Prácticas en salud colectiva en la carrera de Medicina en Brasil
Practices in public health in the undergraduate medical course in Brazil
Dra. C. Divanise Suruagy Correia, MSc. Maria Quitéria Pugliese de Morais Barros, MSc. Maria das Graças Monte Taveiras, MSc. Lays Nogueira Miranda, Dra. Eveline Lucena Vasconcelos, Dr. Daniel Antunes Freitas
Facultad de Medicina de la Universidad Federal de Alagoas. Alagoas, Brasil.
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RESUMEN
Se objetivó realizar una revisión sistematizada de la literatura sobre las prácticas en salud colectiva del Sistema Único de Salud (SUS) de Brasil, en la carrera de Medicina, bajo la visión de los actores encabezados. Las búsquedas fueron hechas en las bases de datos SciELO y LILACS utilizando las palabras claves “medicina”, “ salud colectiva”, “Atención Primaria a la Salud”, “Enseño” y “Sistema Único de Salud” cruzadas con el auxilio del operador booleano “AND”. Se encontraron 105 artículos, pero se trabajó con los 14 que atendían a los criterios de inclusión. Los resultados mostraron la necesidad de analizar la percepción de los sujetos envueltos en el papel que la Atención Primaria de Salud desempeña en la formación del profesional médico en el contexto SUS y en la compresión sobre la inserción del estudiante de medicina en este escenario.
Palabras clave: Salud Pública, educación de pregrado en Medicina, revisión.
ABSTRACT
The aim was to perform a systematic review of the literature on practices in public health in the Unified Health System in Brazil, in the course of medicine, from the perspective of the actors involved. Searches were conducted in the SciELO and LILACS, data through keywords "medicine", "public health", "Primary Health Care ", "Education" and "Health System" crossed with the help of the Boolean operator " AND ". 105 articles were studied, the final sample consisted of 14 articles that met the inclusion criteria. The results show the need to analyze the perceptions of those involved about the role that primary health care plays in the training of medical professionals in the context of the Unified Health System, as well as understanding about the insertion of a medical student in this scenario.
Keywords: Public Health, education, medical, undergraduate, review.
INTRODUCCIÓN
]]> El Sistema Único de Salud (SUS) de Brasil fomenta nuevas demandas e importantes cuestiones delante la necesidad de ofrecer atención integral, resolutiva y de calidad en todos los niveles del sistema. Así, cambios son requeridos en la carrera médica, en la formación y en desarrollo de profesionales de salud.1-3 Los cambios en el perfil demográfico y epidemiológico de la población brasileña, las innovaciones en el proceso de trabajo posibilitan cambios en la práctica clínica y en la producción de la atención en salud. Colaborando, así, para el surgimiento de propuestas de adecuaciones en los cursos basados en un proyecto ético y humanista.1,2El SUS mismo con desafíos a enfrentar, es reconocido como una conquista inmensurable de los brasileños; este representa el nacimiento de la política de formación y desarrollo de recursos humanos en salud en el panorama brasileño.4 Así, es de responsabilidad del SUS el estabelecimiento de políticas de articulación entre trabajo y educación en salud, además de ordenar su perfil profesional necesario a un mejor atendimiento a las necesidades de salud de la población brasileña.5
La propuesta establecida por las Directrices Curriculares de la Enseñanza Médica6 proporciona oportunidades para hacer frente a los desafíos en la carrera que debe ser una mayor vinculación de la salud con la formación académica enfatizando en el SUS, visto en términos de desarrollo curricular la comprensión más amplia de los procesos de salud y enfermedad en todas sus dimensiones y manifestaciones teniendo en cuenta el ciudadano, la familia y la comunidad integrados a la realidad epidemiológica y social.1,3
Así, las directrices curriculares sugieren la inserción precoz del alumno en escenarios nuevos de práctica diversificadas de enseñanza y aprendizaje relevantes para su futura vida profesional y enfatiza el papel hecho por la atención primaria en la carrera médica, con vistas a la reorientación sobre el hecho de enfermarse en las dimensiones biopsicosociales, propiciando al alumno conocer y vivenciar situaciones variadas de vida, de la organización practica y de trabajo en equipo multiprofesional.1,3,7 Incluyendo en la construcción de la estructura curricular las dimensiones éticas y humanísticas, les posibilita la inserción en el proceso pedagógico reflexivo y dinámico, de manera a estimular en el estudiante actitudes y valores orientados hacia a la ciudadanía.7,8
La salud colectiva, objeto de conocimiento e intervención, ha sido definida como una fuente de saber y de prácticas que presupone la compresión más avanzada de salud como un fenómeno eminentemente social, colectivo, determinado históricamente por las condiciones y modos de vida de los distintos grupos de la población, entendida como parte de la complejidad salud, enfermedad, cuidado.9 De esta manera, la Salud Colectiva se articula con el conjunto heterogéneo de movimientos ideológicos de reforma de enseñanza y de la organización de prácticas en salud.3
Hay escuelas médicas brasileñas que presentaron cambios curriculares, con la inserción de estudiantes en el escenario de APS desde el principio del curso de pregrado y por un período más largo, en el sentido de promover el desarrollo de profesionales capaces de actuar integralmente en la vigilancia de salud y más familiarizados con los problemas principales.10,11
En este contexto, el objetivo de este estudio fue presentar una revisión sistematizada sobre las prácticas de salud colectiva en el SUS, en la carrera de medicina, bajo la visión de los autores envueltos.
