Dr. Luis A. Corona Martínez1 y Dra. Mercedes Fonseca Hernández2
Se realizó un estudio de tipo exploratorio mediante encuestas, a una muestra de alumnos internos, médicos generales básicos y profesores de las disciplinas del ciclo clínico de la carrera de Medicina, con el objetivo de precisar su percepción acerca de la toma de decisiones como habilidad profesional y su formación durante la carrera. Todos los alumnos y profesionales así como casi la totalidad de los profesores la catalogaron como una habilidad profesional esencial; 3 de cada 4 alumnos y 4 de cada 5 médicos opinaron que la carrera no los prepara para tomar decisiones sobre los pacientes, mientras que el 40 % de los docentes señaló que el dominio de esta habilidad al término de la carrera es deficiente. La totalidad de los alumnos y médicos coincidieron en que este aprendizaje debe ocupar un lugar más relevante en el proceso formativo; el 80 % de los profesores reconoció la necesidad de adoptar una estrategia específica para ello. Se expresa la importancia de la toma de decisiones como habilidad necesaria para el ejercicio profesional; su dudosa formación durante la carrera de Medicina por la existencia de limitaciones en el proceso docente-educativo y la conveniencia de aplicar una estrategia dirigida específicamente a la formación de esta habilidad. Se recomienda la incorporación de la toma de decisiones al sistema de habilidades de la carrera de Medicina.
DeCS: TOMA DE DECISIONES; COMPETENCIA PROFESIONAL; ESTUDIANTES DE MEDICINA; DOCENTES; MEDICOS.
La toma de decisiones es un proceso en el que el individuo elige entre 2 ó más opciones. En otras palabras, es el proceso de identificación y selección de la acción adecuada para la solución de un problema específico.1-4
Un análisis del proceso mediante el cual el médico brinda asistencia a un individuo enfermo permite identificar la necesidad de tomar decisiones para llevar a cabo dicho proceso.5,6
Si se considera a la decisión como el proceso intelectual que lleva a una elección entre varias posibilidades y que es común a varias situaciones, la solución de los problemas de salud de un individuo puede ser considerado como un proceso continuo de toma de decisiones médicas, de las cuales depende definitivamente, el éxito o el fracaso de la gestión que se realiza.
]]> A partir de lo expuesto, puede inferirse que la toma de decisiones debe ser considerada también una importante habilidad necesaria en la profesión médica. Esta inferencia preliminar conduce a plantearse las siguientes interrogantes: ¿aprenden a tomar decisiones los médicos cubanos durante la carrera? ¿Debe la toma de decisiones formar parte del contenido de aprendizaje de la carrera de Medicina? ¿Se le dedica suficiente atención a este aspecto durante el proceso formativo?La ausencia de respuestas a las anteriores y otras interrogantes relacionadas con el tema, así como el hecho de que en la investigación pedagógica cobra cada día más vigencia el conocimiento de la opinión que sobre las cosas y fenómenos tienen los propios participantes en el proceso docente-educativo, motivó la realización de un estudio para determinar las opiniones que sobre la formación de la toma de decisiones como habilidad profesional, tienen los estudiantes de Medicina que se encuentran en la etapa de práctica preprofesional, los médicos generales básicos y los profesores de la mayoría de las disciplinas del ciclo clínico de la carrera.
La presente investigación constituye un vehículo de utilidad para el necesario acercamiento a un problema poco estudiado y de gran relevancia en el proceso formativo de los médicos, si se tiene en cuenta la relación evidente que existe entre la habilidad de toma de decisiones y la capacidad resolutiva de este profesional de la salud.
Como principal aporte de utilidad práctica se consideró la identificación de aquellos factores involucrados en la causa del fenómeno, así como de los principales elementos a considerar para la elaboración de las estrategias de solución.
Se realizó un estudio que, por su objetivo gnoseológico, puede ser clasificado como de tipo exploratorio. La muestra estuvo constituida por alumnos internos, médicos generales básicos de no más de 5 años de experiencia laboral y profesores de las disciplinas del ciclo clínico de la carrera, directamente relacionadas con el perfil laboral del estudiante.
