Cuba: El reto de la atención primaria y la eficiencia en salud¹

Dr. José B. Jardines Méndez²

Encuentro Continental de Educación Médica. Punta del Este, Uruguay, 10-14 de octubre, 1994.
Viceministro de Salud.

¿REFLEXION O DECISION?

Durante el último decenio, como quizás en ningún otro, se ha abordado en nuestro continente y en el mundo el tema de la educación y la práctica médica. Múltiples han sido las propuestas y aspiraciones sobre las que se ha reflexionado desde diferentes puntos de vista y contextos, e incluso, muchas veces más han sido las ocasiones en que hemos expresado consenso y compromiso sobre la necesidad del cambio.

Indudablemente son cada vez más los que están comprometidos en la lucha por la defensa del derecho a la vida y salud de sus pueblos, y los que se pronuncian por la necesidad de unir voluntades y esfuerzos en momentos en que las conquistas sociales obtenidas son amenazadas por la prolongada crisis económica y las políticas de ajuste que se aplican en muchos de los países de América Latina.

Afirmaciones como que la educación médica debe responder y comprometerse con las necesidades de salud de la población no resisten discusión; se trata de hacer lo necesario y en ese camino la voluntad política y el consenso social para hacer lo impostergable se ha hecho más que evidente en todas las tribunas a que hemos sido convocados en los últimos años.

Negar el valor y la necesidad de una profunda reflexión, aún insuficiente, sobre los problemas que hoy presentan los servicios de salud y el papel de la universidad, sería un gran error, pero quedarnos sólo en la evaluación y no enfrentar su solución con rapidez, sería imperdonable para nuestra generación, que como ninguna otra antes, vive tiempos de compromiso y decisión.

¿CAMBIOS SIN ACCION?

Este noble empeño por lograr un nuevo orden en el campo de la salud presupone que la voluntad política, económica y social pueda ser movilizada hacia ese objetivo; sin embargo, los hechos muestran que lo que parece alcanzable se ha convertido hasta ahora sólo en una posición de principios, apoyada cada vez más, pero con resultados concretos limitados.

En nuestro continente ha sido planteado, con carácter urgente, la obligación de que las facultades y escuelas de Medicina definan y asuman un nuevo contrato social que legitimice su razón de ser ante la sociedad y se concerten nuevas relaciones entre la universidad, los servicios de salud y la sociedad como un todo. ]]> Es innegable que en la Declaración de Edimburgo de 1988, en las conclusiones de la Conferencia Integrada UDUAL de 1991 en La Habana, en los pronunciamientos de la Conferencia Panamericana de Educación Médica en Quito, 1993, en la Posición Latinoamericana y las 22 recomendaciones de Edimburgo, 1993 y finalmente las 18 prioridades de la Primera Conferencia Global de Colaboración Internacional en Educación y Práctica Médica en Rockford, 1994, hay suficientes elementos y aportes para plantearnos un nuevo paradigma en nuestro continente, y en las condiciones particulares de cada país adoptar definitivamente las acciones que correspondan. No será tarea fácil y habrá que luchar en el contexto de la grave crisis económica que vivimos, con los intereses políticos, institucionales e individuales creados, que ven en estos cambios la pérdida de su liderazgo y poder.

En este Encuentro Continental, de lo que se trata medularmente es el cómo hacerlo para que todos seamos parte comprometida en un objetivo superior a nosotros mismos y profundamente humano, como es la salud de nuestros pueblos y que rebasa cualquier otra prioridad particular, por muy importante que ella sea. Tal y como se expresó en La Habana, en la UDUAL, 1991 "es necesario que la universidad pase de una vez por todas del discurso a la acción, asumiendo su rol en el mejoramiento de la salud de la población".

HACIA UN CAMBIO EN LAS ESTRATEGIAS DE INTERVENCION Y ESTILOS DE DIRECCION EN SALUD

América Latina continúa en una crisis con dimensiones políticas, sociales y económicas que afecta a nuestros países (con manifestaciones particulares en cada caso) aumentando la inequidad y promoviendo el deterioro de la calidad de vida. Las consecuencias de políticas de choque, unidas a las carencias acumuladas se reflejan en el complejo perfil epidemiológico en que persisten y reaparecen enfermedades ya erradicadas.

