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TRABAJOS ORIGINALES
Costo institucional de la crisis hipertensiva en el policlínico "Antonio Maceo"
Institutional cost of hypertensive crisis in the "Antonio Maceo" polyclinic
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Yosvany Tabares Silverio,I Ariana Fernández García,II Diana Castillo AbreuIII
ILicenciado en Enfermería. Policlínico Universitario "Antonio Maceo". La Habana, Cuba.
IIEspecialista de II Grado en Farmacología. Máster en Economía de la Salud. Escuela Nacional de Salud Pública. La Habana, Cuba.
IIIEspecialista de II Grado en Histología. Máster en Educación Médica. Facultad de Ciencias Médicas "Salvador Allende". La Habana, Cuba.
RESUMEN
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Introducción: la hipertensión arterial afecta la salud de las poblaciones en todas las partes del mundo. Representa por sí misma una enfermedad y también un factor de riesgo para otras afecciones cardiovasculares. Su impacto es en el área de la epidemiología, la salud pública, y en el aspecto económico.
Objetivo: determinar el costo institucional de la atención al paciente con crisis hipertensiva en el servicio urgencia del policlínico "Antonio Maceo" de La Habana en el primer semestre del año 2008.
Métodos: se realizó un estudio del tipo de descripción de costos. El enfoque metodológico utilizado fue el costo de la enfermedad, siguiendo los pasos recomendados en la Guía Metodológica para las Evaluaciones Económicas en Salud en Cuba. Los costos fueron expresados en pesos cubanos no convertibles del año 2008. La perspectiva de análisis adoptada fue la institucional. El universo de estudio estuvo constituido por 216 pacientes. En el cálculo del costo total institucional se consideraron las variables: costo por medicamentos, por medios diagnósticos, por salarios, entre otras.
Resultados: se estudiaron 209 pacientes con urgencia hipertensiva (96,8 %) y 7 con emergencia hipertensiva (3,2 %). El costo total de la atención del paciente con crisis hipertensiva ascendió a 5 451,68 pesos en moneda nacional y el costo promedio por paciente fue de 25,23.
Conclusiones: el costo mayor en la atención al paciente con crisis hipertensiva estuvo relacionado con el salario directo. La adecuada dispensarización y tratamiento de los pacientes hipertensos pudiera disminuir el costo de la atención médica.
Palabras clave: Costo de la enfermedad, hipertensión arterial, crisis hipertensiva, factores de riesgo, economía de la salud.
ABSTRACT
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Introduction: high blood pressure affects the health of populations at world scale. By itself represent a disease and a risk factor for other cardiovascular affections. Its impact is on the epidemiology, public health areas and in the economic feature.
Objective: to determine the institutional cost of the patient care with hypertensive crisis in the emergency service of the "Antonio Maceo" polyclinic of La Habana during the first semester of 2008.
Methods: a cost description study was conducted. The methodological approach used was that of disease cost, following the rules recommended in Methodological Guide for Health Economic Assessments of Cuba. Costs were expressed in non-convertible Cuban pesos of 2008. Analysis perspective adopted was the institutional one. Study universe included 216 patients. In the estimation of institutional total cost the following variable were considered: drug, diagnostic means, wages costs among others.
Results: authors studied 209 patients diagnosed with hypertensive urgency (96,8 %) and 7 with hypertensive emergency (3,2 %). Total cost of patient care with hypertensive crisis rose to 5 451 68 pesos in national money and the mean cost by patient was of 25,23.
Conclusions: the higher cost in patient care with hypertensive crisis was related to the net wage. The appropriate dispensarization and treatment of hypertensive patients could to decrease the medical care cost.
Key words: Disease cost, high blood pressure, hypertensive crisis, risk factors, health economy.
