Experiencia educativa de estudiantes de segundo año de Medicina en una universidad sudafricana, 2011-2014
Educational experience of second-year medical students from a South-African university (2011-2014)
Mayra A Garí, Jehu E Iputo
Universidad Walter Sisulu. Sudáfrica.
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RESUMEN
Introducción: la educación centrada en la comunidad es un componente esencial del diseño curricular de la carrera de Medicina. En el segundo año, los estudiantes permanecen durante tres semanas en hospitales rurales y desde ellos van a las clínicas, centros de salud comunitaria y a las casas de la comunidad.
Objetivos: identificar evidencias del cumplimiento de los objetivos de aprendizaje de esta actividad en los diarios de campo de los participantes.
Métodos: se hizo el análisis cuali-cuantitativo del contenido de los diarios de 58 estudiantes. La información se agrupó de acuerdo a los tres escenarios de aprendizaje, y en un segundo análisis emergieron las siguientes categorías: determinantes que afectan la salud de la población, enfermedades que provocaron que los usuarios acudan a los centros de salud, así como información sobre el funcionamiento de estas instituciones.
Resultados: la pobreza, el desempleo, el hábito de fumar y el alcoholismo fueron los determinantes de la salud que los estudiantes mencionaron con más frecuencia. Mientras que la malnutrición, el VIH/SIDA, el embarazo precoz y abandonar el tratamiento fueron las causas que obligaron a los usuarios a solicitar servicios de atención tanto en el nivel primario como en el secundario. Destacaron también el protagonismo del personal de enfermería en los servicios que ofrecen los centros de salud, así como el rol de todos los departamentos (médicos y no médicos) en el funcionamiento del hospital.
Conclusiones: las categorías que emergieron de los diarios reflejan que los objetivos educacionales se cumplieron y que fue una experiencia rica en relaciones sociales y oportunidades para aprender.
Palabras clave: educación centrada en la comunidad; responsabilidad social; educación médica; África del Sur.
ABSTRACT
]]> Introduction: Community-centered education is an essential component of curricular design for the medical major. In the second academic year, students stay for three weeks in rural hospitals, from which they go to clinics, community health centers and community houses.Keywords: community-centered education; social responsibility; medical education; South Africa.
INTRODUCCIÓN
La Universidad Walter Sisulu (UWS) situada en la provincia Cabo del Este en África del Sur, acoge en sus cuatro sedes a 24 000 estudiantes, en su mayoría provenientes de áreas rurales.1 Su escuela de Medicina es una de las instituciones que integran la red de escuelas de Medicina (THEnet) que comparten la visión de formar recursos humanos capaces de transformar responsablemente los panoramas sanitarios de las regiones donde radican.2
]]> En la década de los ochenta y en concordancia con la Declaración de Alma-Ata,3 la Organización Mundial de la Salud emitió un reporte dirigido a enfatizar la necesidad de formar personal de salud en el hábitat de las personas y de este modo diseñar un proceso de enseñanza-aprendizaje vinculado a la comunidad y que atendiese las necesidades de la misma (community based education). Estos nuevos escenarios serían una vía de mejorar el acceso y los servicios de salud a poblaciones necesitadas así como atraer personal a trabajar en esas locaciones.4 Este acercamiento de la academia a la población desde los primeros años de la carrera de medicina ya estaba en práctica en algunas escuelas de medicina del continente africano y también en las facultades de medicina de Cuba.5,6 Para que la población se beneficie de la actividad académica, este diseño educacional incluye no sólo a alumnos y profesores, sino también trabajadores del sector de salud, líderes comunitarios y representantes de otros sectores vinculados al de la salud.7,8La educación orientada y centrada en la comunidad9 son estrategias curriculares de la carrera de Medicina de la UWS, y ya suman 25 años en los que más de 1 500 graduados han aprendido en escenarios comunitarios.1,10 Estas estrategias se combinan a lo largo de los seis años de la carrera, pues los estudiantes además de discutir en sus clases los problemas que afectan la salud de la población, también tienen oportunidades de ser parte activa de servicios y/o acciones que se ofrecen en la red