REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
Climaterio y menopausia
Climateric and menopause
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Ms. C. María Isabel Capote Bueno,I Ms. C. Alina María Segredo Pérez,II Ms. C. Omar Gómez ZayasI
IUniversidad de Ciencias Médicas "Manuel Fajardo". La Habana. Cuba.
IIEscuela Nacional de Salud Pública. La Habana, Cuba.
RESUMEN ]]>
La experiencia de la menopausia es diferente para cada mujer y entre mujeres de diferentes culturas o procedencias. La menopausia no es el final de la vida, sino el comienzo de una etapa que ocupa casi la tercera parte de la vida femenina; por otra parte, se plantea que el climaterio no es el cese de la existencia, sino la etapa que deja abierta las puertas al disfrute de una nueva forma que debe cursar con menos tensión, con menos carga. Según los conceptos de salud, salud mental y salud sexual de la Organización Mundial de la Salud, nada puede impedir que la mujer climatérica sea capaz de ser mental y sexualmente sana; por lo que el profesional de la salud debe estar actualizado en todos aquellos elementos que redunden en un mejor desempeño y en la expresión de la plenitud de las posibilidades físicas, psíquicas y sociales de la mujer en esta etapa. En este artículo se profundiza en los aspectos históricos y conceptuales del climaterio y la menopausia, los elementos esenciales relacionados con los principales síntomas y signos del climaterio, los factores de riesgo en esta etapa, así como en la conducta terapéutica que se debe tener en cuenta para su adecuado manejo, en la atención integral, por los profesionales de la salud.
Palabras clave: Climaterio, menopausia, perimenopáusica, posmenopáusica.
ABSTRACT
The experience of menopause for each woman is different and among women of different cultures or origin. Menopause is not the end of the life, but the onset of a stage occupying almost the third part of the female life; by other hand, it is proposed that climateric is not the final of existence, but the stage leaving open the doors for the enjoyment of a new way that must to take place with less stress and with less burden. According to the concepts of health, mental health and sexual health from the World Health Organization, nothing may to prevent that climateric woman be able to has a mentally and sexually life; thus, the health professional must to be updated on all those elements having an effect on a better performance and on the expression of completeness of physical, psychic and social possibilities of the woman during this stage. In present paper authors deepen in the historical and conceptual features of climateric and the menopause, the essential elements related to the main symptoms and signs of climateric, the risk factors present in this stage, as well as the therapeutical behavior to take into account for its appropriate management in the integral care by the health professionals.
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Key words: Climateric, menopause, perimenopause, posmenopause.
INTRODUCCIÓN
A lo largo de la vida sexual de la mujer se pueden señalar etapas que para algunas se convierten en eventos vitales de importancia: la menarquia, la primera relación sexual, el embarazo, el parto y el climaterio. Diferentes estudios realizados han demostrado que las mujeres viven la menopausia según sus factores hereditarios, dieta, estilo de vida, medio social y actitudes culturales.
Aunque se usan de manera indistintas las palabras menopausia y climaterio, no significan lo mismo. La primera se refiere a la desaparición definitiva de la menstruación por un periodo aproximado de 12 meses, producto del fallo de la función ovárica. Antes de los 40 años, su aparición se denomina menopausia precoz.1,2
Climaterio se conoce como el tiempo durante el cual se pasa de la vida reproductiva a la no reproductiva. Según criterios actuales de la OMS y de la Sección de Climaterio y Menopausia de la Sociedad Cubana de Ginecología, publicados en el Consenso Cubano de Climaterio y Menopausia, esto ocurre entre los 45 y 59 años de edad. Se inicia unos años antes de la menopausia (perimenopausia) y se extiende unos años después (posmenopausia). Otros estudios entienden por posmenopausia todo el tiempo de vida de la mujer con posterioridad al cese de la función reproductiva del ovario.3,4 ]]>
El climaterio es una etapa en la que la mujer puede vivir con menos tensión, pues ya no tendrá el riesgo o temor del embarazo, no requerirá métodos anticonceptivos, puede despreocuparse ya de la planificación familiar, cesan las molestias menstruales, ha disminuido la atención a los hijos, que se valen por sí solos, puede compartir con los nietos y mostrarse como una adulta mayor, dispuesta a disfrutar de su vida familiar, laboral y social a plenitud.
Según los conceptos de salud, salud mental y salud sexual de la OMS, nada debe impedir que la mujer climatérica sea mental y sexualmente sana. Es por eso que se deben estudiar y recomendar todos aquellos elementos que permitan la plenitud de sus posibilidades físicas, psíquicas y sociales en esta etapa de la vida.
