Fibrinólisis prehospitalaria en el síndrome coronario agudo

Prehospital fibrinolysis in Acute Coronary Syndrome

Dr. Pedro Julio García Álvarez^I, Dra. Marllelys Rodríguez Huguet^II, Dr. Edel Cabreja Mola^I

^I Hospital "Dr. Octavio Concepción y Pedraja". Camagüey, Cuba.
^II Hospital "Amalia Simoni Argilagos". Camagüey, Cuba.

RESUMEN

Introducción: el síndrome coronario agudo es la primera causa de muerte en muchos países y la fibrinólisis ha revolucionado el tratamiento.
Objetivo: evaluar, según el sexo, el comportamiento epidemiológico y de la fibrinólisis prehospitalaria en el síndrome coronario agudo.
Método: estudio longitudinal retrospectivo en el período de diciembre 2007 a febrero 2013 en el cuerpo de guardia del Policlínico Comunitario Docente "Carlos J. Finlay" de Camagüey.
Resultados: el grupo etario más numeroso fue el mayor de 70 años con 44 pacientes y el 21,7 % fueron hombres. Los factores de riesgo más frecuentes fueron la hipertensión arterial y el tabaquismo en el hombre. La forma clínica de ángor típica fue la más observada y de ella el 38,7 % fue en hombres y 33 % en mujeres. Las mujeres tuvieron más incidencia de cuadros dispépticos con 9,4 %. Para la fibrinólisis solo 9 pacientes tuvieron criterios y de ellos solo 6 recibieron tratamiento completo. La mayor cantidad de pacientes (69 %) no tuvo criterios electrocardiográfico al llegar al centro de asistencia, de ellos la mayoría con 38,7 % fueron mujeres.
Conclusiones: no hubo diferencias en el comportamiento del síndrome coronario agudo ni del tratamiento fibrinolítico entre mujeres y hombres.

Palabras clave: síndrome coronario agudo; fibrinólisis.

ABSTRACT

Keywords: acute coronary syndrome; fibrinolysis.

INTRODUCCIÓN

Desde que se publicaron las primeras investigaciones que mostraron los beneficios de la reperfusión miocárdica temprana, García del Río C y cols.⁴ explican que ha existido una preocupación constante por encontrar mejores fármacos y técnicas que permitan abrir el vaso causante del evento, con el mayor porcentaje de éxito, de una manera cada vez más veloz y recomienda la trombólisis en lugares donde no exista acceso a un laboratorio de hemodinamia para realizar angioplastia. Hay suficiente evidencia para afirmar que la reperfusión con fármacos fibrinolíticos disminuye la morbimortalidad y mejora la función ventricular cuando se hace en las primeras doce horas de inicio del dolor, en pacientes con infarto del miocardio con elevación del ST. Según las recomendaciones actuales de las guías médicas realizadas por Van de WF⁵ y Hamm Christian W y cols.,⁶ el tratamiento de elección del infarto agudo de miocardio es la angioplastia primaria, siempre que su realización no suponga un retraso importante en el inicio del tratamiento, estimado en tiempos desde el primer contacto médico hasta la realización de la angioplastia, inferiores a 2 horas o 90 minutos en los casos de infartos de corto tiempo de evolución. Debido a que la angioplastia primaria no está universalmente disponible, se dan casos en los que existe retraso por largas distancias hasta el centro hospitalario con capacidad de realizar el proceder, lo que supone tiempos de retraso importantes. En estos casos, Bohmer E y cols.⁷ considera que el tratamiento de elección es la trombólisis, pero el manejo posterior no está tan claro.

Gómez Padrón MV y cols.⁸ explican que la mejor estrategia para disminuir los tiempos de demora estriba en la educación sanitaria que los médicos de atención primaria logren desarrollar en los pacientes con riesgos de hacer un infarto agudo del miocardio, así como en sus familiares en cuanto a la búsqueda inmediata de ayuda médica ante la presentación de un patrón de síntomas que incluyen: dolor precordial, fatiga extrema, disnea, diaforesis, palpitaciones, disminución de la audición o sensación de muerte inminente. En el momento actual, Caballero Oliva E y cols.⁹ consideran que cualquier paciente con indicadores mayores de riesgo coronario, angina típica o atípica mayor de 30 minutos, con elevación característica del segmento ST o bloqueo avanzado de la rama izquierda del Haz de Hiz, bajo la sospecha clínica de un infarto del miocardio, es candidato potencial para alguna estrategia de reperfusión, porque en estos casos existe más de un 85 % de probabilidad de que en la génesis de este SCA, participe la ruptura de una placa ateromatosa y la formación de un trombo con oclusión de la perfusión coronaria igual o cerca de un 100 %. Agrega que la mejor oferta terapéutica será obtener una reperfusión rápida, temprana y sostenida de la arteria afectada.

