Dr. Agustín Lage Dávila,1 Dr. José R. Molina García,2 Dr. Eduardo L. Bascó Fuentes,3 Dr. Francisco Morón Rodríguez4 y Dr. Esperanza O'Farrill Mons5
2Profesor Titular.
La obra concreta de la Revolución ha sido consecuente con 3 ideas básicas:
Simultáneamente ocurre un desplazamiento hacia atrás de lo que hay que diagnosticar:
-la enfermedad,
- el riesgo y
- la salud positiva.
El concepto de "factor de riesgo" emergió de la medicina poblacional. Pero esta tendencia diagnosticadora se ve ahora reforzada por las nuevas tecnologías que surgen de la masiva aplicación de la computación (las técnicas de imágenes por ejemplo) y de la biotecnología. Cada vez disponemos de más sistemas de inmunoensayo, que nos permiten medir más y más "marcadores". A ello se sumarán pronto las técnicas de diagnóstico por sondas de ADN recombinante (DNA-diagnóstico) y los conocimientos derivados del mapeo del genoma humano. ]]>
En nuestro país hemos visto aflorar estas tendencias en el Programa de Inmunoensayo (SUMA), el Diagnóstico Prenatal, el Cardiocid, la Neurónica, etcétera, y el médico debe estar preparado para usar e interpretar información, porque dichas tecnologías penetran cada vez más en el nivel primario de atención. Esta enorme capacidad de medición enriquece el concepto de factor de riesgo y sus posibilidades prácticas.Por último, la farmacología del siglo xxi promete ser la farmacología de las moléculas biológicas: interferones, citoquinasas, factores de crecimiento y anticuerpos monoclonales, entre otros, lo cual nos llevará a una intervención más "fisiológica" en el proceso salud-enfermedad. Pero ello no implica solamente que habrá nuevos medicamentos. La terapia biológica lleva implícita el concepto de "estratificación del paciente", es decir, la identificación de subgrupos de pacientes (sobre la base de nuevas mediciones) en los cuales determinado tratamiento es aplicable (como sucede por ejemplo en el caso de las mediciones de receptores hormonales para la hormonoterapia en el cáncer de mama) y lleva también implícita la proliferación de mediciones de laboratorio para evaluar el efecto de estas moléculas biológicas.
Hay ante nosotros un enorme desafío (para incluso una contradicción) en la implementación práctica de una medicina cada vez más cercana a la comunidad, y de mayor participación comunitaria, y la implementación al mismo tiempo de una medición que maneja tecnologías más complejas.
Esta contradicción, si la manejamos bien, será sin duda creadora.
En las estrategias sanitarias de otros países vemos ya las consecuencias de manejar mal este problema: medicina de élite altamente tecnológica y sin impacto social en unos casos, atención primaria submédica sin acceso a la tecnología moderna, en otros.
El determinante esencial del éxito en una función social (en este caso la salud, pero caben ejemplos en otras áreas) también se está desplazando "hacia atrás": disponer de los recursos fue siempre necesario y en una época fue suficiente; después fue necesario disponer de tecnología y capacidad de asimilación de tecnología y el éxito dependía de tener el famoso know how.
Ahora resulta que eso tampoco es suficiente; hace falta además tener capacidad de generar tecnología (es decir, de investigación científica). Ello se debe a su vez, en primer lugar, a que hay varias (a veces muchas) opciones tecnológicas para cada problema y por lo tanto la asimilación tiene un alto componente creativo, y en segundo lugar, a que las tecnologías demoran en ser sustituidas menos tiempo que el que demoran en ser evaluadas. Para ir a la vanguardia hay que manejar tecnologías nacientes, aun imperfectas, insuficientemente evaluadas, cada vez más cercanas al laboratorio de donde salieron. Hacer medicina sobre bases de "ciencia constituida" o "tecnologías medimentadas" equivale a convivir con el atraso. Ya no es una opción viable: o hacemos nosotros nuestra propia investigación, o alguien va a hacer investigación sobre nosotros.
Para estar en la vanguardia hace falta una medicina en la que sin desconocer el estudio de los resultados de otros, las decisiones prácticas cotidianas deriven de los resultados de investigaciones propias.
La investigación científica es más que un apoyo a la política de salud, es parte de la política de salud.
Avanza no sólo el que tenga más conocimientos en cada campo, sino el que mejor los combine. ]]>
Más aún, este fenómeno de la "recombinación" de conocimientos de áreas aparentemente distantes no se limita a la biotecnología; es una regularidad de la ciencia actual. Y ella es consecuencia, otra vez, de la velocidad.La velocidad de acumulación de conocimientos es hoy mucho mayor que la velocidad con la cual se evalúa el impacto de cada hallazgo en otros campos de la ciencia. Dada la enorme velocidad de acumulación de conocimientos entre los especialistas de un campo específico, la velocidad de intercambio de conocimientos entre campos diferentes (ciencias básicas y ciencias clínicas en este caso) se vuelve la velocidad limitante de todo el proceso creativo. Al igual que en la genética, la fuente de novedad no está sólo en el conocimiento netamente nuevo (lo que sería en genética la acumulación de mutaciones), sino de la recombinación de conocimientos entre áreas diferentes.