La menopausia no es el final, sino el comienzo de una etapa que como ya se planteó, ocupa casi la tercera parte de la vida femenina. En los inicios del nuevo siglo, donde llegar a los 70 es algo cotidiano, el climaterio debe ocupar el centro de atención. Por tal motivo con la realización de este trabajo pretendemos profundizar en los elementos conceptuales e históricos del climaterio y la menopausia que resultan importantes para su adecuado manejo, en la atención integral, por los profesionales de la salud.
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Breve historia de la menopausia
El hecho de que la mujer pierde su menstruación en un momento determinado de la vida es algo perfectamente conocido desde la más remota antigüedad. Ya en el Génesis se menciona la pérdida de la impureza mensual y en los papiros egipcios se señala a las mujeres menopáusicas como mujeres blancas, en contraposición a las rojas que eran las que menstruaban. También Abraham, en el Génesis, conocía el fallo de la reproducción cuando consideraba las pocas posibilidades de descendencia en las parejas que tenían mucha edad.5
Hipócrates menciona en sus escritos el cese de las menstruaciones y Aristóteles en el año 322 a.n.e. describió en su historia Animalium que la menstruación cesa alrededor de los 50 años. En el siglo VI a.n.e. Aecio de Amida describe que la menstruación cesa en la mujer en un periodo nunca anterior a los 35 años y por lo común hacia los 50. Otros escritos coinciden con esa etapa, como por ejemplo John Freind que en 1729 describió que el cese de la menstruación se llevaba a cabo alrededor de los 49 años. Esto, ya de por sí señala que la edad de la menopausia que muchos autores modernos creían que se iba haciendo más tardía, se ha mantenido invariable desde tiempos remotos.6
Desde entonces la edad de presentación de la menopausia no ha cambiado significativamente. Esta se produce de forma fisiológica entre los 45-55 años de edad. El promedio de menopausia, en la mayoría de los países que llevan registros de salud, es de 48 años. En Venezuela es de 48,7 años ± 4,6 años al igual que en Cuba y en la mayoría de los países de América Latina. En España según estudios, es a partir de los 50 años.5,7
En la literatura antropológica clásica, son escasas las referencias a este umbral de transición. Las investigaciones han resaltado fundamentalmente, la etapa fértil o la vejez, aunque aparecen algunas menciones genéricas en relación con la capacidad de concebir o el rol de la mujer dentro del grupo. Por ejemplo, hay descripciones referidas a los iroqueses, pueblo de linaje matrilineal, donde las "matronas", mujeres de edad madura, presumiblemente menopáusicas, disponen de poderes considerables, en relación con las mujeres más jóvenes, aún cuando no lleguen al ejercicio del poder político, ni a la igualdad con los hombres en el proceso de decisión.8,9
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Asimismo, en las sociedades árabes las familias conforman un grupo fuertemente jerarquizado, cuya autoridad reposa en el hombre. La mujer cumple un rol subordinado y limitado a las tareas domésticas y a la procreación hasta que finaliza su ciclo fértil. Este es el momento en el cual, adquiere poder y predominio frente a las otras mujeres más jóvenes de su familia, que quedan a partir de ese momento subordinadas a sus decisiones.10
En otras culturas, priman las concepciones sobre regulación y equilibrio de fluidos corporales, o ideas de contaminación y pureza que demuestran la presencia de tabúes en relación con la menstruación que colocan a la mujer en situación de "peligrosidad" e impureza. Tal es el caso de las mujeres amenorréicas Samo del África negra, que en virtud de una concepción humoral hipocrática ligada a la teoría frío-calor -que hace referencia al carácter esencial del elemento- se les ubica en una posición escandalosa al asociarlas con los hombres, ya que las mujeres sin sangre menstrual no producen por ellas mismas calor, condición que consideran propia del ser femenino. Entre las Ashanti, de Ghana, no solo son consideradas neutras, sino sin defensa y en peligro permanente de muerte llegando al extremo entre las Nuer, pueblo pastor del Sudán, de ser consideradas hombres y tener esposas.11,12
En Taiwán las mujeres hacían referencia al sentimiento de exposición al que se enfrentaban mientras tenían su periodo, a partir del cual se generaban ritos de pureza e impureza. Era incorrecto permanecer frente a los dioses o concurrir a los casamientos mientras la mujer menstruaba, dado que el cuerpo se consideraba sucio y contaminante.13
Por otra parte, en el pueblo Hazda, del norte de Tanzania, se atribuye a las abuelas la supervivencia del grupo, ya que al no estar sometidas a las exigencias energéticas y nutricionales del embarazo y amamantamiento, son ellas quienes se dedican a la recolección de frutos y a la alimentación de los pequeños en la aldea.8,14