Cuba no es una excepción de la grave situación económica que presenta la mayoría de los países latinoamericanos, acentuada ahora con el recrudecimiento del bloqueo norteamericano y la pérdida de cerca del 85 % de su comercio externo con la desaparición del campo socialista. Sin embargo, la alta prioridad que han tenido en Cuba, a partir del triunfo de la Revolución, los campos de la Salud y la Educación, como derecho de todos y deber del Estado, crea condiciones favorables para enfrentar este gravísimo período que atenta contra los logros alcanzados en el campo de la salud.

Sin dudas, las principales fortalezas del sistema de salud cubano para enfrentar esta difícil situación pueden resumirse en el cumplimiento de las condiciones requeridas para lograr verdadera igualdad en salud:

Sistema nacional, con política sanitaria única.
Integralidad en las acciones de intervención y en el alcance de los servicios, privilegiando la atención primaria y las acciones de promoción y prevención.
Accesibilidad universal y gratuita a toda la población.
Evaluación sistemática.
Participación activa de la comunidad y las organizaciones sociales.

En las actuales circunstancias, donde el nivel de recursos que se dispone ha sufrido una sensible afectación, el propio desarrollo alcanzado en estos años por el sistema de salud en cuanto a indicadores, organización, tecnología, infraestructura y recursos humanos, junto a debilidades que ahora se hacen más ostensibles como el alto nivel de gastos y centralización, están conllevando cambios en las estrategias de intervención y en los estilos de dirección en salud que se relacionan con importantes modificaciones en:

Los recursos humanos en salud.
La atención médica y la calidad de los servicios de salud.

Población y estado de salud

¿Qué repercusión ha tenido en el estado de la población cubana esta grave crisis económica? Es una pregunta que hoy se hace invariablemente.

Los principales cambios ocurridos en los niveles de salud cubanos en las últimas 3 décadas son expresión de la voluntad política de la Revolución en la esfera social y en la transformación cualitativa del nivel de vida de sus ciudadanos. Hoy, sin embargo, ante tan grave situación económica, las posibilidades reales de mantener los recursos con que se disponía, indudablemente no puede ser igual, su repercusión sobre las condiciones de vida de la población es prácticamente inevitable y se hace presente en la reducción del transporte, energía eléctrica, dificultades con el agua, alimentos y medicamentos, entre otros aspectos que inciden directa o indirectamente en la salud de la población.

A pesar de estas carencias y dificultades presentes, en los últimos 4 años, que implican un grado de deterioro del nivel de vida, los principales indicadores de mortalidad y morbilidad se mantienen en niveles altos, similares a países desarrollados, y aunque algunas enfermedades infecciosas tienen tendencia a incrementarse, las enfermedades no trasmisibles y los accidentes constituyen las primeras causas de muerte (tabla).

TABLA. Indicadores de salud seleccionados, 1990 y 1993. Cuba

Indicadores	1990	1993
Mortalidad infantil	]]> 10,7	9,4
Mortalidad perinatal	14,6	13,8
Porcentaje de supervivencia a los 5 años	98,7	98,8
Mortalidad materna	3,2	2,6
Bajo peso al nacer	7,6	9,0
Esperanza de vida	]]> 75,2	76,1
Mortalidad 15-49 años	1,7	1,7
Mortalidad 50-64 años	9,1	8,9
Mortalidad 65 y más	52,0	55,7

Fuente: Dirección de Estadísticas. MINSAP.

Esta aparente contradicción, que pudiera atribuirse a la pobre sensibilidad de los indicadores de morbilidad y mortalidad para reflejar en corto plazo el impacto en la salud, puede comprenderse mejor al valorar el nivel de desarrollo del sistema de salud cubano; la enfermera de la familia; la reorganización y superior papel de la comunidad y sus líderes en la atención y educación en salud, unido al nivel educacional de la población, su activa participación en los programas sociales y de salud, así como la conciencia sanitaria que la población cubana ha alcanzado. ]]> Los altos niveles mantenidos en el estado de salud durante los últimos años, con una esperanza de vida por encima de 76 años, dan lugar a que la población cubana se haga más vieja y ya en 1993 el 8,7 % de los cubanos tienen 65 años o más, lo cual junto a los problemas antes señalados, que afectan las condiciones de vida y la potencial reaparición de enfermedades erradicadas, ha conllevado una decisiva prioridad y atención diferenciada a los grupos de riesgos de edades tempranas y avanzadas.

