0864-215X 0864-215X S0864-215X1995000100002 Brasil 00 12 1995 00 12 1995 9 1 0 0

Manobras semiológicas na fibrose du quadríceps<1>DR. JOSE LAREDO FILHO,<1> DR. MANUEL BOMFIM BRAGA JUNIOR<2> Y DR. BENY SCHMIDT<3>

Resumo

Os autores chamam a atenção, para as manobras semiológicas, que devem ser rotineiramente empregadas na abordagem de todos os pacientes portadores de fibrose dos quadríceps e enfatizam sua importncia, tanto para a indicação da técnica cirúrgica a ser empregada, como na avaliação dos resultados pós-operatorios.

Unitermos: FIBROSE; MUSCULO/patologia; PERNA/patologia.

Hnevkovsky,1 em 1961, descreveu 12 crianças, 8 meninas e 4 meninos, portadores de fibrose progressiva do quadríceps. A partir de então esta patologia foi definida como entidade clínica e várias publicações foram feitas nas mais diversas partes do mundo.2-21 Nos últimos 20 anos encontramos uma tendência na literatura em atribuir sua etiologia ao uso de injeções intramusculares e não existe até o momento, um consenso universal a este respeito. Recentemente, utilizando técnicas histoquímicas de coloração muscular, em 11 pacientes, demonstra mos que as injeções podem ser atribuidas como um fator etiológico, porêm atuam como un fator desencadeante em pacientes portadores de patologias de base sem apresentar qualquer manifestação clínica.22

Apesar do grande número de publicações, verificamos que nenhuma delas aborda especificamente a problematica das manobras semiológicas utilizadas em seu diagnóstico. A fibrose do quadríceps pode ser uni ou bilateral e se apresentar com comprometimento de apenas um músculo, ou de praticamente todo o quadríceps, de tal maneira que, as formas de expressão clínica, são bastante variáveis. Segundo Chiu et al.,23 os principais sintomas da fibrose do quadríceps, estão representados pela dificuldade ao sentar ou agachar, claudicação, restrição da mobilidade do joelho, endurecimento ou cicatrizes nas coxas e, por vezes, se acompanha de luxação habitual da patela, hiperlordose lombar e patela alta.

Apesar da rotina do exame ser exata mente a mesma, na dependência da forma de apresentação, teremos uma maior ou menor riqueza de detalhes. Em nossa experiência, a forma reto femural foi a que apresentou maior riqueza de sinais prope- dêuticos, enquanto a forma total ou mista foi menos expressiva.

Com a finalidade de simplificar a apre sentação, adotaremos o termo «forma reto femural», quando o comprometimento for predominantemente do músculo reto femural e «forma total ou mista», quando o compro metimento for predominantemente do vasto intermédio ou de todo o quadríceps.

O objetivo do presente trabalho é preencher esta pequena lacuna e desta forma, padronizar uma sequência de manobras, que devem ser rotineiramente executadas em todos os pacientes portado res de fibrose do quadríceps.

Semiologia

O exame físico ortopédico se inicia pela inspecção. Na inspecção estática, o paciente deve ser avaliado de frente, de costas e de lado. Na forma reto femural, frequentemente, os achados que mais chamam atenção são báscula anterior da bacia, acompanhada de uma acentuação da lordose lombar e abdomen proeminente (figura 1). Na forma total ou mista, geralmente, não são encon trados estes achados (figura 2). Como passo seguinte, ordenamos ao paciente que se agache. Na forma reto femural, é comum o paciente agachar totalmente inclinando o tronco para frente (figura 3), porém se o tronco for mantido retificado, o paciente só agachará até um certo ponto, a partir do qual a flexão do joelho somente será conseguida às custas da flexão do tronco para frente (consequentemente maior flexão dos quadrís) (figura 4). Na forma total ou mista, o paciente não consegue agachar e só conseguirá sentar no solo com o joelho extendido. A seguir passamos para a ins pecção dinámica, ou seja, o exame da marcha. Na forma reto femural, ocorre em muitos casos, uma alteração bastante evidente da marcha. Como consequência da restrição de movimentos do joelho, não ocorre de forma fisiológica, a fase da marcha em que o quadril é extendido e o joelho fletido. Durante a marcha lenta, para levar a frente corpo o membro inferior lesado, o paciente tem que abduzir e rodar externamente o quadríl; na marcha rápida e na corrida torna-se necessário a elevação da pelvis do lado comprometido.13 Na forma total ou mista, ocorre uma marcha claudican te do tipo artrodese do joelho, uma vez que o joelho encontra-se nestas formas, bloquea do em extensáo ou somente com pequenos graus de flexão.

A seguir passamos au exame físico propriamente dito, ou seja, aquela parte do exame em que o examinador tem participa- ção ativa. O paciente é então colocado em uma mesa de exame e examinado não somente em decúbito ventral e dorsal como preconizado por Chiu et al.,23 mas também em decúbito lateral. Durante o decúbito dorsal verificamos o grau de flexão dos joelhos com os quadrís fletidos 90· (figura 5) e a manobra de Thomas clássica, que frequentemente é positiva (figura 6), e a ativada, onde fica mais evidente a participa- ção de reto femural. Aqui, em decúbito dorsal com o quadril e joelho sadios mantidos em flexão, o paciente é levado gradualmente ao bordo da mesa até que o joelho lesado fique sem o apoio da mesma. A medida em que o joelho se flete, natural mente o quadril acompanha o mesmo grau de flexão do joelho, com maior acentuação do teste de Thomas (figura 7). Na forma mista ou total, via de regra, estes testes são menos evidentes, podendo até mesmo serem negativos (figuras 8a e 8b). Ato contínuo, realiza-se, o que denominamos de teste de Ely invertido. Neste, o paciente permanece com o tronco e as coxas em contacto com a mesa de exame, com os joelhos pendendo no bordo da mesma. A medida que fletimos os joelhos, observamos que gradativamente ocorre uma acentuação da lordose lombar, que será tanto maior quanto maior for a flexão imprimida aos joelhos (figura 9). Na forma total, como os joelhos estão bloqueados em extensão ou com somente pequeno grau de flexão, esta prova será respectivamente negativa ou levemente positiva.

