Descriptores DeCS: EDUCACION DE PREGRADO EN MEDICINA/tendencias; DIAGNOSTICO DE LA SITUACION DE SALUD; ESTUDIANTES DE MEDICINA; MODELOS EDUCACIONALES.
El propósito del trabajo es mostrar los fundamentos, el diseño y algunos resultados de una opción pedagógica para el análisis de la situación de salud, vigente desde 1989 y dirigido a la enseñanza de pregrado en Medicina y al posgrado en Medicina Familiar y Epidemiología en el Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana.
El modelo formativo-capacitante propuesto está diseñado para su utilización en los niveles de pre y posgrado, con los ajustes precisos para cada uno. Desarrolla una secuencia pedagógica no diseñada con anterioridad -al menos en el ámbito nacional- para realizar el análisis de la situación de salud según perfiles profesionales específicos, lo que facilita la incorporación de conceptos, presupuestos teóricos y habilidades poco aplicados hasta ahora al Sistema de Salud.
Su proceder metodológico se establece mediante una secuencia que se inicia con el estudiante de medicina y concluye en la comunidad. Esta opción pedagógica representa el elemento más novedoso de la propuesta, para desarrollar el análisis de la situación de salud. Ya no se concibe como un ejercicio docente aislado, sino que, obligatoriamente el futuro profesional debe alcanzar su desempeño en ese sentido por aproximaciones sucesivas, a partir de los diferentes modelos para cada nivel.
En esta ocasión el contenido que se expone concierne sólo a su aplicación en pregrado, de ahí que no se incluyan todas las técnicas y procedimientos, ni los resultados completos de la investigación que origina el presente trabajo.
Con esta propuesta se inicia una búsqueda de procedimientos que propicien la aplicación del análisis de situación de salud. Aunque no siempre estuvieron teóricamente bien fundamentados, faltó riqueza reflexiva y en ese sentido se suscribe el criterio de que: "todo intento de objetivar la realidad, tanto de los fenómenos naturales como de los procesos sociales, requiere que la percepción sea orientada a partir de un determinado modelo de análisis interpretativo. Cuanto más compleja es la realidad que se quiere observar, tanto más necesario se hace la utilización de un modelo que caracterice el objeto de análisis en determinadas categorías cognoscitivas, que permitan una conceptualización básica en términos más asequibles. Está claro que ello se realiza siempre a expensas de un recorte de la realidad, que es inevitablemente sesgado por la intencionalidad del observador".1
En este caso, la situación de salud es ese objeto de análisis interpretativo y la opción pedagógica está dirigida a ese análisis, ahora como "objeto", por tanto y en consonancia con lo expuesto en el párrafo anterior, la opción representa un modelo capacitante para el objeto-análisis. ]]>
Existe total coincidencia en reconocer la esencia instrumental del análisis de situación de salud y la diversidad de su uso se relaciona directamente con los requerimientos de los servicios de salud, por tanto su aplicación esquemática y poco flexible ocasiona pérdida de credibilidad sobre sus beneficios.Se considera un instrumento que se debe utilizar total o parcialmente por el personal responsabilizado con mejorar el estado de salud de la población, pertenezcan o no al sector de la salud. Al constituirse como uso básico de la epidemiología, compromete a sus especialistas a lograr que los integrantes de los equipos de salud y los diferentes actores sociales en la comunidad lo utilicen correctamente.
Al traducir en la práctica un postulado teórico, éste no queda libre de cambios que ocasionan los diferentes aportes, modificaciones, tergiversaciones, etcétera, que recibe quizás con muy buenas intenciones. Un buen ejemplo de ello es el exceso de carga numérica, el cual estimula el rechazo -manifiesto o tácito- que frecuentemente surge al desarrollar el proceso docente o peor aún, al confeccionar el análisis de situación de salud como parte del desempeño profesional.
La tendencia a transformarlo en una "retahíla de indicadores o tasas", que en ocasiones nada sugieren, es un obstáculo a veces insalvable en su utilización correcta, por eso al convertirse en instrumento básico del trabajo epidemiológico en los servicios, compromete a este profesional a traducir correctamente su utilidad.