Comprender esta realidad tiene para quienes dirigen la ciencia, enormes implicaciones prácticas. Se trata de que estimular el intercambio de conocimientos (entre áreas diferentes) es tan importante como estimular la adquisición de nuevos conocimientos y este proceso no se puede dejar a la espontaneidad; hay que impulsarlo, promoverlo y evaluarlo.
Todos aprendemos de los errores; el asunto está en aprender lo suficientemente rápido, de los primeros errores. En el Programa de Anticuerpos Monoclonales promovimos mucho la investigación, la base de laboratorios, la generación de nuevos anticuerpos; pero se nos quedaron atrás las aplicaciones y el desarrollo de nuevas aplicaciones de los productos ya obtenidos, entre otras cosas, por falta de integración. Se trata de que la investigación sobre aplicaciones no puede hacerla sólo los biotecnólogos, se requiere que participen los internistas, los pediatras, los epidemiólogos y otros.
Pienso que lo vimos (y nos lo hicieron ver) a tiempo. Se elaboró un programa de extensión (integración) en 1992; se convirtió en la primera prioridad en 1993.
También en las aspiraciones comerciales de nuestra industria biotecnológica la vida impuso (testarudamente) la realidad de que sin integración no se puede avanzar.
Las dificultades para obtener registros y para formular una eficaz diferenciación entre nuestros productos y los de la competencia nos enseñaron que el "producto" no es sólo lo que está dentro del frasco, sino que es realmente la suma entre la molécula que obtuvimos y envasamos y el volumen de información sobre evaluaciones que podemos ponerle encima que constituyen una parte esencial de su valor agregado. Las implicaciones prácticas de este concepto son enormes: el ensayo clínico, la farmacología, la toxicología, la evaluación epidemiológica y otras actividades deciden la eficacia de la biotecnología tanto como en las fermentaciones, las fusiones celulares y los clonajes de genes.
El efecto de una estrecha integración básico-clínica hay que verla además no sólo al final, en la evaluación de productos, sino también al principio del proceso investigativo; es decir, en el origen de las decisiones sobre cuáles productos hay que investigar y hacer.
Antes podía decirse mirando a lo que hacían los demás. Con esta estrategia produjimos cis-platino, interferones, los primeros monoclonales y otras cosas, y fue correcto en su momento. Para el futuro sería una estrategia completa.
Los sistemas de protección de la propiedad intelectual (patentes) que se están imponiendo en el mundo, cierran cada vez más los mercados a los "segundo en llegar". Conquista mercados sólo lo enteramente nuevo: el producto directo de la investigación, la solución novedosa, lo no obvio. Para ello, las mejores ideas están de nuevo en las fronteras, entre campos del saber aparentemente distantes.
Pero el tema de este taller no es sólo eso. Algunos ven el rol de la investigación universitaria en la mejor formación de docentes y estudiantes, en la recalificación permanente; es decir, una investigación cuyo principal "producto" es el investigador mismo. Ello es sólo parte de la verdad. Se trata ahora de que necesitamos una investigación universitaria que aporte soluciones concretas a los problemas de salud, de impacto social y económico. Las necesidades de investigación del sistema de salud son horizontales, cubren todas las especialidades, todas las patologías, todos los factores de riesgo.
Puede un centro biotecnológico optar por la concentración, sobre un problema, sobre una tecnología. El sistema de salud no puede, al menos no en igual medida. Y esta necesidad de investigación científica e intercambio entre especialidades, que abarque todos los componentes de la gestión de salud y penetre todos los niveles del sistema, solamente puede satisfacerla la universidad médica.
Sería hoy una visión imcompleta el concebir la universidad médica como una fuente de cuadros; es más que eso, es una fuente de soluciones. Soluciones que no terminen sólo en una tesis o una publicación, sino en su implementación práctica. Por la necesidad concreta de la investigación en el sistema de salud, y una vez más por la función docente, porque el resultado científico sin la introducción práctica es la mitad de la investigación y nunca sabrá cómo es de verdad la investigación científica aquel que no se involucra en la implementación de sus resultados.
La investigación científica y la integración son 2 respuestas a los desafíos del 2000 en materia de salud.
La salud pública cubana respondió con éxito a los retos del siglo XX; cobertura total, equitad, medicina preventiva, reducción de morbilidad y mortalidad, participación social, multisectorialidad y atención primaria.
Ante nosotros están los retos del próximo siglo; el mayor desarrollo del nivel primario, la promoción de salud positiva, la integración social de la tercera edad, el control de las enfermedades crónicas no trasmisibles, la suficiencia económica del sistema de salud, la asimilación de tecnologías de avanzada, la suficiencia en la producción de medicamentos, la extensión de la investigación científica y la preparación del nuevo profesional de la medicina.
Nuestra responsabilidad no se limita a luchar; lo que se espera de nosotros, es vencer.
Recibido: 2 de febrero de 1995. Aprobado: 16 de febrero de 1995.
Dr. Agustín Lage Dávila. Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.
En correspondencia con ello, el Estado ha a asumido totalmente la responsabilidad de la atención a la salud de sus ciudadanos y, en tal sentido, lleva a cabo acciones económicas y médicas para asegurar la protección de la salud, partiendo, entre otros, de los principios de gratuidad y accesibilidad completa a los servicios de salud. De este modo está garantizado que la totalidad de los habitantes del país, independiente del lugar donde vivan, estudien o trabajen; profesión, participación social y niveles de ingreso, tengan iguales oportunidades de recibir una atención completa de salud, así como la utilización cuando es necesario de las complejas formas de asistencia, de los especialistas de más alta calificación y de la tecnología médica más avanzada disponible.