Benn M y cols.¹⁰ aseguran que la disminución de la mortalidad por el tratamiento fibrinolítico, está relacionada con el tiempo transcurrido desde el comienzo de los síntomas hasta su administración. El tratamiento con estreptoquinasa recombinante es el más utilizado en Cuba por su elevada eficacia a la hora de reducir la mortalidad, rescatar miocardio dañado y, además, por su bajo costo. La terapia trombolítica es un tratamiento que se usa en el mundo desde los años 70 y ha sido demostrada la superioridad de la efectividad de la fibrinólisis prehospitalaria versus la hospitalaria en el SCA, con elevación del segmento ST del electrocardiograma (ECG). Los estudios han despejado las dudas para su aplicación en esta área, debido a la ganancia de tiempo y resultados en términos de mortalidad, recanalización, reperfusión y fracción de eyección según demuestran Planas Muñiz A y cols.¹¹

Los profundos cambios realizados por la salud pública cubana y la introducción de los nuevos programas de la revolución permitieron crear las áreas intensivas municipales en el 2003, las cuales incluyen dentro de sus protocolos terapéuticos el empleo de trombólisis en pacientes con infarto agudo del miocardio (IAM), de modo que esta asistencia prehospitalaria en el nivel primario de salud garantiza controlar con inmediatez los eventos coronarios y reducir la tardanza para el tratamiento, sobre todo teniendo en cuenta el traslado desde la comunidad hasta los servicios de atención secundaria.

En un estudio publicado por Castillo López BD y cols.¹² se evidencia que el 56 % de los fallecidos por SCA no recibieron tratamiento trombolítico por estar fuera de tiempo y, además, se plantea que el beneficio obtenido con la estreptoquinasa en la primera hora es mayor, tanto en términos absolutos como relativos, con una reducción de la mortalidad del 70 %. Aseguran que apenas hay diferencia en la tasa de mortalidad entre los trombolisados y los que no recibieron el tratamiento; en este período la cantidad de miocardio que se recupera es poco importante, el beneficio parece estar relacionado con una disminución de muerte por arritmias; a partir de las doce horas el beneficio es pequeño si se compara con lo que ocurre en la primera hora. El SCA constituye un serio problema de salud mundial y del área de salud, por lo que el objetivo del presente trabajo es caracterizar y evaluar el comportamiento epidemiológico del síndrome coronario agudo y de la fibrinólisis prehospitalaria según el sexo del SCA, lo cual permitirá establecer pautas de diagnóstico y tratamiento adecuados a las condiciones reales.

MÉTODOS

Se realizó un estudio analítico longitudinal retrospectivo en el período de diciembre 2007 a febrero 2013 en el cuerpo de guardia del Policlínico Comunitario Docente "Carlos J. Finlay" de Camagüey. El universo de trabajo estuvo constituido por 113 pacientes. Se tomó una muestra de 106 pacientes, ingresados con el diagnóstico de SCA en el periodo de estudio en la sala de trombólisis, los cuales fueron distribuidos por sexo en 2 grupos de estudios. Los datos se procesaron en el paquete estadístico SPSS-15 para Windows. Se realizaron tablas de contingencias y test de hipótesis para variables cualitativas (chi cuadrado) con 95 % de confiabilidad. Teniendo como hipótesis

• H_o: se asumen iguales comportamientos de la cardiopatía isquémica en ambos sexos.
]]> H₁: se asumen comportamientos diferentes entre mujeres y hombres.

El registro primario de información fue un formulario aplicado a las historias clínicas archivadas en el lugar.

Criterios de inclusión: Pacientes que acudieron al cuerpo de guardia por dolor precordial típico coronario y que presentaron o no cambios compatibles con SCA en el electrocardiograma convencional. Pacientes que presentaron cambios agudos en el electrocardiograma compatibles con SCA, aun sin dolor precordial típico.

