ARTÍCULO DE POSICIÓN O ENSAYO
El desarrollo de la investigación en la atención primaria de salud
Development of research in the primary health care
MSc. Pedro López Puig, MSc. Alina María Segredo Pérez
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Escuela Nacional de Salud Pública. La Habana, Cuba.
RESUMEN
La investigación, como función de la Universidad, se orienta hacia la búsqueda de conocimientos nuevos y a la comprobación de los ya existentes. La atención primaria de salud ofrece enormes espacios para la investigación desde una perspectiva histórica de los resultados en salud en sus diferentes etapas de aplicación, en el campo de la investigación en sistemas y servicios de salud, en cuanto a la formación de recursos humanos para la salud, en satisfacción de prestadores y usuarios con los servicios, en la efectividad de los programas y procesos que allí se ejecutan, por solo mencionar algunas. Es además, el principal eslabón para la integración del sistema nacional de salud en cuanto a niveles de complejidad en la prestación de servicios y aplicación de estrategias de salud de impacto nacional. La posibilidad de abordajes investigativos desde esta perspectiva es, por consiguiente, muy amplia. El presente trabajo tiene como propósito reflexionar sobre el desarrollo de la investigación en la atención primaria de salud. Fueron empleados métodos teóricos: análisis-síntesis, inducción-deducción y el histórico lógico. Se expone brevemente cuál ha sido el desarrollo de la atención primaria de salud en Cuba y qué elementos proporciona para la investigación, la situación actual y algunas ideas que justifican por qué debemos investigar en la atención primaria de salud, así como enfocar el proceso de investigación en dichos escenarios.
Palabras clave: investigación, atención primaria de salud, proceso de investigación.
ABSTRACT
]]> Research as a function of the university is oriented towards the search for new knowledge and the checking on the already existing ones. The primary health care offers broad opportunities, from a historical perspective, for research of the health results in its various implementation phases, in the field of research in health service and system, in human resource formation, in the level of satisfaction of providers and users with the rendered services, in the effectiveness of the programs and processes underway and in some others. Research is the main link to integration of the national health care system in terms of level of complexity of service provision and in the implementation of health strategies with domestic coverage. Consequently, the possibilities of the research approaches from this perspective are wide. The present paper was aimed at making reflections on the development of research in the primary health care sphere. The theoretical methods used in this paper were analysis/synthesis; induction/deduction and the historical/logical methods. This paper briefly set forth the development of the primary health care in Cuba and the elements it provides for the research; the current situation and some ideas supporting the reasons why research should be conducted in the primary health care, as well as how to focus the research process on these settings.Keywords: research, primary health care, research process.
INTRODUCCIÓN
Las universidades deben enfrentar progresivas solicitudes de participación en una variedad de problemas que afectan a la sociedad y que seguramente serán cada vez superiores, ya que el mayor desafío de la universidad del futuro es su activa participación en la discusión de las grandes problemáticas sociales aportando investigaciones objetivas, identificando problemas y sugiriendo alternativas para superarlos.1 ]]>
Para el cumplimiento de su misión la universidad desarrolla varias funciones las cuales se desarrollan en procesos y actividades diversas. Las funciones principales declaradas según el Estatuto Orgánico en los artículos 5 y 6 son: la docencia, la investigación y la extensión.2
La investigación, como función, se orienta hacia la búsqueda de conocimientos nuevos y a la comprobación de los ya existentes. Su meta es la superación del acervo existente, el entrenamiento de los estudiantes/profesionales en los métodos del conocimiento y actuar sobre los problemas sociales prioritarios.2
El programa de formación cubano responde a la realidad de salud de la población, en el diseño se han tenido en cuenta los principales problemas de salud de la población, para así responder al encargo social y ser pertinente a las demandas de salud que esta tiene.3
La institución principal del Sistema Nacional de Salud, es el Policlínico Universitario, que tiene el encargo de fomentar, proteger y restablecer la salud de su población. Para ello brinda servicios de atención integral a la salud del individuo, la familia, grupos, comunidad y al ambiente, con enfoque biopsicosocial, donde se fusiona la docencia, la asistencia médica, la higiene y la epidemiología y la investigación, como elementos indisolubles de un mismo proceso; desarrolla los planes de estudio de las diferentes carreras de Ciencias Médicas que se vinculan desde el 1er. año a los escenarios de la atención primaria de salud (APS) como estrategia del sistema sanitario, mediante la educación en el trabajo como forma fundamental de organización de la enseñanza.4
En la atención primaria de salud como escenario propio de la profesión, se potencia la integración docencia-asistencia-investigación mediante actividades en las consultas médicas, visitas de terrenos, el desarrollo de investigaciones, intervenciones a nivel grupal y comunitario, acciones de educación y promoción para la salud, entre otras. ]]>
Por lo antes expuesto y por la importancia de la función investigativa en la búsqueda de conocimientos nuevos y a la comprobación de los ya existentes, el presente trabajo tiene como propósito reflexionar sobre el desarrollo de la investigación en la atención primaria de salud.