de instituciones.11 En los primeros tres años de la carrera, el componente práctico de esta experiencia educativa forma parte de un módulo denominado COBES (community based education and service) cuyos componentes teóricos están integrados en los casos que se discuten en sesiones de tutoría, donde se emplea el método de aprendizaje basado en la solución de problemas (ABP). El ABP hace posible que problemas extraídos de la realidad sanitaria sean pedagógicamente modelados, y por lo tanto, los estudiantes en sus discusiones pueden vincular el conocimiento bio-médico al socio-epidemiológico; dicho de otro modo, la población y sus retos están presentes en las sesiones de tutoría. La presencia de diversas disciplinas (ej. Salud Pública, Psicología, Fisiología, Anatomía) en la discusión de las situaciones que emergen de los problemas como necesidades de aprendizaje favorece a que en la mente del estudiante tiendan a desaparecer las barreras entre ellas y comience a aparecer un enfoque transdisciplinario.12 El componente práctico de COBES involucra gradualmente a los estudiantes, desde el primero al sexto año, a participar en actividades que contribuyen a comprender con un enfoque holístico la dialéctica intrínseca en la interrelación salud-enfermedad.13,14 Este componente práctico para los alumnos de segundo año consiste en permanecer durante tres semanas en hospitales rurales de la provincia; y desde estos hospitales acuden a las clínicas, centros de salud comunitaria (CSC) y a las casas de la comunidad.
Grupos entre 8 y 15 estudiantes son ubicados en los hospitales distritales, desde donde participan en acciones de la atención de salud que se ejecutan en las clínicas y CSC. El aprendizaje que ocurre en estas instituciones se complementa con visitas a viviendas en busca de información (llenan encuestas y entrevistan a personas) y comprensión del rol de los macro y micro-determinantes de la salud.15 Por otra parte, la estancia en el hospital rural les permite apreciar su funcionamiento y participar en algunos de los servicios que allí se ofrecen. Los escenarios de aprendizaje en la comunidad también son utilizados en la educación posgraduada por esta universidad (UWS); este acercamiento de la academia a la población rural mejora la atención y el servicio a sus pobladores y atrae recursos humanos a estas áreas.16
Los objetivos de las diferentes actividades que forman parte de COBES son los siguientes:
Durante su estancia en COBES los estudiantes son guiados por un facilitador (F1) quien trabaja en el hospital rural y por otro (F2) que desde la facultad los visita con regularidad. Parte de la labor del F2 es estimular la reflexión sobre lo que han hecho u observado, y de ese modo ayudarlos a organizar las nuevas experiencias y encontrarles conexiones con tópicos discutidos en las tutorías.
Después de haber facilitado (F2) durante más de 10 años grupos de estudiantes en COBES, en las interacciones verbales observábamos que los alumnos con poca participación tienen menos oportunidades para evidenciar su aprendizaje y así surgió la idea en el curso académico 2011 de sugerirle a los estudiantes recoger por escrito sus experiencias cotidianas. La oportunidad de escribir podría también estimular a la reflexión y valoración, y quizás "compartir" vivencias que en las interacciones verbales no eran expresadas; ese espacio de mayor privacidad pudiera beneficiar a estudiantes menos propensos a la comunicación oral. La aceptación por parte de los estudiantes estimuló a repetir esta iniciativa en cursos siguientes y la información recolectada ha permitido incursionar en esta experiencia desde la perspectiva individual.
El propósito del presente trabajo fue buscar evidencias, en los diarios de los estudiantes, del cumplimiento de los objetivos que la educación centrada en la comunidad se trazó, como escenario de aprendizaje.
]]> MÉTODOS
Se realizó una investigación cualitativa en los cursos académicos 2011 al 2014 en los hospitales rurales donde uno de los autores trabajó como F2. F2 le pidió a los estudiantes que anotaran sus experiencias cotidianas en una libreta, lo que los alumnos bautizaron como "My Journal" o "My diary". La instrucción fue que al terminar cada día se preguntaran "que aprendí hoy?" y ese fuera el contenido de sus escrituras. En esta instrucción el empleo del vocablo "aprender" no se vinculó a contenidos de disciplinas o habilidades, sino que se dejó abierto a lo que el individuo considerase era aprendizaje.
