Descriptores DeCS: DIAGNOSTICO DE LA SITUACION DE SALUD; RECURSOS HUMANOS EN SALUD; SERVICIOS DE SALUD; ESTADO DE SALUD; CONTROL DE CALIDAD; EDUCACION MEDICA.
La salud, como categoría individual y social, es el producto de las estrategias y las acciones de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación, que realizan los individuos, las familias, los grupos sociales y el conjunto de la sociedad para desarrollar y mantener la integridad y las capacidades de las personas y las poblaciones.2
El proceso de producción de salud socialmente, no es ya sólo una actividad intersectorial, sino que involucra a todos los actores y sectores sociales, institucionales y comunitarios que pueden influir sobre la situación de salud de los conjuntos sociales de un determinado espacio geográfico poblacional.
Los factores sociales, económicos y ambientales que afectan el estado de salud de la población requieren más atención que la que usualmente preveen los curricula existentes.3
La universidad médica tiene que redimensionarse desde una posición nueva, que vincula su accionar interno (el diseño y organización curricular, sistema de evaluación, desarrollo profesoral, sistema de ingresos, entre otros), con su accionar hacia el medio externo, incrementando su compromiso institucional con la sociedad, materializado en la integración con los servicios, con la participación activa de profesores y educandos en el trabajo, tanto en la identificación de los problemas de la comunidad como en la solución de éstos.4
El servicio de salud abarca sus instalaciones, los servicios que brinda a la población, la organización de su trabajo, su presupuesto y las regulaciones que la rigen. La comunidad incluye el área geográfica en la que actúan las diferentes instituciones, su población y sus realidades políticas, económicas, sociales y culturales.3 ]]>
Esta interacción requiere, en primer orden del compromiso y la decisión de las instituciones y sus dirigentes, así como una alta motivación y concientización de los objetivos comunes que se deben alcanzar; en segundo lugar, es necesaria la creación de espacios comunes de interacción intra y extramuros; en tercer orden se requiere la unidad de acción para el desarrollo de la integración docente, atencional e investigativa, bajo la premisa de que la calidad y eficiencia de los servicios son condiciones indispensables para la calidad de la educación médica, donde la investigación constituye el eje integrador, y en cuarto lugar, cada una de las instituciones participantes tiene que asumir las responsabilidades directas que le corresponden (figura 1).Se necesita la decisión política de priorizar la educación y la salud de la población e integrar la docencia, los servicios y la investigación, de forma tal, que nos permita garantizar la calidad de la práctica médica y de la educación médica. En la concepción cubana, la universidad se integra a los servicios y a la comunidad y se constituye en un complejo de salud, que asume la satisfacción de las necesidades crecientes de salud de la población y para ello pone sus potencialidades en función de los servicios y de la formación y superación de los recursos humanos.
La integración docente, atencional e investigativa es un proceso de interacciones entre profesores y educandos, que se desarrolla en los propios servicios de salud y con la sociedad. La universidad asume sus responsabilidades atencionales y liderea la investigación en función de contribuir a la satisfacción de las necesidades de la población.
La integración requiere del diálogo, la concertación y la negación entre todos los factores comprometidos con el estado de salud de la población; la universidad debe ser la institución catalizadora y promotora del proceso.
Entendemos5 por concentración el proceso de conseguir acuerdos y adjudicar responsabilidades entre los diferentes actores -que tienen diversos intereses y ejercen distintos grados y tipos de poder- sobre qué hacer para solucionar problemas en los cuales existe consenso. La negociación es el proceso de discusión que busca lograr un compromiso coherente entre varias fuerzas o conjuntos sociales, para conferir viabilidad y realismo a una propuesta de cambio.
La visión por problemas es integradora, interdisciplinaria, se nutre del contacto permanente con la realidad y genera compromiso a partir de la motivación y la participación; de ahí que: la problematización debe sustentarse en una fundamentación basada en la visión o imagen objetiva construida colectivamente, que sirva de referencia a la identificación de los problemas.