El Programa Materno-Infantil es un ejemplo de las posibilidades que brinda el aunar todos los esfuerzos de la organización con el apoyo extrasectorial y las autoridades del Gobierno. Hoy este programa está consolidado. Laboran en él más de 3 600 pediatras, neonatólogos y ginecoobstetras y más de 1 800 se forman como residentes en estas 3 especialidades. A ellos se une una fuerza de más de 15 000 médicos de familia, cerca de 8 000 enfermeras pediátricas, 15 000 neonatólogas y más de 2 000 obstétricas. Adicionalmente el programa es apoyado por cientos de otros especialistas, particularmente de las ciencias básicas mediante diferentes programas asistenciales e investigativos, muchos de ellos coordinados por las facultades de ciencias médicas. Los notables éxitos de éste y todos los demás programas del Sistema Nacional de Salud (SNS) constituyen no sólo un estímulo, sino también una sólida base para mayores progresos en el campo de la salud.
A nuestro sistema de salud son total y absolutamente ajenos los conflictos de intereses que dialécticamente se manifiestan entre las acciones curativas y preventivas en sistemas de salud sin base ni proyección social, permeados por los intereses económicos de la comunidad médica. En nuestro país, los intereses y propósitos de los diferentes niveles de la atención de salud apuntan en una misma dirección.
El desarrollo de un serio trabajo de educación para la salud constituye el primer eslabón de enfrentamiento profiláctico a las enfermedades no infecciosas.
La promoción de campañas dirigidas a contrarrestar el hábito de fumar y promover la práctica masiva del deporte como medio para la lucha contra la obesidad, el sedentarismo y el estrés toman cada día mayor auge.
El método de la dispensarización constituye el segundo nivel profiláctico de diferentes grupos de riesgo de la población.
El tránsito recorrido en el perfeccionamiento de la APS, en correspondencia con las exigencias que el estado de salud ha ido demandando, nos ha permitido llegar a una etapa cualitativamente superior, al tener al subsistema del médico de familia como expresión preponderante y significativa dentro de la estrategia y táctica a seguir por las ciencias médicas y la salud pública. Y, es que en estos momentos de creciente especialización y desarrollo tecnológico, se hace necesario contar con un nuevo médico que comprenda, integre, controle y coordine el cuidado de la salud del individuo, de la familia y de la comunidad, ya que, sin lugar a dudas, las grandes metas en la promoción y prevención de la salud tendrán necesariamente que alcanzarse mediante un potente programa de APS.
El punto crucial de la importancia y la necesidad de este nuevo tipo de médico radica en el espacio social de este ejercicio, que es la comunidad, en contacto directo con el individuo, la familia y las organizaciones sociales y con su ambiente físico. Pero si ello es importante, lo es más recalcar que el médico de familia no es un trabajador social circunscrito a la comunidad, es un profesional de alto nivel, con una elevada especialización, que desarrolla acciones preventivas y de promoción a la vez que ejecuta la labor curativa tradicional de médico para lo cual se mueve con libertad, horizontal y verticalmente, en todos los niveles del sistema de salud, lo que contribuye a su integración y al aprovechamiento pleno del potencial médico e institucional existente en el país. ]]>
El médico de familia es a la vez un eslabón fundamental en el desarrollo de acciones específicas proyectadas por diferentes especialidades desde los niveles secundarios y terciario hacia la comunidad.En relación con la naturaleza de las acciones médicas, ya hemos señalado que el médico de familia no es sólo un trabajador sanitario, es un profesional con elevado nivel científico, con reconocida capacidad en el diagnóstico clínico y en el manejo del arsenal terapéutico, capaz de resolver de forma independiente la mayoría de los problemas médicos que enfrenta en su consultorio. Pero cuando la situación requiere la intervención del especialista del nivel secundario, éste no se circunscribe a tratar puntualmente un problema o situación médica particular sino que, en íntima asociación o coordinación con el médico de familia, proyecta acciones preventivas de vigilancia, eliminación de factores de riesgo, mejoramiento del ambiente físico, etcétera. Obviamente, la propia concepción organizativa del sistema de salud tiende a borrar los límites entre los niveles de atención en relación con la naturaleza de la acciones médicas que en éstos se despliegan.
El alto nivel científico, la actualización y excelencia profesional no son privativos de los especialistas de los niveles secundario y terciario, si bien éstos alcanzan una gran experiencia en relación con las afecciones propias de su especialidad. Incluso la especialización no es privativa del nivel secundario o terciario de atención de salud. Un rasgo característico de nuestro sistema de salud ha sido la constante preocupación por el nivel científico, la preparación, actualización y excelencia profesional de todos sus trabajadores. Ello se preservó desde los tiempos difíciles en que a pesar de que el país quedó con sólo unos 3 000 médicos, los estudios universitarios de medicina continuaron siendo de 6 años, hasta la actualidad, en que el país ha decidido que todo el personal de enfermería alcance el nivel universitario y comienza a proyectar lo mismo para todo el personal técnico paramédico mediante la Licenciatura en Tecnología de Salud.