Hacia mediados de la década de los años 70, la medicina buscaba demostrar el carácter universal del llamado síndrome menopáusico y sus manifestaciones sintomatológicas. En este modelo los datos provenían de poblaciones occidentales que concurrían a la atención clínica. Los primeros trabajos interculturales, con una perspectiva opuesta, planteaban la diversidad de síntomas y su correlación con las influencias individuales y culturales en un contexto socio-económico-político determinado.15
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En estudios realizados con mujeres, se reconoce la variabilidad y dispersión en la percepción y experiencia de la menopausia con relación a los significados socioculturales adscriptos a esta. Llaman la atención respecto al lugar que ocupa el cuerpo en este proceso, que no es siempre central ni prioritario para la mujer.16-22
Estas primeras investigaciones que focalizaban las diferencias, a partir del estudio de listas de síntomas e índices de actitud, comienzan a plantear la inexistencia de manifestaciones sintomáticas en algunos grupos.14,18,20
La antropóloga Margaret Lock considera que los síntomas asociados con la menopausia, pueden estar construidos culturalmente o basados en la genética. Es decir, pueden ser biológicamente experimentados pero no percibidos o elaborados culturalmente, o pueden no estar físicamente presentes, incluso no ser reconocidos ni experimentados. Por ejemplo, la cesación de la menstruación no es para algunas culturas el momento a partir del cual la mujer considera que ha entrado en la menopausia. En Japón es vista como un complejo conjunto de cambios fisiológicos ligados al envejecimiento, entre los que puede encontrarse la amenorrea, pero la mujer japonesa puede no haber menstruado por más de 12 meses y no percibir el proceso menopáusico.14,21
Estos estudios interculturales desafiaron también, la afirmación médica de la existencia universal de una historia "natural de la menopausia", al destacar que las mujeres de países no industrializados o de sociedades tradicionales, tienen distintos patrones de fertilidad que las expone a diferentes niveles hormonales; pero señalan que la falta de sintomatología no es atribuible a diferencias endocrinológicas. Beyene destaca que la mujer maya posmenopáusica tiene niveles bajos de estrógenos y una desmineralización ósea que no se corresponde con una alta incidencia de fracturas.14,18,20
Otros estudios analizaron los cambios ocurridos en las creencias y prácticas a partir del proceso de transición, en el pasaje de la sociedad tradicional a la moderna, con la incorporación de conceptualizaciones del modelo biomédico y la relación con los cambios socioeconómicos, la modernización y la educación. Hace 50 años, en Taiwán, era común encontrar mujeres pobres manchadas de sangre dado que no usaban ningún tipo de protección frente a las pérdidas. Debido a los tabúes, enfrentaban los peligros de permanecer manchadas en los ámbitos públicos. Todavía el tabú de concurrencia al templo y el sentimiento de vergüenza y suciedad, permanecen vigentes entre las mujeres mayores y pobres, a pesar de la influencia de la modernización. Es por esto que la decencia simbólica y literal recaía fuertemente en las mujeres ancianas menopáusicas.13,22-24
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Estos estudios, en la última década, reorientaron la investigación en menopausia, hacia aspectos cualitativos que posibilitaran entender y profundizar la comprensión de las diferencias y a la vez demostrar, con datos etnográficos, que la experiencia de la mujer menopáusica era captada de manera parcial por los modelos médicos o sus métodos de comprensión.25
Pero las consecuencias del envejecimiento ovárico se han estudiado en todos los órganos y sistemas de la mujer. Los cambios demográficos en la población mundial, específicamente en los países industrializados y en vías de desarrollo, han conducido a un incremento sostenido de la proporción de ancianos. Una vez controlados los problemas ginecológicos neoplásicos, genitales y mamarios, la mujer se enfrenta a más años de vida, pero con otros problemas no menos importantes que el cáncer. La esperanza de vida se ha extendido, pero también ha aumentado el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares, osteoarticulares, y neurodegenerativas. Las investigaciones clínicas y epidemiológicas indican que a partir de la menopausia, la mujer tiene una especial vulnerabilidad por la insuficiencia ovárica propia del climaterio. Un tercio de la vida de la mujer ocurre bajo esa insuficiencia ovárica, cuando el envejecimiento se manifiesta de una forma más evidente.26
