Palabras clave: HUESOS DEL CARPO/cirugía; HUESOS SEMILUNARES/trasplante; LUXACIONES; ESTUDIOS DE SEGUIMIENTO.
La luxación antigua del semilunar es una enfermedad rara, pues por ser desde su inicio tan dolorosa, al paciente generalmente se le atiende correctamente en la sala de emergencias, donde se le practica la reducción cerrada o abierta. Sin embargo, suele verse de manera esporádica en emergencias. La necrosis avascular, en cambio, es mucho más frecuente en nuestras consultas y cuando este hueso se colapsa, ya no se podrá esperar más tiempo para efectuar la cirugía. El tratamiento es quirúrgico y el cirujano tiene ante sí varias opciones a considerar: exéresis de la primera fila del carpo, colocación del palmar corto, artrodesis, osteotomía sagital del escafoides y desplazamiento de su mitad, endoprótesis. Lo cierto es que todas producen limitantes muchas veces indeseables.
Desde hace algunos años se plantean las ventajas de las artrodesis parciales que involucran a dos y a veces tres huesos del carpo, con las que se obtienen mejores resultados que con la artrodesis total y que resulta mucho más conveniente que la exéresis de la primera fila. Las artrodesis parciales son, sin lugar a dudas, una buena alternativa ante un trastorno degenerativo. Sin embargo, no es de elección en el caso que nos ocupa, debido a que tanto en la luxación inveterada como en la necrosis avascular del semilunar, se debe realizar la exéresis de este huesecillo. La colocación del palmar enrollado cada día se usa menos, debido a que, al ser blanda su consistencia y la del tejido fibrótico que lo envuelve, con el tiempo el espacio disminuye y produce signos de inestabilidad similares a los de un carpo impactado. Otras técnicas como la exéresis de la primera fila del carpo dejan limitaciones tan indeseables como la afección anterior.1,2
Esta técnica es fácil de realizar y los resultados son excelentes, pues no deja ningún tipo de limitación de la movilidad de la muñeca y el dolor desaparece. Consiste en efectuar una osteotomía a nivel del cuello del hueso grande y desplazar la cabeza al lugar que ocupaba el semilunar. El espacio que se abre al desplazar la cabeza del hueso grande se rellena con un injerto de la cresta ilíaca. A las seis semanas se habrá producido la consolidación a manera de barra ósea con una excelente porción articular proximal.
La muestra se compone de apenas cinco pacientes, adultos todos, cuatro del sexo masculino y una sola mujer. Las edades fueron de 28, 29, 30, 34 y 45 años de edad, para una edad promedio de 32 años. Dos pacientes son choferes; uno de camión cabezote (rastra) y el otro de taxi. Otro paciente es carpintero. El cuarto masculino es músico y la mujer es visitadora a médicos. Todos presentaron dolor incapacitante, dos presentaron parestesias (por la luxación), dolor a la presión directa sobre el semilunar, dolor a la extensión de la muñeca, disminución de la fuerza y dolor a la puño percusión. Dos pacientes fueron operados en 1992, uno en 1993 y dos en 1994. En los dos pacientes iniciales se utilizó como injerto el propio semilunar luxado, en vista de que no se había necrosado. Luego, a los afectados de necrosis avascular fue necesario efectuarles un injerto de la cresta ilíaca, con el que los resultados radiográficos fueron mejores.
En todos los casos se administró anestesia regional: cinco bloqueos de plexo braquial y tres fueron completadas con peridural para la extracción del injerto de cresta ilíaca. Se realizó la isquemia del miembro superior con un manguito de presión. Los dos primeros pacientes opera dos se mantuvieron inmovilizados ocho semanas, mientras que a los que siguieron se les dejó la inmovilización por espacio de seis.
Se ha mantenido un continuo seguimiento a todos los pacientes intervenidos, excepto a uno de ellos, que cambió de domicilio sin avisar. El seguimiento consiste en un chequeo físico y radiográfico.