La propia actividad del médico de familia, compleja y heterogénea, que demanda amplios y profundos conocimientos no sólo de clínica y terapéutico, sino también de higiene, epidemiología, psicología y sociología, así como aspectos médicos particulares en pediatría, obstetricia, nutrición, etcétera; se concibe una especialidad, Medicina General Integral (MGI), en la que se involucran automáticamente todos los médicos de familia, siguiendo un programa sistemático de formación, bajo la tutela de los especialistas de los grupos básicos de trabajo a los que se subordinan no sólo en el orden académico, sino también en su práctica profesional, la cual es evaluada de forma continua. Con respecto a la especialización y la excelencia profesional, se observa que los límites entre los niveles de atención de salud están comenzando a borrarse también.
En relación con la infraestructura y el equipamiento tecnológico, nuestro SNS se esfuerza por dotar a todas las instituciones de salud, desde los grandes hospitales, institutos y centros especializados hasta el consultorio o dispensario, de los recursos materiales necesarios para el cumplimiento satisfactorio de sus tareas y la consecución de los objetivos trazados para cada uno de ellos. Existen, sin embargo, actividades e intervenciones propias del nivel primario que precisan de equipamiento tecnológico que por su costo y complejidad de operación no pueden obviamente disponerse en el consultorio ni en el policlínico. Por esa razón esos recursos se sitúan en grandes hospitales donde pueden prestar servicios a una mayor población, logrando con ello un aprovechamiento más racional de éstos. Un ejemplo típico lo encontramos en el Programa Materno-Infantil en la atención a la embarazada. A todas las embarazadas en nuestro país se les practica un estudio ultrasonográfico diagnóstico para la exploración de la anatomía fetal y placentaria, la evaluación del estado fetal general y su crecimiento. Constituye una actividad de vigilancia a un grupo poblacional, una actividad indicada y controlada por el médico de atención primaria, pero que por razones organizativas y económicas obvias, se dispone de dichos recursos en el nivel secundario donde, por supuesto, constituye un soporte tecnológico indispensable para las acciones propias de ese nivel. Todo esto pone de manifiesto la necesidad de una mejor coordinación e integración, no sólo en aspectos organizativos, sino también desde el punto de vista científico y profesional entre los niveles de atención. ]]>
Con respecto a las características de la población atendida en los diferentes niveles de salud, también se aprecia cómo los límites tienden a perderse. Así vemos que el programa de dispensarización primaria de afecciones crónicas como la diabetes y la hipertensión arterial permite una atención médica adecuada de estas afecciones en el nivel primario, a la vez que garantiza el control y seguimiento en el que se despliegan acciones profilácticas que garanticen una evolución satisfactoria de dichos pacientes. Por otra parte, vemos cómo no sólo los grandes hospitales sino también los institutos y centros especializados se involucran cada día más en actividades de salud comunitaria cuando, por ejemplo, acceden a nuevas tecnologías que precisan su validación en pesquisajes de afecciones particulares en amplios grupos poblacionales.Hay que señalar, por último, que el propio sistema contempla actividades puntuales complejas que suponen una interacción más amplia que un simple intercambio de información entre los niveles de atención. No se trata de 2 acciones coordinadas o de una simple remisión de un paciente a un centro especializado desde donde se recibe un informe. Se trata de acciones que suponen un tamizaje en el nivel primario, la identificación de individuos de alto riesgo por el médico de atención primaria y la ulterior intervención tecnológica por el nivel secundario. Tanto en esta fase de pesquisaje como en la fase de intervención en los sujetos que resultan positivos, desempeñan un papel determinante ambos niveles de atención. El pesquisaje de cáncer de mama y la prevención de cromosomapatías mediante el diagnóstico citogenético no son más que 2 ejemplos de este tipo de acción de salud.
Vemos pues, que una efectiva coordinación y un elevado grado de integración de los diferentes niveles asistenciales constituyen elementos imprescindibles, no sólo para garantizar la eficiencia y el mejoramiento de los resultados en todos los programas, sino para optimizar el funcionamiento del sistema de salud en su conjunto.
a)El estudio de problemas concretos de salud.
b)El abordaje de problemas a ciclo completo hasta su solución.
c)La integración básico-clínica.
d)La formación de equipos científicos multidisciplinarios.
e)El mejor aprovechamiento de los recursos tecnológicos.
f)La formación y el perfeccionamiento de recursos humanos.
Analicemos brevemente estos rasgos: ]]>
Las investigación científica tiene como propósito básico la solución de problemas concretos importantes de la práctica social, en este caso, la solución de problemas de salud evaluados a partir de su impacto en la mortalidad, la morbilidad y el bienestar de la población. Obviamente los problemas de salud más importantes desde la perspectiva de su prevalencia o por la severidad con que dañan la integridad biológica, psicológica o social del individuo, de un modo u otro, afectan e interesan en mayor o menor media todos los niveles de la organización de los servicios de salud. Dicho de otro modo, nuestros planes de investigación hacen énfasis y priorizan las investigaciones que abordan problemas relevantes, lo cual le confiere intrínsecamente un carácter integrador a la actividad investigativa.El abordaje de los problemas de salud se plantea a ciclo completo y las tareas científicas van desde su caracterización epidemiológica, el desarrollo de procedimientos para el diagnóstico y su evaluación hasta y la obtención y desarrollo de nuevos productos, tecnologías o modelos profilácticos y terapéuticos. Obviamente, cuando un problema se enfrenta en todas sus facetas, las diversas actividades en el proceso de investigación tienen necesariamente que desplegarse en todos los niveles del sistema de salud e involucrar a los recursos humanos disponibles en toda la red. De este modo se establece un flujo de información multidireccional que favorece la comprensión del problema de manera integral por todos los participantes del sistema.