En las sociedades latinoamericanas también se ha acelerado el cambio poblacional. En las décadas pasadas ha crecido apreciablemente la proporción de personas mayores de 60 años, y en este grupo, es mayor la cantidad de mujeres. El resultado general de este proceso es la conformación de una población fundamentalmente adulta, con los efectos que esto tiene en la modificación de las necesidades sociales y el consecuente cambio en los roles y funciones de la mujer. Por otra parte, la mayor longevidad femenina conlleva el riesgo de asociarse a una mayor frecuencia de enfermedades crónicas. La discapacidad puede representar una tragedia a escala personal, y un desafío para la sociedad que debe proveer servicios de salud y de previsión adecuados, en una marca biológica de vejez, donde se espera que la energía decline y la salud se deteriore.25-27
CLIMATERIO Y MENOPAUSIA
El climaterio es un acontecimiento fisiológico de la vida de la mujer, que se manifiesta de una forma evidente en el aparato genital por la pérdida de la función reproductiva, pero ese cambio incluye numerosos procesos que ocurren simultáneamente en diferentes órganos y sistemas. Los efectos de la insuficiencia ovárica son diferentes para cada mujer, y las necesidades terapéuticas y preventivas son cambiantes en función del tiempo transcurrido, sensación de bienestar o malestar y medio ambiente. La preservación de la salud femenina es un objetivo fundamental de la medicina. Cada mujer merece un análisis pormenorizado de la totalidad de la historia clínica y estado de salud, considerando la probabilidad de que el proceso de envejecimiento requiere un tratamiento individualizado al margen del hecho fisiológico menopausia/climaterio.28,29 ]]>
Durante el climaterio, sucede el último sangrado menstrual, al cual médicamente se le llama menopausia. Este es el cambio de un estado reproductivo a un estado no reproductivo.
Normalmente se utiliza este término como calificativo para las mujeres, pero es incorrecto, ya que la menopausia es solo un instante, en el cual ocurre la última menstruación. El climaterio es una etapa de la vida, que dura 30 años, y la menopausia es un momento que sucede normalmente a la mitad de la vida.
La menopausia es un estado fisiológico de la mujer, parte del proceso natural de envejecimiento, caracterizado por el cese de la secreción hormonal ovárica, dando lugar a cambios que afectan el aparato urogenital, sistema cardiovascular y óseo. La Organización Mundial de la Salud (Sistema Nacional de Salud, 2003) define la menopausia como el cese permanente de la menstruación, tras un periodo de doce meses consecutivos de amenorrea, sin otra causa aparente patológica ni psicológica. Se reserva el término de perimenopausia para el periodo de tiempo que precede a la última regla y los doce meses posteriores, y posmenopausia para todos los años que siguen tras la última regla.30,31
Existen tantos conceptos de climaterio como autores que estudian el tema, por ejemplo: Crisis vital evolutiva en la vida de la mujer -procesos corporales, emocionales, que coinciden habitualmente con la menopausia o aparece a continuación de esta-. La crisis vital transcurrirá para cada mujer de acuerdo con sus valoraciones culturales, su historia familiar, su formación educativa, religión, moral y ética. Crisis que resolverá cada una, de acuerdo con su historia personal y el entorno social que la rodee y contenga en ese momento.
Paredes Pérez señala que "el climaterio es una etapa de transición de carácter involutivo, durante la cual desaparece la menstruación, se pierde la capacidad reproductiva, se producen signos de desfeminización y tienen lugar ciertos cambios psicológicos, todo esto como consecuencia directa de la disminución progresiva de la función ovárica".32 ]]>
Marca los límites que internacionalmente se han aceptado para esta etapa de la vida, un ciclo que inicia a los 35 años y termina a los 65. Climaterio viene del griego "klimakter", en latín "climacter" que significa escalera, peldaño, escalón en la vida de una persona, momento difícil de superar. Es una etapa del desarrollo humano que marca la transición entre la edad adulta y la vejez. Por lo tanto, se puede dividir de la siguiente manera: los primeros diez años (35 a 45) el climaterio temprano, los segundos diez años (45 a 55) el climaterio perimenopáusico, y los últimos diez (55 a 65) el climaterio tardío.31,33
Si se entiende el climaterio como se menciona anteriormente, que es lo aceptado por la Sociedad Internacional de Menopausia, se entenderá que al menos los primeros años no está acompañado de ningún síntoma en la mayoría de las mujeres. Esto no quiere decir que no se estén dando cambios en el funcionamiento del organismo femenino que desembocarán en la pérdida definitiva de la función de los ovarios; son precisamente esos cambios, los que van a impactar al resto del cuerpo.