Finalmente como definición que contribuye a esclarecer sus objetivos y facilite su utilización, se propone:
La guía para confeccionar el diagnóstico de salud es un documento existente en nuestro medio desde la década del 60, aunque con limitada aplicación en los servicios. Sobre su utilización en la actividad docente de pregrado no parece existir una precisión clara.
En ese nivel a finales de los 70, los estudiantes realizaban valoraciones integrales en barrios marginales, cercanos a la Facultad de Medicina, como actividad práctica de los contenidos del módulo "El hombre y su medio". Sus resultados estimularon la realización del diagnóstico de salud en los policlínicos integrales. Entonces el diagnóstico de salud era un instrumento poco utilizado en los servicios, lo cual minimizaba su valor de uso para la mayoría de los estudiantes. Resurgir como eje orientador en las proyecciones del Sistema Nacional de Salud no debe hacernos olvidar su "abandono" en etapas pretéritas.
Los altibajos para su aplicación desde la óptica docente-metodológica -aunque existieran muy buenas oportunidades- y su no confección sistemática y generalizada en los servicios, con excepción de la etapa de medicina comunitaria, facilitó ese abandono. ]]>
A mediados de los años 80 se modificó la estrategia sanitaria en los servicios, al irrumpir la medicina general integral como nueva especialidad y el análisis de situación de salud se transformó en el instrumento que contribuiría a la identificación y solución de los problemas acuciantes de salud en la comunidad y, al mismo tiempo, posibilitaría que -como objetivo básico para su desempeño- este profesional mejorara el estado de salud de la población.A diferencia de las guías anteriores, si se estudia con detenimiento en el anexo, se observa que los indicadores se agruparon en la forma siguiente:
El vínculo que une e incentiva a los diferentes niveles está constituido por la identificación y solución de problemas comunitarios, y cada uno aborda este objeto de estudio común, mediante la realización de acciones específicas derivadas de conocimientos, habilidades y destrezas que los diferencian entre sí:
Al mismo tiempo, se incluyen en la secuencia por primera vez los requisitos para evaluar el análisis de situación de salud, lo cual refuerza la calidad del proceso enseñanza-aprendizaje y cierra el ciclo pedagógico establecido para cualquier perfil profesional.
Al iniciar el nuevo plan de estudio se diseñó una secuencia integradora para desarrollar las denominadas estancias socio-médicas, pero razones diversas y no imputables a los diseñadores no la propiciaron, al menos en aquella etapa. Esto originó una interrelación de objetivos más que integración.
Por ello, con posterioridad y ya probado el plan de estudio en la práctica, se decide relaborar el diseño original que permita superar esa interrelación, por una integración real de algunos objetivos de las estancias programadas en un semestre del quinto año: Teoría y Administración de Salud, Higiene y Epidemiología y Medicina General Integral.
En cada estancia se debía establecer una secuencia lógica de objetivos y contenidos, sustentada en las 2 vertientes poderosas del plan de estudio: enseñanza problémica y educación en el trabajo; ambas conducen al estudiante mediante un eje orientador, como es, en este caso, el diagnóstico de salud.
¿Cómo se orienta el diagnóstico de salud en cada estancia? Haber desarrollado durante 2 años las estancias separadas de Higiene y Epidemiología en los cursos académicos 1986-1987 y 1987-1988, propició un entrenamiento excelente y una valiosa experiencia que contribuyó a rediseñarlas.
Así surge la secuencia que aparece en la figura 2, sobre la base de 3 líneas metodológicas bien definidas para la realización del diagnóstico de salud en cada estancia:
Así quedaba bien demostrado que para el nuevo profesional médico, el análisis de la situación de salud representa un instrumento valioso en su quehacer cotidiano, aunque surgieron algunas interrogantes como:
Resultaba inconcebible mantener un curriculum cargado de biomedicina y alta tecnología, cuando el requerimiento social a partir de la insatisfacción de la comunidad con esa práctica médica -entre otros reclamos- exigía desarrollos diferentes. Por tanto, los elementos esenciales para la nueva formación posgraduada debían tratarse en la etapa precedente, o sea, en la carrera de medicina. Que esto se haya logrado o no, es otro asunto, pero los resultados fueron productivos dadas las limitaciones y obstáculos a que se enfrentaron los diseñadores y ejecutores del nuevo plan de estudio en pregrado.