La importancia de la identificación de los problemas radica no sólo por el nivel que ocupa el que los detecta, sino también está condicionada por la intención (para qué) y por quiénes son los que deben darle solución a éstos. La problematización define a la duda como un principio y como método para conocer y avanzar. Las actitud y metodologías problematizadoras se desarrollan durante todo el proceso de trabajo o educacional.7
La sociedad contemporánea requiere de cambios cualitativos en el sistema de salud, con la finalidad de incrementar la satisfacción de las necesidades de la población y la comunidad, mediante el empleo óptimo de los recursos humanos y materiales existentes. Ello nos plantea la necesidad de promover la formación de un nuevo profesional y especialista. ]]>
Este nuevo profesional tiene que desarrollar, al menos, las funciones esenciales que se observan en la figura 1:8,9
El ambiente humano incluye5 además de las condiciones naturales (clima, suelo, ubicación, características geográficas y los recursos naturales disponibles), las condiciones económicas y sociales (equidad, mercado de trabajo, condiciones laborales, calidad del agua, la higiene y alimentación, ingresos familiares, violencia social, etcétera), donde la sociedad se desarrolla; o sea, abarca tanto el ambiente natural como económicosocial que actúa sobre la persona, la familia y la comunidad, que influyen de manera determinante sobre el estado de salud de la población.
La determinante biológica comprende los procesos, predominantemente biológicos que actúan sobre la salud, a través del potencial genético y la capacidad inmunológica de respuesta de los individuos.
El estilo de vida es un concepto integral donde los valores, creencias y la cultura en general junto con las oportunidades y limitaciones de los contextos socioeconómicos, define la calidad de la vida: los modos de vida colectivos, las pautas de conducta y las prácticas de salud.
El servicio de salud7 es un espacio social, donde se interrelacionan los procesos de trabajo, educación y de naturaleza ideológica, cultural, técnica y económica. Está influido por un conjunto de determinaciones tan complejas como: las funciones y enfoques de la atención en salud, la accesibilidad, equidad, organización, tecnologías, mercado de trabajo, políticas sociales, financiamiento, la formación y superación de recursos humanos, entre otras.
El grupo implicado en el proceso de análisis de la situación de salud debe ser representativo, tanto de los servicios, como de las instituciones formadoras y de la comunidad; puede emplear diversas fuentes de información y es necesaria la utilización de técnicas participativas.
En segundo orden, corresponde analizar cómo los hombres que laboran en el Sistema de Salud se desempeñan y cuánta influencia o no tienen en los resultados de su trabajo. Insistimos en la necesidad de partir del análisis de los problemas a la hora de planificar cualquier tipo de intervención, ya sea administrativa o de capacitación.
Así tenemos, que al profundizar por ejemplo, en la determinante servicio de salud, vemos que cualquiera de los problemas que se hayan identificado se pueden explicar a partir de los grandes grupos causales: a) motivación, b) organización, c) capacitación y d) recursos materiales.
Como podemos apreciar, en los 3 primeros, el recurso humano está presente de forma determinante, se ratifica lo vital que resulta su participación en los resultados que se obtienen en la calidad del trabajo de un servicio de salud.
La motivación11 es un complejo sistema de procesos y mecanismos psicológicos que determinan la orientación dinámica de la actividad del hombre en relación con su medio, e incluyen los aspectos político, de organización y científico existentes. Los motivos son los objetos, las ideas, los sentimientos que impulsan y dirigen la actividad del hombre para satisfacer sus deseos y necesidades. ]]>
El propósito de la organización12,13 es combinar o crear una red de relaciones de grupos que realizan actividades correlacionadas en sistema, que requieren de determinados medios necesarios para su ejecución, de forma que el trabajo se realice de manera consciente, racional y coordinada para el logro de los fines propuestos. Entre sus tareas principales se encuentran: efectuar la división del trabajo y la creación o interrelación de las distintas unidades organizativas de una entidad.Por capacitación hacemos referencia a la superación profesional, que tiene como origen -a través de la problematización- la identificación de las necesidades de aprendizaje. Abarca un conjunto de procesos educativos, como: educación permanente, educación a distancia, educación continua tradicional, educación audiovisual y la autosuperación; se caracteriza porque los procesos educacionales se desarrollan durante toda la vida laboral, se organizan por problemas y se desarrollan de forma participativa y -siempre que sea posible- no disociado del proceso de trabajo. Debemos evaluar su impacto en la calidad de los servicios.