Se recolectaron los 58 diarios (100 %) de los estudiantes participantes en los cuatro cursos antes mencionados y todos se incluyeron en el análisis ya que los mismos narraban las actividades diarias que sus autores realizaron durante esas tres semanas. La lectura de dichas experiencias fue investigada empleando la técnica del análisis de contenido y los comentarios se agruparon de acuerdo al escenario educacional desde donde surgieron, creándose tres grupos: 1 la comunidad, 2 la clínica o el CSC y 3 el hospital rural. La creación de estos tres grupos fue acordada entre ambos autores y la agrupación de los comentarios la realizó uno de ellos (MG).
Posteriormente, los autores analizaron los comentarios en cada uno de los grupos, y así aparecieron los códigos para organizar la información que emergió desde los tres escenarios de aprendizaje. En este segundo análisis, se codificaron las siguientes categorías: determinantes sociales que afectan la salud de la población,17 enfermedades que provocaron que los usuarios (adultos, embarazadas y niños) acudieran a la clínica o al CSC; enfermedades que padecen las personas ingresadas en el hospital, acciones y programas de atención primaria que se ofrecen en los centros de salud y las clínicas, así como también las funciones de los departamentos hospitalarios. La codificación de las categorías en los tres grupos, fue sometida a un análisis de concordancia entre los autores, y por tratarse de variables categóricas y dos evaluadores, el acuerdo entre ambos se calculó con el coeficiente de Kappa. El índice fue k= 0,88, el que según Landis y Koch puede ser interpretado como una concordancia muy buena entre ambos codificadores.18
La información recolectada se resumió en cuatro tablas, en las que se muestran los números absolutos y los porcentajes de cada comentario; y en un anexo se adjuntan 12 reflexiones de diferentes estudiantes que ejemplifican las categorías anteriormente mencionadas. Se consideró comentario la narración de lo realizado, y cuando dicha narración se acompañó de alguna meditación o valoración la llamamos reflexión. La selección intencional de las 12 reflexiones fue la de mostrar el procesamiento cognitivo-afectivo que desplegaron algunos actores durante esta experiencia.
El consentimiento informado se obtuvo individual y verbalmente de los estudiantes en los cuatro grupos y el comité de ética de la facultad aprobó la ejecución de esta investigación.
RESULTADOS
En conversaciones con las personas que asisten a las instituciones de salud y en las visitas a la comunidad, los estudiantes mencionaron la pobreza, el desempleo, el hábito de fumar y el alcoholismo como los factores que más afectan negativamente a la salud (tabla 1).
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Se presentan las causas que obligaron a los usuarios a solicitar servicios en los dos niveles de atención, primario y secundario (tabla 2). La malnutrición, el VIH/SIDA, el embarazo precoz y abandonar el tratamiento fueron comunes a ambos niveles respectivamente, mientras que casos de maltrato a los niños, violación y accidentes asociados al alcohol aparecieron en las clínicas y centros de salud comunitaria.
Una cuarta parte de los estudiantes mencionaron el protagonismo del personal de enfermería en el manejo de los servicios (tabla 3) y programas de educación y atención que ofrecen las clínicas y CSC. Los programas más mencionados fueron: tamizaje del cáncer de cuello uterino, prueba de embarazo, detección de infecciones de transmisión sexual (ITS), y contracepción. Más del 60 % comentó sobre la organización y funcionamiento de los departamentos hospitalarios y del importante rol de los servicios no médicos dentro del mismo.
La tabla 4 agrupa las reflexiones, dos de ellas (6 y 7) indican motivación proveniente de COBES, cuatro (2, 5 y 3, 4) están relacionadas con la presencia de "lo social" en el daño y el abordaje de la problemática sobre la salud respectivamente, y las tres restantes (1, 8, 9) con los desafíos que las instituciones de salud afrontan cuando ofrecen sus servicios. En el anexo, las 12 expresiones literales ejemplifican valoraciones sobre esta experiencia, como oportunidad de practicar lo aprendido (1-3), de conocer la situación sanitaria en la comunidad (4-7), en los centros de salud (8, 9) y en el hospital (10, 11), y la afectividad confesada por algunos participantes (12).