MÉTODOS
Se realizó análisis de contenido de la bibliografía revisada sobre el tema, que permitió la reflexión de cuál ha sido el desarrollo de la atención primaria de salud en Cuba y qué elementos proporciona para la investigación, la situación de la investigación y algunas ideas que justifican por qué debemos investigar en la atención primaria de salud, y cómo se debe enfocar el proceso de investigación en dichos escenarios. Fueron empleados métodos teóricos: análisis-síntesis, inducción-deducción y el histórico lógico.
DESARROLLO ]]>
¿Cuál ha sido el desarrollo de la atención primaria de salud en Cuba y qué elementos proporciona para la investigación?
La atención primaria de salud ha constituido, en el sistema sanitario cubano, el principal escenario de intervenciones para el mejoramiento integral de la salud de la población. Para tal afirmación se toma en cuenta que, en el mismo año 1959, se aprobaba el programa de control y erradicación del paludismo, con un fuerte componente intersectorial y de apoyo de las organizaciones de masas para su ejecución. Un año más tarde, se inició la cobertura con servicios médicos a las áreas rurales del país, promulgando las Leyes no. 723 y no. 919, que regulaban el servicio médico y estomatológico rural. Por aquel entonces, la atención primaria de salud como concepto era inexistente, tanto en su interpretación como nivel de atención o más allá, como estrategia sanitaria. Cuba, sin embargo, aplicó los principios, conceptos y fundamentos de la atención primaria de salud, tomando como base los principios humanistas que guiaron las luchas en la Sierra Maestra en contra del régimen neocolonial imperante. El conocimiento de la situación de salud del país y las necesidades sentidas de la población así lo permitieron.5
Algunos hitos importantes de la atención primaria de salud en Cuba, desde entonces a la fecha, han sido la creación del hogar materno en 1962 y el surgimiento del policlínico integral, llamado a convertirse en la institución ejecutora básica más importante del sistema de salud cubano, que tuvo como experiencia piloto, a partir del 8 de mayo de 1964, al área de salud del "Aleida Fernández Chardiet". Otro elemento a mencionar, fue la aplicación y extensión del concepto de programa de salud, incorporado a finales de los años 60 como herramienta para el logro de objetivos en salud. No se podría pasar por alto, en este breve recuento, el surgimiento del modelo de medicina en la comunidad, que fue ensayado como modelo experimental en el Policlínico Alamar en el año 1974 y luego fue extendido a todo el país.5
El desarrollo de la estrategia de atención primaria de salud en Cuba, ya definida y delineada en la declaración de Alma Atá en 1978, tuvo un punto de inflexión a partir del 4 de enero de 1984, con la implementación en el área de salud perteneciente al Policlínico Lawton, en el municipio habanero 10 de Octubre, del Plan del Médico y la Enfermera de la Familia. Cinco años después, en mayo de 1989, en un encuentro con médicos de la familia en Sancti Spíritus, Fidel expresó: "En el campo de la atención primaria, los autores tienen la impresión de que Cuba ha encontrado el sistema ideal y más avanzado del mundo". Durante todo este proceso, la formación del recurso humano necesario para impulsar la estrategia de salud fue una prioridad, pero a partir de este año la captación y formación del recurso humano para la salud recibió un impulso sin precedentes. Las pruebas pilotos, tan frecuentes en investigación y desarrollo, fueron parte de la estrategia para avanzar sobre intervenciones probadas. El conocimiento de la realidad y su interpretación bajo los principios del socialismo fueron las bases de cada intervención.6 ]]>
Vendrían después los difíciles años del período especial, la implementación de la carpeta metodológica entre los años 1994-95, el ordenamiento de los programas, la lucha por la calidad en la prestación de servicios y el sostenimiento de la estrategia y sus resultados en salud, por sobre todas las dificultades económicas existentes.
A partir del año 2002, se inició un nuevo proceso de profundas transformaciones en la estructura y propósitos de los policlínicos comunitarios, con la salida masiva de personal calificado a cumplimentar misiones internacionalistas, la incorporación de tecnologías diagnósticas que amplió notablemente el diapasón de estas instituciones de salud y la transformación del espacio docente-formativo, convirtiendo los policlínicos en extensiones universitarias. Todo lo anterior estuvo precedido de un proceso intensivo y total de reparación y reconstrucción de las instalaciones existentes y la creación de otras según necesidades.