Los 40 alumnos internos fueron seleccionados por el método aleatorio simple, a partir de un listado del total de estudiantes de sexto año del curso académico 2002-2003.
La muestra de médicos generales básicos estuvo constituida por 30 facultativos seleccionados entre los que rotaron por Ginecología y Obstetricia, Pediatría o Medicina Interna durante la primera mitad del curso académico ya citado, como parte de su formación como especialistas en Medicina General Integral.
La selección de los profesores se efectuó mediante un muestreo por conveniencia; participaron 26 docentes de las siguientes disciplinas: Medicina Interna, Pediatría, Ginecología y Obstetricia, Cirugía, Medicina General Integral, Otorrinolaringología, Urología, Oftalmología, Ortopedia y Dermatología. La media del tiempo de experiencia profesional fue de 30 años, mientras que la del tiempo de experiencia en la docencia fue de 20 años. La distribución según categoría docente fue la siguiente: 3 titulares, 6 auxiliares y 17 asistentes.
La información necesaria fue obtenida mediante encuestas específicas para cada grupo de estudio, que incluían preguntas abiertas y cerradas. Los datos fueron procesados manualmente y los resultados se expresaron en porcentajes y proporciones.
Por ser muy similares las encuestas aplicadas a los estudiantes internos y a los médicos generales básicos, se exponen al mismo tiempo los resultados más generales en ambos grupos.
Todos los alumnos y profesionales consideraron que para el médico es importante tomar decisiones en la atención a enfermos.
La mayoría de los estudiantes (75 %) reconoció haber tomado decisiones sobre pacientes. Los que negaron haberlo hecho, argumentaron razones legales que los limitan y porque son los médicos los que toman las decisiones.
Sólo el 25 % de los alumnos consideró que las condiciones y oportunidades para ejercitarse en la toma de decisiones durante la carrera han sido suficientes; el resto consideró que son escasas o ninguna. Para estos últimos, esto obedece fundamentalmente a que los médicos no dan oportunidades, lo que provoca una actitud pasiva del alumno; así como una excesiva "tutela" de especialistas y residentes que impide la ejercitación. En menor medida plantearon poco apoyo de profesores y residentes, y sensación de temor.
En cuanto a los médicos generales básicos, también el 25 % emitió la misma respuesta, así como los siguientes argumentos: 1) no toman decisiones propias, falta libertad para ello, por lo que hay poca experiencia, 2) son útiles sólo en la confección de historias clínicas, dedican mucho tiempo a hacer historias y discusiones diagnósticas, 3) falta asesoría en las guardias, 4) ejercitación en este aspecto sólo en el sexto año, 5) poco tiempo en el cuerpo de guardia y 6) poco tiempo para ejercitarse.
El 75 % de los estudiantes y el 70 % de los profesionales consideraron sentirse poco capaces para tomar decisiones con un paciente, a causa principalmente en los primeros de falta de experiencia; también refirieron falta de conocimientos médicos, falta de entrenamiento y sentir inseguridad y temor. En el caso de los segundos, estos argumentaron también falta de conocimientos y experiencia, así como carencia de medios diagnósticos y otros recursos en el nivel primario.
Se halló que 3 de cada 4 alumnos y 4 de cada 5 médicos consideraron que la carrera no los ha preparado para tomar decisiones sobre los pacientes. Los alumnos expusieron como argumentos los siguientes: no es una habilidad priorizada en la docencia; existe poco apoyo y atención a este aspecto; es difícil su entrenamiento y no lo permiten los reglamentos de estudio.
Todos los alumnos y médicos generales coincidieron en la necesidad de que el aprendizaje de la toma de decisiones en la atención a pacientes ocupe un lugar más relevante en el proceso de formación de los médicos.
A la pregunta sobre lo necesario para que el estudiante aprenda a tomar decisiones durante la carrera, muchos alumnos señalaron que lo más importante es facilitar durante el proceso más actuación independiente del educando ante situaciones urgentes y "no urgentes", con respaldo de los especialistas; con ello reclaman también más confianza en los alumnos.
