PROF. PEDRO CARPINTERO BENITEZ,1 DR. ANTONIO CARRASCAL CALLE,2 DR. RAFAEL HIDALGO JIMENEZ,2 DR. JUAN GARCIA GARCIA,3 DR. JOSE CARPINTERO GOMEZ,2 DR. JUAN SERRANO ARIZA,2 DR. FRANCISCO CESPEDES DEL REY,4 y DR. MANUEL GALA VELASCO5
Los autores acometen el estudio de las fracturas por estrés mecánico en personas que realizan ejercicios de manera ocasional, como una forma de mantenimiento físico o con una finalidad terapéutica, debido a que este tipo de fractura se ha incrementado, sobre todo en la tercera edad. El retardo en el diagnóstico o el error que se produce con frecuencia, al confundirla con una enfermedad tumural ósea, según ellos, constituyen los principales problemas que al respecto deben enfrentar los médicos que atienden a estos pacientes. Revisaron las historias clínicas de 21 pacientes afectos de este tipo de fractura que practicaban algún tipo de ejercicio no competitivo. Las edades del grupo de estudio oscilaron entre los 7 y los 62 años. La localización de las fracturas (preferentemente en los metatarsianos), el predominio del sexo femenino, los factores de riesgo (práctica del deporte sobre un terreno duro, el empleo de calzado inapropiado, la reciente incorporación a la práctica deportiva y la obesidad), así como la forma de presentación, son los resultados más significativos. Estos hallazgos le permitieron concluir que este tipo de fractura no es privativo sólo de quienes practican deportes competitivos y que puede presentarse a cualquier edad. Esto debe ser tenido muy en cuenta por el personal médico para poder determinar a tiempo su diagnóstico.
Palabras clave: FRACTURAS POR ESTRES; PIE/lesiones; TRAUMATISMOS DE LA PIERNA; EJERCICIOS.
]]> Mucho se ha estudiado y escrito en los últimos años sobre las fracturas por estrés mecánico en personas que desarrollan una actividad física importante, como consecuencia de dedicarse al deporte de competición, o a otra actividad que requiere de un esfuerzo físico notable,1,4 como queda demostrado por la gran cantidad de publicaciones que se puede encontrar en la literatura médica universal, referidas incluso a animales de carrera.5,6 Pero muy poco o nada encontramos sobre esta afección en personas que efectúan ejercicios de forma ocasional, ya sea como mantenimiento físico, o incluso de forma terapéutica para determinados estados patológicos (obesidad, reumatismos degenerativos). Y el problema es que cada vez podemos observar más casos de este tipo de fractura, fundamental mente en personas de la tercera edad,7 como consecuencia del creciente interés que se manifiesta hoy por la cultura física, por considerarse el ejercicio como una fuente de salud.8,9Los problemas que plantean las fracturas por estrés en estos pacientes suelen ser, por una parte, el retardo en el diagnóstico, ya que el médico que las atiende no suele pensar en este tipo de fractura, al no poseer el paciente, aparentemente, factores de riesgo, como el hecho de ser un deportista consumado. Ello también a veces lleva a establecer diagnósticos equivocados, incluso una enfermedad tumural ósea, por poseer ambos un cuadro radiográfico parecido, lo que crea una ansiedad innecesaria en el paciente y en su entorno familiar.
Tales hechos nos motivaron a hacer este estudio sobre las fracturas por sobrecarga en el pie en personas que practicaban un deporte no competitivo, para comprobar su frecuencia y otros aspectos relacionados, como factores de riesgo, localización, diagnóstico, etcétera.
Para estudiar la localización en el pie de las fracturas por estrés, tipo de ejercicio realizado, edad de presentación, y factores de riesgo asociados, estudiamos las historias clínicas -y les efectuamos exploraciones complementarias- de 21 pacientes afectos de este tipo de fractura, y que practicaban algún tipo de ejercicio no competitivo.
