ARTÍCULO ORIGINAL

Revisión de los libros de texto para la enseñanza de la Epidemiología en las carreras de Ciencias Médicas

  ]]> Review of textbooks for the teaching of Epidemiology in Medical Sciences degree courses

Dra. Cs. Silvia Martínez Calvo

Escuela Nacional de Salud Pública. La Habana, Cuba.

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RESUMEN

Se realizó una revisión de los libros de texto para la enseñanza de la Epidemiología en las carreras de Ciencias Médicas, con el objetivo de contribuir a reivindicar el valor de ese medio de enseñanza y la obligación de su constante actualización, a fin de responder a las necesidades sociales que enfrentarán los futuros egresados y no solamente como un reclamo formativo y disciplinario. La metodología se sustentó en la aplicación de 8 criterios valorativos de los contenidos de Epidemiología en los 7 textos seleccionados, conjuntamente con un sencillo cotejo entre lo hallado en la revisión y las respuestas de los estudiantes sobre el tema, en una encuesta nacional realizada casi dos décadas atrás. Entre los resultados destacan la similitud de los contenidos de los textos, con independencia del perfil del egresado, la ausencia de enfoques novedosos sobre las categorías epidemiológicas básicas en algunos textos, que se había detectado en la investigación anterior. Se reconoce el trabajo de los colectivos de autores y se concluye que resulta imprescindible la actualización permanente sobre los contenidos de los textos, al reconocerse el nivel de desarrollo de la Epidemiología en las últimas décadas y su incorporación en los contenidos en los libros de texto y consulta, elaborados internacionalmente.

Palabras clave: libro de texto, Epidemiología, Ciencias Médicas.

]]> ABSTRACT

A review of textbooks for the teaching of Epidemiology in Medical Sciences Degree courses was made with the aim of contributing to the rehabilitation of the value of this teaching aid and the obligation of its constant update to give an answer to the social needs that the future graduated will face, not considering them only as a claim on formative disciplinary rule. Methodology was hold on the application of 8 assessment criteria of Epidemiology contents in the seven selected texts jointly by a single comparison between findings on revision and students answers on the topic in a national inquiry applied almost two decades before. Among the results the similarity in the contents on the texts are highlighted, independently from the graduated profile and the absence of original approaches about the basic epidemiological categories in some texts that have been detected in the previous research. The work of the group of authors is recognized and is concluded that the permanent update of the contents of the texts is indispensable when recognizing the level of development of Epidemiology in the last decades and its incorporation in the contents of the textbooks and consulting books that are designed internationally.

Key words: textbook, Epidemiology, medical sciences.

INTRODUCCIÓN ]]>

Este trabajo se relaciona directamente con los libros de texto, instrumento esencial para el proceso enseñanza-aprendizaje en pregrado, no siempre debidamente valorados ni por los profesores, ni por los estudiantes. Con mucha probabilidad, ese desinterés se vincule con la tendencia a considerar los contenidos como de permanente vigencia, poco amenos y de uso exclusivo para fines docentes. Los libros de texto objeto de esta revisión, son los utilizados para la enseñanza de la Epidemiología en las estancias o asignaturas de Salud Pública en las carreras de Ciencias Médicas, y la expectativa con esta revisión, es contribuir a reivindicar el valor del libro de texto y la obligación de su constante actualización, a fin de responder a las necesidades sociales que enfrentarán los futuros egresados y no solamente como un reclamo formativo y disciplinario.