Les fue indicado a todos las fisioterapia luego de retirarles el enyesado. Los dos primeros fueron fijados con un clavo de Kirschner; a los demás no se les realizó la osteosíntesis.
Una vez preparada la mano con todas las medidas de asepsia y antisepsia, bajo anestesia regional y realizada la isquemia de la extremidad, se realiza una incisión volar que parte desde el límite distal de la zona IV o del borde distal del retináculo flexor y se dirige proximalmente entre los surcos tenar e hipotenar y que cruza los pliegues transversos de la muñeca, sin sobrepasar el más proximal, describiendo una S itálica. Luego se incide el retináculo flexor en toda su anchura, como si se tratara de la liberación en el síndrome doloroso del túnel del carpo. Se separa cuidadosamente el nervio mediano radialmente y los tendones flexores cubitalmente; luego se incide el piso del túnel del carpo o el ligamento radiocarpiano y se identifican el hueso grande y el semilunar. ]]>
Con un bisturí # 11 se inciden fácilmente las fibras internas y horizontales del haz radiocarpiano del ligamento anterior, las fibras oblicuas del haz cubitocarpiano del mismo ligamento y con extremo cuidado las fibras de desdoblamiento del ligamento posterior. Se recomienda que para despegar la cara posterior del semilunar de este fuerte ligamento se utilice un minidesperiostizador curvo o un disector fino, para no lesionar la circulación dorsal del segmento.Una vez que se ha resecado el hueso navicular, se procede a realizar una osteotomía transversa a nivel del cuello del hueso grande y se desplaza la cabeza o extremo proximal hacia el espacio que antes ocupaba el semilunar. Cuando el motivo ha sido una luxación antigua del semilunar, se deberá resecar la fibrosis que acorta aún más este espacio. Una vez que se coloca la cabeza del hueso grande en el espacio del navicular, quedará un espacio cuadrilátero entre las dos porciones del hueso grande, en el cual se colocará el injerto de cresta ilíaca que previamente se extrajo.
Se procede entonces a realizar el cierre del piso del túnel del carpo y de la piel. Es opcional fijar con kirschner fino, aunque, con una buena inmovilización, el fragmento injertado es suficientemente estable, sobre todo si se le da un poco de flexión a la muñeca (unos 10o). El yeso se dejará por espacio de seis semanas y se retirará previo control radiográfico. Se iniciará de inmediato la fisioterapia de manera gentil. Inicialmente, con hidromasaje y movimientos activos asistidos; luego se incrementará con ejercicios de presión y fuerza.
El hueso grande recibe su aporte sanguíneo de dos sistemas: uno muscular y otro arterial.4
El fascículo carpiano del aductor del pulgar se inserta en el cuerpo del hueso grande, lo que asegura para esta porción un suficiente aporte vascular una vez que se separa la cabeza de esta parte.
Por otro lado, es el hueso carpiano que mayor aporte sanguíneo recibe, proveniente del arco palmar profundo: dos ramas colaterales ascendentes o articulares. Ambas ramas (una radial y otra cubital), se dirigen hacia la línea media del carpo y luego de atravesar la rama externa o radial el ligamento medio palmar y la rama interna o cubital y el ligamento palmar, se distribuye para todos los huesos y articulaciones del carpo, aunque de manera muy especial a los que componen la segunda fila del carpo. El hueso grande también recibe algunas ramitas de la arteria dorsal del carpo en su parte dorsal, las que penetran la porción proximal de este hueso. Preservar este aporte es crucial para el éxito de esta técnica. Por tal razón, el abordaje debe ser anterior o volar.
De los cinco casos, los dos primeros fueron luxaciones inveteradas del semilunar y como injerto se tomó el mismo hueso semilunar afectado, es decir, sin cartílago por todas sus caras.
