Instituto de Ciencias básicas y Preclínicas “Victoria de Girón”
Abraham Flexner fue un eminente educador que dedicó la mayor parte de su labor pedagógica al perfeccionamiento de la educación médica norteamericana y sus trabajos han tenido influencia prácticamente universal sobre la enseñanza de la medicina. En el presente artículo se brindan algunos datos biográficos de esta personalidad y se realiza un análisis de la trascendencia de su obra y de la vigencia de algunas de sus recomendaciones así como, un análisis de las principales críticas y limitaciones que se le han señalado. Se plantea la importancia del conocimiento de sus trabajos para todos aquellos interesados en un campo tan dinámico como la formación de médicos y otros recursos humanos de las ciencias de la salud.
DeCS: PERSONAJES; EDUCACIÓN MEDICA; MODELOS EDUCACIONALES
El siglo XX recién concluido ha sido testigo de grandes esfuerzos encaminados al perfeccionamiento de la educación médica, esfuerzos que han sido acompañados de radicales cambios en el paradigma de los profesionales de la salud.1 Esta actividad de perfeccionamiento refleja el interés de la sociedad por la adecuada formación de quienes tienen como función velar por uno de los bienes más valorados por el ser humano, la salud.
Sin duda, en la historiografía de la educación médica, la figura y los aportes de Abraham Flexner han constituido un punto focal de apasionados debates entre los defensores y detractores de sus propuestas pedagógicas.6-14
Resulta habitual el uso, comúnmente con ánimo peyorativo, del adjetivo “flexneriano” aplicado a aquellos planes de estudios médicos en los cuales existe una clara división entre un período o ciclo inicial de disciplinas básicas, seguido por otro dedicado a los estudios clínicos. De hecho, esta propuesta -una entre las varias recomendaciones realizadas por este autor- ha devenido en la más conocida, cuando no la única, que se identifica con su nombre. Llama la atención que siendo tan criticada haya resistido casi 100 años de aplicación y actualmente se encuentre vigente en la mayor parte de las escuelas de medicina del mundo.15
Descendiente de inmigrantes judíos alemanes, nació en 1866 en Louisville, USA, fue el sexto de nueve hermanos. Logró graduarse de Estudios Clásicos en la Universidad “Johns Hopkins” y ejerció como maestro en escuelas preparatorias para el ingreso en la universidad con mucho éxito. En 1898 contrae matrimonio con Anne Crawford, una ex alumna, que se desempeño como actriz en Broadway. De su matrimonio tuvo dos hijas, una de ellas, Eleanor, fue una activista social destacada e ingresó al Partido Comunista en 1936. En 1905 viajó a Inglaterra y Alemania y a su regreso escribió una obra sobre educación donde atacaba el uso exclusivo de la conferencia como forma de enseñanza y el aprendizaje de memoria.
El trabajo citado llamó la atención de H. S. Pritchett de la Carnegie Foundation y lo contrató para hacer un estudio sobre las escuelas de Medicina. A la sazón, Flexner no había estado nunca en una escuela de Medicina. No obstante, se familiarizó rápidamente con la información disponible y realizó un periplo de seis meses en los cuales visitó 155 escuelas de medicina de USA y Canadá, y ejecutó una investigación esencialmente comparativa en cuanto a aspectos tales como cuerpo profesoral y compromiso con la universidad, procedimientos de ingreso, infraestructura, etcétera.
Flexner murió en New York en 1959 a los 93 años de edad.16-21
El informe “Medical Education in the United states and Canada”2 vio la luz en 1910 y, con toda seguridad, constituye la publicación sobre educación médica más citada en la literatura especializada; hoy basta decir “el informe Flexner” para referirse a él.
Como consecuencia del informe, un número significativo de escuelas de Medicina fueron cerradas, mientras otras debieron acometer importantes cambios. Sólo en USA, el número de escuelas de Medicina descendió de 131 a 81 en los 12 años posteriores al informe.22-24 ]]>
Realizó otras publicaciones sobre el tema, las cuales son mucho menos conocidas que su informe de 1910.32-34
De las recomendaciones realizadas por Flexner, un grupo de 5 de ellas, las más divulgadas, fueron aceptadas con relativa facilidad y han alcanzado un grado de generalización sorprendente con las modificaciones locales correspondientes:
Regan-Smith10,35 aduce dos razones por las cuales el segundo grupo de recomendaciones no ha recibido la misma acogida que el primer grupo:
Obviamente, la implementación de estos cambios requiere que los profesores sean fundamentalmente educadores. Este principio está reñido con los criterios habituales de evaluación, ascenso y retribución del cuerpo profesoral, que suele atender primariamente a los resultados investigativos. Más de un llamado se ha hecho, reclamando la rectificación de esta actitud, de modo que los profesores realmente hagan de la actividad docente su principal ocupación, aspecto que fue muy enfatizado por Flexner.36,37 Godfrey38 menciona que hasta los años 40, la enseñanza fue tenida en alta estima; pero con posterioridad su prestigio decayó y fue opacada por actividades tales como la administración, la investigación y el desempeño clínico. La administración y la investigación se consideran actividades de alto perfil, en tanto que la enseñanza propiamente dicha es considerada una actividad de perfil bajo. La sobrevaloración de la actividad investigativa puede constituirse en una de las barreras más importantes para una enseñaza comprometida, ya que el currículum vitae de un profesor se juzga sobre todo por el número de publicaciones realizadas. El propio Flexner insistió en la importancia de que los profesores de medicina lo fueran a tiempo completo.36
Con posterioridad al informe de 1910, Flexner realizó otras publicaciones entre las cuales cabe destacar un libro dedicado a la educación preprofesional.32-34 Es notable su defensa de la “actividad”39 y la educación en el trabajo como forma de aprendizaje, lo cual había destacado en relación con la medicina al afirmar:
“Desde el punto de vista pedagógico, la medicina moderna, como toda enseñanza científica, se caracteriza por la actividad. El estudiante no solamente mira, oye y memoriza; él hace. Su propia actividad en el laboratorio y en la clínica son los factores principales en su instrucción y formación disciplinaria”.