Para el estudiante de pregrado se incluyó el diagnóstico de salud como instrumento evaluativo en el curso académico 1988-1989, al integrarse las estancias de Higiene y Epidemiología, con el establecimiento del diagnóstico de salud como herramienta metodológico-docente en la formación del residente de Medicina General Integral. Por tanto, la guía para el diagnóstico de salud que se diseñó fue utilizada con algunas modificaciones; se tiene en cuenta el tiempo de duración de la estancia por el estudiante de quinto año.
Al ejecutarse el plan de estudio y a partir de las experiencias en la estancia de Higiene y Epidemiología, se comprobó que el diagnóstico de salud, confeccionado por el estudiante de medicina, superaba al requerido por el programa de formación del residente de Medicina General Integral. No pocos residentes de Medicina General Integral, en diversas facultades de ciencias médicas, solicitaron al estudiante de medicina su diagnóstico de salud durante la estancia, para utilizarlo como instrumento de trabajo en el período.
Los territorios y unidades utilizados como áreas de investigación fueron:
- Institutos y facultades de ciencias médicas.
- Facultad de Salud Pública.
-Direcciones municipales de salud.
-Centros de higiene y epidemiología.
-Policlínicos (áreas de salud). ]]>
1.Fundamentación del modelo capacitante:
Aunque el nuevo plan de estudio del curso académico 1986-1987 sirvió de espacio adecuado para desarrollar la propuesta, sobre la base de su diseño de enfoque problémico, en otras ocasiones hubo posibilidades de desarrollar contenidos y modelos de este tipo, los cuales no se aprovecharon.
Con frecuencia en aquellos planes se culpaba al "poco espacio" de las disciplinas sociomédicas, hoy alcanza el 18 % de todo el curriculum, pero la docencia, al estar sustentada en un modelo médico-centrista absorbente, no dejó resquicio para introducir modelos como el que ahora se detalla.
Una parte considerable de los colectivos profesorales de Higiene y Epidemiología en todo el país debatió la propuesta en los diferentes talleres metodológicos, entrevistas y visitas de control realizadas por los integrantes de la subcomisión ad hoc, especialmente cuando se integraron las estancias de Higiene y Epidemiología en el año 1988 y los criterios desfavorables fueron mínimos o no fueron expresados.
Como se expuso en otra parte de este trabajo, durante el curso académico 1988-1989, el modelo capacitante inició su desarrollo en la estancia de Higiene y Epidemiología. La confección del diagnóstico de salud representaba su eje conductor y proporcionó un verdadero instrumento metodológico, cuya aplicación en los cursos académicos posteriores resultó orientadora para el rediseño de las estancias precedente (Teoría y Administración de Salud) y subsecuente (Medicina General Integral), así como para la propia estancia de Higiene y Epidemiología, e incluía mayor nivel de complejidad al interior del propio modelo.
A este resultado alentador de la propuesta, en el ámbito metodológico, se añade el mejoramiento en la calidad del diagnóstico de salud, que realiza el residente de Medicina General Integral a partir de los conocimientos y habilidades que aporta el estudiante cuando cursa la estancia. Todo ello contribuye a disminuir la rigidez de la barrera entre las formaciones pre y posgraduada, al menos en el ámbito de las ciencias de la salud.
Los resultados de la encuesta de opinión a los estudiantes también contribuyeron al perfeccionamiento integral, no sólo de la estancia, sino del modelo capacitante, pues esas opiniones fueron emitidas masivamente por uno de los protagonistas activos del proceso, de ahí su validez. Así, al iniciarse la nueva estancia integrada de Higiene y Epidemiología, las posibilidades de "ensayo y error" fueron mínimas.
Otro resultado interesante en la utilización de la opción pedagógica, propuesta en este nivel de enseñanza, fue su utilidad para la identificación de necesidades de aprendizaje (INA) sobre el análisis de la situación de salud en todos los colectivos profesorales, al proporcionar una orientación directa para la superación profesional y profesoral, tanto en forma individual como colectiva, a través de clases metodológicas departamentales y cursos de superación.