Los recursos materiales comprenden tecnologías, equipamiento, instrumental, materiales gastables, reactivos, medicamentos, etcétera, así como los recursos financieros con que cuenta la institución.
En tercer orden, nos adentramos a analizar el factor recurso humano y para ello consideramos que son claves sus componentes: a) conocimientos; b) habilidades (técnicas y de solución de problemas) y c) actitudes.
Básicamente nos estamos refiriendo a lo que sabe y sabe hacer (competencia) y a lo que en realidad hace (desempeño). Del análisis de los resultados que obtengamos podremos determinar que los individuos tienen problemas en su proceso de trabajo, ya sea porque: no quieren, no pueden y no saben.
En cuarto orden tenemos que, al estudiar la interacción de los diferentes componentes de la matriz analizada, obtenemos como resultante el grado de satisfacción de la población. En ella debemos analizar lo que considera el que demanda como satisfacción de la necesidad de atención y su necesidad real, así como su percepción como fuente de satisfacción de sus necesidades. Ello genera sentimientos polares que reafirman o modifican sus actitudes hacia los trabajadores y las instituciones de salud, e incluso, sobre nuestro estado y sistema social.
Estas actitudes y opiniones pueden obtenerse mediante encuestas, cuestionarios, entrevistas y escalas de actitudes, entre otras.
Debemos recordar que, evaluar es emitir un juicio de valor sobre una actividad o tarea, como resultado de comparar la situación observada y un patrón predeterminado; es muestral, sobre la base de mediciones.
La evaluación de la competencia y el desempeño profesional se puede desarrollar con 2 objetivos:
Ahora en cada una de las problemáticas es necesario valorar los aspectos de:
- Promoción.
- Prevención.
- Curación.
- Rehabilitación.
- Análisis.
- Planificación (gerencia).
De forma que seamos capaces de identificar en cuáles de estas acciones radican los problemas o insuficiencias del personal evaluado; ello contribuirá a que nuestros profesionales se entrenen en el estudio integral de los problemas de salud y en la consideración de los individuos, tanto en los aspectos biológicos, como en los psicológicos y sociales. ]]>
Por otra parte, es necesario evaluar la capacidad de análisis de nuestros profesionales y técnicos. Cómo valoran los distintos componentes que influyen en cada problema y cómo desarrollan los diferentes algoritmos, que le permitan arribar a mejores diagnósticos de las diferentes situaciones, agrupar los problemas en áreas o nudos claves, establecer el orden de prioridades de éstos y adoptar un plan de acción, que le permita enfrentarlos y resolverlos de forma lógica y secuencial, con el empleo eficiente de los recursos humanos y materiales que posee.Si el análisis lo realizáramos al nivel de una sala, servicio o unidad, valoraríamos su capacidad gerencial.
Denominamos evaluación interna, la que realiza la propia institución a sus áreas o unidades organizativas. Comprende la evaluación cruzada, que efectúa un departamento, servicio o área a otra de la misma institución y la autoevaluación, la realiza el propio personal de un departamento, servicio o unidad organizativa.
La evaluación externa la ejecuta el municipio, la provincia o la nación a una institución o unidad y cuyos evaluadores no pertenecen a dicha institución, ni se encuentran comprometidos con los procesos educacionales ni atencionales que ellos desarrollan.
Precisaremos a continuación en qué escenario tenemos que desarrollarlo: en el aula o laboratorio docente; en la institución hospitalaria: área, sala, servicio; o en la atención primaria: policlínicos, clínica estomatológica, consultorio o en la comunidad.
¿Qué indicadores vamos a evaluar? Debemos recordar que un indicador14 es una variable diseñada y empleada para valorar cuantitativa o cualitativamente el grado de cumplimiento de una actividad; así como medir total o parcialmente un comportamiento. Ellos expresan, en términos de logros y deficiencias el resultado de un aprendizaje-acción, que se manifiesta a través de conductas concretas, medibles y observables.
Los instrumentos deben estar en correspondencia con lo que vayamos a evaluar, los métodos que se deben emplear y dónde se va a realizar. Si son conocimientos o habilidades intelectuales podremos evaluarlos mediante exámenes escritos u orales; si son habilidades sensoperceptuales, técnicas y actitudes, se evaluarán mediante exámenes clínicos, con el apoyo de listas de comprobación y escalas de calificación, pruebas psicológicas, entrevistas, etcétera.