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INTRODUCCIÓN
La hipertensión arterial (HTA), afecta la salud de los individuos y de las poblaciones en todas las partes del mundo. Representa por sí misma una enfermedad y también un factor de riesgo para otras, fundamentalmente para la cardiopatía isquémica, la insuficiencia cardiaca, las enfermedades cerebrovasculares y la insuficiencia renal crónica, y contribuye significativamente a la retinopatía hipertensiva.1,2
La crisis hipertensiva es un grupo de síndromes producidos por un aumento brusco de la presión arterial en individuos con HTA severa o moderada, se acompaña de manifestaciones reversibles o irreversibles de diversos órganos, con una presión arterial diastólica (PAD) mayor de 110 mmHg. Se divide en urgencias y emergencias hipertensivas.3,4
La urgencia hipertensiva es el aumento brusco de la tensión en pacientes hipertensos moderados o severos, que no se acompaña de lesión inmediata en los órganos diana, pero que sí pueden aparecer de forma lenta y progresiva si no se introduce la terapéutica adecuada. En muchos casos se debe a la suspensión o inobservancia del tratamiento.3,4 Se considera emergencia hipertensiva cuando se está en presencia de una subida brusca de la presión arterial, casi siempre con cifras de presión arterial sistólica (PAS) mayor de 220 mmHg, y diastólica superior a los 130 mmHg, a lo que se añaden disfunciones nuevas o agudas en los órganos diana.3,4
A partir de numerosos estudios epidemiológicos internacionales se estima que entre el 20 y el 25 % de los adultos de más de 18 años presentan cifras de presión arterial superiores a 140/90 mmHg de manera estable, criterio actual que define la hipertensión. La prevalencia aumenta progresivamente con la edad y llega a alcanzar cifras superiores al 50 % entre los individuos de más de 65 años, y se calcula en un 6-8 % del total de la población general hipertensa. En Cuba esta prevalencia alcanza el 30,6 % de la población adulta que habita en zonas urbanas.5 En los reportes de 2007,6 la HTA en Cuba constituye una de las principales causas de egreso hospitalario. Además, se considera un factor de riesgo de afecciones cardiovasculares, y las enfermedades del corazón en el país representan la primera causa de muerte seguida por los tumores malignos y las enfermedades cardiovasculares. En el policlínico "Antonio Maceo", una de las enfermedades que con frecuencia se atiende en el servicio de urgencia es la HTA, y en especial a los pacientes con crisis hipertensiva.
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Sobre el costo institucional de la HTA en Cuba se pudo revisar una tesis de maestría realizada en un policlínico de Cumanayagua en la provincia de Cienfuegos en el año 2006. Los autores de este trabajo plantean que la atención a los pacientes con HTA tiene un elevado costo.7 La magnitud del padecimiento de la HTA y su impacto en la sociedad, no solo es en el área de la epidemiología y la salud pública, sino también se debe considerar en el aspecto económico. El Minsap requiere de información confiable que le permita evaluar, de forma consistente, la relación entre las acciones de salud y sus costos, así como el resultado de la gestión en los niveles apropiados, establecer políticas claras y precisas para optimizar el empleo de los recursos humanos, materiales y financieros, lo que posibilitará la toma de decisiones acertadas sobre las alternativas de inversión y su expresión en los gastos sociales en salud.
Por todo lo anterior, el objetivo de esta investigación es determinar el costo institucional de la atención a los pacientes con crisis hipertensiva en el servicio de urgencia del policlínico "Antonio Maceo" de La Habana en el primer semestre del año 2008.
MÉTODOS
Se realizó un estudio del tipo de descripción de costos. El enfoque metodológico utilizado fue el costo de la enfermedad a nivel de la institución. El estudio tuvo en cuenta los costos ocurridos en la atención y el tratamiento de los pacientes que ingresaron en la sala de observación el cuerpo de guardia del policlínico universitario "Antonio Maceo" en el primer semestre del año 2008, y se utilizaron los costos clasificados como directos, totales y promedios. Los costos fueron expresados en pesos cubanos no convertibles del año 2008. La perspectiva de análisis adoptada fue la institucional.
El universo de estudio estuvo constituido por todos los pacientes que fueron ingresados con el diagnóstico de crisis hipertensiva en la sala de observación del servicio de urgencias del policlínico "Antonio Maceo", durante el primer semestre del año 2008. Los criterios de inclusión fueron: todos los pacientes ingresados en la sala de observación del cuerpo de guardia con el diagnóstico médico de crisis hipertensiva; y los criterios de exclusión: los pacientes que, una vez ingresados, hayan abandonado el servicio de urgencias, y pacientes que hayan fallecido en el cuerpo de guardia como complicación de la crisis hipertensiva. ]]>
En el cálculo del costo institucional se consideraron las variables siguientes: costo por medicamentos, por medios diagnósticos, por salarios, por materiales gastables, y por otros servicios. El costo por medicamentos se estimó a partir del costo por unidad del medicamento administrado a cada uno de los pacientes ingresados en la sala de observación. Se registró la dosis del medicamento administrada a cada paciente, y la presentación del producto (ámpulas, bulbos, tabletas) para poder cuantificar la cantidad total. Se multiplicó el consumo de cada medicamento por su precio unitario, y el costo total se obtuvo sumando el resultado para cada caso. Para el cálculo del costo por medios diagnósticos se consideró el costo por parcial de orina, rayos x de tórax, ultrasonido, glicemia y electrocardiograma. En el costo por materiales gastables se incluyó el costo por sonda vesical, jeringuilla desechable 5 cc, llave de 3 pasos, equipo de venoclisis, guantes, bolsa colectora, trocar y paquete de torundas. En el costo de los otros servicios que garantizan la adecuada atención del paciente se consideró la electricidad y el teléfono.