También señalaron reiteradamente, que no se debe limitar el estudio de las "conductas" al último año de la carrera, sino que debe haber mayor participación del estudiante en la toma de decisiones mediante la asistencia directa a pacientes desde años intermedios, fundamentalmente en el cuerpo de guardia, y con ello hacer "más práctico", es decir, "menos teórico" el aprendizaje de las conductas.
Los alumnos insistieron además, en una formación específica en este aspecto, mediante planteamientos como "que el ejercicio de toma de decisiones sea insertado en el currículo del estudiante"; "más preparación en cuanto a la forma de tomar decisiones" e incluso "que exista un programa con objetivos bien dirigidos a tomar decisiones, que se haga con más seriedad".
Otras ideas expresadas por los estudiantes como "necesidades para aprender a tomar decisiones" fueron las siguientes: 1) enseñanza "de tú a tú" por las personas de más experiencia, delante del paciente y en situaciones bien concretas; 2) enseñar al alumno la significación del conocimiento médico, para la vida de los pacientes; 3) el uso de simulaciones; 4) más dedicación por los profesores; 5) menos relevancia al estudio profundo de teorías fisiopatológicas y patogénicas; 6) menos duración de algunas asignaturas, que "roban" tiempo y 7) mejorar la preparación de los alumnos, profundizar en los conocimientos médicos.
Para que los estudiantes aprendan a tomar decisiones sobre pacientes durante la carrera, los médicos generales básicos consideraron necesario fundamentalmente: 1) más práctica de cómo tomar decisiones, o sea, no sólo preparación teórica, sino más participación del alumno, 2) más autonomía, confianza y oportunidades, 3) más orientación e interés por los profesores, 4) que la evaluación incluya la toma de decisiones, 5) menos tiempo dedicado a la confección de historias clínicas y discusiones diagnósticas, 6) vincular al alumno con las indicaciones médicas, 7) utilizar más el pase de visita en todas las disciplinas, 8) insistir en las decisiones a tomar en la comunidad, no sólo hospitalarias, 9) resaltar la importancia de tomar correctas decisiones, 10) que el personal docente interiorice la importancia de este aspecto, 11) utilizar ejercicios problema computadorizados, desde el tercer año y con fines evaluativos y 12) vínculo más precoz en la carrera con el cuerpo de guardia.
Aunque los profesores emitieron conceptos acertados sobre el acto de tomar decisiones, fue evidente la ausencia en sus juicios, de un enfoque de proceso del acto de decidir. La mayoría de ellos (65 %) opinó poseer conocimientos básicos o elementales sobre la teoría para tomar decisiones y el 15 % consideró que tiene conocimientos profundos; sólo 5 profesores (19 %) reconocieron que sus conocimientos eran deficientes en este tema.
La gran mayoría de los docentes consideró que tomar decisiones es una habilidad de la profesión médica. Sólo 2 profesores opinaron no considerar la toma de decisiones una habilidad profesional, pero aclararon que lo hicieron por entender que es una habilidad inherente a cualquier profesión y a la vida misma en general.
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A la pregunta de cómo contribuyen a la formación de la habilidad de referencia, varios profesores hicieron énfasis en la utilización de métodos activos de enseñanza y particularmente en el uso de la enseñanza problémica. Otras formas utilizadas eran las siguientes: 1) empleando el método clínico; 2) dando oportunidad a que el estudiante tome decisiones con pacientes; 3) mediante el ejemplo personal, diariamente; 4) fundamentando las decisiones, el por qué, sus "pro" y sus "contra"; 5) mediante el empleo de situaciones simuladas, 6) mediante la evaluación de guías de tratamiento; 7) mediante la utilización del método epidemiológico y la medicina basada en la evidencia; 8) durante las discusiones de casos; 9) estimulando el estudio individual del alumno; 10) utilizando experiencias vividas, situaciones enfrentadas anteriormente por él; 11) cumpliendo con la pirámide docente y 12) mediante la educación en el trabajo.
