El autor, integrante del Grupo de Cirugía Artroscópica del "Hospital Hermanos Ameijeiras" dedicado a la asistencia, docencia e investigación de la técnica artroscópica, no conforme con el modelo clásico de instrucción de esta modalidad terapéutica y con la experiencia de más de una década en la formación de profesionales en este perfil presenta un modelo de enseñanza para la ejecución de esta técnica que utiliza un laboratorio docente para la instrucción y facilita la adquisición de una sólida base teórico-práctica que disminuye el período de aprendizaje y eleva la competencia del profesional formado. El modelo permite una evaluación reiterada y objetiva del grado de preparación de los estudiantes y protege la población que recibe el servicio. Con este modelo han sido entrenados más de 50 profesionales en los cursos: Básico, Introductorio, Técnica de Avanzada y Especializado así como en 2 diplomados nacionales con una calidad superior del aprendizaje, evidenciado por el nivel alcanzado en la ejecución de diferentes técnicas. Este modelo ha facilitado la uniformidad de procederes para realizar 5 estudios multicentro nacionales.
DeCS: ARTROSCOPIA/ métodos; EDUCACION DE POSGRADO EN MEDICINA; LABORATORIOS; COMPETENCIA PROFESIONAL.
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La cirugía artroscópica es una modalidad terapéutica joven y en pleno período de desarrollo a causa de sus ventajas sobre la cirugía convencional: escasa morbilidad posquirúrgica, corto tiempo quirúrgico, mínimas secuelas estéticas, rápida reincorporación al medio social, factibilidad del tratamiento ambulatorio y menor costo hospitalario.Las estadísticas señalan que el 30% de los procederes ortopédicos son realizados por la técnica artroscópica, muchos especialistas afirman que no conocen proceder quirúrgico que esté exento de ser beneficiado por este método, algunos la nombran "la cirugía del futuro", otros publican a diario nuevos procederes para el tratamiento de enfermedades y todos coinciden en lo generoso de los resultados cuando el método es aplicado por un cirujano competente y señalan también la incidencia de complicaciones en manos inexpertas por insuficiente educación, improvisación, manipulaciones intempestivas y accesos imprecisos.1,2
El proceso de instrucción de la cirugía artroscópica es complejo porque el cirujano utiliza instrumentos delicados con riesgo de rotura ante manipulaciones poco cuidadosas. "Se trabaja en espejo" ya que se observa a través de un sistema óptico; el campo quirúrgico no es visible directamente, pues las heridas son puntiformes, y se observa en la pantalla de un monitor; los espacios articulares son reducidos y pueden estar ocupados por vellosidades; bridas fibrosas, secreciones y sangre y otro aspecto relevante es el tiempo quirúrgico útil, limitado por el edema de los tejidos.
Se plantea que un cirujano artroscopista necesita 10 años de trabajo posterior a su formación para obtener la experiencia necesaria y desempeñarse competentemente en este campo, lo que en la opinión del autor es el "talón de Aquiles" de este proceder: la preparación de los cirujanos. Cantera alerta del riesgo de la iatrogenia , asume la necesidad de la realidad virtual por dificultades en la preparación de los alumnos que requieren cientos de horas en quirófanos para lograr la instrucción adecuada.3
La formación antes mencionada se logra en los países capitalistas de 2 formas:
La segunda opción requiere modificaciones laborales con afectación social, familiar, laboral y económica, por lo cual es poco utilizada.