En el año 2010, tomando en cuenta nuevos reclamos sociales y económicos, se inició un profundo proceso de transformaciones en el sector, que impactó, en primer orden, la atención primaria de salud, a partir de la implementación de estrategias de compactación, regionalización y reorganización de servicios a nivel nacional.7
Después de lo anterior, se pueden percatar del enorme espacio para la investigación que ofrece la atención primaria de salud desde una perspectiva histórica de resultados en salud en sus diferentes etapas de aplicación, en el campo de la investigación en sistemas y servicios de salud, en cuanto a la formación de recursos humanos para la salud, en satisfacción de prestadores y usuarios con los servicios, en la efectividad de los programas y procesos de atención que allí se ejecutan, por solo mencionar algunas. La atención primaria de salud es además, el principal eslabón para la integración del sistema nacional de salud en cuanto a niveles de complejidad en la prestación de servicios y aplicación de estrategias de salud de impacto nacional. La posibilidad de abordajes investigativos desde esta perspectiva es, por consiguiente, muy amplia.
Situación de la investigación en atención primaria de salud ]]>
En el año 2010 Cuba contaba en su registro 76 506 médicos, de ellos, 36 478 eran médicos de familia distribuidos en 11 466 consultorios. De los 5 691 médicos dedicados a la organización y administración en el sistema de salud cubano, muchos de ellos son especialistas en Medicina General Integral. Por otra parte, de las 47 776 enfermeras(os) licenciadas(os), una gran parte labora en la atención primaria de salud, vinculada directamente al trabajo de los consultorios o en los distintos servicios y programas que se conducen en las áreas de salud del policlínico.8
Sin avanzar más en datos sobre el talento humano capaz de investigar en atención primaria de salud, los autores consideran que el potencial es alto, sin embargo, los profesionales de la atención primaria argumentan diversas razones para explicar la poca producción de investigaciones o su escasa visibilidad, en su nivel asistencial: falta de tiempo, de motivación, de estímulos, la carencia de recursos y de apoyo financiero, su escaso reconocimiento, la presión asistencial elevada, desconocimiento de metodología científica, escasa tradición en la investigación por encargo o inquietud personal, dispersión en el trabajo.9-12
Por su parte, Bayarre Vea apunta que "…la producción científica generada en la Atención primaria de salud (APS) cubana durante el trienio 2007-2009 vista a través de la Revista Cubana de Medicina General Integral demuestra el predominio de las investigaciones de carácter descriptivo sobre las de naturaleza explicativa…" y más adelante: "…advertimos la necesidad impostergable de buscar alternativas plausibles para el desarrollo de la función investigación en los profesionales que se desempeñan en la APS, quienes deberán revertir la situación de escasez de competencias para el ejercicio de esta actividad, consecuencia de un currículo de pregrado y posgrado que privilegia el desarrollo de la función asistencial y docente sobre la investigación y de un claustro que no alcanza el nivel exigido para la enseñanza de estos contenidos…"13
Para reforzar lo anterior se muestra una comparación del número de publicaciones sobre APS entre distintos países encontradas en el MEDLINE, período de enero de 1990 a junio de 2001, que refleja lo siguiente:14
Estados Unidos: 4 814 publicaciones. ]]>
Reino Unido: 1 933 publicaciones.España: 937 publicaciones.
Canadá: 487 publicaciones.
Brasil: 92 publicaciones.
Cuba: 19 publicaciones.
El ejemplo anterior, aunque puede tener muchas interpretaciones y algunas de ellas pasan por la influencia de la manipulación y privilegio que las editoras especializadas hacen para determinadas fuentes de material científico, no deja de mostrar debilidades en los aportes que en este aspecto se hace al concierto internacional y el reto que nos plantea. Para que los profesionales de la APS cubana investiguen y publiquen sus resultados, para generar visibilidad nacional e internacional de la producción científica derivada de la APS, será entonces fundamental el apoyo metodológico, una ruta oportuna y factible que permita la publicación y en ocasiones implementación, de los resultados científicos obtenidos; un esfuerzo del sistema nacional de salud para lograr la sistematización en la investigación como valor formativo y práctico y desarrollar el interés, actitud y motivación a la hora de incorporarla a las actividades habituales del trabajo puesto que, si bien es cierto que el médico de familia no es de por sí investigador, también lo es que las condiciones para que investigue espontáneamente no son las adecuadas y que la investigación que se realiza en estas condiciones muchas veces no responde a los intereses del investigador.