Según las definiciones convencionales establecidas desde el Ministerio de Educación Superior, se considera libro de texto básico: "el medio principal de enseñanza y educación en el cual se consideran los requisitos necesarios para el nivel de conocimientos, habilidades, hábitos requeridos por los alumnos y que se formulan en los objetivos".¹ Con este enfoque, el programa docente constituye el cimiento para elaborar un libro de texto que responda a las necesidades antes mencionadas. Por su parte el experto González Castro, supera esa definición al consignar: "los textos no solo transmiten información sino que sirven para organizar y sistematizar el conocimiento, para orientar la autopreparación, para dirigir la actividad cognoscitiva de los estudiantes, para mostrar e ilustrar métodos de investigación en la especialidad, para permitir el trabajo independiente y como guía ideológica educativa".²

Referido al tema, hace unos años apareció un inusual artículo en una reconocida revista internacional, donde se exponían los resultados de una valoración sobre los libros de texto y consulta utilizados para la enseñanza de la Epidemiología en pregrado y posgrado en EUA y en Europa, desde 1980.³ Por otro lado, al ampliarse el objeto de estudio de la Epidemiología, así como, algunas de las técnicas que permiten su aplicación, surgió la interrogante de si en los libros de texto disponibles, se reproducían esos niveles de actualización y cambio.^4-7 En tal sentido, resultó pertinente realizar esta revisión sobre los contenidos de los libros de texto utilizados en la enseñanza de la Epidemiología, en las carreras que se desarrollan en la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana.

MÉTODOS ]]>

En función del objetivo de este trabajo se utilizaron los procedimientos siguientes:

1. Revisión del listado de los libros publicados por ECIMED, para utilizarse en los programas formativos de las carreras de Ciencias Médicas: Medicina, Estomatología y Licenciaturas en Tecnología de la Salud.

2. Análisis del documento-resumen de una investigación sobre la "Enseñanza de las Disciplinas de Salud Pública en la carrera de Medicina", en cuyo equipo de investigación participó la autora de este trabajo en 1994.

3. De las proposiciones de Bhopal en su artículo, se utilizaron:
- El primer nivel de la clasificación de los libros de texto de Epidemiología, referido a los "Libros básicos para la enseñanza de pregrado" que es el tema del estudio.
- Los 7 criterios que permiten valorar el contenido de los libros de texto. Además, se agregó un nuevo criterio relacionado con el "Acceso al texto en versión electrónica", aspecto muy importante en nuestro ámbito. Bhopal sustentó sus siete criterios en: ]]>
La forma del pensamiento epidemiológico acerca de:
- Población y especialmente como difiere de las ideas estadísticas y demográficas y la diferencia entre causas de enfermar entre individuos y poblaciones.
- Causalidad
- Historia natural de la enfermedad.

La idea básica y los métodos de:
- Estandarización de tasas.
- El estudio de casos y controles.

La aplicación de la epidemiología a:
- La pesquisa en la población ]]> - La atención de salud.

4. Se seleccionaron como unidad de análisis, los libros de texto utilizados en las estancias y asignaturas de Salud Pública, en las diferentes carreras de Ciencias Médicas:⁸

- Epidemiología. Margarita Castillo y otros. Publicado en 1980.
- Higiene. Conrado del Puerto y otros. Publicado en 1990.
- Introducción a la Medicina General Integral. Selección de tema. Literatura Básica. (14 temas). Colectivo de autores. Publicado en 2001.
- Guías Prácticas de Estomatología. Colectivo de autores. Publicado en 2003.
- Medicina General Integral (3 volúmenes) (Vol I, 13 partes, 66 capítulos) (Parte 9, Epidemiología en APS). Roberto Álvarez Sintes y otros. Publicado en 2001. 4ta. edición en 2008.
- Fundamentos de Salud Pública (2 tomos- 3 secciones y 15 capítulos. Gabriel Toledo y otros. Publicado en 2005. ]]> - Introducción a la Salud Pública (7 Secciones-35 capítulos) (Sección 2: Epidemiología y varios capítulos). Colectivo de autores. Publicado en 2005 para la licenciatura en Enfermería.

RESULTADOS

Los resultados al revisar el documento-resumen de la investigación realizada en 1994, hace más de una década, fueron muy valiosos. Entre sus objetivos estuvo "analizar la literatura docente básica y complementaria, las instalaciones docentes y los recursos materiales".⁹ Para obtener información, se realizaron reuniones de expertos, talleres y encuestas. Se elaboró una encuesta para explorar las opiniones de los estudiantes de Medicina y de los médicos con un año de graduados que trabajaban en la atención primaria de salud.