En el medio referido, el profesional no se dedica a la práctica vertical de este tipo de cirugía sino que la incorpora al resto de las técnicas de la especialidad en busca de incrementar el número de pacientes y obtener mayores beneficios económicos y dedica poco tiempo a su formación como artroscopista integral, se limita a participar en congresos y en talleres de una semana de duración y sus intereses son diversos en la especialidad. Lanny L. Johnson, un experto del tema, reconoce la complejidad de esta situación y menciona el riesgo de intervenciones fallidas, peligro de iatrogenia y la consecuente frustración de los cirujanos durante la etapa de formación; propone la auto-preparación basada en la cirugía convencional para ganar experiencia en la anatomía quirúrgica, iniciar el proceder con técnica artroscópica y completarlo con cirugía convencional. Meyer intenta superar el problema con el uso de una "caja negra", especie de maqueta que permite a sus alumnos obtener habilidades, y Sales utiliza un modelo propio de maqueta muy simple con el mismo fin.8,9
La literatura revisada sobre la enseñanza de este proceder en el ámbito mundial consiste en talleres de una semana de duración, cursos en congresos y últimamente ha cobrado interés la cirugía virtual con simuladores.10-15
El método virtual tiene como inconveniente el costo, y como ejemplo, la NASA ha construido un simulador de rodilla con un costo de 1 millón de USD y está realizando un estudio de mercado para evaluar el precio factible por unidad estimado en 50 mil USD por unidad, se necesitaría aproximadamente 300 mil USD para el entrenamiento en las 6 grandes articulaciones solamente.6
En Cuba en los últimos años, se decidió incorporar esta técnica a un grupo importante de servicios provinciales y se asignaron los recursos necesarios para su materialización, surgió así la necesidad de formar numerosos especialistas. El equipo de trabajo del Hospital "Hermanos Ameijeiras" ha entrenado a más de 50 especialistas nacionales y extranjeros, por lo cual se ha acumulado experiencia en este aspecto y se han podido evaluar las ventajas y desventajas del método convencional de educación. Por ello se ha concebido el Modelo Instructivo, que se presenta en este trabajo y que incrementa la calidad de la instrucción, basado en la obtención de una mayor eficiencia de los medios educativos para la formación de habilidades y reflejos, así como para lograr niveles de calidad y desempeño mayores. Con este modelo se evitan manipulaciones de los equipos inapropiadas, se prolonga su tiempo de vida útil y se ilustra al colectivo de cirujanos en las enfermedades factibles de ser beneficiadas con esta técnica; permite practicar intervenciones exitosas, evitar las cirugías insuficientes y reartroscopias innecesarias, ampliar el campo de acción a todas las regiones anatómicas e incrementar el bagaje de conocimientos de los profesionales cubanos con trabajos científicos, temas de investigación, publicaciones y concepción de nuevas técnicas.
El modelo propuesto consiste en un Laboratorio Integral, teórico-práctico, que permite la obtención de una sólida base teórica con vídeos, diapositivas y vídeo beam para un aprendizaje más rápido y con mayor poder de asimilación. En el aspecto práctico ofrece un modelo progresivo de adiestramiento que comienza por el conocimiento del instrumental, observación directa en maquetas didácticas de la anatomía y ejecución de la técnica artroscópica bajo condiciones prácticamente similares a la realidad, lo que facilita notablemente la rapidez y calidad del conocimiento de esta modalidad terapéutica.
El sistema permite a los entrenadores realizar evaluaciones reiteradas que aseguren la calidad del conocimiento y habilidades obtenidas por el profesional y orientar las posibilidades individuales de ejecución de cirugías o la necesidad de entrenamientos más profundos o prolongados para lograr todo el espectro terapéutico que la técnica ofrece.
Se imparten conferencias magistrales en soporte electrónico y se exponen fotos y esquemas de aspectos relacionados con el proceder. Se ofrece una amplia bibliografía que incluye libros de texto clásicos, revistas, folletos, catálogos, trabajos científicos y revisiones bibliográficas y permite la actualización de los conocimientos sobre el tema. Se emplea un archivo de radiografías, informes de ultrasonido diagnóstico e informes de TAC y RMN con sus comentarios respectivos que ilustran sobre los aspectos imagenológicos relacionados, lo que permite un uso adecuado de estos medios diagnósticos.
Existe una videoteca compuesta por casetes de diferentes técnicas quirúrgicas y conferencias sobre la técnica artroscópica y la rehabilitación posquirúrgica, Medicina del Deporte, vías de acceso, técnicas propias y aspectos investigativos. ]]>
Se exponen posters que han sido confeccionados por el grupo para discusión de resultados de aplicación de procederes. Se realizan búsquedas bibliográficas electrónicas mediante las redes nacionales (INFOMED) con lo que se mantiene un alto nivel de actualización y se garantiza la obtención de una sólida base teórica, necesaria para la aplicación correcta de la técnica y lograr resultados favorables.