Criterios de exclusión: Embarazadas. Datos ilegibles en la historia clínica.

Cumpliendo con los requerimientos éticos, se respetaron los datos personales de todos los pacientes.

RESULTADOS

De los 106 casos ingresados en con diagnóstico de SCA, solo 9 pacientes tuvieron todos los criterios para la fibrinólisis y de ellos a 6 (5,7 % del total) se les realizó fibrinólisis exitosamente.

En la tabla 1 se evidencia un progresivo incremento de la incidencia con la edad, correspondiendo a hombres mayores de 70 años (21,7 %) el máximo incremento, pero las mujeres tuvieron similar comportamiento, con 19,8 %. Era de esperar que los valores de los rangos entre 30-39 y 40-49 tuvieran pocos pacientes. En la serie estudiada, teniendo en cuenta la distribución según el sexo, la muestra es homogénea (X² _calculado 1,00 ≤ X² _tabulado 9,49), por lo que podemos decir que el comportamiento de hombres y mujeres fue similar en los grupos etarios.

En la tabla 3 de comportamiento de la forma de presentación relacionada con el sexo, se evidenció que la forma típica de dolor precordial opresivo fue la más frecuente en ambos grupos, con 38,7 % en hombres y 33 % en mujeres. En el periodo estudiado se encontraron 2,8 % pacientes que acudieron en shock cardiogénico. El edema agudo del pulmón, como forma de presentación, fue más frecuente en mujeres con 4,7 %. Es de señalar que el cuadro dispéptico epigastrálgico predominó en el 9,4 % de las mujeres. Por otro lado, las arritmias cardiacas fueron más frecuentes en hombres, con el 5,7 %. En la forma de presentación, hombres y mujeres tuvieron comportamientos similares (X² _calculado 0,4 ≤ X² _tabulado 11,1).

En la tabla de comportamiento de la fibrinólisis encontramos que de los 106 pacientes estudiados solo 6 recibieron la estreptoquinasa recombinante, para un 5,7 %, con predominio en hombres (3,8 %).

Del total de pacientes no trombolisados, la mayor incidencia la tuvieron las mujeres sin criterios electrocardiográfico a su llegada al servicio de urgencia (38,7 %) y en segundo lugar, hombres con contraindicaciones para el uso de la estreptoquinasa, con 11,3 %. La cardiopatía isquémica silente fue poco frecuente y con igual comportamiento en ambos sexos (1,9 %). La fibrinólisis no tuvo diferencias en su comportamiento entre los 2 sexos (X² _calculado 0,9 ≤ X² _tabulado 7,81).

DISCUSIÓN

En la tabla 1 encontramos similitud de la serie actual con Hernández Garcia J y cols.³ y Saunderson CE,¹³ los cuales plantean que a medida que aumenta la edad se incrementa el riesgo de sufrir un evento de isquemia coronaria, aunque Arroyo Ucar E y cols.¹⁴ refieren que el SCA con elevación del segmento electrocardiográfico ST es más frecuente en hombres jóvenes fumadores, otros como Ratia Vargas L y cols.¹⁵ han encontrado resultados parecidos, como la incidencia mayor en grupos de hombres mayores de 49 años. La homogeneidad de los grupos no coincide con los hallazgos en cuanto a la relación del sexo con la incidencia de la enfermedad, porque Bess Constantén S² refiere que luego del climaterio aumenta la incidencia de cardiopatías en la mujer con un aumento incluso de la mortalidad; esto, según Benn M y cols.,¹⁰ es debido a la pérdida del efecto protector de los estrógenos, llegando a ser la primera causa de mortalidad en varios países. En los casos estudiados no hubo gran incidencia en las edades jóvenes. En el caso de las mujeres, hoy en día Schiele F y cols.¹⁶ reconocen que la enfermedad coronaria en jóvenes es más grave que en hombres de la misma edad. Plantean, además, que el sexo femenino cursa con manifestaciones clínicas diferentes porque predomina la angina microcelular y por lo general no tienen cambios específicos en el electrocardiograma. En los mayores de 75 años, recientes estudios conocidos como TRIANA 1, Cequier Á y cols.¹⁷ plantean que la angioplastia es mejor que la fibrinólisis, por ese motivo es importante conocer el comportamiento en ese grupo etario. La homogeneidad encontrada en ambos sexos en relación con la edad no coincide con Olivencia Peña L¹⁸ quien plantea que se ha asociado a las mujeres con mayor edad media de aparición del SCA (70,9±11,9 frente al 64,4±12,0 años; p<0,001).