O paciente é então colocado em decúbi to ventral, onde realizamos o teste de Ely. Na forma reto femural, observamos que o joelho é fletido facilmente até um certo ponto, a partir do qual, só conseguiremos maior flexão do joelho à custa de uma elevação da pélvis (consequentemente flexão dos quadrís), e de uma acentuação da lordose lombar (figura 10). Na forma total ou mista esta prova, via de regra, é negati va.

A seguir o paciente é colocado em decúbito lateral, onde realizamos o teste de Ober. Na forma total ou mista, este teste é praticamente impossível de ser realizado, uma vez que o paciente não consegue fletir o joelho. Na forma reto femural, podemos observar em alguns casos, um teste de Ober positivo (figura 11), que alguns autores atribuem a uma contratura secundaria do trato ileo-tibial. Em nossa experincia clínica, observamos que este teste será tanto mais positivo, quanto maior for a extensão do quadril. ]]> Em muitos, conforme salientado por Gunn: «A fibrose e contratura do quadríceps causam somente limitação da flexão. Parece no entanto, que algumas crianças não aceitam esta limitação da flexão do joelho e adquirem maior flexão às custas de uma luxação lateral da patela. Flexão indolor do joelho é conseguida às custas da estabilida de do joelho.»4 Evidentemente, nestes casos, o músculo mais comprometido é o vasto lateral, que por possuir inserção mais lateral na patela, tenderia a luxá-la lateralmente. E interessante ressaltar, que nesta forma de apresentação da fibrose do quadríceps, as manobras semiológicas descritas em torno do quadril poderão estar negativas, e que a atenção deverá ser voltada para o joelho.

Como foi frisado anteriormente, a cada movimento de flexão do joelho, ocorre uma luxação lateral e indolor da patela. No entanto, se a patela for mantida em seu leito pelo examinador, o paciente só consequirá mais ou menos 30· de flexão do joelho; neste ponto ele (joelho) torna-se rígido e um grau maior de flexão somente será conse guido às custas de luxação da patela.

Como en nosso material não tivemos nenhum paciente com esse tipo de compro metimento, aconselhamos o leitor a consul tar o trabalho de Bose e Chong15 que nas figuras 10-12 ilustram muito bem esta forma de apresentação da fibrose do quadríceps.

A principal importância da utilização de manobras semiológicas específicas, é que elas nos informarão qual o tipo de fibrose e portanto a indicação da técnica cirúrgica a ser empregada. Da mesma maneira estes testes serão de grande valia na avaliação dos resultados.

Ressaltamos que a positividade das manobras semiológicas anteriormente descritas nas formas reto femural e total ou mista, não se relaciona com a intensidade da proliferação fibrosa, tendo em vista, que na forma total ou mista, as manobras são habitualmente negativas e o grau de com prometimento muscular e maior do que aquele observado na forma reto femural.

Laredo Filho J, Bomfim Braga M Jr, Schmidt B. Maniobras semiológicas en la fibrosis del cuádriceps. Rev Cubana Ortop Traumatol 1995;9(1): .

Resumen

Los autores alertan acerca de los estudios sintomatológicos que deben realizarse habitualmente a los pacientes con fibrosis del cuádriceps e insisten en su importancia, tanto para la elección de la técnica quirúrgica que debe emplearse como en la evaluación de los resultados posoperatorios.

Palabras clave: FIBROSIS; MUSCULOS/patología; PIERNA/patología.

* Trabalho realizado no Curso de Pós-graduação em Ortopedia e Cirurgia Plástica Reparadora da Escola Paulista de Medicina.

<1>Profesor Titular e Chefe da Disciplina de Ortopedia e Traumatología da Escola Paulista de Medicina e Coordenador do Curso de Pós-Graduaçao em Ortopedia e Cirugia Plástica Reparadora da Escola Paulista de Medicina.

<2>Pós-Graduando em Ortopedia e Cirurgia Plástica Reparadora da Escola Paulista de Medicina. ]]> <3>Chefe do Setor de Patologia Neuromuscular da Displina de Patologia Clínica do Departamento de Medicina da Escola Paulista de Medicina.

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Dr. José Laredo Filho. Escola Paulista de Medicina. Rua Botucatú 740, São Paulo, Brasil. ]]> 1961 43B 318- 25 1961 43B 326-34 1964 46B 488-91 1964 46B 492- 7 l965 47A 380- 4 1965 22 697-705 1968 56 427- 40 1968 39 565-78 1968 50B 278-84 1971 38 54-60 1972 65 1501-6 1974 56A 1054-8 1974 99 125-30 1975 41 274-84 1976 58B 478-84 1980 62A 453- 6 1982 17 221-6 1983 82 440-50 1985 5 702-7 1985 67B 97-102 1985 5 187-91 1975 41 306-15