]]> En cuanto al grado de dominio de la habilidad por el estudiante al finalizar la carrera, 15 profesores (60 %) consideraron que es aceptable, mientras que 10 (40 %) consideraron que es deficiente; ninguno consideró que es óptimo. Para el grado de dominio deficiente, los profesores dieron los siguientes argumentos: 1) existencia de limitaciones legales para la ejercitación necesaria; 2) no se tiene en consideración la formación de esta habilidad durante el proceso docente-educativo; 3) falta de experiencia personal del alumno que termina; 4) poca independencia del educando durante la carrera para actuar por sí solo, por lo que el alumno no toma decisiones; 5) tendencia a actuar siguiendo esquemas, sin aplicar la individualización del caso "es más fácil seguir una norma que decidir lo mejor para el paciente", 6) falta de preparación de los profesores y 7) limitaciones asistenciales que repercuten en la enseñanza.El 56 % (14 profesores) no consideró el aprendizaje "a la cabecera del enfermo" una condición suficiente para la formación de la habilidad de toma de decisiones, por las siguientes razones: 1) es necesario formación teórica sobre este asunto; 2) por la desproporción docente/alumno existente en la actualidad y 3) debe complementarse con profundización teórica.
De los 25 profesores encuestados, 20 (80 %) consideraron necesaria la existencia de alguna estrategia específica dirigida a la formación durante la carrera de Medicina, de la habilidad de toma de decisiones. Acerca de cómo debe estar diseñada esta estrategia, las ideas más reiteradas fueron las siguientes: 1) utilizar las discusiones diagnósticas con estrategias de diagnóstico y tratamiento; 2) utilizar el método clínico para su enseñanza; 3) utilizar la enseñanza problémica y otros métodos activos; 4) capacitación a los docentes, específicamente en este aspecto; 5) más oportunidad de tomar decisiones durante el internado ante situaciones "no complejas", de modo controlado y evaluar este aspecto; 6) estructurar desde el punto de vista psicopedagógico esta habilidad, que debe ser dominada también por los docentes, definir las decisiones fundamentales a tomar que debe aprender el estudiante y la ejercitación de dicha habilidad; 7) aplicar en todos los momentos del proceso docente-educativo; 8) resaltar la responsabilidad que reviste la profesión; 9) participación integrada de las disciplinas; 10) utilizar el pase de visita, mediante la contrastación de opiniones por niveles; 11) más independencia para el alumno; 12) aplicar desde los primeros años de la carrera; 13) atención directa a enfermos por el alumno, 14) utilización de ejemplos y 15) vinculación básico-clínica.
Es obvia la necesidad de tomar decisiones en la atención a enfermos. Aunque el médico toma decisiones en la etapa de "diagnóstico" relacionadas con la indicación de exámenes complementarios,7 el acto de decidir es más evidente en la etapa de "tratamiento", donde el facultativo debe seleccionar entre diferentes opciones de conducta y manejo terapéutico, las que conduzcan a la solución del problema de salud del paciente. Pero también es obvio, que la formación de la habilidad de toma de decisiones es deficiente durante la carrera, tal como lo perciben alumnos, médicos y gran parte de los profesores.
La formación en la etapa de pregrado de la habilidad de toma de decisiones relacionadas con la conducta y el manejo terapéutico de los pacientes presenta importantes limitaciones, a causa de que el estudiante no puede tomar por sí solo muchas de estas decisiones por las desfavorables consecuencias que pudieran acarrear para el paciente. Por esta razón, el alumno encuentra seriamente limitado en estos aspectos el trabajo independiente como método de aprendizaje que posibilita la comprobación en la práctica de los resultados de sus propias acciones. No pueden dejar de mencionarse las implicaciones legales de las decisiones médicas, lo cual también constituye una limitación importante, aunque comprensible.
Es de reconocimiento general que la actividad relacionada con la toma de decisiones es, ante todo, una actividad dinámica, práctica, que no se domina solamente a partir del conocimiento adquirido, sino de su aplicación en la ejecución de las tareas profesionales; por ello, se encuentra indisolublemente ligada a la acumulación de experiencias.
Como el estudiante, no puede intervenir totalmente solo sobre los pacientes, ve limitada la formación de una "experiencia propia", precisamente en aquellas etapas del proceso de atención al enfermo en que la toma de decisiones adquiere un papel protagónico en la labor asistencial del profesional médico. Estas dificultades determinan que se le dedique menos espacio a la formación de esta habilidad y ello a la vez empeora la situación, por lo que ocurre un verdadero círculo cerrado. ]]>
Es lógico que estudiantes y médicos reclamen más independencia en la actuación del alumno, bajo la supervisión de los especialistas. Pero por las razones ya expresadas, es difícil concretar esa "independencia" en situaciones de aprendizaje con pacientes reales, propias de la educación en el trabajo, principal forma organizativa del proceso docente-educativo en la carrera.