Todos estos factores, unidos al alto nivel de expectativas y exigencia que ha desarrollado la población hacia los servicios de salud que reciben, conforman en estos momentos un contexto muy particular para el sistema de salud, para sus recursos humanos y sus dirigentes.

Recursos humanos en salud

La problemática actual introduce un conjunto de dificultades que confieren una mayor complejidad al esfuerzo por dar continuidad al proyecto en salud. En este contexto, el sistema nacional con importantes restricciones en recursos materiales, cuenta como nunca antes con un valioso recurso para enfrentar esta situación sus recursos humanos. Un potencial de más de 300 000 trabajadores de la salud, altamente capacitados y con un elevado compromiso por mantener una de sus grandes conquistas sociales.

La prioridad estratégica que ha tenido la formación y desarrollo de los recursos humanos en salud, posibilita hoy una situación excepcionalmente favorable al contar con un completamiento casi total de las necesidades proyectadas para el año 2000 en los diferentes niveles del sistema, en especial el nivel de atención primaria. Con una cobertura del 95 % de la población atendida por el médico y enfermera de la familia, incluyendo el 100 % de las zonas montañosas y rurales, las potencialidades del sistema para enfrentar los retos de la situación actual se hace realidad en la medida que se logre mayor motivación, eficiencia y uso racional de los recursos disponibles en momentos que es obligado disminuir los gastos y mejorar la calidad de la atención, mediante un mayor nivel de competencia y desempeño profesional.

Particular connotación tiene en estos momentos el cambio que se vie- ne produciendo paulatinamente al lograrse que el 45 % de los 55 000 mé-dicos existentes trabajan como médicos de familia en la atención primaria, y de ellos más del 60 % son especialistas de Medicina General Integral (generalistas) o están realizando su residencia en el mismo primer nivel de atención. Por ello en la medida que en los últimos años se ha completado la cobertura de profesionales y técnicos a partir de una planificación nacional, se han reducido los ingresos al pregrado, y las facultades de ciencias médicas y politécnicos de la salud, se han potencializado con el posgrado, el cual junto a las investigaciones en salud, se convierten en espacios estratégicos del sistema de desarrollo de recursos humanos en salud en Cuba; considerando la educación médica como un continuum en el que se eliminan las brechas entre pregrado, especializado y educación permanente.

Atención medica y calidad de los servicios de salud

Es bien conocida la extensa red de instituciones atencionales, docentes y de investigaciones dotadas de importantes recursos tecnológicos médicos y no médicos, lo que junto a la aplicación efectiva de programas de salud que en los últimos años se organiza a partir de un fuerte programa de Medicina Familiar, han posibilitado significativas transformaciones en la calidad de la atención médica. No obstante, la situación excepcional que hoy atraviesa la sociedad cubana está obligando a una necesaria redefinición y reordenamiento de objetivos, esfuerzos y acciones, concentrando nuestro potencial científico, tecnológico y humano en direcciones estratégicas para actuar priorizadamente en los siguientes niveles de intervención:

Cambios en los estilos de vida (promoción).
Control del medio ambiente y eliminación de factores de riesgo (prevención).
Conservación de la vida, mediante el diagnóstico y tratamiento oportuno, para evitar complicaciones y lograr compensación en las enfermedades crónicas (recuperación).
Tratamiento de limitaciones y secuelas para su reducción o eliminación (rehabilitación).