Un buen ejemplo al respecto lo constituye el curso para profesores de Higiene y Epidemiología, que a partir de la integración de las estancias se diseñó en la Facultad de Ciencias Médicas "Finlay-Albarrán". Se orientó reproducir posteriormente al resto de las facultades del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana y a todos los profesionales ubicados en los centros provinciales de higiene y epidemiología (CPHE) de todo el país.4
Esta multiplicación no resultó totalmente exitosa, pues no estuvo precedida de una correcta identificación de necesidades de aprendizaje en cada territorio y su posterior ajuste a la realidad territorial. ]]>
Otra muestra de la superación profesoral fue el curso salud comunitaria dirigido a los profesores de los grupos básicos de trabajo de la propia facultad "Finlay-Albarrán", que se reprodujo posteriormente a solicitud de los interesados durante 4 cursos académicos. Esto representó una nueva demostración de interdisciplina y una posibilidad más de aprendizaje en la aplicación del modelo formativo.Esta superación profesoral, con utilización parcial de la opción pedagógica, no se ha circunscrito al ámbito nacional. Fue incluido en varios cursos de posgrado del Centro Interdisciplinario de Ciencias de la Salud (IPN) en México y en un curso de capacitación en epidemiología, auspiciado por OPS/OMS en Guatemala y dirigido a profesionales que se adiestraban para desarrollar funciones como epidemiólogos estatales.5
Después de casi 8 años de aplicación existe alguna demora en la integración de las 3 estancias sociomédicas -al menos en la práctica-, ya que no se ejecutó como estaba diseñada la estancia de Medicina Familiar y ello impidió la verdadera secuencia docente propuesta.
Las estancias de Administración de Salud y de Higiene y Epidemiología han recibido ajustes en el Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana, pero no sustanciales para considerarlos modificaciones del diseño original pro-puesto.
Prevalecen los "juicios críticos" más que las propuestas, cuando se analiza el plan de estudio y permanecen en el ámbito de las reuniones, talleres, cursos y actividades metodológicas de las facultades. Como se expresó antes, casi siempre se limitan a reordenamiento de contenidos, así como a inclusión y supresión de éstos.
2. El vínculo entre pregrado y posgrado se alcanza al menos teóricamente, pues el modelo capacitante tenía un fundamento científico-pedagógico que facilitaba su comprensión y la posibilidad de obtener buenos resultados. No resultó fácil establecer esa interrelación en los 2 niveles de formación, al menos en los primeros años, pues el primer programa de la residencia de Medicina General Integral no respondía totalmente a un diseño metodológico riguroso y esto impedía la relación sistémica entre los planes de estudio de pre y posgrado. El mejor diseño del mundo y el plan de estudio más novedoso y acabado pueden deteriorarse si el colectivo profesoral encargado de su ejecución no lo consiente, y se adiestra subsecuentemente para poder ejecutarlo. En ese sentido esta propuesta no constituye una excepción.
3. El desarrollo del modelo en la práctica fortalece el vínculo docencia-servicio mediante ejercicios docentes para entrenar a estudiantes y residentes, superar los colectivos profesorales, realizar investigaciones comunitarias y proyectos en servicios de salud. Esto demuestra que el análisis de la situación de salud a pesar de las transgresiones frecuentes del modelo formativo-capacitante, abandonó finalmente su escenario teórico y se transformó en un instrumento aplicativo útil.
4.La utilización del modelo para la enseñanza de pregrado inició una nueva etapa en la formación en ciencias de la salud de todas las generaciones de médicos, formados a partir de 1988, lo que contribuyó a la integración de los contenidos de esas disciplinas en el nivel de enseñanza correspondiente. Para los actuales colectivos docentes y los profesores principales de institutos y facultades de ciencias médicas, en todo el país, se ofrece la tarea de mejorar o perfeccionar esta opción pedagógica que en ningún momento pretendió ser exhaustiva. Intentó iniciar un camino novedoso en la formación de profesionales sanitarios, especialmente médicos, desde el ámbito de las ciencias de la salud, con el objetivo preciso de estimular la creatividad metodológica de los claustros y contribuir a mantener y mejorar los niveles de salud de la población.
| | ]]> Conocimientos |
| Procesar y organizar la información recogida en la etapa correspondiente y confeccionar el diagnóstico de la situación de salud mediante la descripción, análisis y conclusiones de cada uno de los elementos que lo conforman: -Datos generales de la comunidad
Centros laborales, escolares, de servicios, etcétera.