Fig. 1. Clase de base teórica.
Con la utilización de maquetas didácticas de diferentes articulaciones y un artroscopio completo, que incluye lente, cámara, fuente de luz y monitor, el educando realiza, bajo la supervisión del instructor, procederes quirúrgicos bajo condiciones que asemejan la realidad y se crean los reflejos condicionados necesarios con la utilización de los equipos ópticos, de forma similar a la cirugía real. De esta forma se entrena en la realización de diferentes vías de acceso a las articulaciones y se utiliza instrumental similar al que se emplea en los salones de operaciones, lo que permite realizar una intervención artroscópica bajo condiciones que se acercan a la realidad y de forma repetida, hasta lograr el dominio de la técnica antes de proceder a cirugías en pacientes reales.
Fig. 2. Cirugía simulada.
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Las maquetas antes referidas son desarmables y permiten visualizar las estructuras anatómicas articulares de manera tridimensional lo que se aproxima más a la realidad que cualquier dibujo, libro o diagrama y facilita la incorporación de detalles anatómicos así como observar las estrechas relaciones entre las diferentes estructuras intraarticulares en tamaño, color y movilidad real.
Fig. 3. Anatomía quirúrgica.
El modelo que se propone permite al profesional que se entrena realizar una cirugía bajo condiciones similares a la realidad y superar complicaciones y situaciones problema, que crea el instructor mediante meniscos y ligamentos intercambiables a los que se les realizan roturas para simular las lesiones y conocer el grado de certeza en el diagnóstico y tratamiento que sugiere el educando, obtener una evaluación integral y objetiva de las habilidades alcanzadas y superar las lagunas o deficiencias que se detecten.
Fig. 4. Evaluación práctica.
El laboratorio cuenta con instrumental básico (pinzas de corte, exploradores, retractores), lo que permite su utilización, conocimiento de características y explotación adecuada; sets especializados (sutura meniscal, cirugía de hombro, cirugías de los ligamentos cruzados), y material gastable (tornillos interferenciales de titanio, implantes articulares) empleados con menos frecuencia en la práctica diaria debido a su alto costo (no sería lógica su utilización en todos los servicios con fines de instrucción) . Catálogos de estos instrumentales ofrecen información de sus características, modelos, normas de utilización, mantenimiento y desinfección. Equipos de corte motorizado son aplicados al tratamiento de lesiones simuladas en estructuras intraarticulares para adiestrarse en su manejo. Una sierra oscilante permite exponer su uso en diferentes técnicas para la cirugía articular, corrección de hallux valgus y tratamiento de la gonartrosis.
Las condiciones materiales enumeradas permiten el dominio de las vías de acceso articular, recorrido intraarticular y triangulación entre medios ópticos e instrumentos de corte, aspectos que requieren bajo otras condiciones largos períodos de práctica con peligro de daño instrumental y complicaciones quirúrgicas. Además se pueden realizar complejos procedimientos como suturas articulares, colocación de implantes y otras técnicas que requieren habilidades especiales para su ejecución.
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Fig.5. Habilidades quirúrgicas.
El Laboratorio cuenta con tecnología moderna y bibliografía actualizada que sumadas a técnicas quirúrgicas concebidas por los autores y una vasta experiencia del equipo de instructores permite un elevado nivel de actualización, similar al entrenamiento en un centro de un país desarrollado.
Para dar respuesta a los diferentes intereses de los profesionales y mantener una educación continuada , se utilizó el laboratorio en cursos cortos, 4 entrenamientos de diferente complejidad (básico, de 320 h; introductorio, de 200 h; especializado y sobre técnicas de avanzada, de 320 h) para la verticalización progresiva y un diplomado anual de 8 semanas para recalificación. Se ha mantenido comunicación electrónica con los diferentes servicios relacionados para el envío de información actualizada y discusión a distancia de casos complejos así como coordinación para el envío desde las provincias de pacientes que necesitan ser tratados por el equipo de referencia como las suturas meniscales, roturas de ligamentos cruzados e inestabilidades del hombro, por no contar en esos centros con la tecnología necesaria para su realización.
