipertensos de la base de datos española de MAPA, encontraron que 17,3 % eran fumadores, y aunque no estudiaron por separado la relación del tabaquismo y el dipper, sí encontraron el predominio de no dipper en pacientes con alto riesgo cardiovascular. De la Sierra15 encontró un ligero aumento de no dipper en fumadores hipertensos tratados y no tratados. Aunque en nuestro estudio, estadísticamente, no encontramos significación entre el hábito de fumar y el fenómeno dipper, sí le atribuimos importancia desde el punto de vista clínico al hecho de que un determinado por ciento de personas con no dipper fueran fumadoras, que coincide con lo encontrado por de la Sierra.15 El tabaquismo es un importante factor de riesgo cardiovascular y uno de los principales problemas de salud de nuestro país y del mundo moderno, provoca daño vascular severo y afecta directamente al miocardio. Los autores presumimos que su asociación al no dipper multiplica el riesgo de enfermedad cardiocerebrovascular.14,19
La hipertensión al despertar es un parámetro que brinda el MAPA y está considerado un importante factor de riesgo cardiovascular independiente. Roca-Cusach14 hace una amplia revisión de la evidencia que relaciona la hipertensión al despertar con el riesgo cardiovascular. Nuestros resultados son congruentes con un estudio de 104 casos de hipertensos estudiados en el Hospital "Hermanos Ameijeiras" por MAPA, los que se asociaron a una mayor frecuencia de HTA al despertar y a no dipper;19 la asociación de estas 2 variables empeora el pronóstico del paciente.14,19
Los resultados que hemos descrito respaldan la importancia de que se puedan efectuar tomas nocturnas de presión arterial, incluyendo las horas de sueño, lo que evidencia la ocurrencia de valores elevados en este horario. Ello tiene una relación estrecha con el no dipper en nuestro estudio, relación encontrada por Valdez González y otros19 en 104 pacientes hipertensos del Hospital "Hermanos Ameijeiras", y por Gorostidi M,17 que en una muestra de 6 534 pacientes con alto riesgo cardiovascular, observó que 3 836 eran no dipper, y lo relacionó con el aumento de la presión sistólica nocturna.
En cuanto a las cargas tensionales hay escasos trabajos que relacionen esta variable, que solo es aportada por el MAPA, con el dipper. Existe evidencia de la alta correlación entre la elevación de las cargas tensionales y la lesión de órganos diana.19 En nuestra investigación la relación con el dipper de las cargas tensionales diurnas no fue estadísticamente significativa, pero sí fue altamente significativa la relación entre las cargas tensionales sistólicas y diastólicas nocturnas aumentadas, con la presencia del no dipper.
En las bases internacionales consultadas (PubMed, LILACS, SciELO) y en la nacional CUMED, no encontramos ningún trabajo publicado sobre el comportamiento del fenómeno dipper en APS en población general en Cuba, tampoco internacionalmente, por lo que, al parecer, nuestra investigación es la primera que se realiza.
Nuestros resultados nos permiten concluir que el comportamiento del fenómeno dipper, estudiado por primera vez en nuestro país en la APS, demostró que los pacientes dipper fueron discretamente mayoritarios seguido de los no dipper, y una pequeña cantidad que resultó dipper extremo. Estos 2 grupos implican mayor riesgo cardio y cerebrovascular, no hay diferencias significativas entre ambos sexos, y el no dipper fue mayor en las personas mayores de 50 años y los hipertensos al despertar. Las cargas tensionales patológicas (sistólicas y diastólicas) nocturnas y los promedios de tensión arterial elevadas en el horario nocturno, fueron las variables que más significación estadística mostraron. Consideramos que este es un elemento muy importante a tener en cuenta, pues los cambios de los niveles de TA nocturnos pasan de manera silenciosa por lo difícil de reconocer, a no ser por el MAPA.
A nuestro juicio, es importante continuar las investigaciones con el MAPA en la APS, que es donde realmente se pueden llevar a cabo las acciones preventivas que eviten las complicaciones por lesión de órganos diana en los hipertensos, y para poder precisar el comportamiento de fenómenos como el dipper, que tiene relación como riesgo independiente de enfermedades cardio y cerebrovasculares. ]]>
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Recibido: 20 de septiembre de 2010.
Aprobado: 25 de septiembre de 2010. ]]>
Luis Augusto Céspedes Lantigua. Calle 194 No. 1 109, entre 11 y 13, reparto Siboney, municipio Playa, Ciudad de La Habana, Cuba. Correo electrónico: lcl@infomed.sld.cu ]]>
