Descriptores DeCS: MEDICINA CLINICA/métodos; DIAGNOSTICO CLINICO; DIAGNOSTICO DIFERENCIAL; CONOCIMIENTO; CLASIFICACION.
Modernas corrientes filosóficas y científicas (agnosticismo, criticismo epistemológico y otras) ponen en duda los conceptos fundamentales de la ciencia (verdad, objetividad) y el método científico. Los errores cometidos en ciencia dan pie a la presencia y expansión de estas corrientes.1
Si no se sabe qué es el método científico o éste no ayuda al trabajo científico, no es necesario para el trabajo. Si no se enseña con rigor y se permite el aprendizaje mediante datos fragmentarios y recursos no científicos (intuición, pura suerte y otros), sin planificación adecuada, que conducen al error, ¿ qué puede esperarse de los científicos y las investigaciones que produzcan en el futuro?
Estas corrientes se expresan en el quehacer práctico y teórico de la medicina clínica, sin embargo el aprendizaje y la práctica del método científico no se expresan con la vehemencia del pasado.
Si no se cree en la clínica, si las computadoras pueden sustituir el quehacer médico, si no se emplea la metodología científica, si cada clínico emplea el método a su conveniencia, las consecuencias (iatrogénicas, antihumanas, antiéticas y económicas son nefastas.
Es necesario, a nivel mundial, luchar contra estas corrientes para encontrar caminos hacia un pensar y actuar más científico, eficiente y eficaz en el trabajo de los médicos, buscando la verdad y el error y los factores determinantes de esta conducta médico social de aquellos que:
Boerhavve, H. (XVIII - XIX) puso de manifiesto que importa que la medicina avance, en cada enfermo en particular y valiéndose de signos particulares del mismo, siempre habrá que diagnosticar su enfermedad particular y luego efectuar el tratamiento con ayuda de un especial medio de curación y con un método especial".2
El diagnóstico médico se entendió desde la época griega como "distinguir" o "discindir"; esto es, "el qué del diagnóstico", o bien en el sentido de "atravesando" o "recorriendo", "el cómo del diagnóstico". Lo primero se refiere a la categoría de la enfermedad particular en la cual el enfermo ha sido catalogado (clasificación, taxonomía), y lo segundo se usa para identificar el proceso por el cual el médico llega al diagnóstico.
El "proceso del diagnóstico" es el método diagnóstico y como tal fue entendido siempre por los médicos. En él se imbrican procedimientos científicos, empíricos y de observación con el proceso mental de razonamiento, que son interdependientes y complementarios.
La historia del diagnóstico médico surge con los médicos hipocráticos (Alcmeon de Cretona) como proceder mental para nombrar la enfermedad, el diagnóstico se atiene a "lo que se ve en el enfermo": Hidropesía. Este método observacional se transformaría progresivamente en el "método científico" basado en la comunicación, la exploración y el razonamiento, que daría a fines del siglo XIX al "método clínico".
Según Levinstone3 "el proceso del diagnóstico es el método mental por el cual los médicos ganan un entendimiento de la enfermedad, por la interpretación de sus manifestaciones clínicas. Es un método científico aplicado a la práctica médica".
El "método clínico", que como anteriormente se expresó surgió a finales del siglo XIX4 conservó y mejoró las técnicas utilizadas para el diagnóstico médico: interrogatorio, el examen del paciente y el razonamiento. El "proceso del diagnóstico" y el "método clínico" son una misma realidad.
El "proceso del diagnóstico" o "método del diagnóstico" nació y se conserva ligado a la ciencia médica fenomenológica que corresponde a una medicina práctica humana. Se corresponde bien a la terminología de la propia ciencia práctica que se está conformando. Con el establecimiento del "método anatomoclínico", superado luego por el "método clínico" se cree haber llegado al método de la medicina científica explicativa, lo cual no sucedió.