Flexner además estableció un paralelo entre el método clínico y la labor investigativa a través de la validación de hipótesis en la práctica. Reconocía la importancia de contar con especialistas capacitados, pero llamó la atención en cuanto a la importancia de alcanzar un equilibrio adecuado entre éstos y los médicos de atención primaria.40,41
Como puede apreciarse en los anteriores ejemplos, muchos de los reclamos “modernos”para el perfeccionamiento de la educación médica habían sido considerados anteriormente por Flexner o bien son extensiones de sus ideas.42-44
En el tiempo transcurrido desde Flexner se han producido cambios en las prácticas médicas que obligan a reevaluar los planes de formación en atención al desempeño que se espera en el nuevo contexto. Se afirma que ha surgido un nuevo paradigma de la medicina que debe ser adecuadamente ponderado en la formación profesional. Como elementos destacados del nuevo paradigma sobresalen:
· La importancia concedida a la atención primaria como fundamental estrategia para la promoción, conservación y recuperación de la salud.
Los elementos anteriores vienen a conformar los nuevos retos que deberán ser considerados por los actuales diseñadores de planes de estudios médicos.
En gran medida, las ciencias básicas deben a Flexner la presencia que han llegado a alcanzar en los programas contemporáneos de formación de médicos.15,40-43 Si bien con anterioridad a sus trabajos, las ciencias básicas biomédicas formaban parte de los conocimientos que los médicos debían adquirir, esta necesidad no era igualmente reconocida e implementada en los centros de enseñanza médica de su época. Se afirma que Flexner consideró a la Escuela de medicina de Johns Hopkins, creada en 1883, como un prototipo en este sentido por ser la primera en contar con una política institucional que basada la educación médica en la investigación científica.
Las recomendaciones de Flexner dejaron claramente establecidas la importancia y necesidad de las ciencias básicas como parte del currículo de los estudios médicos. Desafortunadamente, también dio origen a una perniciosa contraposición entre ciencias básicas y ciencias clínicas que llega hasta nuestros días, y en la actualidad aún se sigue en la búsqueda de las mejores formas y vías de la integración entre éstas, lo cual también propugnó.
La medicina ha cambiado y consecuentemente la educación médica deberá adecuarse a estos cambios; sin embargo, a pesar del tiempo transcurrido muchas de las ideas de Flexner mantienen su vigencia y deben ser objeto de reflexión para quienes tienen la responsabilidad de conducir los cambios necesarios.
Posiblemente, la mayor falta cometida por Flexner fue la de considerar que todas las dificultades de la atención de salud pueden ser solucionadas mediante el perfeccionamiento de la educación médica. Sin embargo, esta es una equivocación en la cual muchos analistas han incurrido y continúan haciéndolo. Es evidente, que muchos problemas de la atención de salud como la distribución geográfica, accesibilidad y costos, entre otros, escapan en gran medida al influjo de la escuela de medicina. Hoy resulta obvio que no es suficiente emitir juicios a partir de la evaluación de las escuelas de medicina en aspectos tales como los criterios de admisión, nivel académico del claustro y otros referidos a la propia institución, sino que es necesario en primer término evaluar la calidad del egresado en su competencia y desempeño.7,9,52
Lo realmente significativo es que después de transcurridos casi cien años de sus trabajos iniciales, muchas de las ideas de Flexner en educación médica se retoman como novedades, como es el caso de la enseñanza basada en la solución de problemas, el papel del hospital docente o la necesidad de inculcar valores morales en los profesionales de la Medicina.13,53-56
En un área tan dinámica como la enseñanza de la Medicina sería absurdo esperar que luego de transcurrido un siglo, las concepciones de este destacado educador pudieran mantenerse inmodificables; pero es de justicia reconocer sus aportes, su influencia y hasta cierto punto, la vigencia de sus ideas.
Abraham Flexner was a remarkable educator who devoted most of his teaching work to the improvement of the American medical education and his works have practically influenced the medical education worldwide. The present article provides some biographical data on this figure and makes an analysis of the significance of his work and the validity of some of his recommendations; it also analyzes the main critiques and limitations about his work. The importance of Flexner´s works for those people interested in such a dynamic field like the formation of physicians and other human resources in health sciences is also underlined.
Subject headings: FAMOUS PERSONS, EDUCATION, MEDICAL; MODELS, EDUCATIONAL.
Recibido: 20 de diciembre 2001. Aprobado: 19 de enero de 2002.
Dr. Agustín Vicedo Tomey. Instituto de Ciencias Básicas y Preclínicas “Victoria de Girón”. Ave 31 Calle 146. Playa C. de La Habana. Cuba. Email: Vicedo@infomed.sld.cu
1. PhD. Especialista de II Grado. Profesor Titular de Bioquímica. Departamento de Bioquímica. ICBP “Victoria de Girón”.
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