Palabras clave: FIJADORES EXTERNOS; FIJACION DE FRACTURA/efectos adversos; FRACTURAS EXPUESTAS/terapia; FRACTURAS CERRADAS/terapia; SEUDOARTROSIS/terapia; HERIDAS Y LESIONES/terapia; ARTICULACIONES/lesiones; EVALUACION DE RESULTADOS DE INTERVENCIONES TERAPEUTICAS.
La fijación externa ósea se ha convertido, desde hace varios años, en un arma terapéutica eficaz para resolver las lesiones del aparato locomotor. Inicialmente el trabajo se desarrolló con los equipos de fijación diseñados por autores de la desaparecida Unión Soviética y sobre ellos se hicieron los primeros informes con casuísticas nuestras,1 en los que se demostró cómo con ellos se daba solución a muchos problemas difíciles, sin dejar de tener en cuenta las complicaciones que fueron observadas en el transcurso de los diversos tratamientos.2
Posteriormente, y sin dejar de utilizar los equipos europeos, comenzamos el trabajo con los fijadores diseñados por el profesor Rodrigo Alvarez Cambras, (Alvarez Cambras R. Presentación de un sistema cubano de fijadores externos [tesis doctoral]. La Habana, 1984) que "aúna la sencillez de su aplicación con lo versátil de su uso".3
Desde un inicio obtuvimos resultados satisfactorios con ellos,4 por lo que su empleo se ha generalizado hasta ser el más utilizado5, aunque también se han observado complicaciones, como sucede con todos los métodos de tratamiento.
Más tarde, gracias a un donativo, obtuvimos otro modelo de fijación, el Tutor HG,5 y también con éste hemos acometido la tarea de tratar de dar solución a difíciles problemas que se presentan en nuestra especialidad, pero con una casuística aún muy limitada.
La fijación externa ósea se ha impuesto. Sus complicaciones son variadas y en algunas oportunidades, que afortunadamente no son frecuentes, ocasionan el fracaso del tratamiento. Por eso quisimos dar a conocer los resultados generales en este informe y a la vez realizar un análisis crítico de las complicaciones y de los resultados no favorables obtenidos.
Se analizaron las variables siguientes: edad, sexo, motivo de admisión en el Centro, topografía de las lesiones, modelos de los fijadores utilizados, tiempo de consolidación general de las fracturas, seudoartrosis y artrodesis, así como las complicaciones aparecidas en el curso del tratamiento. Para la evaluación de los resultados tomamos el mismo patrón que hemos utilizado como referencia en trabajos similares 1-2-5
Buenos: cumplimiento de los objetivos trazados, complicaciones re sueltas, resultado funcional óptimo y un posoperatorio óptimo.
Regulares: cumplimiento parcial de los objetivos trazados, complicaciones resueltas total o parcial mente que no interfirieran en los resultado finales, resultado funcional aceptable y un posoperatorio tolerable. ]]>
Malos: objetivo trazado no cumplido, complicaciones resueltas o no, resultado funcional pobre y un posoperatorio intolerable.Para la evaluación de los resultados obtenidos se utilizó el método porcentual.
En la figura 1 se observan los motivos de admisión hospitalaria (todos nuestros casos requirieron de ingreso). Nótese cómo las fracturas, en general (39 cerradas y 35 expuestas), acapararon el mayor porcentaje, con el 61,6 % de los pacientes, seguidas por los defectos de la consolidación, con el 35,6 % (20 seudoartrosis sépticas y 17 asépticas) y finalmente se ubican las lesiones articulares (9 en total).
En la tabla 2 vemos cómo la tibia fue el elemento óseo que con mayor frecuencia recibió este tratamiento (65 % de los pacientes). Podemos afirmar que la mayoría de los autores que trabajan con la fijación externa prefieren emplearla en este caso antes que en las otras diáfisis. En el resto de los huesos la distribución fue similar. Entre las articulaciones, la del tobillo fue en la que en un mayor número de oportunida des se utilizó la fijación externa.
Los modelos utilizados se muestran en la figura 2. El fijador externo RALCA, del profesor Rodrigo Alvarez Cambras, fue utilizado en el 51,7 % de los pacientes (62 casos). En orden de frecuencia le sucedieron los fijadores diseñados por los profesores Ilizárov y Volkow y, finalmente, el Tutor HG.
De acuerdo con la función, tenemos que en osteosíntesis fueron usados 108 equipos, 3 en transportación y 9 en función de artrodesis (tabla 3).