La propia integración básico-clínica, con todo su connotación y jerarquía en la actividad investigativa, contiene también elementos favorecedores de la integración de los niveles asistenciales. Por un lado constituye la base para abordar los problemas a ciclo completo y por otra, al involucrar a los investigadores de las ciencias básicas menos familiarizados con los niveles asistenciales, se desarrolla una comprensión más integral del problema que pone a las estrategias para su solución por encima de los límites organizativos y los esquemas propios de un sistema de salud, dados por los niveles de atención.
La mayoría de los más importantes problemas de salud que las ciencias médicas no han resuelto en su totalidad, así como los nuevos problemas que surgen en el curso de la historia natural del hombre, se caracterizan por su multifactorialidad y en consecuencia por su complejidad. Ello constituye una de las razones que hace de la integración básico-clínica un elemento obligado al abordar científicamente un problema relevante de salud. Pero a su vez, impone la participación de numerosos especialistas como condición indispensable para la comprensión de estos problemas en toda su complejidad. De manera que en todo problema importante de salud se interconectan dialécticamente multifactorialidad, complejidad y multidisciplinaridad. La formación de grupos multidisciplinarios constituye pues un elemento casi constante en las investigaciones médicas modernas de envergadura. Y obviamente, los especialistas en diversas disciplinas, que por diversas razones se involucran en una investigación, se encuentran generalmente distribuidos en todo el sistema, conectados más o menos fuertemente mediante las actividades asistenciales ordinarias. Pero cuando se unen en torno a un problema por medio de un proyecto de investigación, entonces el flujo recíproco de información y de ideas se incrementa y se fortalece la integración entre los niveles en que los participantes desarrollan cotidianamente su labor profesional.
Aun cuando la salud es considerada un derecho básico fundamental del hombre y en consecuencia su desarrollo esté respaldado por una voluntad política, los recursos que el Estado pone en función de esta actividad son cuantiosos pero no ilimitados. Ello siempre ha sido así y lo es más en los momentos actuales de dificultades económicas. Los conceptos de tecnologías apropiadas, costos-beneficios, enfoque de riesgo, etcétera, constituyen elementos fundamentales cuya práctica es imprescindible para el mejor aprovechamiento de los recursos con que cuenta el sistema en su totalidad.
Afortunadamente prevalece en nuestro medio el concepto de que los recursos materiales dispuestos en todo el sistema están en función, siempre que se utilicen correcta y racionalmente, de todas sus actividades, ya sean asistenciales, docentes, investigativas o las 3 al mismo tiempo. Por esa razón es común encontrar un recurso tecnológico de un laboratorio de una facultad de medicina que se utiliza en una actividad asistencial, o un equipo de un hospital o policlínico en función de tareas investigativas o docentes, etcétera.
El hecho de que la actividad investigativa involucra generalmente, según hemos expresado en las líneas precedentes, a personas que pertenecen a distintas instituciones y desarrollan su actividad en diferentes niveles del sistema de salud, favorece igualmente que los recursos materiales necesarios para el desarrollo de una investigación puedan obtenerse de distintas instituciones, generalmente de aquéllas a que pertenecen los participantes en los proyectos de investigación.
Indudablemente la utilización en tareas de investigación científica de recursos dispuestos en diferentes niveles del sistema de salud constituyen un elemento que favorece la interdependencia y en consecuencia la integración de los niveles asistenciales.
El principio de que las investigaciones médicas constituyen un elemento de trascendental importancia en la actividad académica y un elemento vital en la formación y perfeccionamiento de recursos humanos para el sector de la salud, se pone de manifiesto en el hecho de que las investigaciones en salud, en su gran mayoría, se proyectan, ejecutan y controlan desde los centros de educación médica superior.
El hecho de que los profesionales de la salud se formen y se especialicen en un ambiente de una intensa actividad investigativa, que se basa en los principios esbozados en los párrafos precedentes, convierte a esta actividad en un elemento integrador no ya de individuos procedentes de diferentes niveles asistenciales dentro del sistema de salud, sino del pensamiento particular de cada uno de ellos, que adquiere una visión más integral de los principales problemas de salud. ]]>
En realidad la asistencia médica en todos sus niveles, la formación y la especialización de recursos humanos para el sector de la salud y las investigaciones científicas en diversos problemas de la medicina constituyen un todo inseparable, un proceso en constante desarrollo y perfeccionamiento que indudablemente ha desempeñado un importante papel en los grandes logros alcanzados por la medicina en Cuba.Recibido: 2 de febrero de 1995. Aprobado: 16 de febrero de 1995.
Dr. José R. Molina García. Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.
4Profesor Titular.
Evidentemente la participación cobra especificidad en cada situación y toma forma y dimensión propia en cada caso particular; depende en buena medida de la ubicación de las personas en las clases sociales, de las restricciones que se le imponen, de la posibilidad real o potencial que tengan para intervenir en la pluralidad de decisiones que sugiere la complejidad de la trama social.