Integrantes del núcleo que trabajan o estudian. Con alteración de la dinámica. Sin alteración de la dinámica. Familias que presentan problemas de salud con predominio: biológico, psicológico, social y ambiental. Familias sin problemas de salud aparentes. Familias no evaluadas. ]]> Actitud de la familia hacia la salud Familias que toman acciones de promoción y prevención. Familias que como mínimo un miembro desempeña una función principal en acciones de salud.
Familias no evaluadas. Relación armónica con los vecinos. Conflictos con los vecinos por patrones de conducta incorrecta. Aislamiento social. Participa algunas veces en estas tareas. No participa en estas tareas. En policlínico. En hospital. En clínica estomatológica. ]]> Pacientes ingresados en hospital Consultaron al médico de la familia y éste los acompañó. Fueron directamente al hospital y quedaron ingresados. Todo el tiempo, con buena evolución. Necesitó ingreso en el hospital durante su evolución. Con egreso del hospital. Organizaciones de masas. ]]> Delegados a los OLPP. Círculos de abuelos, adolescentes, embaraza, etcétera, que estén en actividad. | Diagnóstico de la situación de salud. Concepto. Metodología. Concepto de salud individual, familiar y social. Estadística descriptiva: fundamentos, técnicas de procesamiento de datos, confección de gráficos y cuadros. Fuentes de datos: informes estadísticos, área, informes de CMHE y UMHE, historias de la salud familiar, historias clínicas individuales, historias epidemiológicas, encuestas, entrevistas con representantes de la comunidad y otros. Variables demográficas. Cálculo e interpretación. Variables de uso frecuentes; morbilidad, fecundidad, fertilidad, crecimiento poblacional (vegetativo y global), morbilidad específica (prevalencia, morbilidad oculta, incidencia), mortalidad y su clasificación. Factores de riesgo. Formas de detección. Interconsulta: concepto y procedimientos. ]]> Ingreso en el hogar. Concepto. Su importancia en la medicina general integral. Requisitos. Formas de organización y actividades. Diferentes cálculos: de abuelos, adolescentes, embarazadas y otros. Cálculo e interpretación del índice de bajo peso al nacer. Morbilidad bucal, informe estadístico de estomatología. Encuestas sobre satisfacción de la población. |
| Realizar un análisis comparativo sobre la situación de salud actual y la anterior, a partir de las modificaciones producidas y la opinión de la población sobre los servicios recibidos. | Lo deductivo y lo inductivo en el análisis e información. Valor de la opinión de la población y grado de satisfacción por los servicios recibidos como indicador de la calidad de la atención médica. Procedimiento estadístico y demográfico, epidemiológico y psicológico. El proceso de toma de decisión y otros métodos de dirección. |
| Presentar el diagnóstico de salud para su análisis al grupo básico de trabajo e incluir las propuestas que se consideren necesarias (de ser posible invitar a los representantes de la comunidad: delegado, FMC, CDR, etcétera, a esta actividad). | Características de la exposición oral ante un grupo de personas. |
| Realizar reunión con la comunidad para analizar el diagnóstico de salid, que con su participación y aprobación permitirá la confección del plan de acción de la próxima etapa. | Confección de un plan de trabajo. |
| Lograr que el cumplimiento del plan de acción sea el resultado del trabajo en conjunto del equipo de salud y la comunidad. | Técnicas de evaluación y control. |
Establecer las prioridades basado en los problemas detectados y elaborar el proyecto del plan de acción:
Individuo. | Técnicas para establecer las prioridades de salud. |
| A partir del segundo diagnóstico de la situación de salud, determinar el modo de vida de la comunidad e interrelacionarlo con los resultados del diagnóstico. | Módulo 13. |
Dra. Silvia Martínez Calvo. Facultad de Salud Pública. Calle 146, entre 25 y 31, Playa, Ciudad de La Habana, Cuba. ]]>