En la tabla 2 se videncia que la HTA tuvo una gran incidencia en la población de estudio, este hallazgo concuerda con Arroyo Ucar E y cols.¹⁴ y Rodríguez Navarro AY y cols.¹⁹ que además aseguran que el tabaquismo es tan frecuente como la HTA en los pacientes estudiados por ellos. En el caso de la diabetes mellitus, solo hubo un paciente, lo cual no concuerda con Sáez de la Fuente Chivite y cols.²⁰ y Pinilla Echeverri N y cols.,²¹ quienes encuentran que la diabetes tiene una asociación significativa en ambos sexos con la cardiopatía isquémica. Es de mencionar, tal y como plantea Osende J,²² que en el caso específico de la diabetes puede haber infravaloración del total de casos porque estos enfermos pudieran presentar algún grado de isquemia silente, con lo cual no referirán el dolor típico coronario; además pueden sufrir episodios severos con dolor mínimo y, por tal motivo, podrían acudir tarde o no acudir al médico. El sedentarismo tuvo poco impacto en general, con 13 pacientes, pero estaba en el 13,5 % de las mujeres. Esto es importante porque Arnett DK²³ asegura que de todos los factores, este es uno en que la labor educativa reduce o elimina y así se previene la enfermedad cardiovascular, sobre todo en mujeres jóvenes. Los hallazgos de homogeneidad no coinciden con Olivencia Peña L¹⁸ porque las mujeres se asocian a hipertensión (70,5 % frente al 53,7 %; p<0,01), diabetes (51,0 % frente al 33,3 %; p<0,01).

En la tabla 3 se relaciona el sexo con la manifestación clínica al llegar al cuerpo de guardia y se muestra como el dolor precordial típico es el más frecuente en los hombres, con 38,7 %. Esto coincide con Leening MJ y cols.,²⁴ que refieren el dolor en los hombres como la primera manifestación de la enfermedad cardiovascular por la isquemia y en las mujeres el fallo ventricular. En la tabla de la fibrinólisis en relación con el sexo se puede observar que el tiempo fue una causa infrecuente de no uso de la fibrinólisis porque precisamente al acercar el servicio de urgencia a la comunidad se logra reducir el intervalo de espera puerta - aguja. En el caso del tiempo también las mujeres tardan más en acudir al servicio de urgencia según Riesgo A²⁵ y Alconero Camarero AR y cols.²⁶ Galcerá Tomás J²⁷ explica que además presentan reducción de la elevación del segmento ST aun en presencia de infarto agudo del miocardio. Otros autores como Barros M y cols.²⁸ afirman que en sus estudios el comportamiento de ambos sexos en relación a las manifestaciones eléctricas iniciales es similar. En cuanto a la diferencia de los criterios diagnósticos electrocardiográficos, es frecuente que la primera manifestación de una cardiopatía isquémica sea en forma de angina, sin manifestación eléctrica, tal como asegura Aldasoro E y cols.²⁹ Las mujeres más a menudo tienen síntomas atípicos como náuseas, vómitos, indigestión y dorsalgia alta según plantean Selwyn AP y cols.³⁰ También está el problema planteado por Van de Werf F⁵ y Hamm Christian W y cols.,⁶ quienes aseguran que en estadios iniciales del evento isquémico el electrocardiograma no mostrará alteraciones en muchos casos. En el caso de los pacientes con cardiopatía isquémica crónica, fue más frecuente en mujeres, para un 3,1 %.

En conclusión, encontramos que no existieron diferencias en el comportamiento del SCA ni del tratamiento fibrinolítico entre hombres y mujeres (tabla 4).

Las limitantes del estudio estuvieron determinadas por la incapacidad de seguimiento de los pacientes, debido a que fueron remitidos a 3 hospitales diferentes.

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Recibido: 4 de agosto de 2015 ]]> Aprobado: 19 de septiembre de 2015.