Ahora bien, la participación social no se puede entender en abstracto, pues en todos los casos está revestida de intencionalidad. En el caso específico de la salud, la participación de la población ha sido históricamente percibida y promovida en función de intencionalidades concretas. De común ocurrencia han sido, por ejemplo, que se le restrinja o limite a la utilización de los servicios intitucionales de salud a la colaboración en acciones puntuales derivadas de iniciativas surgidas desde los mismos servicios y a ser mecanismo útil para disminuir costos, descargando en la población responsabilidades del Estado.
¿Cuáles han sido los efectos de la participación en el nivel de salud de la población? Hay que reconocer que las experiencias de participación social, por lo general, aumentan la accesibilidad, pero por sobre todo, la aceptabilidad y el uso de las tecnologías de salud.
La participación de la población limitada al uso de servicios institucionales, como receptor que acepta y acata acríticamente iniciativas, decisiones y prácticas inconsultas, corresponde a modelos autoritarios de servicios de salud. Dentro de tales modelos, los servicios se definen como autosuficientes, inspirados en una concepción que erige el saber científico y tecnocrático en un paradigma excluyente cuyos depositarios, revestidos de autoridad indiscutible, son quienes saben lo que conviene o no conviene y para quienes la palabra de la gente tiene ninguna o poca significación. La esterotipia del buen usuario de los servicios de salud es, entonces, de quien no cuestiona, reclama ni exige y se muestra agradecido por la atención que recibe, por considerarla más como favor que como derecho. La participación esperada de este tipo de usuario, entendida como un comportamiento condescendiente y sumiso, corresponde a estructuras jerarquizadas y verticales donde se coloca al receptor de los servicios de salud en la base de una pirámide que representa una relación aguda de asimetría entre oponentes institucionales y consumidores de servicios.
La participación social en relación con los servicios institucionales de salud ha sido también circunscrita a la colaboración de la población en actividades decididas, programadas y coordinadas desde instancias de los mismos servicios. Se asume así que la participación de la población facilita la realización de ciertas acciones de salud y contribuye a la ampliación de cobertura. Es evidente que este tipo de colaboración puede tener efectos positivos, pero cuando excluye la posibilidad de la discusión de las razones que sustentan las acciones y en la posibilidad de intervenir en el diseño y selección de las opciones, constituye una forma de manipulación.
Por lo anteriormente señalado entendemos la participación social en los sistemas de salud como el proceso de intervención de la población organizada en las deliberaciones sobre la atención de salud, en la toma de decisiones que tienen que ver con la satisfacción de necesidades y en el control de los procesos, así como la asunción de responsabilidades y observación de obligaciones derivadas del desempeño de su facultad decisoria. ]]>
La participación social así definida tiene implicaciones políticas que rebasan el marco de la atención a la salud, por cuanto significa ejercicio del poder y como tal, fortalecimiento de la sociedad y la democracia.La participación, en cuanto significa una forma de ejercicio del poder, es un proceso político necesariamente influenciado por el contexto sociopolítico de un país.
Para todo ello el Estado Socialista ha asumido totalmente la responsabilidad de la atención a la Salud de sus ciudadanos y, en tal sentido, lleva a cabo acciones económicas, médicas e investigativas para asegurar la protección de la salud de la población de forma gratuita y sobre el principio de su activa participación en las decisiones y el control de todo el sistema.
Nuestro pueblo ha desempeñado un papel decisivo en el logro de los objetivos trazados en los programas de salud, por el amplio, variado y complejo trabajo canalizado a través de sus organizaciones de masas que hace que se robustezca y reafirme la línea de masas desplegadas por la Revolución desde su mismo advenimiento.
El más estrecho contacto entre la comunidad y el sector de salud se establece en el nivel primario de atención y se traduce en la contribución consciente, crítica, continua y permanente de los miembros de la comunidad para alcanzar objetivos comunes que le benefician. O sea, que la comunidad tiene mucho que decir y decidir dado su carácter protagónico en la solución de sus problemas de salud y la evaluación de los servicios que se le brindan, a los fines de enfrentar dichos problemas.
Esta participación activa se expresa en la presencia de la comunidad en las decisiones y en la planificación, ejecución y evaluación de las acciones de salud.
No se trata de solicitar la colaboración pasiva de la comunidad en forma esporádica para la solución de un determinado problema, de lo que se trata es de romper con el enfoque unilateral de la salud, con el propósito de lograr que la comunidad sea objeto y sujeto del sistema de salud.
En la conceptualización y organización de un programa de investigaciones en el campo de las Neurociencias se consideró que:
La integración de los distintos factores en que se encuentra organizado nuestro pueblo para garantizar su participación activa dentro de la sociedad como son los Organos Locales de Gobierno del Poder Popular, las organizaciones de masas representadas por los Comités de Defensa de la Revolución, los diferentes sindicatos que agrupan a la totalidad de los trabajadores, la Asociación Nacional de Agricultures Pequeños, la Federación de Mujeres Cubanas y las organizaciones estudiantiles de todos los niveles, incluyendo a la Organización de Pioneros, han hecho posible su participación consciente en tareas específicas de dentro de estos programas encaminados a la solución colectiva de numerosos problemas de salud.
En el transcurso de esos días escucharemos experiencias concretas en este sentido, entre las que se destaca el Programa para la Prevención del Alcoholismo que se desarrolla en la Provincia de Guantánamo, que ha conjugado la participación intrasectorial y extrasectorial, local y nacional, institucional y comunitaria, con la movilización de recursos humanos y materiales hacia la solución de un problema de la región que afecta de modo agudo la salud del hombre y su conducta social.