A fines de comparación, interesan los hallazgos relacionados con la literatura docente y la situación acerca de algunos de los libros de texto básicos en aquella etapa. El resultado fue el siguiente:

]]> - Sociedad y Salud: en la medida que la situación económica lo permita, deberá hacerse una nueva edición del libro según los requerimientos del programa actual.

- Teoría y Administración de Salud (TAS): el libro de texto está desactualizado y con contenidos que presentan un «desgaste moral». El 63 % de los estudiantes lo calificó de insatisfactorio.

- Higiene y Epidemiología: los estudiantes valoraron pobremente la literatura docente, por desactualizada y por no cumplir con los requerimientos metodológicos del programa, por lo que resulta necesario imprimir el libro nuevo que hace un año que está elaborado.

- De Medicina General Integral 6 libros : los estudiantes y médicos tienen una buena opinión de ellos, pero su edición data de hace 8 años, y también necesitan actualización.

La literatura de apoyo a la docencia, como folletos de prácticas, temas actualizados, guías de clases prácticas y de seminarios, historia de salud familiar y otras, se dificulta por la escasez de papel y de medios de impresión.

]]> Por su parte, sobre la revisión realizada de los libros seleccionados en el presente estudio, se resumen los resultados en los cuadros. En el cuadro 1, se muestran los textos correspondientes a cada asignatura o estancia en las carreras de Medicina, Estomatología y Enfermería hasta el año estudiado.

Son 4 los textos utilizados en la carrera de Medicina, 3 de ellos corresponden a Medicina General Integral —con varias ediciones— que incluyen contenidos de Epidemiología. Se reconoce como el libro básico de esta disciplina el titulado Fundamentos de Salud Pública, con varios capítulos sobre contenido epidemiológico específico. En la carrera de Estomatología, de los 7 libros seleccionados se utilizan 6 y es inusual que se asuman como texto las denominadas Guías Prácticas de Estomatología y el Programa Nacional de Atención Estomatológica Integral. Para la Licenciatura en Enfermería, el libro básico se titula "Introducción a la Salud Pública" y fue elaborado por profesores de esa disciplina y 1 autor especialista de Epidemiología.

Como se observa en el cuadro 2, para todas las licenciaturas el libro básico más utilizado es Fundamentos de Salud Pública, aunque en la licenciatura de Atención Estomatológica se utilizan otros 2 libros y en la licenciatura de Logofonoaudiología —para el 3er. año— está disponible el libro "Higiene y Epidemiología". En resumen, durante el período estudiado se utilizaron 15 libros sobre las disciplinas de Salud Pública en todas las carreras de Ciencias Médicas, cuyos contenidos son casi similares. En ninguno de los libros, se incluyen ejercicios que contribuyan a que los estudiantes adquieran las competencias necesarias (cuadro 2).
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En el cuadro 3 se muestran los hallazgos al aplicarse cada uno de los 7 criterios propuestos por Bhopal. En este caso, los criterios se aplicaron a los libros seleccionados, aunque su título no se refiera específicamente a la disciplina Epidemiología, pero sí incluyan contenidos en capítulos, partes o temas. Como se explicó en la Metodología, se agregó un 8vo. criterio sobre la disponibilidad de una versión electrónica del libro, lo cual facilita su acceso a los estudiantes. Seguidamente, se muestran los resultados según cada criterio:
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Población definida epidemiológicamente

Importante elemento para entender el objeto epidemiológico y cuya descripción resulta imprescindible a todo iniciado en la disciplina. Va desde la conceptualización de grupos, estratos, espacios-población hasta la comunidad. En 6 de los 7 libros revisados, no se define con precisión este concepto y solamente se alude a este, en el capítulo 59 Epidemiología en la atención primaria de salud del libro Medicina General Integral y en el capítulo 15 del libro Introducción a la Salud Pública. Resulta paradójico que en este mismo libro, se ofrezcan diferentes definiciones de la Epidemiología, sin explicitar la posición de los autores al respecto.