La medicina clínica continúa siendo una medicina práctica humana y conserva su método científico: el "proceso del diagnóstico" o "método diagnóstico". La medicina explicativa biomédica y clínica posee su método, el "método experimental". Se piensa que por tal motivo la denominación de "método clínico" ha ido perdiendo vigencia en el presente. ]]>
Cuando se habla de si existe o no el método clínico se refiere, claro está, a la denominación que se utiliza, puesto que la práctica médica ha tenido siempre y tiene su método científico: el "método del proceso del diagnóstico". Puede utilizarse como equivalente del "método clínico".Los estudios psicológicos actuales5-7 de cómo los médicos realizan el proceso de diagnosticar, consideran que se efectúa por el método de solución de problemas clínicos. Nueva forma de denominar al "método clínico" y cuya base se encuentra en el método científico de las ciencias: el método hipotético-deductivo.
La analogía de este proceso y la investigación lo hacen un buen ejemplo para el aprendizaje del diagnóstico como una investigación menos compleja.8
Flexner9 señaló que el "progreso de la ciencia y la práctica médica inteligente y científica emplean exactamente la misma técnica, tanto si es una investigación o en la práctica. El estudiante debe ser entrenado para el ejercicio positivo de sus facultades".10
Cada médico debe aprender los pasos de este proceso, su análisis crítico y la formulación al ¿qué?, el ¿por qué? y el ¿cómo? del diagnóstico.
El médico en su quehacer habitual usa un método científico (método del proceso diagnóstico, método clínico o método de solución de problemas clínicos) y es un investigador si lo hace con propiedad, esmero y dedicación: utiliza el proceso de diagnóstico para refinar el diagnóstico o descubrir un proceso morboso y mejorar el tratamiento.
El proceso del pensar del médico, del estudiante, del hombre común es similar al del hombre de ciencia y descansa sobre un razonamiento similar. La educación, el refinamiento y la experiencia determinan las diferencias.
Este concepto amplio y dilatado experimentó una enorme contracción y precisión con Sydenham. Al enfermo se le veía en su particular o individual proceso de enfermedad y ocupa el centro de interés del médico. Comienza con Sydenham el concepto más definido de enfermedad como "especie morbosa" y se inicia la moderna nosografía. La deducción de la variedad de síntomas del cuadro general típico de enfermedades reinicia la lucha de si los médicos ven enfermos o enfermedades y comienza el diagnóstico diferencial de todas las enfermedades consideradas. Surge la necesidad de ejercer la medicina de lo particular e individual.11,12
La medicina no puede renunciar al concepto de enfermedad (actualmente patología) sobre todo en la medicina biomédica. El diagnóstico como concepto puede ser distinto a "lo que le pasa al paciente". Esto puede conducir a errores serios.
El concepto de "suma de conocimientos" es más amplio que el de la enfermedad, el diagnóstico de Sydenham y más que el de "patología" de la clínica actual. ]]>
Antiguamente se consideraba que lo visible es lo que permite ver lo invisible y la verdadera realidad de las cosas. El médico no puede ver el desorden del cuerpo y sólo puede abordarlo por la inferencia imaginativa que le permite la razón y el entendimiento.El médico diagnosticaba lo que veía, lo que observaba: asma, íctero, hidropesía; tenía explicaciones apoyadas en hipótesis no confirmadas: teoría de los humores, iatroquímica, iatrofísica, vitalismo y otras. Con Sydenham se vuelve al diagnóstico objetivacional (por lo que se ve) del cuadro clínico del paciente a la cabecera del enfermo, a la observación directa, como el fundamento del diagnóstico y a la "historia natural de la enfermedad".
La anatomía patológica (Morgagni) y sus correlaciones anatómicas con las enfermedades (siglo XVIII) se utilizó en el siglo XIX. La caracterización de la enfermedad como entidad mórbida producida por una lesión anatómica revolucionó el pensamiento clínico, que se hizo de nuevo observacional. Posteriormente las alteraciones fisiopatológicas y etiológicas complementaron el cuadro de una taxonomía que dura hasta el presente, fundamento y base de la medicina biomédica actual. El diagnóstico del clínico se convirtió en un acto de razonamiento experimental. La taxonomía y el diagnóstico médico marchan en forma conjunta y se hacen interdependientes.