El costo por salarios se determinó según el número de profesionales dedicados a la atención de los pacientes, su salario y el tiempo en horas y minutos dedicados a la atención directa de un paciente, que se precisó a través de una entrevista no estructurada personal a médicos y enfermeras, revisión de nóminas y comprobación por el documento SNS-225. Se determinó que la cantidad promedio de profesionales que atiende al paciente con crisis hipertensiva en el servicio de urgencia del policlínico es un enfermero y un médico por cada paciente ingresado. Se tomó en cuenta como salario promedio en cada caso: el salario básico de un técnico y un licenciado en enfermería, y el de un médico especialista de primer grado y un médico residente de MGI. El tiempo promedio que los profesionales atendieron a los pacientes fue de 4 h, y se consideró que el tiempo máximo que puede estar un paciente ingresado es de 6 h según lo establecido. Se tuvo en cuenta para la estimación las 190,6 h (indicador de tiempo mensual según la legislación laboral de Cuba), la contribución a la seguridad social (12,5 %) y el descanso retribuido acumulado (9,09 %).
Para la estimación de las partidas se hicieron consultas a documentos oficiales del policlínico y consultas a expertos en almacén de medicamentos, departamento de estadística, departamento de contabilidad, médicos y enfermeras que atendieron directamente a estos pacientes y encargados de la toma de decisiones. Se consultó la historia clínica de la sala de observación. Los costos se obtuvieron siguiendo los pasos recomendados en la Guía Metodológica para la Realización de Evaluaciones Económicas en Salud en Cuba.8
Para el costo institucional total de la atención al paciente con crisis hipertensiva se realizó la sumatoria de los costos totales de cada uno de los pacientes para las partidas estudiadas. Posteriormente se efectuó la sumatoria de los costos totales de estas partidas. Luego se dividió el costo institucional total entre el número de casos, del que se obtuvo el costo promedio de la atención de un caso tipo. La información necesaria para la realización del estudio se obtuvo con el consentimiento de la Comisión de Ética del policlínico "Antonio Maceo", y de los responsables de los departamentos donde se procesan primariamente los datos. Se tuvo en cuenta la confidencialidad de la información.
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RESULTADOS
Del 1º de enero al 31 de junio de 2008, se atendieron en el servicio de urgencias del policlínico "Antonio Maceo", un total de 380 pacientes por HTA y se ingresaron 216 pacientes con el diagnóstico de crisis hipertensiva. De ese total de pacientes ingresados, 209 presentaron una urgencia hipertensiva (96,8 %) y 7 con emergencia hipertensiva (3,2 %).
La edad promedio de los pacientes estudiados fue de 43 años, y no se consultaron pacientes con menos de 19 años. El tiempo promedio de ingreso de estos pacientes fue de 4 h. Todos los pacientes con emergencia hipertensiva fueron remitidos a la atención secundaria, y su estancia en el cuerpo de guardia dependió de la rapidez en el traslado. Los antecedentes patológicos personales que más incidieron en los pacientes estudiados fueron: asma bronquial (23,6 %), diabetes mellitus (22,2 %), cardiopatía isquémica (14,8 %), e infarto agudo del miocardio (2,7 %). El 89,4 % de los pacientes con crisis hipertensivas ya habían sido diagnosticados como hipertensos antes del ingreso en el cuerpo de guardia, y un 10,6 % no tenía el diagnóstico anterior de padecer de HTA. El 94,3 % de los pacientes, previamente diagnosticados como hipertensos, tenían tratamiento antihipertensivo, y un 5,7 % no estaba siendo tratado.
La frecuencia de los síntomas varió según el tipo de crisis hipertensiva. En la urgencia hipertensiva los síntomas más frecuentes fueron: cefalea (79,6 %), náuseas (58,3 %), mareos (53,2 %) y zumbido de oídos (25,0 %). En la emergencia hipertensiva fueron: cefalea (100 %), náuseas (85,7 %), taquicardia (85,7 %) y mareos (71,4 %).