Los ovarios, contraparte femenina de los testículos, tienen como misión la liberación de células (óvulos) para la reproducción, y por tanto la perpetuación de la especie; acoplado a esta se encuentra la producción de hormonas sexuales (estrógeno y progesterona) que preparan el organismo para el proceso de la reproducción. Es por eso que cuando los ovarios fallan se altera no solo el proceso reproductivo, frecuentemente manifestándose como trastornos menstruales, sino que modifica la influencia de las hormonas sexuales, especialmente estrógenos, sobre el resto del organismo. Un ejemplo de esto es cómo el esqueleto de jovencitas que pasan por periodos largos de ausencia de menstruación se desarrolla menos que el de quienes no sufren ese tipo de trastornos. Se comprende así que la producción de hormonas por el ovario repercute en todo el organismo femenino, y la falta de producción de estas impactará a todo el cuerpo.31,33
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Signos y síntomas del climaterio
En medicina son importantes los signos y los síntomas para llegar a un diagnóstico de lo que sucede en el organismo, y desarrollar un plan o ruta crítica de estudios para confirmarlo, que permita la certeza del tratamiento adecuado. Dependerán entonces de la etapa del climaterio en que se encuentre la mujer, los signos y síntomas que manifieste. Una vez que los síntomas se presentan, lo que habitualmente sucede en la segunda década del climaterio, llamado climaterio perimenopáusico, se inicia la etapa temprana de la sintomatología climatérica. Muchas mujeres (hasta el 80 % de acuerdo con estadísticas estadounidenses y entre el 40 y 76 % de acuerdo con estadísticas mexicanas) experimentan "bochornos", uno de los síntomas más característicos de que se está perdiendo o se ha perdido la producción hormonal en los ovarios. Estos bochornos, o un equivalente como pueden ser episodios de sudoración nocturnos, pueden aparecer aun antes de que desaparezca la menstruación, especialmente los días previos a que llegue esta.31,33
Tanto los bochornos como los episodios de sudoración, tienen como origen un desajuste en el funcionamiento de las estructuras del sistema nervioso, encargadas de regular el control de la temperatura y los vasos sanguíneos, por lo que se han llamado cambios vasomotores.
Conviene saber que aunque no todas las mujeres los padecen, estos trastornos que la mayoría sufre, no tienen nada de imaginarios como popularmente se ha dicho, y que se conoce mucho de lo que hay detrás de estos, especialmente los niveles cada vez menores de estrógeno que alteran el balance de los neurotransmisores. Aunque en algunas mujeres desaparecen espontáneamente, se ha demostrado que al 80 % de quienes los padecen les dura más de un año, del 25 al 50 % les duran cinco años y al 25 % les siguen aquejando el resto de su vida, si no hacen nada para corregirlo.33
Si bien es cierto que ninguna mujer se muere de bochornos, estos alteran significativamente la calidad de vida de quien los padece, y si tiene vida de pareja, también su compañero y hasta su familia, se ven afectados, ya que pueden alterar la calidad del sueño al presentarse a cualquier hora del día o de la noche, ocasionando incomodidad y despertar frecuentes.