¿Por qué debemos investigar en atención primaria de salud? Ideas para meditar un punto de partida
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La atención primaria de salud, está concebida para ser el primer punto de encuentro entre los servicios de salud y la población. ¿Siempre ocurre así? ¿Qué dificultades hay para que este supuesto ocurra? ¿Están satisfechos los usuarios y los prestadores con este hecho? Hay que tomar en cuenta que este primer contacto, es independiente del estado de salud, real o percibido que tenga la persona; el deseo del individuo de ser atendido por el sistema sanitario, su edad, su sexo, su nivel socio-económico, su religión o su lugar de residencia. Los servicios que se prestan en la atención primaria deben ser integrales, el acto médico debe incorporar elementos de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación en el caso que lo amerite. ¿Qué calidad tienen estos servicios? ¿Qué satisfacción hay con ellos? ¿Cómo y con qué recursos se acometen? ¿Qué resultados se obtienen con este tipo de atención y para cada tipo de prestación? ¿Qué piensa la población sobre este sistema de prestación? La atención debe ser continua, en equipo (médico, enfermera, grupo básico de trabajo) en todo el ciclo vital de la familia y durante todo el período de vida del individuo. ¿Se cumple con lo anterior? ¿Qué dificultades hay para realizar una atención continua? Por otra parte, la atención primaria, dirigida en su mayor parte por médicos y enfermeras de la familia, administra y gestiona descentralizadamente sus recursos humanos y materiales, coordina las acciones intersectoriales a través de los mecanismos establecidos para ello, forma los recursos humanos de pregrado y posgrado, controla su presupuesto asignado y genera y distribuye una gran cantidad de información a todo el sistema nacional de salud. Un campo tan vasto de actividades, siempre genera tensiones entre lo planificado y lo ejecutado, entre lo diseñado y la práctica cotidiana, entre lo esperado y lo alcanzado, tanto en los ámbitos clínico, administrativo, económico, de gestión intersectorial, gestión de la información y coordinación de casos, de la participación comunitaria, entre otros.
Cualquier hecho de la realidad es susceptible de ser investigado para describirlo, explicarlo, mejorarlo o cambiarlo. La investigación, en las numerosas dimensiones en que se manifiesta la atención primaria de salud, debe ser el punto de partida para el mejoramiento continuo de la calidad de los servicios, la identificación de necesidades e inquietudes de la población, de prestadores y de directivos; la calidad de la dirección, administración y gestión; el desarrollo de intervenciones en diversos ámbitos y la explicación y transformación de los fenómenos de la realidad.
Como apoyo a lo anterior y guía de orientación, se debe mencionar que en 1996 B. Starfield clasificaba los temas de investigación en APS como:15
- Investigación básica: sobre el desenvolvimiento y aplicación de métodos útiles al estudio de la atención primaria o sobre uno de sus componentes (estructura, proceso, resultado).
-Investigación clínica: estudia los procesos llevados a cabo por los profesionales y sus conclusiones de salud (reconocimiento de los problemas, sus diagnósticos, tratamientos y resultados).
- Investigación de servicios de salud: sobre las implicaciones de las diferentes formas de organización de los servicios sobre la actuación de los profesionales y su impacto sobre la mejora de salud de la población.
- Investigación de sistemas de salud: estudia las relaciones entre los aspectos económicos, políticos, sociales y culturales sobre la organización y acción del sistema de salud, con especial relevancia para su estructura de atención primaria. ]]>
En el caso cubano se puede desarrollar además la siguiente:
- Investigación en formación del talento humano para la salud: aquella que estudia los procesos formativos en el ámbito de la atención primaria como escenarios de formación, su impacto en la conformación de competencias y el desempeño del personal.
Después de todo lo anterior se puede afirmar que investigar en atención primaria de salud es factible y oportuno porque:
- La APS dispone de un campo de conocimientos específico avalado por la especialidad de Medicina General Integral con funciones y procedimientos propios.
- Se atienden estadios precoces de la enfermedad y al paciente sano, lo que ofrece un particular campo de investigación sobre factores de riesgo y causalidad en salud.
- Se puede investigar en salud pública y salud individual.
- Se establece continuidad en la atención a la familia en su ciclo vital y al individuo durante su vida. ]]>
- La mayor parte de las enfermedades agudas y crónicas tienen una fase que se vive por el paciente en la comunidad y bajo la atención del equipo de salud.- La población a estudiar es fácilmente accesible y está predispuesta favorablemente a ser estudiada por el equipo básico de salud.