Esta forma de participación social en la cual la Universidad Médica se integra de forma permanente en la solución de problemas de salud de la sociedad, sólo es posible cuando existe una decisión política del Estado Revolucionario de considerar la salud del hombre como uno de los más preciados derechos humanos.
Recibido: 2 de febrero: de 1995. Aprobado: 16 de febrero de 1995.
Dr. Eduardo L. Bascó Fuentes. Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.
5Profesor Auxiliar.
Resulta importante señalar que en el momento de este estudio solamente el 1 % de las plantas medicinales se utilizaba bajo prescripción médica, e igual proporción se observó para la fuente de adquisición en farmacias. Esto evidenció su bajo nivel de indicación por nuestros profesionales de la salud. ]]>
Cuando se analizaron las causas de este hecho no se observó un rechazo en nuestros profesionales hacia las plantas medicinales de uso tradicional. Sin embargo, resultaba incuestionable la falta de información sobre sus propiedades medicinales, formas de la medicina que respete su trabajo y la salud de sus pacientes.En 1987 se decidió por parte del Viceministerio para la Docencia del Ministerio de Salud Pública que las investigaciones en plantas medicinales fuera una de las líneas priorizadas en la actividad científica de la universidad médica cubana.
Para dar la respuesta requerida por nuestro Sistema Nacional de Salud (SNS) se hizo necesario hacer un proyecto considerando las áreas:
-Investigación.
-Docencia.
-Asistencia.
-Producción.
En las 3 primeras, los centros de educación médica superior desempeñan un importante papel, por lo que a partir de diciembre de 1991, se conformó un plan nacional que forma parte de un programa de Gobierno donde estos centros poseen una considerable participación y existe una estrecha coordinación entre los viceministerios de Docencia y de Ciencia y Técnica del Ministerio de Salud Pública (MINSAP).
Entre sus primeros resultados podemos destacar:
En su curriculum el alumno recibe Farmacología en los 2 semestres del tercer año y los seminarios de Actualización Terapéutica en el 6to. año, momento en que se le imparten los contenidos sobre las plantas medicinales que poseen suficiente aval para ser utilizadas en el SNS conjuntamente con otros fármacos y medidas terapéuticas con las cuales va a contar el egresado y que aplicará durante su práctica preprofesional en el último año de estudios. ]]>
Esto comenzó a realizarse en el curso 1990-1991, puesto que primero fue necesario definir las plantas, sus formas y usos para el sistema de salud. La incorporación de la información sobre plantas medicinales ha sido bien aceptada por los estudiantes.Otra forma mediante la cual los estudiantes pueden aumentar sus conocimientos es mediante su integración a grupos de trabajo científico en investigaciones sobre las plantas medicinales. Para citar un ejemplo, aproximadamente el 50 % del personal que trabaja en este tema en el Laboratorio Central de Farmacología de la Facultad "Salvador Allende" son estudiantes.
Se desarrollan huertos de plantas medicinales, tanto en centros de educación médica superior como en consultorios o policlínicos, de manera que aprendan a reconocer y facilitar la difusión de las especies medicinales.
Como la educación debe comenzar desde la niñez, nuestro Viceministerio de Docencia atiende un círculo en el Palacio Central de Pioneros donde se les enseña a reconocer, cultivar y hacer preparados sencillos con plantas.
Esta distribución de acciones se realizó atendiendo a la solicitud por cada centro y las plantas fueron asignadas a partir de las que integran el Plan Nacional de Investigaciones del MINSAP. ]]>
El Laboratorio Central de Farmacología de la Facultad de Medicina "Dr. Salvador Allende" funciona como unidad coordinadora de estas investigaciones y de la docencia. Este fue inaugurado en abril de 1988 con una inversión en equipos y reactivos de aproximadamente 250 000 U.S.D., lo que es muestra de la prioridad dada a estas investigaciones por el Viceministerio de Docencia. Además, en cada facultad de ciencias médicas del país existe un área de investigaciones con laboratorios multidisciplinarios con una disponibilidad de recursos para estos estudios y tienen una estrecha coordinación con otras instituciones, así como con los grupos "Juan Tomás Roig" que continúan teniendo un importante papel en estos estudios.Se ha producido un incuestionable aumento del uso de estos recursos medicinales tradicionales en la asistencia médica primaria a lo largo de todo nuestro país, sobre una base científica y racional.
En la investigación se han formado y consolidado los diferentes grupos que ya muestran resultados de interés para la salud.
6Profesora Auxiliar.
La información utilizada en medicina o en salud pública no sólo presenta problemas vinculados con su cantidad, ya sea por exceso o por defecto, sino que también presenta problemas en su calidad, lo que puede provocar graves problemas, puesto que interviene también dinámicamente en los procesos de decisión.
Cada acción de salud genera información, a lo que puede añadirse que los conocimientos médicos vienen experimentando desde hace algunas décadas un incremento vertiginoso. Este incremento de información se produce tanto en la salud como en otros campos de la actividad humana.
El aumento del conocimiento médico es el resultado de una producción bibliográfica que no deja de crecer.
La información proveniente de las historias clínicas se incrementa con la ayuda de los equipamientos de alta tecnología, que convierten cada interpretación en un proceso decisional elaborado.
El diagnóstico del estado de salud de la población requiere de la recopilación de más información y de mayor elaboración de ésta para su interpretación.