En cuanto a las complicaciones aparecidas en el curso de los diversos tratamientos, en la tabla 4 se desglosan las que fueron resueltas y las que, resueltas o no, interfirieron en el logro de un resultado final satisfactorio o con un posoperatorio tolerable. En ella observamos que el 44,1 % de los pacientes tuvo secreción por los alambres transfixiantes en algún momento de su evolución. Aquí incluimos las secreciones serosas, seropurulentas o francamente purulentas, independientemente de que éstas cesaran o se hubieran vuelto crónicas. Es de señalar que el índice de secreción no tuvo relación con los diámetros de los alambres utilizados. Por ejemplo, el equipo RALCA utiliza alambres lisos y alambres roscados de 3,5 mm y la secreción que se presentó con éstos no fue significativamente mayor que la observada cuando se habían empleado los de menor diámetro, utilizados en el mismo aparato. Los que se colocan en los equipos europeos son de calibre menor (1,5 mm) y tuvieron índices elevados de reacción en la interfase alambre/tejidos blandos. Sin embargo, los utilizados en el Tutor HG, que son de 6,5 mm, en ningún caso presentaron secreción. Esta, en muchos casos, no es en realidad una complicación, según nuestro modesto criterio, pues frecuentemente ni es purulenta ni se obtiene crecimiento bacteriano en los cultivos correspondientes. La secreción se elimina con medidas tales como el tensado de los alambres transfixiantes, por lo que preferimos creer que es una reacción natural del organismo ante este cuerpo extraño.
Se señala que entre sus posibles causas se hallan: las transfixiones con motores de alta velocidad, lo que eleva la temperatura local;8 la no depresión de la piel al transfixionarla; no usar el martillo para que el alambre termine de salir al exterior una vez que ha atravesado ambas corticales; no enfriar el alambre al pasarlo, y otras. Pero tomándo- las todas en cuenta y con más precauciones aún, la secreción se presenta invariablemente. De todas formas, en los más recientes informes sobre la fijación externa aparecidos en nuestra literatura, se le menciona como la primera complicación observada.3,9-11 Por ello, sólo debíamos considerar como tal la contaminación séptica de la secreción serosa, cuya presentación oscila entre el 30 % y el 90 % de los casos. Esta se sigue consignando como tal sin diferenciar si es la real expresión de una sepsis o no. Los edemas que se observaron fueron siempre distales a la última articulación involucrada y tomaron tanto el segmento del miembro como a ésta, lo que ocurrió en el 24,2 % de los casos. Esto puede deberse al desuso, pero éste a su vez puede estar determinado por un mala aplicación de la técnica y a que no se hayan tomado las precauciones de flexionar o extender (según sea el caso) las articulaciones vecinas al colocar el equipo. En cuanto a los edemas, en el 5,9 % de los pacientes se observó algún grado de rigidez articular, sobre todo en el tobillo. Por último, en un paciente observamos la rotura de uno de los alambres de 1,5 mm en un equipo de Volkow.
En la tabla 4 también se observa que la pérdida de fijación del equipo fue una complicación frecuente (10,0 %), la que en algunos casos se resolvió colocando algún alambre de tope u otro artificio. Pero en la mayoría esto conspiró contra la obtención de resultados óptimos y con frecuencia concomitó con casos de osteoporosis, ya fuera ésta endógena o por desuso. De los 53 pacientes que inicialmente presentaron algún tipo de secreción, en 9 (7,5 % del total) se comprobó clínica y radiografica mente, una supuración en la interfase alambre/hueso, a los que se les diagnósticó una osteomielitis "del alambre". También 9 pacientes presentaron intolerancia al equipo, la que puede deberse, entre otras causas, a la estimulación de puntos de acupuntura al transfixionar las partes blandas;12.13 defectos de la aplicación de la técnica al atravesar estructuras nobles; curaciones insuficientes, etc., sin excluir que algún rasgo de la personalidad del paciente pueda influir negativamente en su adaptación al equipo para completar el tratamiento. Las "reabsorciones del callo", que consideramos son seudoartrosis no diagnosticadas14 y que se evidencian al retirar la compresión, se presentaron con igual frecuencia que las seudoartrosis diagnosticadas en el transcurso de la evolución (5,0 %). Estas complica ciones son frecuentes y se reportan tasas hasta del 29,4 % en las fracturas expuestas tratadas con la fijación externa en algunas series.15 En 2 pacientes observamos fracturas patológicas que ocurrieron en trayectos de alambres que transfixionaron al hueso, en ambos casos alambres lisos de 3,5 mm. También en el 1,6 % de los pacientes se observó una refractura ósea por el trazo primario, la que pudo deberse a la temprana retirada de los equipos. Esta se observó siempre en fijaciones con aparatos europeos. En un paciente se produjo una lesión por transfixión de la arteria tibial anterior, en una fractura del tercio proximal de la tibia. Esta complicación no trajo mayores consecuencias que las derivadas de una reintervención para efectuar la sutura vascular. Por último, en una paciente con una fractura expuesta del húmero en su tercio medial, se produjo una lesión (neurólisis) por arrolla miento del nervio radial con un alambre roscado; lo cual motivó un injerto nervioso microquirúrgico unido a la neurorrafia correspondiente.