En cada uno de ellos debe quedar bien claro el patrón de aprobación-desaprobado o de competente-incompetente. Por otra parte es necesario seleccionar la muestra que se deben evaluar de forma aleatoria y cuya cantidad sea significativa desde el punto de vista estadístico.
Por último, debe realizarse un análisis de los resultados, que permita identificar las áreas donde existan problemas y validar los instrumentos empleados.
1. Análisis de los procesos de salud y del trabajo. ]]>
2. Evaluación de la competencia y el desempeño profesional.
Los momentos son estadios organizativos que responden a objetivos específicos. En su inicio tienen un avance lineal, consecutivo, pero durante su desarrollo cada problema tiene una ejecución muy propia, cíclica o "a saltos", superponibles; por lo que en un mismo período, los problemas pueden estar en momentos diferentes.
El objetivo final de la propuesta es garantizar el incremento de la calidad de los servicios de salud que se brindan a la población; su eje metodológico general, así como de cada momento en particular, es la problematización.
La propuesta tiene como base inicial el análisis integrado de los procesos de salud y del trabajo, el cual se complementa con la evaluación de la competencia y el desempeño profesional de los trabajadores implicados. Con estos elementos conformamos toda la base informativa requerida, la que nos permitirá analizar e identificar los problemas y las necesidades de todos los actores implicados.
A continuación pasamos a diseñar y organizar los diferentes procesos de intervención, ya sean de tipo gerencial, de organización, informativo o de capacitación y, posteriormente, planificamos y desarrollamos su ejecución. ]]>
Una vez que los procesos de intervención se pongan en marcha iniciamos su monitoreo y seguimiento y al concluir, procedemos a la evaluación de su impacto en la calidad de los servicios de salud. A partir de este nivel de calidad obtenido volvemos a reiniciar el ciclo en una espiral ascendente.Empleará todas las fuentes de información a su alcance, ejemplo: estadística de salud, estadística de los servicios, informes de vigilancia epidemiológica, criterios de la población, sus instituciones y organizaciones, criterios de expertos, auditorias e inspecciones, etcétera.
Desarrollará su trabajo mediante técnicas participativas que propicien un eficiente flujo de información, como: análisis heurístico, métodos de consenso, DAFO, "lluvia" de ideas, etcétera.
El estudio partirá del análisis del estado de salud de la población, considerando las determinantes: el ambiente humano, los procesos biológicos, el estilo de vida y los servicios de salud. Con el manejo de toda la información, el grupo implicado llegará a un diagnóstico de la situación de salud existente y precisará dónde radican las principales limitaciones y dificultades. A continuación evaluará la situación del servicio de salud, correlacionando e identificando sus causas a partir de los 4 grandes grupos descritos por nosotros: motivación, organización, capacitación y recursos materiales.
Con toda esta información podemos precisar los problemas que dependen de los recursos humanos y en qué esferas se manifiestan, nos dará por tanto los niveles y las áreas que se deben evaluar, así como su contenido.
De acuerdo con los propósitos de la evaluación y los recursos existentes puntualizaremos si la evaluación la centraremos en verificar sólo el nivel de competencia, el de su desempeño o ambos.
A partir de ahí precisaremos el escenario, dónde desarrollaremos la evaluación y qué métodos vamos a emplear. Debemos determinar muy bien los indicadores que se deben utilizar para verificar el nivel de desarrollo alcanzado por el personal y a continuación procederemos a elaborar los instrumentos requeridos.
Debemos recordar que no existe ningún método, procedimiento ni técnica idóneos, ni mejores que otros, todos son útiles y los debemos emplear de forma combinada, sobre la base de lo que se quiere evaluar (validez de contenido); cómo y dónde lo vamos a hacer (validez funcional).