La taxonomía actual usada por los clínicos depende de los conceptos y nomenclaturas de la anatomía mórbida, la fisiopatología y la etiología, usada por los patólogos, fisiólogos y microbiólogos. El clínico sólo observa los síntomas y signos que son la consecuencia de las entidades y sus diagnósticos.
La clasificación de las enfermedades ha sufrido muchos cambios en la historia de la medicina: clasificación observacional empírica, clasificación hipotética, clasificación clínica y clasificación anatomoclínica.
La taxonomía médica actual separa las enfermedades según 4 modalidades: topográfica, morfológica, etiológica y funcional.
La enfermedad utilizada como expresión de las sensaciones anormales del paciente (patología). La taxonomía médica actual conlleva consecuencias negativas en lo que se refiere al diagnóstico del paciente como persona.
El diagnóstico actual es un punto focal del pensamiento en el tratamiento del paciente.
Después de observarse los síntomas y los signos a la cabecera del enfermo, el médico trata de inferir lo que el patólogo pudiera encontrar en órganos, tejidos y células del cuerpo. La evidencia incluye, actualmente, las observaciones clínicas tradicionales y los resultados de las investigaciones médicas: datos de química sanguínea, microbiológicos, inmunológicos, genéticos, observaciones visuales directas y mediante video, pruebas funcionales. No obstante, los clínicos insisten en deducir un diagnóstico como un hecho extraordinario de virtuosismo intelectual.
Para Feinstein "la taxonomía en la medicina contemporánea ha pasado a depender más de las investigaciones médicas que del razonamiento diagnóstico de la clínica observacional. Se clasifican las enfermedades pero no para tratarlas. Con las nuevas técnicas de observación el clínico pudiera clasificar las evidencias directa o indirectamente dejando para el diagnóstico patológico, tanto la inferencia clínica pura como sus observaciones clínicas y para el diagnóstico patológico a las investigaciones y la computación.13 ]]>
En este pensamiento se evidencia con extrema elocuencia lo que sería la visión de la clínica futura de un iconoclasta consciente.Según Fessel14 "el concepto presente de la enfermedad, instintiva y reconocida entidad, como presumiblemente una causa y terapia precisa, puede ser incorrecta. En verdad uno debiera hablar de reacción tisular o grupos de reacciones con diferentes niveles de casualidad y de diagnóstico. En este sentido cada enfermedad consiste de múltiples enfermedades. No hay enfermedad sino enfermos.
La "especie morbosa" no tiene existencia real. Es una convención rutinaria y ocasional en la práctica clínica y en la descripción libresca de los modos de enfermar. Tiene un carácter meramente pragmático y ocasional, y para una mejor comunicación clínica pueden ser utilizados los nombres de muchas entidades nosográficas tradicionales (neumonía bacteriana, estenosis aórtica, etc.). En la práctica médica cotidiana la medicina debe ser individualizada y personalizada. El concepto científico de una enfermedad es algo muy distinto de lo que le sucede a un paciente en particular.
El diagnóstico médico debe incluir no sólo la lesión anatómica, por muy importante que ella sea, sino también al sujeto portador de la enfermedad. Separar la "patología" de la "dolencia" es un forma pragmática de resolver el problema. Esta antinomia no es posible resolverla tan superficialmente. No se trata de explicar la sintomatología clínica de origen social y sicológico, sino de comprender y entender las esperanzas, los miedos, los temores y preocupaciones que surgen en el paciente durante su enfermedad. Se necesita no sólo ciencia biomédica, sino también humana. Se necesita ambos diagnósticos investigativamente, con sofisticación, técnica y sensibilidad humana.