Causalidad

Categoría epidemiológica de ineludible valoración en cualquier libro básico relacionado con la disciplina y cuyos fundamentos se someten desde hace décadas a profundos cuestionamientos. Esta categoría no se describe en 3 de los libros revisados: Introducción a la Salud Pública (Enfermería), Higiene y el Programa Nacional de Atención Estomatológica Integral. Destacan los contenidos en los libros Fundamentos de Salud Pública y Medicina General Integral, aunque en el primero, la actualización del contenido resulta impostergable.

Historia Natural de la Enfermedad

Concepto muy utilizado en las décadas de los años 60 y 70 en todos los procesos docentes de pregrado y posgrado y posteriormente, muy criticado por los seguidores de la Epidemiología Social, por tanto, es de necesario análisis en cualquier libro dedicado a la disciplina. Solamente aparecen estos contenidos en el libro Fundamentos de Salud Pública —aunque no se mencionan los aportes de algunos epistemólogos destacados sobre el tema— y en el libro Medicina General Integral, donde se mencionan los "niveles de prevención" sin comentar sobre el modelo Historia Natural de la Enfermedad de Leavell y Clark.¹⁰

]]> A continuación, en el cuadro 4, aparecen los resultados al aplicar los últimos cuatro criterios de Bophal y el criterio añadido por la autora: estandarización de tasas, estudios de casos y controles, pesquisa, atención de salud y acceso a versión electrónica:

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Estandarización de tasas

Procedimiento estadístico-matemático de amplia utilización en la investigación epidemiológica. Aunque estos contenidos corresponden más bien a la enseñanza posgraduada, es frecuente encontrarlos en textos básicos para estudiantes de pregrado. En ese sentido, se describe brevemente este procedimiento en el libro Medicina General Integral, conjuntamente con otro tipo de mediciones epidemiológicas; también, se incluyen indicadores en los libros Introducción a MGI, Introducción a la Salud Pública y las Guías Prácticas de Estomatología. No se mencionan en los libros Epidemiología (Castillo y otros), Higiene (del Puerto y otros) y Fundamentos de Salud Pública (Toledo y otros), aunque en este último libro, eran casi obligados estos contenidos.

Estudios de casos y controles

Como sucede con el criterio anterior, el estudio de casos y controles traduce uno de los procedimientos investigativos epidemiológicos de uso frecuente para el especializado, por tanto, los que se inician en el conocimiento de la Epidemiología, necesitan conocer los tipos de investigación propios de la disciplina, como es el caso de los estudiantes de pregrado. Este contenido se incluye en 5 de los 7 libros revisados, con todo un capítulo dedicado a la investigación epidemiológica en el libro Fundamentos de Salud Pública y una sintética inclusión en las Guías Prácticas de Estomatología, lo que resultó muy alentador a los propósitos de este estudio.

Pesquisa ]]> Procedimiento epidemiológico por excelencia y de utilidad en los estudios de comunidad y una actividad imprescindible en el ámbito de la investigación epidemiológica. No obstante, este contenido se menciona como tal, aunque escuetamente, en el libro Medicina General Integral; en el libro Fundamentos de Salud Pública y en las Guías Prácticas de Estomatología, se incluye sintéticamente al explicar algunas actividades comunitarias.

Atención de salud

Ese criterio se ajustó para relacionarlo con los aportes epidemiológicos en la organización de los servicios y de uno de los usos de la Epidemiología: evaluación de servicios, programas y tecnologías. Al respecto —como ha sucedido con una buena parte de los criterios para la revisión— estos contenidos están ausentes en los libros Epidemiología (Castillo) e Higiene (del Puerto). Se incluyeron en el resto de los libros revisados, con diversos enfoques que oscilan de los determinantes de la salud (Introducción a MGI) a las estrategias de intervención (Fundamentos de Salud Pública y Guías Prácticas de Estomatología).