En cuanto a los malos resultados obtenidos con el tratamiento por fijación externa, en la tabla 5 podemos ver cómo los peores continúan presentándose en el cúbito (80,0 %) y en el fémur (70,0 %). En el resto de los elementos óseos, los resultados no satisfactorios oscilan entre el 10,0 y 19,0 % del total de los pacientes, mientras que su utilización de las lesiones articulares en general no presentan índices elevados de malos resultados. En la tabla también observamos que, de acuerdo con los motivos de admisión, los peores resultados se obtuvieron en las seudoartrosis sépticas (60,0 %). Las cifras de fracasos en las seudoartrosis asépticas y en las fracturas expuestas, (el 23,3 %) en ambas, también son elevadas, aunque debe tenerse en cuenta la complejidad de las lesiones de algunos pacientes que se intentan resolver con este método. ]]>
En la tabla 6 también vemos cómo las causas de los malos resultados se resumen en las complicaciones no resueltas, en las que hubo que realizar reintervenciones quirúrgicas (de los 12 casos en los que el equipo perdió la fijación, en 7 no fue necesario colocar otro aparato). En los 12 pacientes con seudoartrosis y "reabsorciones del callo" hubo que realizar algún proceder adicional (injertos, secuestrectomías, etc.) De los 9 pacientes que manifestaron intolerancias al equipo, a 4 hubo que retirárselos, por lo que no se concluyó su tratamiento. Aunque los incluimos como malos resultados, de ningún modo todos los casos fueron imputables a la técnica en sí. De los 9 pacientes que presentaron osteomielitis en el trayecto penetrado por el alambre, uno tuvo que ser operado en 2 ocasiones, tras retirar el fijador, para eliminar el foco supurativo. De los 2 lesionados que tuvieron fracturas patológicas en el sitio de transfixión, a uno hubo que reintervenirlo para solucionar la complicación. A los 2 pacientes que se volvieron a fracturar por el trazo inicial (uno espontáneamente y otro por un traumatismo banal), también hubo que reintervenirlos. Por último, la paciente que sufrió la neurólisis del nervio radial tuvo que ser reintervenida después de realizarle el injerto nervioso y una transportación tendinosa por fracaso de éste.El tiempo de consolidación de las fracturas osciló entre los 30 días y los 13 meses, con una media de 5,5 (figura 3). En esto no hay diferencia con respecto a otras series consultadas.16-18 En las seudoartrosis el tiempo máximo fue de 16,7 meses y el tiempo mínimo de 4,9 meses; la media de 8,6 meses coincidió con la de otras casuísticas.18-21 Por último, en las lesiones articula res (artrodesis) el tiempo máximo en el que se obtuvo la fusión articular fue de 4,6 meses, el mínimo de 2,2 y la media de 3,3. En esto también coincidimos con la literatura.22
Los resultados generales del tratamiento con fijación externa de las lesiones osteoarticulares en nuestra casuística se muestran en la figura 4. Vemos en ella cómo el 65,8 % de los pacientes obtuvieron resulta dos buenos (79 casos), el 10,8 % regular (13 casos) y el 23,3 % obtuvo resultados calificados como malos (28 casos).
En todas las series que hemos consulta do, los resultados de la fijación externa ósea son excelentes en la mayoría de los pacientes. Ya este método se acepta universal mente y se utiliza en todos los servicios. Por nuestra parte, seguimos defendiendo su empleo por los resultados que aquí se exponen. En aquellos que no fueron favorables, el fracaso, generalmente, no dependió del método, si no de cómo se empleó, pues a veces le exigimos "milagros" que no obtuvimos con el resto de nuestro arsenal. Creemos también que la fijación externa es un recurso más, y que si bien no está indicada para todas las afecciones, su utilización en las que ya está demostrada su utilidad no tiene discusión.
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Dr. Julio C. Escarpanter Buliés. Melones No. 507, entre Pérez y Santa Ana, Luyanó, municipio 10 de Octubre, Ciudad de La Habana, Cuba. ]]>