El resultado de éstos y su contrastación con las hipótesis y la obtención de nuevas informaciones provenientes del propio enfermo permiten precisar, con cierta certeza, la hipótesis diagnóstica más precisa que pueda abarcar la sintomatología del cuadro clínico.
Este proceso complejo no siempre se alcanza en un solo acto. Se necesita de la valoración de nuevas informaciones durante la evolución del paciente, para tomar, generalmente, una decisión adecuada.
Existen distintas formas de abordar el razonamiento médico, las cuales dependen de los hábitos personales del médico, de la escuela a la que pertenece y de la especialidad que ejerce. No obstante, en la práctica médica, sólo raramente existe un patrón distintivo, uniforme, único reconocible.
En general existe la tendencia a establecer síndromes a partir de síntomas prioritarios o esenciales y realizar un proceso que conlleva pasar por los niveles o que comprenden el síndrome, el sistema orgánico, el proceso morboso y de aquí a la posible causa de enfermedad. Variaciones en este sentido pueden existir.
"Los tipos cardinales del diagnóstico diferencial tienen en cuenta los razonamientos por los llamados diagnósticos de probabilidades, según la frecuencia o probabilidad de una enfermedad: por el diagnóstico de reconocimiento de patrones de identificación de síntomas y signos cuasi patognomónicos, o bien por el diagnóstico de tipo causal o etiológico".2
En la práctica clínica general actual no es frecuente su uso en la forma pura descrita, para la solución de los problemas clínicos por los prácticos generales, infrecuentemente usado por los médicos de los hospitales no docentes y por los médicos docentes cuando se ven comprometidos en servicios médicos (hospitalización o consulta) que se comparten al unísono, sin las condiciones adecuadas, actividades educativas y profesionales; que le impiden desplegar el proceso docente educativo profesional a plenitud. ]]>
Las razones principales que se imbrican para ello residen en:Estos son los médicos iconoclastas inconscientes del método clínico: los conscientes serían aquellos que con conocimiento de causa y apoyados en "las corrientes que le quitan valor al método científico, bajo la "tesis" de que no existen "reglas ni preceptos" aceptados por todos los científicos sobre lo que es el método científico o de que "existen muchas investigaciones trascendentes" realizadas por científicos sin el empleo de ningún método en particular".20
No existen hoy médicos tradicionalistas puros. Por las razones apuntadas y otras más, existen variaciones que han acentuado aún más las diferencias que con respecto a la aplicación del método inferencial inductivo deductivo existían en épocas anteriores.
La resolución de problemas es una serie de procedimientos cognitivos que constituyen un acto de conocimiento. Es procesar información, no almacenarla, y se encuentra orientada a la generación y comprobación de hipótesis que satisfagan la concreción de una meta específica.
Algunos científicos identifican los pasos del método de solución de problemas con los correspondientes al método científico, señalando que en general es un método hipotético deductivo.
"El método hipotético-deductivo en ciencias comienza con la participación inicial de elementos teóricos o hipótesis en la investigación que anteceden y determinan las otras observaciones. La ciencia se inicia con conceptos del mundo (que está ahí afuera) postulado en forma de hipótesis por el investigador por medio de la intuición. Además de generar tales conjeturas posibles sobre la realidad exterior, el científico las pone a prueba o las confronta con la naturaleza por medio de las observaciones o experimentos. La induccióm no juega ningún papel y se debe evitar conscientemente. Esto es algo diferente a los métodos de la ciencia, el científico inductivo o el deductivo. Algunos clínicos en su trabajo mezclan ambos métodos y tratan de realizar una síntesis.20-22
"Los estudios realizados hasta ahora por los psicólogos y los médicos han demostrado que los prácticos generales y los especialistas en los hospitales, usan un abordaje orientado al problema guiado por el establecimiento de hipótesis-iterativas múltiples (Barrow)".23 ]]>
Este es el método que el buen clínico desarrolla individualmente y que muchas y variadas investigaciones han podido demostrar cómo el clínico hace el diagnóstico. La descripción de esta metodología clínica es crucial a la enseñanza y recibiría ahora un nuevo nombre: el método de solución de problemas clínico.El clínico como resolvedor de problemas utiliza el método hipotético deductivo y es sorprendente el razonamiento lógico que existe entre el paralelismo de este método empleado por el científico y por el clínico.