DISCUSIÓN
El diseño pedagógico de los problemas que se discuten en las tutorías genera necesidades de aprendizaje entre las que se encuentran tópicos de salud pública y habilidades para recoger la historia clínica y realizar el examen físico. En consecuencia, cuando los estudiantes de segundo año acuden a las clínicas y hospitales rurales, no son siempre espectadores sino también actores, ya que allí pueden practicar, bajo supervisión, lo aprendido. El contacto directo con seres humanos, y ya no más "pacientes en papel" hizo posible que contenidos aprendidos se constataran en la realidad y pudieran ponderar cómo la situación socio-económica impacta en la salud; esta realidad no es desconocida para muchos de ellos,19 pero con conocimiento, se observa desde un prisma diferente.
La presencia de "lo social" y su impacto en "lo individual" es un aprendizaje que emanó al entrevistar y conversar con personas que acuden a los centros de salud o al llenar las encuestas en las visitas a la comunidad. Este contacto directo con los seres humanos in situ incorpora los elementos socio-culturales al concepto de salud20 y es uno de los beneficios esperados cuando se aprende en las comunidades y fuera del tradicional ámbito universitario. Por otra parte los estudiantes pueden dedicar tiempo a conversar con los usuarios, y estos encuentros son también apreciados por las personas que buscan y necesitan esa ayuda; encuestas realizadas a integrantes de comunidades en Sur-África y Uganda recogieron opiniones favorables de la población sobre el servicio que prestan los estudiantes.21,22 En los casos donde el grupo cultural de pertenencia del estudiante es diferente al de la comunidad donde aprende, esta experiencia puede ser aún más intensa y enriquecedora23 aunque no deja de tener retos y escollos a vencer.24 La pobreza explícitamente expresada en los diarios o implícita en comentarios tales como: "no pueden comprar la electricidad, toda la familia vive con la pensión de la anciana de la casa y no puede pagar el taxi para ir hasta la clínica", reflejan la herencia de un pasado todavía reciente, cuando a transformaciones sociales se refiere,25 y que afecta sustancialmente el panorama sanitario rural sudafricano.
Los diarios muestran que los estudiantes se percataron cómo la realidad socio-cultural trasciende al comentar sobre la morbilidad que presentan los usuarios atendidos en las clínicas y los CSC; con mayor frecuencia aparecieron accidentes asociados al alcoholismo, abuso infantil y embarazos precoces; y contrastando con ellas, la morbilidad de los pacientes admitidos en el hospital donde prevalecen las infecciones y las enfermedades crónicas no transmisibles. Estas observaciones hospitalarias se corresponden con la transición epidemiológica del panorama sanitario sudafricano, donde a la alta incidencia y prevalencia de tuberculosis pulmonar y SIDA,26,27 se le adicionan enfermedades crónicas no transmisibles como la hipertensión arterial y la diabetes mellitus.28 Lo anteriormente expresado sustenta el protagonismo de los determinantes sociales de la salud como agentes causales o favorecedores en la incidencia y prevalencia de enfermedades y otros problemas que afectan la salud de las personas que habitan en las áreas rurales de esta provincia, lo cual es un reflejo de la situación del país,29 y los desafíos a su sistema de salud.30
Los participantes destacaron, y en algunos casos con cierto asombro, el protagonismo del personal de enfermería en el eficiente funcionamiento de las clínicas y los CSC y los retos y dificultades a las que se sobreponen para realizar su labor con calidad.31 Además de apreciar el trabajo de profesionales de la salud no médicos, los estudiantes también resaltaron el valor de trabajar en equipos, ambos comentarios ponen al descubierto la arista educativa de esta experiencia. El mayor número de comentarios en los diarios sobre el funcionamiento del hospital respecto a las clínicas y CSC es explicable porque el alojamiento estudiantil está en el perímetro hospitalario, y cuando el transporte hacia la clínica o la comunidad falla, permanecen en el hospital. El aseguramiento material que conllevan los escenarios docentes fuera de los muros universitarios son desafíos que afrontan las instituciones que utilizan esta praxis pedagógica; la disponibilidad de transportación y hospedaje en las zonas rurales son algunos de los factores que afectan el buen desarrollo de la misma.32