También una supervisión "productiva" por especialistas es poco factible, si se tienen en cuenta las difíciles condiciones para llevar a cabo la asistencia médica que predominan en estos tiempos, así como la desfavorable proporción alumno/profesor existente en la actualidad.
Algunas opiniones emitidas por los alumnos merecen especial atención. Por ejemplo, es preocupante aunque no hayan mencionado asignaturas específicas, que los alumnos no reconozcan el papel que todas desempeñan en su formación integral como futuros profesionales, subvaloren el papel de algunas y asuman además, que el tiempo que se les dedica es el responsable de la no adquisición de determinadas habilidades profesionales.
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En cambio, se evidencia el reconocimiento por los estudiantes del valor de la significación que tienen los conocimientos y las habilidades médicas -entre ellas la de toma de decisiones- para la actuación profesional. La incorporación de ese valor abre el camino hacia las modificaciones de la personalidad del educando, "la educación a través de la instrucción"8 y con ello, a un proceso verdaderamente formativo.
Es también de interés que los alumnos contrapongan la formación de la habilidad de toma de decisiones a los conocimientos fisiopatológicos y patogénicos de los procesos morbosos, precisamente cuando estos son necesarios para tomar muchas decisiones terapéuticas. Es evidente que no han establecido el vínculo entre ambos aspectos, lo que constituye otro problema a solucionar.
Similar situación se presenta en la contraposición manifestada por los médicos entre la formación de la habilidad de toma de decisiones y la realización de historias clínicas y discusiones diagnósticas, sin comprender la importancia que tiene la ejercitación en estos aspectos para el desarrollo de las habilidades diagnósticas,9-14 tanto de obtención de información como de interpretación de la información, ambas de difícil adquisición también, pues requieren de mucho entrenamiento para su sistematización. Además, estas habilidades son muy necesarias para la toma de decisiones, porque si el diagnóstico no es correcto e integral, las decisiones no darán buenos resultados. Desde este punto de vista, aunque no constituyen una condición suficiente, las habilidades diagnósticas representan una condición necesaria para la toma de decisiones médicas correctas.
En cuanto a los resultados de las encuestas a los docentes, parece ser que a pesar de lo declarado, los profesores no dominan con profundidad aspectos teóricos relacionados con este tema, lo cual se hace patente en que no poseen una concepción de proceso, de la toma de decisiones. Esta situación tiene lógicas implicaciones en la labor formadora del personal docente y explica en gran medida por qué, para estudiantes y médicos, muchos profesores no hacen énfasis en este aspecto, percibido como "poco apoyo y atención" hacia esta habilidad.
La situación anterior se relaciona también con la declaración paradójica respecto a la contribución de los profesores al aprendizaje de la habilidad ("todos los docentes contribuyen a la formación de la habilidad de toma de decisiones") y la deficiente formación de la habilidad que se ha asumido a partir de las opiniones de alumnos y médicos, y que coinciden con las del 40 % de los docentes. Es de destacar además, la gran variedad de formas que emplean los profesores para la enseñanza de cómo tomar decisiones, lo que también contrasta con los resultados de estos esfuerzos.
En la interpretación de los resultados deben considerarse varios factores. El primero, que los 26 profesores representan sólo una muestra del universo de docentes que intervienen en la formación de los médicos cubanos; seleccionados por su nivel, prestigio y años de experiencia. Existe la posibilidad por tanto, de que profesores menos experimentados o de menor categoría, pero más involucrados de forma directa en la formación de los estudiantes (por mayor vínculo con la asistencia, por ejemplo), no realicen similares esfuerzos para la formación de la habilidad de toma de decisiones.