El método hipotético deductivo es eficiente ya que le permite al médico resolver problemas con el mínimo de tiempo, el menor costo, mayor beneficio y el mínimo de disturbios a los pacientes.
Con base en Kassirer,24-26 el clínico inmediatamente después de recibir cualquier información acerca del paciente, tanto si es una letra de referencia, una descripción por parte del alumno, residente o enfermera, su visión inicial, un breve intercambio de palabras al desarrollar múltiples hipótesis dentro de su cabeza. Son usualmente de 2 a 3 y su número aumenta relacionado con su experiencia más que por el nivel de entrenamiento.
La palabra usada como hipótesis es de pura conveniencia para expresar lo que el clínico piensa acerca de la naturaleza de las enfermedades del paciente. Las hipótesis pueden ser descritas como conjeturas, ideas u otra denominación. Ellas determinan en gran parte la exactitud del diagnóstico final.
Las hipótesis son activadas por nuevos datos, a menudo cuando estos datos discrepan con las hipótesis existentes o actuales. También las hipótesis pueden activarse por una percepción de que podría derivarse cierto beneficio de una intervención terapéutica inmediata.
El médico debe interpretar constantemente las respuestas que recibe del paciente y modificar la búsqueda de acuerdo con la información recibida, y eliminar una o más posibilidades diagnósticas nominadas previamente.
La función del examen físico es proporcionar la evidencia confirmatoria a favor de una o más posibilidades diagnósticas, lo que requiere un más selectivo acercamiento al examen físico, más bien que un acercamiento total y completo del examen físico. No se niega el examen físico, éste debe ser orientado.
El mismo principio se aplica para orientar las investigaciones en cualquier momento del proceso de solución de problemas en que no se encuentre un soporte de examen investigativo y no se hace progreso. Si no hay avance, la consideración, de nuevo, del problema, es necesario y para ello una nueva obtención o interpretación clínica será evaluada. ]]>
La búsqueda se efectúa al realizar preguntas por área específica para obtener la información. La manera como se hace es única para cada médico y depende en gran medida de la experiencia de cada uno. No existe diagnóstico diferencial.Otra estrategia poderosa para la elaboración de un caso descansa en el acercamiento causal o la relación causa efecto entre los hallazgos clínicos. Igualmente son importantes los acercamientos a un caso por la estrategia del patrón de reconocimiento o la de tipo determinista".26
La recolección de una secuencia de datos debe ser una función de la estrategia cognitiva, no un enfoque fijo y cerrado. El hecho de pasar de un tema a otro mientras se recogen los antecedentes, se identifican los hallazgos físicos e incluso se obtienen los datos de laboratorio no sólo es legítima sino también racional y es característico de los clínicos más experimentados.
De acuerdo con lo aquí esbozado, la revisión de "sistema" y el "examen físico completo" son guiados por alguna hipótesis, si bien las hipótesis no siempre son explícitas.
Según estos principios una recolección de datos robóticos en forma de historias clínicas completas, un examen físico completo y una base de dato de laboratorio predesignados antes de juzgar su importancia no representa un enfoque efectivo.