MÉTODOS
La revisión sistematizada es un instrumento metodológico de investigación muy utilizado en salud, adecuado para recoger el consenso y profundizar el conocimiento existente sobre una temática específica; realizado a través del agrupamiento y análisis crítico de los resultados procedentes de estudios científicos primarios pertenecientes a las bases de datos electrónicos.12
Se realizaron búsquedas en el año 2013 en dos bases de datos: Scientific Electronic Library Online (SciELO) y Literatura Latinoamericana en Ciencias de Salud (LILACS), utilizando las palabras claves: ‘Medicina”, “Salud Colectiva”, “Atención Primaria en Salud”, “Enseño” y “Sistema Único de Salud” cruzadas con el auxilio del operador booleano “AND”. Para orientar la búsqueda, se analizaron artículos cuyas investigaciones habían sido realizadas con docentes y discentes del curso de medicina, con profesionales y gestores.
]]> Para componer la muestra de este estudio, fueron definidos los siguientes criterios de inclusión: a) hacer referencia a los escenarios de prácticas de salud colectiva desarrolladas en la atención primaria de salud; b) haber sido publicados entre los años 2002 y 2012; c) tener texto completo disponible on-line o a través de contacto directo con el autor; d) haber sido publicado en inglés, portugués y español. Se ha tenido como criterio de exclusión: ser caracterizado como artículo de revisión de literatura, reseña, propaganda, ensayos teóricos, monografías, tesis y disertaciones.En el análisis inicial se encontraron 105 artículos, estando 74 en la base de datos SciELO y 31 en la LILACS. Pasada la fase de aplicación de los criterios de inclusión y exclusión restaron 14 artículos, que formaron la muestra final de este trabajo. La estrategia de búsqueda de los artículos para la realización de esta revisión sistematizada se encuentra en la Fig.
La evaluación crítica de los artículos consistió en la lectura y análisis de los 14 textos elegidos. Esta evaluación fue realizada por medio de la lectura y relectura de los textos, evidenciando principalmente los resultados, buscando identificar aspectos relacionados a la temática de la pesquisa, que se repetían o se destacaban. Enseguida, fueron elaborados cuadros sinópticos con las informaciones de cada artículo: título, autores, periódico/año, base de datos, objetivo, participantes (criterios para la selección de la amuestra, tipo de muestra), intervención (procedimientos utilizados), local donde se realizó la pesquisa (ciudad, provincia, país, local), resultados obtenidos, tipo de investigación, factores limitadores/dificultades y conclusiones/consideraciones finales.
DESARROLLO
Los 14 artículos analizados fueron publicados desde 2004 hasta 2012, con mayor frecuencia de publicaciones a partir de 2008 totalizando 71,43 %. Las provincias brasileñas que publicaron los artículos contemplados en esta revisión fueron: São Paulo (50 %), Ceará (14,29 %), Paraná (14,29 %), Amazonas (7,14 %), Minas Gerais (7,14 %), Rio Grande do Sul (7,14 %). Los estudios fueron desarrollados por Instituciones de Enseñanza (IES) públicas del gobierno federal (28,75 %), públicas de provincia (64,29 %) y particulares (7,14 %); las instituciones públicas alcanzaron 92,86 % del total de publicaciones. La unidad básica de salud fue el principal escenario investigado, seguida por la unidad práctica profesional y la institución de enseño.