Los poderosos sistemas de recuperación de información cientifico-técnica ponen en nuestras manos un caudal enorme de información que no siempre somos capaces de revisar. Todo esto nos obliga a dominar la información y a saber administrarla, y es por eso que la cultura informática desempeña un papel decisivo.
Cuando hablamos de informática en salud no nos referimos a la información cientifico-técnica en particular, sino a la esfera del saber que trata del procesamiento electrónico de la información relacionada con la salud del individuo y de la colectividad.
Una de las áreas en que más se ha trabajado es la de gestión. Las actuales aplicaciones en microcomputadora son amistosas y permiten manipular la información de manera oportuna y precisa, posibilitando que el tiempo que antes dedicaba el trabajador de la salud a la tediosa tarea de recolección y recuperación de información, pueda ahora dedicarlo a funciones de interpretación y análisis.
La educación médica cuenta con sistemas nacionales automatizados que dan cobertura al control de estudiantes, profesores, residentes, etcétera, y que ayudan a la toma de decisiones, sobre todo en los procesos de selección.
Todos estos sistemas están diseñados teniendo en cuenta los requerimientos del SNS y la satisfacción de las unidades de base que son, en su gran mayoría, quienes originan el dato primario.
La información en salud se desarrolla en nuestro país en función del SNS, y satisface los requerimientos cientificotécnicos en sus diferentes ramas, direcciones y niveles. La educación médica ha visto el impacto de la informática en la ayuda que brinda a la optimización del proceso de dirección, en el perfeccionamiento continuo del proceso docente, en la universalización de la enseñanza médica y en la ayuda al proceso investigativo.
En la estrategia escogida en el desarrollo de la enseñanza de la informática partimos de no convertir a nuestros médicos, enfermeros y técnicos en especialistas de computación ni en programadores, sino en expertos usuarios de esta tecnología. Es decir, dotarlos de una cultura que les permita usar la computadora como herramienta de trabajo y comunicarse con los especialistas en informática, para el uso más eficiente de los recursos instalados. ]]>
En la enseñanza de pregrado de medicina, enfermería y tecnología de la salud, se imparte Bioestadística y Computación, con el objetivo de prepararlos en técnicas informáticas imprescindibles para su diario quehacer.Siempre hemos sido del criterio de que los sistemas informáticos de ayuda a la enseñanza no pueden ser una camisa de fuerza para los programas de estudio, sino por el contrario, es la informática la que, para perfeccionar el proceso de enseñanza, tiene que tomar lo mejor de éste y ayudar al logro de sus objetivos más elevados.
No tenemos que temerle a la tecnología educativa si sabemos crearla y aplicarla acorde con nuestros intereses y nuestras proyecciones. Contamos con numerosos sistemas para la enseñanza de las asignaturas de las diferentes especialidades, así como algunos tutoriales y animados que usa el estudiante en su estudio independiente.
Ha tenido gran acogida por profesores y estudiantes el uso de un sistema para simulaciones dinámicas como una herramienta eficaz para simulaciones dinámicas como una herramienta eficaz para el adiestramiento en el diagnóstico y seguimiento de una situación problémica. Este sistema permite explorar la integración de los conocimientos teóricos de las asignaturas y los raciocinios de manejo de problemas. El usuario se siente como si estuviera ante un paciente real y así debe desempeñarse.
El sistema permite introducir las simulaciones o modificarlas en caso de errores; ejecutarlas y recuperar la información estadística sobre el desempeño de los usuarios. Es un sistema amistoso que incluso puede incorporar gráficos a imágenes en las retroalimentaciones de las opciones que se presentan.
Otro sistema muy generalizado es el que evalúa el dominio de los contenidos de determinada materia mediante la solución de cuestionarios con preguntas de tipo test. Cuenta con una poderosa herramienta de retroalimentación, con la cual se corrigen los errores y se enriquecen los conocimientos de los usuarios.
Permite editar cuestionarios de preguntas de distintos niveles de complejidad y brinda el por ciento de cumplimiento de los contenidos evaluados.
Los entrenadores son sistemas de apoyo a la enseñanza, creados con el objetivo de ayudar a la memorización de los contenidos. No pretenden evaluar el aprendizaje, sino lograr, con la repetición y la práctica, la memorización de los contenidos propuestos. Se realiza en aquellas asignaturas cuyo contenido lo requiere y donde la repetición apoyada por la interacción, los gráficos, las imágenes, el movimiento y los colores, ayuda a la retención de conocimientos. Un ejemplo de ello lo constituyen algunas aplicaciones diseñadas para Farmacología.
En el campo de la enseñanza los sistemas expertos han sido utilizados con éxito en algunas asignaturas; se valora su uso en el nivel primario de salud como una ayuda sustancial para el especialista joven.
Multimedia es una tecnología que combina el poder audiovisual de la televisión, el poder de la publicación y la prensa impresa y el poder de interacción de la computadora. Ningún medio por sí solo brinda la información que uno necesita. Esto sólo se logra con la conjunción de múltiples medios. La aplicación de la tecnología multimedia en la enseñanza se basa fundamentalmente en la combinación del uso de la computadora y el video, en el cual se analiza la información entrada por el usuario y se originan ramificaciones de audio y video apropiadas a las necesidades del mismo.
Dr. Esperanza O'Farrill Mons. Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana, Ciudad de La Habana, Cuba. ]]>