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Es común que el bochorno tenga una duración entre 30 segundos a 5 minutos, comience con una sensación de calor, acompañada de aumento de la temperatura, especialmente en la parte superior del tronco, la cara y el cuero cabelludo, seguida de enrojecimiento de estas partes y a continuación inicio de sudoración, para finalmente terminar con escalofrío. Todos estos eventos se presentan en esa sucesión, porque son desencadenados por el aumento de temperatura, y como cualquier otra circunstancia que lo provoque (ejercicio, fiebre, entre otros) son una forma en la que el organismo se defiende y estabiliza la temperatura corporal.31,33
El signo que a la vez es síntoma, que puede aparecer a continuación es la irregularidad, solamente una de cada 10 mujeres deja de menstruar súbitamente, es decir, viene menstruando cada mes hasta que de pronto deja de aparecer la menstruación. El 90 % restante atraviesa un periodo de irregularidad que generalmente dura 4 años, hasta que se han acumulado 12 meses sin menstruación, en cuyo caso se puede decir que ha pasado la menopausia. Esto resalta el hecho de que la menopausia constituye un diagnóstico en retrospectiva, de algo que pasó, no una etapa de la vida. Lo que explica esta ausencia de menstruación es la falta de producción de hormonas sexuales, que dejan entonces de estimular el crecimiento y maduración de la capa interna de la matriz (endometrio), que es lo que se desprende y se elimina como sangrado menstrual cada ciclo, mientras no hay embarazo, que ya no se descama.33
Como los cambios en las sustancias químicas que provocan la aparición de bochornos actúan en otras partes del organismo, se puede decir que en esta etapa temprana es frecuente también la aparición de taquicardia y palpitaciones. Se ha encontrado que no menos de una tercera parte de las mujeres en esta etapa temprana de los síntomas climatéricos, manifiestan alteraciones en su patrón de sueño que pueden llegar al insomnio franco. Estos trastornos del dormir se encuentran dentro de los síntomas que más frecuentemente se mencionan como elementos causales en la disminución de la calidad de vida.31,33
Aunque no hay una enfermedad específica en el ámbito psicológico asociado a la deficiencia de estrógenos, sí se conoce toda una gama de alteraciones ligada a esta. En Cuba se ha reportado que poco más del 40 % de mujeres en la transición a la posmenopausia cursan con depresión de grado diverso y que puede presentarse desgano, irritabilidad e inestabilidad emocional, disminución de apetito sexual, sensación de inadecuación y nerviosismo; todo esto sin contar con el rechazo a los cambios en su autoimagen, que llevan a muchas mujeres a desarrollar una autoestima baja o francamente a perder su autoestima.
En este sentido juegan también un papel fundamental dos aspectos: la confrontación con el envejecimiento y de la mano de esta conciencia, la posibilidad de la muerte; y por otra parte la actitud del grupo social al que pertenece la mujer, con respecto tanto al envejecimiento como a la pérdida de la capacidad reproductiva. Esta actitud de la sociedad generalmente no es muy favorable, y se suma a la visión habitualmente negativa que desarrolla la mujer acerca de sí misma, y magnifica el impacto que los otros síntomas puedan tener.34
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En América Latina el tratamiento de esta temática ha sido escasa, se podría situar en la década del 90 el inicio del estudio con una perspectiva sociocultural. Los reducidos datos de los países latinoamericanos no permiten hacer muchas inferencias, y queda planteada la cuestión referida a la similitud de los síntomas, creencias y actitudes que se producen en las poblaciones caucásicas de los países desarrollados, con respecto a los países de la región.
Recientemente en un estudio realizado en Ecuador, en un grupo de mujeres de bajo nivel socioeconómico, se encontró como indicadores más frecuentes la dificultad para concentrarse, sentimientos de infelicidad o malestar, dolor de cabeza y síntomas vasomotores. En un estudio realizado en Venezuela a 2 339 mujeres, se observó que el 83 % tenía síntomas que se correspondían con el llamado síndrome climatérico, 49,3 % severos; 31,0 % moderados, y el 19,7 % leves.2,35-37
En España según el doctor Rafael Sánchez-Borrego -director de la Clínica Diatros de Barcelona y miembro de la Junta Directiva de la Asociación Española para el Estudio de la Menopausia (AEEM)- se estima que más del 50 % de las mujeres en etapa climatérica sufre deterioro en su calidad de vida, debido a los cambios que se producen durante la perimenopausia. Aparecen las alteraciones menstruales y se manifiestan de forma más evidente los síntomas característicos del síndrome climatérico: alteraciones neurovegetativas con síntomas vasomotores de sofocos, cambios de humor, sudación e insomnio, pueden presentarse síntomas a nivel genitourinario, como atrofia y sequedad vaginal, cambios en su sexualidad, así como aparecer algunas patologías que se deben prevenir, son las más frecuentes la osteoporosis y la enfermedad cardiovascular.38,39