Este proceso de cambios cualitativos en estrategias eficaces de intervención, iniciado en 1992 con el programa Objetivos, Propósitos y Directrices para incrementar la salud de la población cubana hasta el año 2000 (OPD 2000), está dado fundamentalmente por una mayor profundización y prioridad a las acciones de promoción y prevención de salud y en la aplicación del enfoque clínico, epidemiológico y social en los análisis de la situación de salud del individuo, la familia y la comunidad; a diferencia de etapas anteriores en que las acciones predominantes en el sistema fueron las curativas y preventivas específicas, acorde con la decisión de lograr accesibilidad y derecho a la salud sobre la base de garantizar la equidad, la eficiencia y la eficacia del desempeño profesional en los servicios de salud.

En este sentido, los principales cambios que hoy se evidencian en la práctica médica y que impactan cada vez más a todo el sistema de salud y la propia educación médica cubana, están estrechamente ligados con la necesaria efectividad del gasto en salud y el desarrollo sostenido que se evidencia en la atención primaria donde:

La concepción biologista de la medicina pierde terreno de manera sensible y su carácter social se hace cada vez más predominante, rebasando el marco individual y curativo, con mayor alcance en las acciones de promoción, prevención y rehabilitación con base comunitaria.
Se aprecia una mayor participación y autorresponsabilidad de la comunidad en el cuidado de salud, así como la participación intersectorial en el análisis y la solución de los problemas basada en la negociación y concertación con todos los actores del proceso en el cumplimiento de los objetivos trazados hacia el 2000.
La atención primaria se va convirtiendo en el principal escenario de la vigilancia epidemiológica, de la promoción de salud, la prevención y el control de enfermedades, priorizando el control de los grupos de mayor riesgo, lo que nos permite enfrentar las limitantes materiales que presentan las instituciones del segundo y tercer niveles, donde se aprecia la disminución de los ingresos hospitalarios y casos vistos en cuerpos de guardia, a la vez que aumenta la cirugía ambulatoria, las consultas en consultorios y policlínicos, así como los ingresos en el hogar.
Se observa un cambio hacia un nuevo estilo de gestión descentralizada que precisa de mayor capacidad y agilidad en la toma de decisiones y la participación de los diferentes factores sociales, que se sustenta en la utilización eficiente de los recursos materiales y financieros que dispone ahora el país.
El desarrollo de un gran esfuerzo y tensión por parte de los recursos humanos, para mantener la calidad total de los servicios de salud sobre la base del compromiso social y su desempeño profesional.
Se ha iniciado un proceso de desarrollo de actividades de atención médica, docentes y de producción de medicamentos, entre otros, como vías de autofinanciamiento para la salud.

EDUCACION MEDICA CUBANA Y SU COMPROMISO SOCIAL

El hecho de que las facultades de ciencias médicas forman parte integrante del sistema único de salud cubano y que su claustro trabaja a dedicación total en los propios servicios, crea condiciones que facilitan la integración de la universidad con la organización de salud. Pero a la vez las contradicciones y dificultades surgidas con el desarrollo de esta experiencia demuestran que la verdadera unidad de acción no se logra sólo con estructuras y niveles de subordinación, sino que van mucho más allá y requieren de una fuerte voluntad política y un alto compromiso de todos los factores intra y extrasectoriales que deben participar en el proceso de aseguramiento de la salud de la población.

En nuestra experiencia, para avanzar en este propósito y que la educación médica asuma verdaderamente sus nuevas funciones, acorde con los cambios necesarios en la práctica médica, ha sido decisivo en primer orden el perfeccionamiento de las relaciones internas de la universidad así como de sus relaciones con la sociedad, partiendo del principio de la educación en el trabajo (aprender y perfeccionarse en los servicios de salud y en la comunidad) a través de 3 grandes estrategias:

Fortalecimiento de espacios de trabajo comunes entre la universidad, los servicios y la comunidad donde se materialicen las política y programas de salud y se posibilite una verdadera integración docente-atencional-investigativa (IDAI).
Promover la motivación, el estímulo y la responsabilidad de todos los actores comprometidos en el proceso, independientemente del grado de responsabilidad en las acciones.