La edad de los pacientes era muy variable, pues oscilaba entre los 7 y los 62 años, aunque se agrupaban en las dos primeras décadas de la vida, y a partir de los 44 años hasta los 55. El sexo dominante era el femenino (13 casos). Su localización se observó preferentemente en los metatarsianos (16 casos) y, dentro de ellas, en el segundo (11 casos) (figura 1), y sólo en 4 casos en el quinto (figura 2); uno se había fracturado varios metatarsianos en ambos pies (figura 3). Le seguía en frecuencia el calcáneo, con 5 casos (figura 4). No hemos encontrado este tipo de fractura en otros huesos del pie. El ejercicio físico que practicaban era la marcha o carrera (10 pacientes), el salto de la comba o de la goma (7 casos), que predominaba entre los más jóvenes, y la caza, que la practicaban habitualmente 4 pacientes.
Figs. 1-4
Entre lo factores de riesgo encontrados estaban la práctica del deporte sobre terreno duro (asfalto habitualmente) y el uso de calzado inapropiado, ya que no solía tener un buen almohadillado para absorber la fuerza del impacto sobre el suelo. En cuanto a otros factores, 11 de los pacientes no habían realizado ejercicios regularmente hasta un año antes; todos ellos pertenecían al grupo de mayor edad, y lo habían iniciado por consejo médico o influidos por campa ñas de divulgación; 15 pacientes eran obesos (consideramos la existencia de obesidad cuando el peso del individuo era superior, al menos en un 20 %, al teórico para su edad, sexo y talla); 6 de ellos, poseían un hallux valgo. (En todos los casos la fractura se localizaba en el segundo metatarsiano.)
El motivo de consulta fue en todo los casos el dolor, que seguía un ritmo típico, ya que empezaba de forma insidiosa, se calmaba con el reposo y con la toma de analgésicos, para posteriormente aparecer de nuevo con el ejercicio y terminar siendo continuo.
El retardo en el diagnóstico fue grande, pues en 18 casos se realizó después de más de un mes del comienzo de los síntomas, y mediante examen radiográfico, y en tan sólo 3 de ellos mediante gammagrafía ósea, antes de la comprobación radiográfica de los síntomas.
Como podemos apreciar, las fracturas por estrés mecánico en el pie pueden aparecer en todas las edades, y siempre relacionadas con una actividad física que se puede considerar como inusual. El predominio del sexo femenino encontrado en nuestra serie, puede deberse a la existencia de otros factores predisponentes, como son la obesidad, poseer hallux valgo , y posible mente por poseer una menor masa ósea que el varón.
]]> Todos los deportes que practicaban de alguna manera obligaban a efectuar un movimiento estereotipado, que con su repetición producen puntos de sobrecargas sobre el esqueleto del pie. Si además le añadimos otros de los factores encontrados, como la dureza del terreno sobre el que lo practicaban, lo inadecuado del calzado usado y la obesidad en algunos casos, ello justificaría aún más esta sobrecarga, que supera la capacidad de resistencia del hueso, sobre todo en aquellos lesionados que no habían realizado ejercicios físicos anteriormente, lo que hacía que el esqueleto no se encontrara preparado para esta nueva actividad.Un dato muy importante dentro de nuestro estudio, y al que le hemos concedido especial interés, ha sido el retardo en el diagnóstico, el que se apreció en la mayoría de los pacientes. Creemos que esto se puede explicar por el desconocimiento de este tipo de fracturas por parte del propio paciente, y del personal sanitario, que las considera propias de deportistas de élite. Por ello, incluso, hubo diagnósticos erróneos que llegaron a confundir las imágenes radiográficas de aposición ósea del proceso de reparación lenta de las fracturas con una enfermedad tumoral ósea.
Conclusiones
Consideramos que las fracturas por estrés pueden aparecer en cualquier edad, y originarse por la práctica de cualquier tipo de ejercicio que suponga una sobrecarga mecánica repetitiva sobre el esqueleto. Por ello el médico general debe conocerlas para poder realizar un diagnóstico precoz ante cualquier tipo de paciente que realice este tipo de ejercicios, y no solamente en los practicantes de deportes competitivos.
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8. Wheat ME. Exercise in the elderly. West J Med 1987; 14 7:477-80.
Recibido: 5 de diciembre de 1994. Aprobado: 24 de marzo de 1995.
Profesor Pedro Carpintero Benítez. Departamento de Especialidades Médico-Quirúrgicas. Facultad de Medicina . Avenida de Menéndez Pidal s/n. 14.004. Córdoba, España.
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