]]> Esta experiencia cercana al hábitat de los pacientes, que comenzó desde el primer año de la carrera, y que seguirá siendo parte de sus escenarios de aprendizaje en los siguientes cursos académicos, probablemente prepare a estos futuros profesionales en la comprensión y manejo de problemas de salud en situaciones de complejidad y disponibilidad de recursos similares. Strasser y otros33 abogan por el valor que tiene la educación centrada en la comunidad en la motivación de los graduados a trabajar en estas mismas áreas y hay experiencias, incluida la UWS, que ofrecen evidencias al respecto.34 Por otra parte Reid argumenta a favor de desarrollar una Pedagogía Rural, donde el proceso de aprendizaje incorpore objetivos que se correspondan con las necesidades que emanan del desempeño y las habilidades que estos profesionales necesitan en los contextos donde trabajarán; y también propone que se enfatice más lo que el estudiante puede adquirir-aprender y no las dificultades y carencias que afrontará.35Como en todo relato, las diferencias individuales se manifestaron en los diarios y si bien las reflexiones fueron menos frecuentes que la descripción de la cotidianidad, ciertas vivencias inspiraron a algunos estudiantes a meditar y opinar sobre lo que veían o aprendían. Una limitación del trabajo es que las frecuencias y el tipo de comentario dependió de la disposición a compartirlos (escribirlos) y aunque no son un reflejo exacto de la realidad, sí fueron útiles para incursionar en esta experiencia desde la perspectiva individual y apreciar su valor educacional. Las interacciones de los estudiantes con los trabajadores de esas instituciones, así como con las personas que a ellas acudieron, estimularon a que algunos compartieran con "su diario" las emociones que afloraron, lo cual abrió una ventana a la dimensión afectiva y humana de esta experiencia y su posible repercusión en la formación profesional de estos estudiantes.
CONCLUSIONES
La información recogida en los diarios y las categorías y sub-categorías que de ellos emergieron reflejan que los estudiantes fueron capaces de aplicar conocimientos y comprender los contenidos implícitos en sus objetivos de aprendizaje. Para estos estudiantes COBES fue una experiencia rica en relaciones sociales y oportunidades para aprender y sus objetivos fueron logrados.
AGRADECIMIENTOS
A todos los estudiantes que participaron y especialmente aquellos que nos dieron la oportunidad de conocer sus valoraciones y emociones, que también conllevó a un aprendizaje para nosotros.
CONFLICTO DE INTERESES
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Recibido: 12 de febrero de 2017.
Aprobado: 17 de marzo de 2017.
Mayra A Garí. Universidad Walter Sisulu. Sudáfrica.
Correo electrónico: mgari@wsu.ac.za
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Reflexiones de 12 estudiantes sobre sus experiencias en COBES
2. "I went to the health community centre is small with no doctors but they render good services to the community, so I was taking history and doing physical exam"
3. "I took history and compile a possible diagnosis, I should then compare my diagnosis with that of the doctor; my very first day clerking a patient! a real patient, not a paper case"
4. "Most of the families in ……… had latrines provided by government ; most of the adults, that is greater than 16, have children but not married; few families could afford paying for electricity and cooked outside with wood"
5. "We also visited a nearby school where we spoke to the scholars among other things about HIV and how your life style can shape your future, the teachers told us that there is a high pregnancy rate among their students starting from grade 7
6. "the prevalence of non-communicable diseases in ….. "is very high and they are tried to be managed at a primary level but most of patients do not comply with their treatment and also use traditional medicine which then worsens the patient's condition"
7. "I realized that most of parents or grandmothers could not afford to maintain proper diet for their children, and [this] is why those children suffered from malnutrition"
8. "They [in the community health centre] are struggling with the reduction of the incidence of HIV cases, the number of affected people is worryingly high"
9. "They [in the clinic] are short staffed but you cannot tell that because they love what they do, and do it without complaint. I realize that if you love what you do, you do it best"
]]> 10. "A personally exceptional part of the hospital was the rape ward. It was inspiring to see how rape victims were very well dealt with and treated, …… the patients were not made to feel like victims again"11. " In the afternoon I went to internal medicine, I did not benefit most from doctor's consultation, most patients were TB patients secondary to HIV/AIDS; I learned that the doctor in charge was fed up with patients most of the time"
12. "Our stay in……..was one of the best things that has ever happened to me, it has influenced the way I now view the medical field, I am encouraged to take my work seriously and to always give my best"
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