Entre los periódicos científicos, se destacó la Revista Brasileña de Educación Médica por la publicación de 10 artículos (71,42 %), los demás de la muestra fueron originados de periódicos interdisciplinares, con publicaciones en las diversas áreas de salud. Se observó la predominancia de investigaciones con abordaje cualitativa (57,14 %), seguida de la cuantitativa (28,57 %) y cuantitativa-cualitativa (14,29 %). Cuando se trata de tipos de estudio cualitativo, se destacó el analítico exploratorio (42,86 %), seguido del grupo focal (35,71 %) y estudio de casos (21,43 %).
Los sujetos de las pesquisas en los artículos seleccionados eran docentes, discentes de la carrera de medicina,3,7,8,13-21 trabajadores de salud y gestores de Unidades Primarias de Salud3,11,13 y usuarios.22
Los artículos explican detenidamente el contexto histórico, describiendo como se pasó el proceso de reformas social, política y sanitaria y la construcción del Sistema Único de Salud (SUS), relatando los cambios necesarios a las prácticas de salud y a la formación del profesional médico. Algunas investigaciones describen las experiencias innovadoras pedagógicas que contribuyeron para el proceso de rupturas del modelo dominante de la enseñanza y, también, para la mejora del proceso educativo.16
]]> Todos los artículos evidenciaron la necesidad de analizar la percepción de los sujetos envueltos sobre el papel que la atención primaria de salud (APS) desempeña en la formación del profesional médico en el contexto del SUS, además de la comprensión e inserción del estudiante de la carrera médica en este escenario.Desde el punto de vista del sujetos de los estudios, el SUS es un área de actuación cotidiana del médico, principalmente de los que se inician en la profesión, debido a la gran oferta de plazas de trabajos en las diversas ciudades brasileñas. Es necesario que, durante el curso de Medicina, haya prácticas en el área de salud colectiva que trabajen el conocimiento de la estructura legal y del funcionamiento del SUS, que puedan aplicar a la epidemiologia y sus métodos a los trabajos diarios del contexto de las ciencias sociales y humanas en salud y, también, el planteamiento y la gestión, comprendiendo que son parte de un conocimiento más amplio, y que la salud tiene ítems más complejos que apenas la enfermedad.18
Los profesionales comprenden que la diversificación de escenarios con énfasis en la APS es importante para la formación de los médicos y observan cuánto es significativo el desarrollo de habilidades clínicas (con empatía) y para el trabajo en equipo con los alumnos.11
Los estudios revelaron que las prácticas en la APS posibilitan que el discente madure en relación con el cuadro de salud de las familias asistidas, de otros alumnos y del equipo, observando que parte de las intervenciones dependen de otros sectores además de la salud, es decir, mirar todos los sectores es imprescindible para que se pueda atender las necesidades de la población atendida en la APS.14
Por lo tanto, los estudios han demostrado los principales cambios positivos que las actividades prácticas produjeron en la formación del alumno. Por eso, se espera que el profesional médico valore el aspecto biopsicosocial del enfermo y su familia, así como el trabajo en equipo continuo y resolutivo, de manera longitudinal. Además, evidencia la necesidad de poner ese alumno, lo más temprano posible, en contacto con el trabajo desarrollado por los equipos de salud de familia.14
Los docentes observaron que aspectos gerenciales y organizacionales de la universidad dificultan un mayor involucramiento de estos en el proceso de enseñanza-aprendizaje. Es necesario reflejar sobre la práctica la salud colectiva para que esta pueda ser una referencia acerca de la interpelación y transformación de maneras tradicionales de concebir la enseñanza en salud mirando los cambios.17
CONCLUSIONES
Las investigaciones evidenciaron la vinculación de las actividades de salud colectiva junto a la red de servicios de salud, lo que evidencia la contribución de esta área en el proceso de cambios en la enseñanza-aprendizaje en la carrera médica, propiciando la articulación de la enseñanza con el servicio, proporcionando un mayor conocimiento de la realidad y comprometimiento con el SUS.3 Los artículos evidenciaron que los alumnos destacaron la importancia de las prácticas en Salud Colectiva en el curso de medicina, pues las consideraron esenciales y una herramienta imprescindible en el proceso de construcción del conocimiento en la carrera médica.7