El empleo y la comprensión de las pruebas que se emplearon, es decir, su sensibilidad y especificidad,27-29 son importantes en el diagnóstico; así como el análisis de la toma de decisión diagnóstica, terapéutica29,30 y pronóstica31 por métodos computacionales que permiten determinar las mejores posibilidades sobre todo en los casos muy complicados. Algo similar acontece con el análisis de costo beneficio como técnica analítica formal para comparar las consecuencias positivas y negativas de los recursos tecnológicos, su costo y su empleo para una precisión diagnóstica.32
Incluyen los métodos de solución de problemas a través de instrospección8 de clínicos experimentados y no por la experimentación: enfoques orientados al problema y los diagramas de flujo y algoritmos33 que son muy empleados como auxiliares en la resolución de problemas: de los factores principales de la historia clínica, el examen físico y la investigación en el proceso del diagnóstico.
Existen factores importantes que hay que tener presente en el proceso de generar posibilidades diagnósticas como son la probabilidad y serenidad, tratabilidad y novedad de la enfermedad.
"Se ha puesto en evidencia que el uso del método de solución de problemas ha demostrado ser un método "débil" en el proceso del diagnóstico cuando se aplica por el novato, no así cuando se usa por el experto, que en realidad lo ejecuta teniendo como razonamiento el de reconocimientos de patrones lo cual le da mayor fortaleza diagnóstica. Se considera que lo que sucede es que los inexpertos no se han apropiado de los "esquemas" o "trazos" de las diferentes enfermedades y por lo tanto no los tienen archivados en la memoria simbólica a largo plazo lo cual se considera un elemento esencial para generar, activar, refinar, evaluar y confirmar una hipótesis diagnóstica".21
Se obtuvo una explicación a través de la "lógica simbólica" y las "probabilidades". La "teoría del valor" ayuda a un tratamiento óptimo. Es importante considerar "combinaciones de síntomas" o "síntomas complejos" en combinación con la enfermedad o "complejo de enfermedades". El resultado final del diagnóstico médico es una "probabilidad diagnóstica" con varias alternativas posibles.
Las computadoras son útiles para colectar y procesar información clínica y ayudar al diagnóstico. No sustituyen al médico, pero ayudan a la "toma de decisiones". No pueden brindar un diagnóstico interpretativo y humano.
En la docencia clínica las computadoras pueden ser utilizadas para aprender los "métodos de diagnóstico diferencial" y brindar información sobre la teoría del mismo. Las computadoras y los programas pueden ayudar al médico en la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas. La ayuda más sustancial que proporcionan las computadoras es la liberación de "tiempo de búsqueda" para dedicarlo a una interpretación más acabada del papel del médico en el diagnóstico total e integral del paciente.
Un aporte importante de la computación es facilitar la "toma de decisiones" para escoger el tratamiento en situaciones conflictivas complicadas, en dependencia de consideraciones terapéuticas, morales, éticas, sociales, económicas y otras, en relación con el paciente individual, su familia y la sociedad.
La teoría del valor, inherente al juicio clínico, es útil al decidir entre los factores señalados. La "teoría de los juegos" es útil para analizar el valor, por lo que es extremadamente importante.
"El rechazo de los médicos a la tecnología informática se debe a que piensan que pueden despojarlos de su papel como clínicos. Las computadoras y la informática no van a sustituir al hombre. Reguladas y controladas deben ser incorporadas al trabajo médico. Las computadoras no tienen creatividad y no pueden diagnosticar los problemas relacionados con la educación y los valores humanos".35
El miedo a las computadoras debe cesar. Los clínicos deben participar en la creación de programas para construir las máquinas y elaborar el proceso informático. Es mejor aportar a este desarrollo y proporcionar los elementos básicos y fundamentales del pensamiento y razonamiento clínico.