En el contexto de los profundos cambios que vive hoy la sociedad cubana y en particular su sistema de salud, las universidades médicas se encuentran en una decisiva etapa de valoración y análisis, en momentos que no pueden contar como en años anteriores con una asignación privilegiada de recursos y medios materiales y en que la calidad, eficiencia y efectividad de sus acciones son tareas de primerísimo orden.

Nuestros principales espacios de trabajo, que integran a todos los factores y juegan un papel decisivo en los cambios cualitativos que se observan en la educación médica están en:

La atención primaria y la comunidad.
El posgrado: especialización y educación permanente.
La investigación y producción científica.

Atención primaria y comunidad

Con el desarrollo del programa del médico de la familia se están creando condiciones para un desplazamiento mayor de la formación de este profesional hacia la atención primaria, que aún sólo alcanza el 14,2 % de las horas curriculares. Esto está posibilitando que el médico general básico se forme cada vez más en una concepción integral de la medicina, donde las ciencias sociales y socio-médicas tienen un papel destacado y se privilegian los aspectos promocionales profilácticos y sociopsicológicos de las colectividades e individuos. No obstante, la lucha contra la concepción biologista de la medicina que aun subsiste en muchos profesores junto al perfeccionamiento de la organización y control del proceso docente-atencional, son prioridades inaplazables en un claustro joven y justo cuando se impone un nuevo modelo que recién comienza a consolidarse.

En la medida en que se fortalece la atención primaria, se observan cambios cualitativos en la organización del proceso docente-educativo y en el perfeccionamiento de los programas curriculares de pregrado y posgrado; no sólo en las disciplinas integradoras del ejercicio profesional, sino también en el resto de las disciplinas y estancias clínico-comunitarias y se aprecian avances en la concepción del claustro de la medicina como una ciencia socio-biológica.

El posgrado: especialización y educación permanente

El paso en los últimos años, de la educación posgraduada como responsabilidad de las facultades de ciencias médicas y su integración en el sistema con el pregrado, ha constituido uno de los cambios más trascendentales y de mayor impacto para la educación y su integración con la organización de salud.

Sin lugar a dudas, una verdadera transformación cualitativa del posgrado que está promoviendo un nuevo modelo profesional que repercute sensiblemente en la calidad de la práctica y educación médicas en el primer nivel de atención de salud, es la formación de un especialista de atención primaria (generalista) a través de una residencia médica de 3 años de duración que se desarrolla en y desde los diferentes puestos de trabajo: comunidad, centros escolares y laborales, con un perfil amplio e integral que da continuidad a una formación básica, y a partir de la cual en el futuro se formará el resto de las especialidades médicas. ]]> La implantación de un nuevo modelo de educación permanente, con experiencias positivas que ya se generalizan como es el caso de los proyectos "Salto Cualitativo" y "Actualización de los Equipos de Dirección", entre otros, trasciende las expectativas iniciales, por la riqueza de las acciones que generan y las respuestas que están logrando, en momentos que los cambios de estilo de dirección y la lucha por la calidad y eficiencia en salud requieren de la identificación y priorización de los problemas y necesidades, muchos de los cuales están relacionados con la capacitación de los recursos humanos, que deben ser resueltos mediante intervenciones educativas en los propios escenarios de trabajo, con la participación intra y extrasectorial de todos los factores.

La investigación y producción científica

En las actuales condiciones del país, la decisión de mantener y mejorar los logros de salud en Cuba, significa un reto histórico que requiere de una mayor eficiencia y calidad en las acciones de salud, a partir de aprovechar al máximo los recursos con que se cuenta y en particular su potencial científico. En este sentido, en los últimos años la concepción de que no hay verdadera educación universitaria sin investigación científica cobra fuerza en las facultades de ciencias médicas y en los propios servicios de salud como elemento potencializador y de integración entre la educación y práctica médicas, partiendo de la concepción de que lo más importante y decisivo no es aprender conocimientos, sino aprender: el proceso para la producción de nuevos conocimientos y su aplicación en el quehacer profesional.

