Palabras clave: LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR/lesiones; ARTROSCOPIA; ROTULA; ARTICULACION DE LA RODILLA.
La lesión del ligamento cruzado anterior (LCA) puede involucrar un deterioro de otras estructuras intraarticulares. A estas presentaciones se les denomina -lesiones combinadas- relacionadas con el trauma, o debido a un trastorno en la biomecánica, secundario a la inestabilidad de la rodilla.
La lesión aislada del LCA es menos frecuente, casi fisiológicamente imposible para algunos autores.1
Una alteración sobre el cartílago articular —en el orden de cambios degenerativos— ha sido señalada por varios autores.2.3
Este estudio permite reconocer la posible relación entre la lesión del ligamento cruza do anterior y la condramalacia rotulofemoral.
Se determinaron las lesiones asociadas más frecuentes en este grupo. Se le prestó especial interés a la condromalacia rotulofe moral.
No se incluyeron en este estudio aquellos casos en los que existía una estrecha relación con otras estructuras intraarticulares (plica mediopatelar, grasa hipertrófica) que pudieran explicar la lesión cartilaginosa. Además, fueron excluidos tambien los casos donde existía algún hallazgo al examen físico (rótula alta, ángulo Q patológico), o antecedente de traumatismo directo, que pudieran justificar el origen de la condromalacia.
La artroscopia quirúrgica se realizó mediante anestesia espinal y sin isquemia. Se utilizó un artroscopio de la marca Karl Storz de 30o, a través de la vía inferoexterna y la vía inferointerna para introducir el explorador y/o el instrumental quirúrgico. Todo este proceder fue factible con el uso de una perfusión continua de solución salina fisiológica, la que garantiza la hemostasia intraarticular y el lavado de arrastre de las pequeñas partículas de las estructuras resecadas.
En el posoperatorio se mantuvo al paciente en reposo entre 48 y 72 horas. Se indicó un tratamiento exclusivo con bolsa fría durante este tiempo. Como es habitual, no se usó ningún tipo de inmovilización ni de medicamento adicional. Se indican ejercicios isométricos del cuádriceps al día siguiente de operado y la deambulación precoz, excepto en aquellos casos de condromalacia en las zonas de apoyo, que se difieren hasta las seis semanas.
Una lesión parcial (tabla 2) constituyó la mayoría (72,9 %), al contrario de la lesión completa (27,1 %). Esta última ofrece mayores evidencias al examen clínico; quizás ello justifique el bajo índice de sospecha diagnóstica.
La ruptura de los meniscos, asociada o no a la lesión del LCA, se sospechó frecuentemente (39,5 %), como se muestra en la tabla 1. Esta cifra se acercó a los hallazgos endoscópicos (45,7 %) que se reflejan en la tabla 2. Hay que recordar que en algunas circunstancias la lesión del LCA deja una estructura en forma de muñón que puede interponerse en los compartimentos femorotibiales interno o externo, remedando una lesión meniscal,5 lo que aconteció en 12 oportunidades, simulando en 8 una ruptura del menisco externo y en 4 del menisco interno. Ello puede elevar el índice de presunción clínica de lesión meniscal.
Resulta curioso que la condromalacia femororrotuliana se diagnosticó en un grupo muy bajo (8,1 %), cuando lo comparamos con los hallazgos endoscópicos (tabla 2).
Excelentes y amplias revisiones sobre la lesión del LCA1,6 han patentizado su asociación con otras alteraciones en la rodilla. Entre las más señaladas están las meniscales y las ligamentocapsulares, vinculadas al mismo mecanismo de producción: el trauma.
Los resultados endoscópicos obtenidos (tabla 2) muestran que la condromalacia femororrotuliana es un hallazgo que se asocia frecuentemente a la lesión del LCA.
Si se observa la figura 2A, el número de pacientes con condromalacia es elevado (62,5 %). Aquí se incluyeron los que presentaban una plica mediopatelar, grasa hipertrófica, trauma directo, hiperpresión y/o mal alineamiento patelofemoral. En la figura 2B se eliminó la posibilidad anterior, lo cual permitió disminuir, por un lado, los casos con condromalacia (33,3 %) y, por otro, plantear una hipótesis: el -enlace biomecánico- entre la lesión del LCA y la condromala cia rotulofemoral.
Una ruptura de la banda posterolateral del ligamento cruzado anterior produce un grado de inestabilidad rotatoria, y una subluxación momentánea del compartimento lateral, cuando el individuo desacelera, o con los cambios de dirección.7 Ello pudiera interferir momentáneamente con la biomecánica rotulofemoral.
La lesión completa del LCA con el desplazamiento anterior de la tibia sobre el fémur predispone la fricción o el desplaza miento entre las superficies articulares, fenómeno que explica la ocurrencia de repetidas lesiones sobre el menisco durante los episodios de aflojamiento de la pierna.8 ¿Pudiera este mecanismo explicar la lesión de choque (impingement ) en los cóndilos femorales y la condromalacia en esta zona?
Como señala D.S. Hungerford,9 el primer contacto patelofemoral —hacia el polo inferior— ocurre entre los 10 y los 20· de flexión de la rodilla; con su incremento, este contacto progresa proximalmente. ]]>
Puede pensarse entonces que la pérdida de la función del LCA aumenta la intensidad de contacto en la articulación rotulofemoral durante los diferentes grados de flexión, con el consecuente deterioro del cartílago articular.Otra posible alteración de la biomecánica rotulofemoral ocurre con la afectación del mecanismo del cuádriceps, lo cual pudiera explicar la condromalacia en algunas de las rodillas incluidas en la figura 2A.
La banda más frecuentemente lesionada fue la posterolateral (en 19 oportunidades), a la que le siguió en 12 la anteromedial y, en 4, un pequeño hematoma intraligamentario.
Los cambios degenerativos se han señalado en el 60 % sobre los meniscos en los pacientes con insuficiencia crónica del cruzado anterior;10 también en la articulación rotulofemoral11 y lesiones del LCA de vieja fecha.
K. Sommerlath,12 en un estudio experimental, demostró que la resección del cruzado anterior indujo severos cambios osteoartríticos sobre los cóndilos femorales. Tal vez algunos de estos resultados puedan ser extrapolados a la condromalacia en la rótula y cóndilos femorales.
Por último, un hallazgo endoscópico importante fue la sinovitis, la cual puede deberse a las lesiones asociadas o a la ruptura ligamentaria per se.
Deben realizarse estudios prospectivos, dirigidos a precisar alguna conexión biomecánica entre la lesión del LCA y la condromalacia rotulofemoral.
<1> Especialista de I Grado en Reumatología.
<2> Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.
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12. Sommerlath KG, Gillquist J. The effect of anterior cruciate ligament resection and immediate or delayed implantation of a meniscus prothesis on knee joint biomechanics and cartilage. Linkoping University Medical Dissertations 1992;353E(IV):15-6.Recibido: 23 de diciembre de l994. Aprobado: 24 de enero de 1995.
Dr. Angel Checa González. Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay". Calle 114 y Avenida 31, Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba. CP 11500. ]]>