El hombre está para producir máquinas que estén a su servicio y no que los hombres se encuentren al servicio de las máquinas. Los educadores deben conformar hombres capaces de crear máquinas y no máquinas que enseñen a los hombres a pensar como ellas. ]]>
El augurio de q e el médico puede ser eliminado de la toma de la historia clínica, el diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento sólo es posible si se entiende que el diagnóstico consiste en ponerle etiqueta a los enfermos, cuestión de la cual ya protestaron los médicos del pasado, y no sucederá si el diagnóstico se entiende como un proceso creativo total, integral y completo de un ser humano.El camino del clínico hacia este salto hermenéutico del significado y la interpretación del diagnóstico, con el ser humano como eje central, y la medicina como ciencia humana y práctica, pasará de forma inmediata o mediata, por el descubrimiento y nominación de una "especie morbosa" cualquiera que sea la reserva del clínico, esto lo obligará a la transformación del proceso morboso a la especificación del enfermar individual.
La situación será enteramente análoga a la anteriormente descrita (anamnesis, exploración, exámenes complementarios) de un diagnóstico tradicional, que se completará con una anamnesis enfocada a los aspectos más personales de la enfermedad. No se trata de una explicación psicológica del proceso de la enfermedad, ni de un reduccionismo psicológico o sociológico, sino de una interpretación del "modo de vivir del paciente con su enfermedad".
Todos los datos obtenidos de la exploración del enfermo y los resultados que la reflexión sobre ellos haya ofrecido, queden ordenados y entendidos desde una interpretación de lo que "el hecho y el evento de hacer y padecer la enfermedad son en realidad psico-orgánica y personal del paciente" y por tanto en la totalidad de su existencia.
No se trata de combinar la explicación científico-natural y la comprensión psicológica, ni de su alternancia, es el proceso integral mediante el cual se entiende como de "Una cosa realidad se pasa a una cosa sentido". Sólo así podrá cobrar sentido estable la sentencia de "Que no hay enfermedades sino enfernos".2
La individuación del juicio diagnóstico es la última etapa del diagnóstico y conlleva referencia de la entidad morbosa.
Según Whinney4 el "Método clínico concentrado" iluminado por los éxitos del "Diagnóstico tecnológico y científico" se ha olvidado del mundo interior del paciente, de las "dolencias y sufrimientos" como parte de la realidad que debe diagnosticar.
El método tradicional no está diseñado para "entender las dolencias del paciente", ni el manejo de sus problemas espirituales y morales.
La crítica a la medicina actual se encuentra en el aspecto de "la comunicación médico-paciente" no se les oye, atiende ni comprende en su sufrimiento.
La personalidad de los médicos y su autopercepción y las de sus áreas no entran profundamente en el método clínico. Transformar el método requiere cambiar a la persona. Es necesario hacer un esfuerzo para cambiar "cómo los médicos piensan y sienten". ]]>
Es necesaria la formación de ciertas cualidades: autoconocimientos, sentido moral, sentimientos, valores y conductas, hábito reflexivo, capacidad de empatía y atención comprensiva, los paradigmas biosicosocial36 y de infomedicina (teoría de los lenguajes)11 proporcionan una base para el cambio.Los cánones de rigor para llegar al diagnóstico hermenéutico de las experiencias vividas del paciente, no son los mismos establecidos para las experiencias sensoperceptuales del mismo.
No existe prueba empírica para las percepciones del paciente, sólo el diálogo y la interpretación de su significado puede lograrlo.
Mediante el método concentrado en el paciente, el médico puede llegar a entender el mundo del enfermo, mediante señales sutiles que se expresan, si el médico está atento y las capta.
La validez del método se obtiene por la historia clínica, registros de audio y video, que se validan en una segunda entrevista aclaratoria.
Los obstáculos para alcanzarlos son grandes y están llenos de dificultades.
Poner al "hombre persona" en el centro de la práctica médica clínica en un mundo globalizado, al servicio del hombre, la persona, las comunidades y la familia, es un ideal a lograr.
Actualmente se propone un paradigma más amplio -ciencias naturales, sociales y humanas- y diversos tipos de métodos acordes a su diversidad.
En ciencias biomédicas y clínicas predomina el método experimental y se hacen esfuerzos por acercar las ciencias biomédicas y humanas, con predominio marcado de las ciencias biomédicas.