Los medicamentos que refirieron los pacientes en su tratamiento diario para la HTA fueron los diuréticos (78,7 %), y dentro de ellos la clortalidona y la hidroclorotiazida, seguidos por los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (75 %) como el enalapril y captopril, en tercer lugar los betabloqueadores atenolol y propanolol (57,8 %), y por último los anticálcicos (12,5 %). En el cuerpo de guardia los tratamientos más administrados fueron en orden de frecuencia: oxígeno (99 %), enalapril (37 %), captopril (32,8 %) y atenolol (25,4 %). El costo por medicamentos administrados en el cuerpo de guardia fue de 127,41 pesos en moneda nacional (tabla 1).
El costo total de los materiales de curación fue de 33,50 pesos cubanos. Se realizaron un total de 80 exámenes de laboratorio a 67 pacientes, coincidiendo la indicación del parcial de orina y la glicemia en 23 pacientes. El costo total por exámenes complementarios fue de 278,79 pesos. Por concepto de costo por otros servicios se consideró por electricidad 438,06 pesos y por teléfono 96,9 pesos, para un total de 532,96 pesos en moneda nacional. El costo unitario de salarios en estos pacientes fue de 25,22 (tabla 2), y según el total de pacientes atendidos por cada uno de los recursos humanos, el costo total por concepto de salario fue de 4 479,02 pesos en moneda nacional (tabla 3).El costo total de la atención del paciente con crisis hipertensiva ascendió a 5 451,68 pesos en moneda nacional en el período estudiado (tabla 4), y el costo promedio por la atención de un paciente que haya requerido de todos los servicios y que haya estado ingresado 4 h fue de 25,23 pesos en moneda nacional.
DISCUSIÓN
En la población estudiada los casos de urgencia hipertensiva sobrepasaron a los que presentaron emergencia hipertensiva, resultado que coincide con lo referido en los estudios realizados en servicios de urgencia.4,9 Los antecedentes patológicos personales que más incidieron en los pacientes fueron las enfermedades crónicas no transmisibles, lo cual concuerda con varios estudios realizados en Cuba.10-12 La mayor parte de los pacientes previamente diagnosticados como hipertensos tenían tratamiento antihipertensivo, pero con un inadecuado control de la presión arterial. Por otra parte, en los pacientes estudiados que no habían sido diagnosticados como hipertensos, el inicio de la enfermedad fue la crisis hipertensiva.
La HTA es calificada de amenaza silenciosa por comportarse a menudo asintomática, lo que significa que la mayoría de la población no tiene idea de la magnitud abrumadora que el problema entraña, y los grados variables de incapacidad que ocasiona si no hay un diagnóstico y tratamiento oportuno. Los síntomas referidos por los pacientes estudiados son los descritos en la literatura acerca de la forma de manifestarse la crisis hipertensiva. Las manifestaciones clínicas van a depender del órgano diana que esté siendo afectado. Los síntomas más graves corresponden a la emergencia, en las que subyace un daño orgánico severo.4
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Los medicamentos que refirieron los pacientes en su tratamiento diario para la HTA fueron con mayor frecuencia los diuréticos, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, y los betabloqueadores. Es importante tener presente que el tratamiento de la HTA debe ser personalizado, según la evaluación integral que se haga del paciente. El tratamiento terapéutico del paciente en el cuerpo de guardia difiere en función de cuál sea la presentación de la crisis hipertensiva (urgencia o emergencia). La adecuada clasificación del paciente requiere de una correcta evaluación diagnóstica inicial, que debe realizarse en forma rápida y precisa para determinar la conducta terapéutica a seguir.
Una vez establecido el diagnóstico inicial e ingresado el paciente en la sala de observación del policlínico, este requiere un control de las cifras tensionales con una mayor o menor premura en función del tipo de crisis hipertensiva que presente. La finalidad primordial del tratamiento de la crisis hipertensiva es evitar el daño que se está produciendo sobre el órgano diana afectado, y no llevar de manera obligada las cifras de tensión arterial (TA) a valores normales. El descenso brusco de las cifras de TA con fármacos antihipertensivos puede asociarse con una importante morbimortalidad del paciente.
En el estudio realizado, por concepto de medicamento, se consideró que la administración de oxígeno resultó ser el mayor costo de esta partida. Para calcular el costo de la oxigenoterapia se tomaron como promedio las 4 h que estuvieron ingresados los pacientes. Por cada h a 3 ó 4 L por min se gastan 100 libras. Un balón contiene 2 000 libras de oxígeno, así, 4 de utilización de oxígeno cuestan 0,25 centavos. La oxigenoterapia es primordial en el tratamiento de los pacientes con crisis hipertensiva.
Cherney,13 plantea 4 aspectos fundamentales a tener en cuenta para la selección del medicamento a utilizar en la crisis hipertensiva: la presencia o no de daño de órgano blanco, las morbilidades asociadas del paciente, los efectos adversos del mismo, la disponibilidad y el costo del medicamento. Además, se debe tener en cuenta la situación clínica del paciente, y no solo los valores absolutos de presión arterial.