Versión electrónica

Este criterio se agregó a los propuestos por Bhopal, pues se consideró necesaria su inclusión al reconocerse la importancia del acceso de los estudiantes por esta vía, a cualquiera de los libros revisados. Como se observa en el cuadro 4, de los 7 libros, 2 no tienen versión electrónica y se entiende por la fecha de la edición: 1979-80 el de Epidemiología y 1990 el de Higiene. Al resto, puede accederse fácilmente desde el portal de Infomed en el sitio "Libros de Autores Cubanos".¹¹

En resumen, en la tabla se muestra el cumplimiento de los 8 criterios utilizados para la revisión de los contenidos en los libros seleccionados. En el libro Higiene no se cumple ninguno de los criterios y tal vez, podría considerarse que ese libro no está sustentado en la disciplina Epidemiología, sin embargo, sí debían haberse incluido algunos de sus contenidos en función del enfoque epidemiológico requerido para algunos de los temas. Por otro lado, se observa que los libros cuyos contenidos alcanzan mejor cumplimiento fueron en orden descendente: Medicina General Integral (87,5 %), Fundamentos de Salud Pública (62,5 %) y las Guías Prácticas de Estomatología (37,5 %), aunque los 2 primeros tuvieron cumplimientos parciales en 2 y 3 criterios respectivamente (tabla).

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DISCUSIÓN

Resultó muy valiosa para esta revisión la utilización de los 7 criterios propuestos por Bhopal para reconocer la calidad de los contenidos en los libros de Epidemiología, entre cuyos propósitos originales destaca que: "...los autores de libros descubran las brechas para su trabajo futuro" y que "...los profesores debían asegurarse de que sus propios enfoques, terminología y comprensión conceptual, son compatibles con el texto".³ Los resultados confirmaron que existían esas brechas y que escaseaban los posicionamientos conceptuales de los profesores. Una buena parte de los contenidos temáticos en los libros revisados, no respondían cabalmente a los enfoques actuales de la Epidemiología, aunque sí reproducían casi todos los elementos básicos que de esta disciplina no deben omitirse en ningún libro de texto para estudiantes de pregrado.

Para que los estudiantes adquieran las competencias que garanticen su posterior desempeño profesional, es requisito imprescindible el nivel de actualización de los contenidos que se desarrollan en los procesos de enseñanza-aprendizaje. No es menos cierto que la frecuencia de elaboración de los libros de texto y consulta, no se compara con el resto de las publicaciones científicas, por tanto, siempre el texto deberá acompañarse de material docente de apoyo que reduzca esa carencia y los libros que se editen deberán abarcar, no solamente los contenidos básicos de las disciplinas en su dimensión teórica, si no reforzarse con los contenidos que aseguren la ejercitación práctica. En los libros revisados, no aparece esta opción práctica, al no incluirse estudios de casos o simulaciones que le aseguren al estudiante la adquisición de habilidades prácticas.

Por otro lado, aunque en 3 de los libros se haya alcanzado elevado cumplimiento de los criterios, los fundamentos epistemológicos que sustentan la disciplina —como se comprobó en los resultados de esta revisión— no están descritos o están imprecisamente descritos. Tampoco se reconoció por los entrevistados en la investigación de 1994, que se desarrollara en todos los claustros la orientación a los estudiantes para realizar revisiones bibliográficas durante la estancia o asignatura. Esto hubiera sido una excelente oportunidad, para elevar su nivel de actualización sobre algún tema específico, o sobre todos los contenidos del programa.