La incorporación de profesores en ciencias básicas biomédicas (Anatomía, Fisiología, Farmacología, etcétera) junto a clínicos, pediatras, obstetras y epidemiólogos, entre otros, en investigaciones priorizadas de los principales programas de salud, como han sido el Programa Materno Infantil, el de Medicina Tradicional, la producción de anticuerpos monoclonales y medios diagnósticos, por citar algunos ejemplos, ha sido una experiencia de inestimable valor no sólo para el desarrollo científico de las propias facultades, sino también por la integración que ha posibilitado con otras instituciones para abordar y solucionar los principales problemas de salud del país y de los territorios.

De esta experiencia hemos aprendido que la actividad científica en nuestros países no sólo requiere de grandes recursos y tecnologías desarrolladas, sino en primer término necesita que responda a los problemas de la sociedad y se integre con la producción material, y su calidad depende principalmente de los recursos humanos para la investigación, y por ende de lo que seamos capaces de lograr durante su formación. En este orden de ideas, hay que considerar que la investigación de los principales programas de salud tienen carácter estratégico, con el objetivo de lograr calidad y eficiencia en salud y como eje integrador de la educación y práctica médicas.

ACCIONES INTEGRALES Y GESTION DE CALIDAD

En los momentos actuales y enmarcados en lo fundamental en estos 3 grandes espacios de trabajo: atención primaria, posgrado e investigaciones, las acciones integrales que de forma sistémica están generando un mayor impacto en la gestión de calidad en la educación médica, y que responden e influyen a su vez en los cambios que se están produciendo en el sector de la salud son:

Planificación estratégica de recursos humanos en salud.
Acreditación docente de instituciones de salud.
Evaluación de competencia y desempeño profesional.
Formación integral.

El completamiento de la cobertura planificada de médicos y especialistas en los diferentes niveles del sistema, en particular en la atención primaria, donde se están desarrollando las principales acciones de salud, ha conllevado una disminución progresiva de los ingresos en pregrado y posgrado de las facultades. Este proceso en las difíciles condiciones actuales exige un análisis y revaloración del proceso selectivo para la admisión de estudiantes y residentes en formación, así como de las instituciones de salud acreditadas hasta ahora para la docencia, en cuanto a:

Aumento de la exigencia en el ingreso, al elevarse significativamente el número de aspirantes por plazas en el pregrado y en la mayoría de las residencias médicas.
Mayor descentralización de las plazas a ofertar por municipios y territorios, para dar respuesta a necesidades cada vez más puntuales en determinadas áreas del país.
Acreditación y preparación de instituciones y servicios con vistas a desarrollar actividades docentes de pregrado y posgrado internacionales que puedan significar ingresos para las facultades y las propias instituciones de salud.

El reto a que está sometido el sistema de salud cubano exige, y la educación médica prioriza la evaluación de la competencia y el desempeño profesional de los recursos humanos, con vistas a elevar el rendimiento y lograr mayor calidad en sus acciones, estableciendo el binomio evaluación del desempeño educación permamente. En este sentido, la aplicación y desarrollo de rigurosos exámenes estatales, el empleo de evaluadores externos con la concepción de lo externo ligado a las necesidades propias del contexto, la aplicación y desarrollo de nuevos enfoques en la educación permanente y el desarrollo de auditorías integrales docente-atencionales e investigativas, son experiencias que comienzan a consolidarse y elevan el compromiso de la universidad médica con los cambios y necesidades que impone el sistema de salud y en particular la atención primaria.

Finalmente, una de las acciones de mayor importancia estratégica en la gestión de calidad se refiere a la formación integral de los recursos humanos en salud, enmarcada en principios morales y en un sólido sistema de valores éticos que genere en cada uno un alto sentido de participación, responsabilidad y compromiso con la labor social para la que se preparan. En este sentido, diseñar curricula de avanzada que parta de la situación de salud del país o territorio, renovar la impartición de la bioética en el propio trabajo de los servicios que jerarquice la concepción integral de la medicina, el trabajo en equipos y las acciones sobre el riesgo y la salud y no contra el daño; promover la autorresponsabilidad y la participación comunitaria en la identificación y solución de los problemas de salud son, entre otros, importantes desafíos éticos que en estos momentos constituyen parte de la lucha de ideas y conceptos que están prevalenciendo en el campo de la salud.