El contenido de la evalución tiene que estar referido a las acciones fundamentales que el profesional desarrolle en su puesto de trabajo: promoción, prevención, curación y rehabilitación, combinándolo de forma armónica con la verificación de su capacidad de análisis de las distintas situaciones, variantes y elementos que participan en el problema; cómo los interrelaciona, llega a conclusiones diagnósticas y establece las prioridades. Es importante, a su vez, verificar cómo organiza y planifica las acciones que se deben emprender, aprovechando al máximo, de forma eficiente y eficaz, los recursos humanos y materiales existentes. Si el análisis es de grupo, a nivel de un servicio o unidad administrativa, se debe evaluar todos los aspectos comprendidos en la gerencia en salud.
La muestra debe ser seleccionada en cantidad y calidad de forma aleatoria. Siempre que sea factible, los instrumentos debemos aplicarlos a un grupo piloto, para analizar su eficacia y validez, antes de emplearlos de forma masiva.
Con todos estos elementos, el grupo implicado está en condiciones de valorar los resultados individuales y de grupos, por niveles y especialidades, e identificar en cada problema la génesis: actitud, gerencia, informativo o de capacitación. A partir de ahora, este grupo podrá identificar las necesidades de cada individuo y grupo estudiado.
No podemos abordar todos los problemas, ni satisfacer todas las necesidades identificadas; es por ello que la determinación de las áreas y nudos claves comunes adquiere tanta importancia en este momento del análisis, producto del entretejimiento de diferentes necesidades que se le atribuyen a un conjunto de problemas (mapa problémico de necesidades).
Nos corresponde establecer el orden de prioridades, sobre la base de las posibilidades reales de abordaje, jerarquizando aquellas áreas más sensibles, básicas, esenciales y frecuentemente identificadas, que inciden en la calidad y eficiencia del desempeño profesional.
Los procesos de intervención podemos agruparlos en: gerencial, de organización, de información y de capacitación. Sólo haremos referencia a las intervenciones de capacitación.
Los procesos educacionales de la superación profesional se organizarán sobre la base de: a) desarrollarlos durante toda la vida laboral, b) partir de las necesidades de aprendizaje identificadas, c) emplear los métodos andragógicos (activos y participativos), d) organizarlos por problemas, y e) realizarlos -siempre que sea posible- no disociados del proceso del trabajo.
Los procesos educacionales de la superación profesional podemos agruparlos en: educación permanente, educación a distancia, educación continua tradicional (cursos, seminarios, talleres, entrenamientos, etcétera), educación audiovisual y autoestudio.
Recomendamos el empleo combinado de ellos, siempre que sea posible.
Sobre la base de la(s) modalidad(es) seleccionada(s), procederemos a diseñarlos. El diseño contemplará: determina-ción de los objetivos, selección del contenido y su estructuración temática, elección de los métodos y formas de enseñanza que se deben emplear, selección de los medios que deben utilizar y establecimiento del sistema de evaluación.
Elaboraremos el plan de desarrollo del proceso y actuaremos en consecuencia.
Todo proceso capacitante es necesario evaluarlo sobre la base del impacto que el mismo ha producido en la calidad del servicio de salud donde se ha desarrollado.
Estamos ahora en condiciones, sobre la base de la nueva situación cualitativa existente, de reiniciar el ciclo que evolucionará en espiral ascendente, ante las crecientes demandas -siempre insatisfechas- del personal, la institución, la población y la sociedad, en pos de alcanzar la excelencia en los servicios de salud.
2. La función que desempeñan los recursos humanos en los servicios de salud tiene una alta significación, pues el resultado de estos servicios está determinado, en gran medida, por el desempeño del personal que en él laboran. De ahí que, apoyándonos en la problematización, identificar primero la situación de salud existente y relacionarla con el desempeño de los individuos y equipos, en los servicios de salud, se convierte en el eje que motiva esta propuesta.
3. La interrelación del binomio: evaluación de la competencia, educación en salud y el desempeño profesional que se desarrolló sobre la base del análisis de los procesos de salud y de trabajo, que va acompañado del monitoreo y la evaluación de sus resultados, a través de su impacto en el servicio, son los fundamentos de la calidad del trabajo en la salud.
Subject headings: DIAGNOSIS OF HEALTH SITUATION; HEALTH MANPOWER; HEALTH SERVICES; HEALTH STATUS; QUALITY CONTROL; EDUCATION, MEDICAL.
Dr. Ramón S. Salas Perea. Centro Nacional de Perfeccionamiento Médico y Medios de Enseñanza, Linea e I, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba. ]]>