]]> No debe soslayarse que un libro de texto: "tiene bien desarrollados todos o la mayoría de los temas del programa de la asignatura"y "cubre los objetivos del programa",¹ por tanto, es inadmisible que se obvie la pertinencia y calidad de los contenidos de los textos básicos, uno de los elementos cuya ausencia obstaculiza la adquisición de competencias profesionales en la disciplina en cuestión. Para la elaboración de un libro de texto es necesario que los profesores posean un mínimo de preparación metodológica, elevados niveles de actualización y habilidades prácticas sobre la disciplina correspondiente, requisitos que definitivamente deberán cumplirse siempre. El aparente rechazo de los estudiantes hacia esa y otras disciplinas de Salud Pública, puede minimizarse mediante la ejercitación que propicia un libro de texto ameno, de fácil comprensión y muy vinculado al espacio social donde se desarrolla el proceso docente. Además, no debe omitirse la diferenciación de contenidos según los auditorios o audiencias estudiantiles pues, como se detectó, un mismo libro se utiliza para diferentes carreras, estancias y asignaturas. Sería muy pertinente continuar la investigación, para conocer cuáles de los libros revisados son los que realmente utilizan los estudiantes para su aprendizaje, así como la opinión que tienen de estos, aunque existe el criterio generalizado entre los profesores, que una gran parte de los estudiantes tienden a utilizar más las "notas y presentaciones de clase", que a estudiar en un libro de texto.

En el documento-resumen del año 1994 se reconoce que: "se realizó un serio esfuerzo, por los profesores que integraron colectivos de autores que elaboraron los libros de texto de todas las asignaturas, incluidas las del presente estudio" y entre las conclusiones destaca: "la imperiosa necesidad de actualizar la literatura docente del estudiante y del profesor".⁹

Tal como se expresó en un artículo de la autora: "el mejor modelo pedagógico se deteriora si los ejecutores carecen de la preparación suficiente para su desarrollo"¹² y considera que lo que ocurre con los libros de texto es un buen ejemplo de esa expresión. Debe reconocerse esta circunstancia como un llamado de atención para quienes tienen el encargo de desarrollar el proceso docente en las estancias o asignaturas, especialmente referidas a la disciplina Epidemiología. Al respecto, urge analizar las circunstancias que parece inciden en esa situación como serían: las dificultades para la conformación de los colectivos docentes en la universidad médica, el reducido nivel de actualización científica de una buena parte del claustro en el campo de la pedagogía y la andragogía y su desconocimiento manifiesto o no, en relación con las corrientes de pensamiento científico de avanzada. Como en todos los fenómenos universales, no se admite la generalización de esas limitaciones pero en momentos de trascendentales cambios en el sector de la salud, que se sustentan en las denominadas "transformaciones necesarias" del sistema de salud,¹³ no debe dilatarse más una mirada crítica y especialmente renovadora para los procesos de enseñanza-aprendizaje en las carreras de Ciencias Médicas, si se pretende elevar su calidad.

Resultó cierta la conjetura sobre el bajo nivel de actualización de algunos principios básicos y las categorías epidemiológicas en varios de los libros de texto utilizados en las carreras de Ciencias Médicas, particularmente, los que utiliza el estudiante. Fue estimulante que en el libro de Medicina General Integral, se describan con claridad un buen número de los elementos que singularizan a la disciplina Epidemiología y preocupa que aún se mantengan algunos libros de texto, cuyos contenidos no responden a los niveles de actualización requeridos por la disciplina.

Finalmente, en los resultados de la revisión se constató la necesidad de incorporar en los textos, la experiencia profesoral del quehacer epidemiológico en los servicios y la permanente actualización de los contenidos, que permitan elevar su rigurosidad científica y equipararlos a los libros que sobre la disciplina, son bien reconocidos internacionalmente. ]]>  

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Recibido: 5 de febrero de 2013.
Aprobado: 20 de febrero de 2013.

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Silvia Martínez Calvo. Escuela Nacional de Salud Pública. Calle I00 # 10132 e/ Perla y E, Altahabana, Boyeros. La Habana, Cuba. Correo electrónico: calvo@infomed.sld.cu ]]> 1 Ministerio de Educación 1976 2 1990 3 1997 51 6 6 612-2 4 1996 86 5 5 668-72 5 2001 30 1 1 668-77 6 2006 7 2003 1ra. ed 8 Instituto Superior de Ciencias Médicas de la Habana 2010 9 1994 10 1958 2da ed 11 12 1997 11 2 2 69-85 13