En los días actuales, se habla mucho sobre la necesidad de reversión del modelo y atención a salud englobando más la producción social de salud y la humanización. Se espera, a partir de estos resultados, que los profesionales de salud y la escuela médica refloten sobre su manera de percibir, actuar y evaluar el trabajo en la APS.11
]]> Hay la necesidad de mejorar las relaciones entre los profesionales del equipo de salud y de estos con los discentes; además, es importante la participación de la comunidad para la mejoría de la formación profesional y para la prestación de los servicios ofrecidos. La presencia del discente en la Atención Básica de Salud (ABS) promociona el cambio de saberes y enseñanzas entre los profesionales que hacen parte del equipo, mejorando el funcionamiento del servicio, provocando en los profesionales el ejercicio reflexivo y reorientación de las actividades realizadas.11El pregrado en Medicina debe ofrecer una estructura educacional que facilite el movimiento entre las prácticas en Salud Colectiva y sus contenidos teóricos; se resalta que la formación del discente de medicina no se restringirá apenas al escenario de la ABS, pues existe la necesidad de construir otros saberes en la carrera. Pero, el escenario de la ABS desde el comienzo del pregrado se distingue por proporcionar que los alumnos establezcan una formación crítica y reflexiva, desarrollando el aprender a aprender de acuerdo con la realidad en que se inserten.8
A pesar de que las primeras Directrices Curriculares Nacionales (DCN’s) para la carrera de Medicina fueron publicadas en 2001, los estudios sobre la temática abordada empezaron a ser prioritarios en 2008, pasados 7 años de su publicación. Los artículos analizados revelaron la necesidad del enfoque sobre salud colectiva durante el proceso de formación de los alumnos para que ocurra la transformación de sus actitudes en el cotidiano. Para llegar al objetivo, los estudios utilizados en esta investigación afirmaron la necesidad de abordarse el concepto de salud colectiva, su contribución en la obtención y mantenimiento de la calidad de salud de la sociedad y su inserción en el desarrollo curricular de la carrera médica, enfocando en las diferentes miradas de gestores, profesionales del servicio, docentes y discentes.
Así, se comprobó que tratándose de formación de nuevos profesionales, la experiencia de insertar el alumno en el escenario de prácticas en salud en el comienzo del pregrado, desarrolla en los discentes competencias, habilidades y actitudes fundamentales para su actuación, mirando las necesidades de salud de la comunidad. De esa manera, se posibilita a los alumnos experimentar y conocer las Unidades Básicas de Salud internamente, a través de la organización del servicio, procesos de trabajo, equipos interdisciplinares, gestión colegiada, etc. y externamente las relaciones de las UBS con las instituciones y territorios geopolíticos sanitários.15
El papel del docente en la formación de nuevos profesionales ocurre de manera innovadora, en la conducción del proceso de enseñanza-aprendizaje, favoreciendo la emancipación del saber y de las prácticas con vistas al discente crítico reflexivo de su proprio conocimiento delante del proceso de aprendizaje en los diversos escenarios de prácticas.8 El uso de nuevas tecnologías educacionales posibilita al alumno realizar cambios en su manera de hacer, tornándose sujeto activo, constructor de su conocimiento y del aprendizaje, dialogando con diferentes actores.16
Las experiencias anteriores de las prácticas en salud colectiva en la APS, los problemas vivenciados en estas y la complejidad de los procesos trabajados pueden colaborar para perfeccionar el aprendizaje y la movilización de las instituciones de enseñanza y servicio buscando un proceso de transformación del aprendizaje proporcionando una asistencia individualizada y de calidad.16
El desarrollo de las actividades y acciones relacionadas con la Atención Primaria en las carreras de Medicina es importante para la formación y articulación interdisciplinar de los profesionales, sea discente, docente o profesional del equipo de salud.
Se destaca la importancia del papel transformador y emancipador que el proceso ejerce en el aprendizaje. La práctica en salud colectiva en el SUS proporciona el repensar el proceso de trabajo por los equipos de salud, por la enseñanza y por la comunidad, posibilitando desenlaces con participación efectiva y colectiva.
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Recibido: 15 de noviembre de 2104.
Aprobado: 3 de diciembre de 2014.
Divanise Suruagy Correia . Facultad de Medicina de la Universidad Federal de Alagoas. Avenida Lourival Melo Mota, 1000. Tabuleiro dos Martins 57072-900. Maceió. Alagoas, Brasil. Correo electrónico: divanises@gmail.com
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