Algunos autores14 plantean que en las evaluaciones económicas los costos más elevados están dados por los medicamentos, lo que no coincide con los resultados de este estudio. En este aspecto se debe tener presente que en Cuba los medicamentos están subsidiados por el estado. En relación con el costo por materiales de curación que se utilizan cuando se le realiza al paciente un proceder terapéutico de enfermería, se consideraron algunos materiales gastables que no se pueden reciclar y otros que sí se reciclan. Este resultó ser el menor costo de la atención al paciente.
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En la investigación realizada el costo por salario es el más elevado. No se encontraron en el marco de la búsqueda bibliográfica realizada para este estudio publicaciones de estudios realizados con el propósito de determinar el costo de atención institucional de los pacientes ingresados con crisis hipertensiva en el servicio urgencia de la APS; no obstante, sí existen otros estudios sobre el costo de la enfermedad.
Un estudio realizado en España en el año 2006,15 sobre el control y costos de la HTA en la APS refiere un costo promedio anual de 1 202,13 euros para los sujetos con un mal control, y de 1 183,55 euros para los que se identificó un buen control de la enfermedad. En este trabajo el salario se incluye en los costos fijos/semifijos y no resultó ser el más elevado. Sin embargo, la prescripción farmacéutica se consideró como uno de los costos variables y fue el más elevado en ambos grupos de pacientes.
En Cuba, un trabajo realizado en 2007 para determinar el costo institucional de la HTA de los pacientes atendidos en varios grupos básicos de trabajo del policlínico "Aracelio Rodríguez Castellón", del municipio de Cumanayagua, los autores refieren que el costo por salarios fue el que mayor incidencia tuvo, con un costo total de 2 994,21 pesos cubanos para el 56,22 % del total de los costos.7
Por otra parte, en el estudio realizado por Fernández y otros sobre el costo institucional del infarto agudo del miocardio para el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular16 en La Habana, el costo total por salario fue el más elevado, con un saldo de 166 042,8 pesos cubanos no convertibles del año 2006 (35,30 %), y concluyen que el costo total estuvo dado fundamentalmente por el tiempo dedicado a la atención del paciente, la cantidad de profesionales y técnicos altamente calificados necesarios en el tratamiento de la enfermedad, así como los tratamientos médicos empleados.
El autor considera que el costo total de la atención médica de la crisis hipertensiva pudiera disminuir si se realiza el diagnóstico oportuno y la adecuada dispensarización del paciente hipertenso, ya que un 15,7 % de los pacientes no estaban siendo tratados porque no habían sido diagnosticados como hipertensos (n=23), o porque eran pacientes hipertensos que no estaban recibiendo tratamiento médico (n=11). Además, es importante mantener un control adecuado sobre el posible incumplimiento del tratamiento ambulatorio por parte del paciente. Los fallos al seguir las prescripciones médicas exacerban los problemas de salud y la progresión de las enfermedades, haciendo imposible estimar los efectos y el valor de un determinado tratamiento, y provocan un aumento innecesario del costo de la atención sanitaria.
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En las consideraciones finales de este trabajo se puede plantear que el costo más elevado en la atención al paciente con crisis hipertensiva en el servicio de urgencia del policlínico "Antonio Maceo" estuvo dado por concepto de salario del personal directamente relacionado con la atención al paciente, lo cual se vincula con la cantidad de profesionales que se necesitan y el tiempo dedicado al tratamiento de la crisis hipertensiva. La adecuada dispensarización y tratamiento de los pacientes hipertensos es uno de los factores que pudiera disminuir el costo de la atención médica de este problema de salud.
Las recomendaciones se dirigen a realizar estudios en la APS que determinen el costo que representa la HTA como factor de riesgo para otras enfermedades, extender el estudio del costo de otras enfermedades crónicas no transmisibles que representen un problema de salud para la población a este nivel de atención, aplicar esta metodología para determinar el costo de la atención del paciente con crisis hipertensiva en otras instituciones, e incentivar las investigaciones del costo de la enfermedad en todos los niveles de atención médica.
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Recibido: 6 de enero de 2010.
Aprobado: 13 de marzo de 2011.
Yosvany Tabares Silverio. Policlínico Universitario "Antonio Maceo". Avenida La Ceiba y Entrada, reparto "Antonio Maceo", municipio Cerro. La Habana, Cuba. Correos electrónicos: ytabares@infomed.sld.cu, ariana.fdez@infomed.sld.cu ]]>