El primero, chofer de un camión furgonero, de 45 años de edad, llevaba ocho meses con el navicular luxado y sin poder trabajar. Se reincorporó a su trabajo 10 semanas después de haber sido operado y se mantiene laborando en el puerto de Haina, que es el principal de la República Dominicana. En el control radiográfico realizado al año de la cirugía, se observa que la cabeza del hueso grande no consolidó con el navicular esqueletizado, pero, al parecer, por metaplasia se conformó como un semilunar (figuras 3-5).
El segundo caso fue otro chofer, éste de taxi, de 28 años de edad, que jugando a la pelota cayó sobre su muñeca en extensión y sufrió la luxación. No se la redujeron en la emergencia y le colocaron un enyesado. A las tres semanas fue a la consulta de un colega, al que le había referido la experiencia anterior y éste me envió al paciente, el que fue intervenido con éxito. A este paciente también se le colocó el semilunar como inejerto, pues no tenía signos de necrosis. A las 15 semanas se incorporó de nuevo a su trabajo. A este paciente se le siguió hasta los seis meses de la operación. El Departamento de Trabajo Social del Hospital no lo pudo localizar más.
El tercer paciente, de 34 años, carpintero, presentaba una necrosis avascular del semilunar y se le colocó un injerto de cresta ilíaca por vez primera. Los resultados fueron mejores, pues el paciente empezó a laborar a las ocho semanas, aunque con la indicación de que no utilizara el martillo hasta que cumpliera los tres meses de operado; nunca más se quejó de dolor. ]]>
La cuarta paciente es una joven de 29 años de edad que labora como visitadora a médicos. El uso constante de un maletín muy pesado y la rigidez del timón de su auto le provocaron la lesión de ambas muñecas. Esta paciente primero fue tratada por una necrosis avascular del escafoides de su mano derecha, hace más de un año. En esa ocasión se le realizaron múltiples perforaciones por la cara dorsal con una microbarrena y la sintomatología dolorosa cedió. Los controles radiográficos y la gammagrafía revelaron que este hueso se había revascularizado. En mayo de 1994 llegó refiriendo dolor en ambas manos, pero más fuerte en la derecha. Con el precedente anterior, se le realizaron estudios gammagráficos y radio gráficos que mostraron una necrosis avascular de ambos semilunares, aunque con mayor intensidad en la mano derecha. Se procedió de inmediato a realizarle un estudio arteriográfico y fue operada con esta técnica en el mes de junio. A la semana de habérsele retirado el yeso, la joven no presentaba ningún tipo de dolor, salvo una molestia natural por el tiempo de inmovilización con la muñeca en flexión de 10·. Partió en luna de miel y a su regreso se le realizaron múltiples perforaciones en el navicular de la mano izquierda.El quinto paciente, de 30 años de edad, es músico profesional, pianista y guitarrista. Presentaba una necrosis avascular del semilunar de la mano derecha, y al igual que la paciente anterior, también de su mano izquierda. Se le realizó esta técnica en su mano derecha y constituye el caso tratado más reciente.
<2>Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Servicio de Ortopedia y Traumatología. Egresada de la Escuela Iberoamericana de Ortopedia y Traumatología. Hospital Ortopédico Nacional Docente "Frank País". La Habana.
1. Edmonson AS, Crenshaw AH. Campbell: cirugía ortopédica. La Habana: Editorial Científico-Técnica, 1981;t1.
2. Flynn JE. Cirugía de la mano. Barcelona: Toray, 1984: 1012.
3. Edeiken J, Hodes PJ. Diagnóstico radiológico de las enfermedades de los huesos. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana, 1978:1152.
4. Rouvière H. Anatomía humana, descriptiva y topográfica. La Habana: Federación Estudiantil Universitaria, Cooperativa del Libro, 1961;t3.Recibido: 23 de diciembre de 1994. Aprobado: 24 de enero de 1995.
Dr. Máximo Periche Eusebio. Hospital Universitario Infantil "Dr. Darío Contreras". Santo Domingo, República Dominicana. ]]>