- La investigación en atención primaria de salud no tiene por qué ser costosa.
- Existe una gran variedad de problemas, interrogantes y focos de atención donde investigar.
¿Cómo debemos enfocar la investigación en APS?
En cualquier circunstancia, un punto de partida para investigar en atención primaria de salud implicaría los siguientes pasos: identificación y diagnóstico del problema, pregunta o inquietud investigativa, planteamiento de los objetivos, selección de la metodología, técnicas y procedimientos para dar salida a los objetivos propuestos, realización de la investigación, publicación y/o presentación de resultados en distintos contextos y utilización de la información.
Para definir problemas en atención primaria de salud, debemos buscar brechas entre lo que pensamos que debería ser o debe ser, según las normas y procedimientos establecidos, y lo que en realidad nos encontramos en nuestra práctica diaria, tanto en los servicios como en la docencia, la dirección o administración y la misma investigación. Algunos ejemplos de problemas identificables en la APS se pueden enfocar desde las distintas funciones que en ella se realizan. Por ejemplo: en la función asistencial aparecen problemas relacionados con: el control de las enfermedades crónicas no transmisibles en un área de atención, dificultades para el desarrollo del enfoque familiar y comunitario en la atención integral, manejo de los casos agudos en el cuerpo de guardia, población no dispensarizada, necesidad de intervención en un problema de salud ya identificado, cumplimiento de la planificación de acciones de salud sobre la población, satisfacción de servicios por parte de la población, cumplimiento de las normas de tratamiento, por citar algunos. En la función administrativa: abastecimiento de insumos gastables, funcionamiento de los servicios, utilización del fondo de tiempo para actividades importantes, planificadas y/o urgentes. En la docencia se pueden estudiar problemas en relación con: el desempeño profesoral, competencias adquiridas por los educandos o profesores, sistemas de evaluación, satisfacción de estudiantes y profesores con el desarrollo del procesos enseñanza aprendizaje, pertenecía de los currículos, por poner algunos ejemplos. Ahora bien, no solo se tiene que enfocar en definir un problema para investigar en atención primaria. Se pueden enfocar en preguntas que se hace y que no tienen una respuesta o la respuesta que obtienen no les satisface. ¿Por qué no logro controlar bien a mis pacientes diabéticos si hago todo lo que está a mi alcance para ello? ¿Por qué no me alcanza el tiempo para investigar? ¿Por qué la población está insatisfecha con un servicio? ¿Cuántos pacientes tengo con necesidades de servicios de salud de otro nivel sin tratamiento adecuado y por qué? También pueden comenzar el ciclo investigativo a partir de la información que llega sobre estudios que se han realizado en otros contextos y son aplicables al nuestro, para ello deben leer los resultados de las investigaciones que aparecen en las revistas científicas y que tienen que ver con el campo de la APS y luego podrán reproducir estas metodologías en su contexto para comparar los resultados y generar nuevas inquietudes. ]]>
Es importante que la información obtenida de los estudios realizados se den a conocer a la comunidad científica y esto se logra mediante la presentación de los resultados, su metodología y el problema que le dio origen en diversos espacios ya sean: jornadas científicas, publicaciones especializadas, eventos nacionales e internacionales.
CONSIDERACIONES FINALES
Dar visibilidad a los resultados de las investigaciones realizadas es parte de la recompensa que se tiene por haber realizado un buen trabajo. Una publicación en revista u otro material impreso genera prestigio, relaciones sociales y, por sobre todas las anteriores, moviliza el pensamiento científico alrededor de un problema o inquietud, enfoca la manera particular de abordarlo un autor o grupo de autores para obtener determinado resultado en un contexto particular. Es importante en este punto comprender que, si bien se puede desarrollar de forma individual una investigación, también se puede conformar un equipo de investigación, que ejecutará las diversas tareas de acuerdo a las funciones acordadas y permite ahorro de tiempo y ganar en la aportación de experiencias en las diversas ramas de la ciencia que pueden ser de utilidad para delinear el problema, diseñar los objetivos o establecer la estrategia metodológica.
La utilización de la información resultante, por los propios autores u otros investigadores o simples lectores que aprenderán de los resultados, cierra el ciclo de una investigación y abre nuevas posibilidades investigativas.
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Recibido: 2 de noviembre de 2012.
Aprobado: 17 de noviembre de 2012.
Pedro López Puig. Escuela Nacional de Salud Pública. Calle 100 #1132 e/ E y Perla. Boyeros. La Habana, Cuba. Teléfono: 643-6899. Correo electrónico: plp@ensap.sld.cu, alina.segredo@infomed.sld.cu ]]>