La medicina, como ciencia humana y práctica, con un paradigma amplio en construcción, no resuelto epistemológicamente. En la práctica operacional se ensamblan con el gobierno, la salud pública y la interprofesionalidad, en una verdadera práctica y comunidad científica. ]]>
Debe existir un solo paradigma -Biosicosocial- que se expresará más en uno u otro aspecto, según la especialidad y tipo de trabajo que realiza.Para los transformadores del proceso del diagnóstico, el método se basará en la hermenéutica integral de lo biológico y lo humano.
Esta visión integracionista para alcanzar una apreciación holística por métodos cuantitativos y cualitativos, tanto en el individuo como en la colectividad proporcionan una mejor comprensión de un fenómeno. Esta consideración de Métodos recibe el nombre de Triangulación.37
Una etapa intermedia (2 métodos) es aceptable; lo imperdonable en clínica es un trabajo sin método, en ausencia de una conducta humana.
Los médicos que trabajan en los hospitales utilizan el "concepto ontológico de la enfermedad", los de atención primaria de salud "clasificaciones de las enfermedades" ambos sistemas son equivalentes en su aspecto lógico, pero no en su contenido.
Se debe contrastar el acercamiento del médico de familia (práctico general) al de los consultantes de la atención secundaria y terciaria.
Los procesos cognitivos básicos son intercambiables entre ellos. Hay diferencias en la formación de hipótesis y sensibilidad de sugestiones y búsqueda de información.
El médico general integral se encuentra con "problemas indiferenciados" síntomas variados, dependientes de situaciones psicosociales: puramente orgánicos o depender de una o de ambos.
Detecta problemas en su etapa precoz, que ofrecen pocos datos. Debe trabajar en "situación de incertidumbre". El consultante ve problemas generalmente bien diferenciados, y con pocos datos de aspectos psicosociales.
Los objetivos de estos 2 médicos son diferentes. El médico general integral debe excluir enfermedades serias, considerar factores de riesgo del paciente, costo/beneficio y ajuste de la actuación terapéutica. El consultante debe diagnosticar la enfermedad taxonómicamente, precisar su etiología, patofisiología, etcétera. ]]>
El tiempo para operar y tomar decisiones es diferente: presencia del médico general comunitario, prevalencia de las enfermedades, destreza en la búsqueda rápida y efectiva, que determinan el proceso evolutivo del paciente.Debe tener presente: la situación del hogar, trabajo, higiene del medio ambiente, medidas de promoción y prevención de salud. Hace muchas preguntas y ordena pocas investigaciones. Trabaja con "Hipótesis eliminativas" acerca del paciente: "nada serio" causa psicogénica u orgánica. Realiza preguntas acerca de atributos positivos acerca del proceso de enfermo.
No realiza un número exhaustivo de preguntas que dan respuestas negativas, ni insisten en la búsqueda funcional exhaustiva.
Es importante saber si el estudiante debe ser expuesto a ambas variedades de técnicas de solución de problemas, en una variedad de sitios en las cuales ellas sean más eficientes y efectivas.
¿Cómo entrenar de modo apropiado un hombre para que sea eficiente en ambas situaciones?
El razonamiento médico del médico general integral que necesita:
The process of diagnosis from the point of view of the logical processes and, in particular, the deductive hypothetical method, is analyzed. The activation, refinement, and evaluation of hypotheses as operating mechanisms in the process of diagnosis are approached. Considerations on the impact of computer technology on the clinical method and its improvement are made. Finally, the pertinency of a transformation of the clinical method due to the appearance of a new paradigm of medicine that is more expansive and extensive, with a hermeneutic foundation of the meaning and interpretation of diagnosis, and with the human beign as the central axis and medicine as a human and practical science, is evaluated.
Subject headings: CLINICAL MEDICINE/methods; DIAGNOSIS, CLINICAL/methods; DIAGNOSIS, DIFFERENTIAL; KNOWLEDGE; CLASSIFICATION.