CONSIDERACIONES FINALES

En momentos de grandes restricciones económicas en la mayoría de nuestros países, gana conciencia la necesidad de fortalecer los sistemas de salud y se plantea como impostergable dentro de los movimientos de reorientación sectorial: alcanzar equidad en salud, abatir el creciente déficit de cobertura de servicios y aumentar su eficiencia concentrando recursos en intervenciones eficaces contra daños y riesgos, y redefinir las formas de conducción y organización del sector.

Estos desafíos requieren, sin lugar a dudas, otorgar a la salud una decisiva prioridad dentro de las políticas sociales y en el proceso de desarrollo por parte de gobiernos, instituciones y entidades, tanto intra como extrasectoriales. Así, como se ha hecho evidente, las universidades deben redefinir la posición de principios y el modelo estratégico de la educación médica para incrementar la calidad de su gestión en las condiciones específicas de cada país.

Son más los puntos de contacto y las necesidades que unen a nuestros países que los que los diferencian; y sin pretender hacer conclusiones en una tarea de tanta trascendencia y complejidad para dar respuesta a estos desafíos, desde nuestra experiencia consideramos que:

El proceso salud-enfermedad debe ser interiorizado por la Universidad como un proceso social, en el que la salud colectiva se privilegie sobre la individual, con énfasis en a atención integral a los problemas de salud y donde el proceso docente se base en la identificación y búsqueda de respuestas a esos procesos reales.
La educación médica tiene que estar comprometida con la realidad sanitaria del país y en la solución de los problemas de salud debe estar la fuente, el contenido, los métodos y la práctica de los procesos de enseñanza-aprendizaje.
La integración docente-atencional-investigativa no es sólo un concepto integrador o un sistema de coordinación; es una necesidad estratégica que va dirigido a lograr la participación de todos los factores intra y extrasectoriales en los cambios cualitativos necesarios de la práctica y la educación médicas.
La identificación de espacios de trabajo y acciones integradoras con mayor impacto en los principales programas de salud y la práctica médica, donde las instituciones asuman responsabilidades por la calidad del proceso docente-atencional, es un factor decisivo para lograr una universidad comprometida con el desarrollo del sistema de salud.
la educación de pregrado y posgrado, incluyendo la educación permanente, se debe diseñar, organizar y ejecutar como un proceso continuo en el sistema, a partir de las necesidades de salud, en que la educación en el trabajo se convierta en el hilo conductor y la investigación en el eje integrador de la docencia y los servicios.
La planificación de los recursos humanos en salud, con un enfoque estratégico es determinante para lograr eficiencia en salud y sólo puede alcanzarse por la decisión de los Ministerios, centros docentes y demás instituciones, para abordar en conjunto el equilibrio entre fuerza de trabajo y necesidades de los servicios de salud.
El mayor desafío ético de nuestros tiempos es preparar al personal de salud en los conceptos de la Medicina Social y Preventiva, y que el principio humanista y de trabajo en equipo en la actuación profesional, sean expresión de un alto compromiso social.
El estímulo y motivación a las instituciones y personal responsabilizados en el proceso docente-atencional es una acción a desarrollar sistemáticamente, con el objetivo de alcanzar un real compromiso y reconocimiento social.
El control social de la calidad de los recursos humanos en salud es una responsabilidad de los factores intra y extrasectoriales y en ello la universidad debe desempeñar una función determinante en la evaluación de la competencia y el desempeño profesional.
Se hace impostergable la necesidad de incrementar la cooperación y colaboración interpaíses con el fin de unir esfuerzos y voluntades en la noble tarea a que estamos convocados.

Hoy, en este Encuentro Continental, nuestra responsabilidad histórica es que la autoreflexión y evaluación crítica que hagamos de la educación médica no se quede en el discurso y salgamos comprometidos y decididos a hacer lo necesario en defensa de la salud y la calidad de la vida de nuestros pueblos, desde una nueva posición, una visión de futuro y un espíritu de cooperación.

!Hacer es la mejor manera de decir!

José Martí

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Cuba: El reto de la atención primaria y la eficiencia en salud1