Como resultado de los diplomados han surgido 6 trabajos multicentro con la participación de15 hospitales en los que trabajan 22 profesionales, con el objetivo de estimular la introducción de nuevas técnicas quirúrgicas en todo el país y agrupar un elevado número de pacientes tratados para su validación. Estas técnicas han sido protocolizadas mediante el uso de maquetas del Laboratorio para su ejecución uniforme en todos los centros involucrados.
Con este modelo de enseñanza se ha apreciado un mejor desempeño del educando en el salón de operaciones, pues conoce el instrumental y ha estado en estrecha relación con el cirujano en tiempo real, además de realizar en la maqueta didáctica el proceder. El cuidado del costoso instrumental se ha beneficiado al conocer las normas técnicas de su utilización y sobre todo, la rapidez de obtención de habilidades que ha permitido la introducción de diversas técnicas y aplicación de tratamientos en hombro, codo y otras regiones anatómicas; no se ha limitado al tratamiento de afecciones de la rodilla.
El método de enseñanza permite aceptar de forma simultánea a grupos de 8 a 12 profesionales por la posibilidad de fragmentación de la actividad en equipos con diferentes instructores, entrenar de forma simultánea al especialista con su técnico y crear grupos de trabajo integrales, realizar una evaluación permanente y objetiva, acortar los períodos de tiempo para alcanzar las habilidades y la factibilidad de prolongar las sesiones de práctica según convenga, lo cual facilita al profesor asegurarse de la calidad e integralidad del profesional que entrenó.
En la creación de este Laboratorio no se necesitó inversión de recursos, los equipos e instrumental son los que se utilizaron durante años y que han sido sustituidos por otros modernos, las maquetas existían en el centro y la bibliografía y videocasetes estaban dispersos y solo se centralizaron. Por otra parte, se acorta el período de entrenamiento, se protege el costoso instrumental y equipos que han sido designados a los diferentes servicios y constituye una posibilidad de entrenamiento de profesionales extranjeros.
]]> Se considera que el método de enseñanza propuesto mediante este Laboratorio pudiera sustituir los entrenamientos en el extranjero y permitir el ahorro de divisas sin afectar la calidad de la formación de los profesionales cubanos.En conclusión puede afirmarse que este modelo de enseñanza facilita la adquisición de una sólida base teórico-práctica, permite una evaluación objetiva y continuada del proceso de aprendizaje y adiestra al profesional en la correcta utilización y conservación del costoso instrumental y los equipos, con el objetivo de proteger a los pacientes. Se ha recomendado
divulgar este Laboratorio para ser utilizado por todos los profesionales interesados y crear
las condiciones para el empleo de piezas de cadáver en las fases avanzadas del proceso de entrenamiento.
The author of this paper, member of the Arthroscopic Surgery Group devoted to assistance, teaching and research of the arthroscopic technique at "Hermanos Ameijeiras" hospital, is not satisfied with the classical model of teaching of this therapeutic variant. Therefore, using his experience of over a decade in the formation of professionals within this profile, he presents in this paper a teaching model for the application of this technique that employs a Teaching Lab for instruction and facilitates sound theoretical-practical basis that reduces the learning period and increases the competence of the trained professional. The model allows making a systematic and objective evaluation of the level of preparation of students and protects the population receiving this service. This model has served to train over 50 professionals in the Basic, Introductory, Advanced Technique and Specialized Courses as well as in 2 national diploma's courses, with a higher quality in learning which is seen in the application of the different techniques. This model has provided uniform procedures to carry out five national multicenter studies.
Subject headings: ARTHROSCOPY/methods; EDUCATION, MEDICAL; GRADUATE; LABORATORIES; PROFESSIONAL COMPETENCE.
Recibido:21 de marzo de 2003.Aprobado:18 de julio de 2003.
Dr. Carlos Rodríguez Blanco. Hospital Clínicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras".San Lázaro 701.Centro Habana. Ciudad de La Habana, Cuba.
1 Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente.
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