El segundo elemento de consideración es que realmente los "esfuerzos" resulten infructuosos, pese a los bien intencionados propósitos. Incluso, la gran variedad de formas declaradas puede ser interpretada como una consecuencia de los intentos individuales de los profesores de contribuir a la formación de la habilidad, pero cada cual a su manera, según sus propias ideas; lo que se deriva esencialmente, de la ausencia de una estrategia definida y bien fundamentada en el plano pedagógico para la formación de la habilidad de referencia, y que constituye un reclamo de todos los estudiantes y médicos generales básicos encuestados, así como de la mayoría de los profesores.
La carencia de una estrategia parece ser un problema que rebasa el marco de la docencia médica cubana, pues en relación con ello, el Tratado de Medicina Interna de Cecil, uno de los más importantes textos de consulta para el profesional de la salud, reconoce que "...a pesar del lugar que ocupa tomar decisiones en la práctica médica, la educación médica clásica rara vez incluye un enfoque formal para su enseñanza, precisamente en un ámbito caracterizado por la incertidumbre".15
La eficacia de muchas de las "formas" declaradas por los profesores para la formación de la habilidad puede ser cuestionable. Sin ser el propósito de este trabajo la elaboración de la estrategia, algunos aspectos se han puesto de manifiesto a partir del análisis de las imprescindibles opiniones de estudiantes, médicos generales y profesores.
]]> Se ha hecho evidente, por ejemplo, la necesidad de profundizar en la capacitación de los profesores en la teoría sobre la toma de decisiones. Adicionalmente, las ideas más interesantes y atractivas para la formación de la habilidad radican en la utilización del método clínico -como método propio de la ciencia médica para la atención a individuos-16,17 combinado con métodos problémicos y otros de carácter activo. En este sentido, el empleo de situaciones clínicas simuladas en el proceso docente-educativo, como complemento de la enseñanza "a la cabecera del enfermo", puede desempeñar un destacado papel porque posibilitan al alumno vincular la teoría con la práctica, facilitan su trabajo independiente y atenúan de esta forma, las limitaciones expuestas al inicio.18,19Independientemente de que a partir de los resultados obtenidos sólo se pueden hacer inferencias relativas a las poblaciones participantes en la investigación, el carácter esencial de las causas del problema, determina que las siguientes conclusiones generalizadoras puedan ser extrapolables a los diversos contextos de la educación médica en el país.
Queremos agredecer a los estudiantes Lisset León Vidal, Beatriz Sabina Romeu y a Maicel Monzón Pérez por su participación en la realización de este trabajo.
A partir de las conclusiones del presente trabajo se recomienda la incorporación de la toma de decisiones al sistema de habilidades de la carrera de Medicina. Ello implica la realización de las acciones metodológicas y científico-investigativas necesarias para la consecución de dicho propósito.
An exploratory study was conducted by surveying a sample of internees, basic general physicians and professors from the disciplines of the clinical cycle of the medical career in order to determine their perception about the decision making as a professional ability and its formation during the career. All the students, professionals and professors considered it as an essential ability. 3 out of 4 students and 4 out of 5 physicians expressed that the career did not prepare them to make decisions about the patients, whereas 40 % of the professors said that the knowledge of this ability at the end of the career was deficient. The students and physicians thought that this ability should play a more relevant role in the educational process. 80 % of the professors stated the need to adopt a specific strategy for it. The importance of the decision making as a necessary ability for the professional practice, its doubtful formation during the medical career due to the limitations existing in the teaching-educative process, and the convenience of applying a strategy directed to the formation of this ability were stressed. It was recommended the introduction of the decision-making into the system of abilities of the medical career.
Subject headings: DECISION MAKING; PROFESSIONAL COMPETENCE; STUDENTS, MEDICAL; FACULTY; PHISICIANS ]]>
Recibido: 15 de agosto de 2003. Aprobado: 27 de septiembre de 2003. ]]>
Dr. Luis A. Corona Martínez. Facultad de Ciencias Médicas "Dr. Raúl Dorticós Torrado". Cienfuegos, Cuba. E-mail: corona@jagua.cfg.sld.cu
1 Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente. Hospital Universitario "Dr. Gustavo Aldereguía Lima".
2 Especialista de II Grado en Pediatría. Profesor Asistente. Hospital Pediátrico Docente "Paquito González Cueto".