Se ha reportado una frecuencia alta de dolores articulares y musculares asociados a la falta de estrógenos; muchas veces se pueden demostrar. Ahora se conoce que es probable que estos síntomas se deban a la repercusión de la falta de hormonas sexuales sobre el tejido conectivo y músculos del cuerpo. Estos dolores habitualmente desaparecen una vez que se inicia el tratamiento hormonal. Al menos una de cada dos mujeres sufre por la atrofia de sus genitales, manifestada por adelgazamiento del recubrimiento de la vagina, que además se estrecha y acorta. Los labios mayores y los menores se adelgazan y encogen y el clítoris se expone más de lo habitual, disminuyendo su sensibilidad también. La uretra dirige su apertura hacia abajo y atrás como consecuencia de esta atrofia, lo que la vuelve más susceptible de infectarse, al igual que la vagina. Estos cambios, combinados con la resequedad vaginal, hacen que la relación sexual se vuelva una experiencia dolorosa y muchas veces traumática, deteriorando aún más la calidad de vida de la mujer que sufre estos cambios sin recibir atención.40
Como la parte final del aparato urinario se forma en el embrión femenino de la misma estructura que da origen a los genitales externos, depende como estos, de estrógenos para mantenerse en buenas condiciones y sufren atrofia cuando faltan. Una de las primeras manifestaciones urinarias es que aumenta la frecuencia con que la mujer tiene que orinar, particularmente aumenta el despertar nocturno para vaciar la vejiga, ya que disminuye su capacidad. Las estructuras que dan continencia se debilitan y responden menos bien a los estímulos normales, lo que favorece la aparición o acentuación de incontinencia urinaria de esfuerzo, es decir, la pérdida involuntaria de orina al toser, estornudar, reír, cargar algo o algún niño, a grados que pueden alterar el estilo de vida de alguien, que pudiera dejar de hacer ejercicios o de bailar, para evitar estos escapes de orina.31,33
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Otro órgano que expresa el efecto a mediano plazo de la carencia de estrógenos, es la piel. Normalmente los estrógenos intervienen en el balance de la producción de colágena que permite la hidratación de la piel y se expresa en la tersura de esta. Como consecuencia de su deficiencia la piel se adelgaza, se vuelve frágil y quebradiza, se atrofian y se acentúan las líneas de expresión, dando origen a las arrugas, particularmente alrededor de los ojos y boca y en la cara anterior del cuello, lo cual cambia además de apariencia por atrofia del músculo platisma, que separa sus ramos musculares. Estos cambios reafirman la percepción negativa que tiene la mujer de su autoimagen, alterando aún más su estado emocional.33
Algunos cambios que no se ven ni se sienten en esta etapa, preparan el camino para la aparición de las consecuencias a largo plazo de la deprivación de estrógenos. Es así que se modifica en forma desfavorable la concentración y proporción de grasas en la sangre, aumentando el colesterol "malo" y disminuyendo el "bueno" lo que se traduce en mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares. Asimismo es en esta etapa en la que se presentan con más frecuencia enfermedades como la presión arterial elevada, la diabetes, que aunque no son causadas por la falta de estrógenos, esta situación hace más difícil controlarlas y se vuelven así más riesgosas. La enfermedad cardiovascular en Venezuela es la tercera causa de muerte entre los 25 y 44 años, y es la primera causa de muerte por encima de los 45 años. Las mujeres tienen una probabilidad seis veces mayor de morir por un infarto cardiaco que por un cáncer de mama. La enfermedad cardiovascular, constituye la primera causa de muerte femenina en España. En Cuba las cinco primeras causas de muerte son las enfermedades del corazón, los tumores malignos, la enfermedad cerebrovascular, la neumonía y los accidentes.2,33,38,41
Otro órgano que es afectado por la falta de estrógenos y que no produce síntomas francos hasta que se expresan sus consecuencias, en este caso las fracturas, es el esqueleto, que desarrolla osteoporosis hasta en 4 de cada 10 mujeres posmenopáusicas sin tratamiento. La osteoporosis es un trastorno de deterioro de los huesos, por una pérdida excesiva del tejido óseo. Esta pérdida de masa ósea aumenta la susceptibilidad a las fracturas y microfracturas. Es un problema de salud pública mayor, debido a que estas imponen severas restricciones a la calidad de vida y en el caso de fracturas de las caderas, aumentan el riesgo de mortalidad.33,39
Todos estos síntomas y signos tienen remedio y mucho del daño ocasionado puede detenerse y hasta revertirse, ya que cada mujer puede influir en cómo vive su futuro informándose y tomando parte activa del cuidado de su salud, siempre orientada por su médico.
En las últimas tres décadas se ha avanzado mucho en cuanto a mejorar su salud con múltiples opciones, entre las cuales figura el uso de la terapia hormonal de reemplazo (THR); mecanismo que restablece el nivel de estrógenos en el organismo femenino que carece de estos, a fin de recuperar el equilibrio endocrino perdido y disminuir o eliminar las manifestaciones dependientes de esa insuficiencia, erradicando síntomas y signos climatéricos y previniendo la osteoporosis, la cardiopatía isquémica y la enfermedad de Alzheimer.27,30,39
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Los primeros intentos fueron llevados a cabo con estrógenos solamente, pero se comprobó que esta terapia única se asociaba al desarrollo de hiperplasia y adenocarcinoma endometrial por lo que continuaron los estudios hasta que en los años 70, se publicaron varios artículos que recomendaban el uso de tratamiento combinado, estrógenos con gestágenos, para prevenir el riesgo del cáncer endometrial.
Las vías de administración de la THR han sido ampliamente difundidas, pero por mucho tiempo su uso dependerá de la preferencia y estado físico de la paciente, así como de la experiencia del galeno, quien escogerá la que mejor se adapte a la usuaria e incluso buscará otras modalidades, hasta encontrar la más adecuada, que puede ser: oral, parenteral, transdérmica (parches, implante) y local (cremas y óvulos). Para prevenir los llamados efectos secundarios de dicho tratamiento, se deben realizar chequeos periódicos que incluyen examen clínico, pruebas funcionales hepáticas, lipidograma, ultrasonografía transvaginal y medición del grosor endometrial. Anualmente y mientras dure la terapia se realizarán mamografías. La THR se debe usar durante el menor tiempo posible con la dosis eficaz para aliviar los síntomas.30,40
Las pautas de tratamiento son variables. Los estrógenos se administran con dos tipos de formulación, continuos o cíclicos. Este último se caracteriza por la existencia de intervalos libres de tratamiento de duración variable. Actualmente los estrógenos suelen darse de forma continua, ya que su administración intermitente puede provocar síntomas vasomotores durante los días de descanso.31
Cuando está contraindicado el THR son recomendados los fitoestrógenos, compuestos químicos naturales derivados de ciertas plantas. Tienen actividad estrogénico y en algunos casos, actividad antiestrogénica o antiandrogénica en animales y humanos. Los dos grupos más importantes encontrados en la alimentación humana son las isoflavonas y las lignonas. Las primeras se encuentran en la soja, frutas cítricas, piel de la uva y el vino; las segundas en los granos enteros, linazas y ciertos frutos y verduras. Las isoflavonas también tienen propiedades antioxidantes y se han estudiado por su efecto aterogénico en los lípidos de la sangre.42
En un estudio realizado en Cuba, a 520 mujeres que asistieron a la consulta especializada del Policlínico de Especialidades del Hospital Provincial Saturnino Lora en el 2002, con síntomas climatéricos, a las que se les aplicó THR según su esquema hormonal óptimo, tan solo el dolor óseo no decreció sustancialmente, pues aunque lo hizo en 7,4 %, la proporción resultó baja en comparación con los demás síntomas; sin embargo, conviene recordar que su presencia está muy relacionada con la osteoporosis, en cuya aparición intervienen otros importantes factores y no exclusivamente el déficit estrogénico, entre estos se encuentran: hábitos tóxicos, sedentarismo, utilización de determinados medicamentos como los esteroides, y aspectos nutricionales que pueden condicionar una deficiente formación ósea, pues aunque se atribuye un efecto protector del hueso a la THR empleada a largo plazo, no restituye la masa ósea perdida; de ahí que este hallazgo sea perfectamente comprensible.30
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La fémina que llegó a la menopausia en los inicios del siglo XXI, puede aspirar a que su vida se prolongue poco más del primer cuarto de esta centuria, y además mantenerse libre de osteoporosis, con bajas posibilidades de enfermedades cardiovasculares y muy escasas molestias urogenitales y sexuales.30,39
CONSIDERACIONES FINALES
De forma general, el conocimiento de los elementos esenciales del climaterio y la menopausia, permite mirar con optimismo el futuro de las mujeres climatéricas, y confiar en que durante la menopausia es posible mantener una buena calidad de vida.
Para esto es imprescindible seguir las pautas orientadas al control de los factores de riesgo que pueden llegar a desencadenar trastornos importantes: realizar ejercicios físicos, suprimir hábitos tóxicos, controlar la obesidad, evitar la hipertensión arterial, controlar el colesterol y los factores de riesgo para la osteoporosis, así como tener en cuenta el tratamiento hormonal sustitutivo (THS), si se precisa de su empleo.
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Recibido: 18 de diciembre de 2009.
Aprobado: 20 de febrero de 2010.
María Isabel Capote Bueno. Policlínico 15 y 18. 19 No. 1103 entre 14 y 16, Vedado, municipio Plaza de la Revolución. La Habana, Cuba. Correo electrónico: mariai.capote@infomed.sld.cu ]]>