Palabras clave: FACTORES DE RIESGO; SEUDOARTROSIS/etiología; FRACTURAS/complicaciones; EPIFISIS/lesiones.
Cuando ocurre una fractura, el mecanismo de reparación ósea puede tomar dos caminos: el primero, dar feliz término al proceso reparativo, y el segundo, sufrir trastornos en cualesquiera de los eslabones de su cadena natural de acontecimientos y retardar o no completar la consolidación. Cabe aquí preguntarse el porqué unas fracturas consolidan y otras no, teniendo similares características.
La fractura (osteotomía o artrodesis) que no consolida se define como seudoartrósica, por lo que esta definición está enmarcada en varios conceptos, en relación con las fracturas diafisarias, que son el motivo de nuestro trabajo: incapacidad completa de la consolidación por fracaso definitivo de la osteogénesis, determinada clínica y radiográficamente; fracturas que no consolidan en un tiempo dado, 8 meses para los ingleses (non union)1 o 6 meses para otros;2 fracturas que por razón biológica o mecánica no consolidan espontáneamente, por lo que se considera como seudoartrósicas a algunas fracturas desde el traumatismo inicial, como por ejemplo, las fracturas con pérdida ósea.3
En la etiopatogenia de su producción se invocan múltiples factores, con los cuales coinciden algunos y disienten otros. Nuestro propósito fue realizar una revisión sobre los aspectos más comunes que se repiten con una alta frecuencia en unos y otros casos y tratar de definir los que nos permitan, al menos, sospechar que una lesión traumática diafisaria pueda evolucionar desfavorablemente hacia un defecto irreversible de la consolidación.
En el tren inferior ocurre, como promedio, el 53,5 % de todas las seudoartrosis y, dentro de todos los elementos, la tibia, que es el hueso diafisario que más se fractura en los miembros inferiores, y a la vez el que con mayor frecuencia hace una exposición focal aguda, presenta un factor anatómico que atenta, de forma innegable, contra una consolidación útil: la ausencia de músculos en su cara anterior e interna. Esto favorece los defectos de la piel por mala cicatrización y las fracturas con exposición focal aguda traumática.
Factor región anatómica: Los autores consultados que han tenido en cuenta la región anatómica en sus informes coinciden en que las fracturas diafisarias que más se complican con seudoartrosis son las que se asientan en el tercio medial.4,6,8,12 Sarmiento y Latta,9 con una casuística pobre, disienten de esa afirmación y aseguran que esta complicación es más frecuente cuando la lesión primaria se presenta en el tercio distal. Esta es la que ocupa el segundo lugar en los otros reportes. Por otra parte, en todos los casos la frecuencia de asiento de la seudoartrosis es muy reducida en el tercio proximal (menos del 8 %).
La disposición de la irrigación principal en cada una de las diáfisis estudiadas se describe a continuación.13 ]]>
En el húmero la irrigación básica parte de la arteria humeral o de una de sus colaterales (humeral profunda) y penetra en el agujero nutricio situado en su cara anterior, en la región más distal del tercio medial.En el radio la irrigación parte de la arteria radial, rama por bifurcación de la arteria humeral, y penetra en el agujero nutricio situado en su cara anterior, en la región más proximal del tercio medial.
En el cúbito la arteria nutricia nace en la arteria cubital, que también es rama por bifurcación de la arteria humeral, pero más voluminosa que la arteria radial. Penetra en el hueso por el agujero nutricio, que está situado exactamente en la porción central del tercio medial de su cara anterior.
En el fémur encontramos que la fuente de irrigación básica parte de la arteria cincunfleja interna o posterior, rama de la arteria femoral, y penetra en el agujero nutricio situado en el tercio medio de su cara posterior, en la línea áspera o en un punto de la cara interna en su tercio medio, siempre próximo a la línea áspera.
Por último, en la tibia, la irrigación básica parte del tronco tibioperoneo, por su rama colateral (nutricia de la tibia), y penetra en el agujero nutricio principal, generalmente situado un poco por debajo de la línea oblicua de la tibia en su cara posterior, en la región más proximal de su tercio medial.
Como vemos en la figura 1, el agujero nutricio se encuentra en todas las diáfisis en su tercio medial, por lo que, en teoría, todas las fracturas que transcurren en el tercio medial, por debajo de los agujeros nutricios, tienen un aporte vascular limitado en la región distal a la fractura, en cuanto a lo que a aporte sanguíneo por la arteria nutricia principal se refiere.
Fig. 1
Factor trazo de fractura. En todas las series, excepto la de Meskens,14 la frecuencia más encontrada del trazo de la fractura primaria, en los pacientes que posteriormente desarrollaron una seudoartrosis, fueron el transversal o el oblicuo corto. En segundo lugar, las fracturas conminutivas (las más frecuentes en la serie de Meskens). En tercer lugar, las fracturas segmentarias en su foco más distal. Por útlimo, las fracturas espiroideas u oblicuas largas.
En la figura 2 puede verse que las fracturas transversales tienen una posibilidad de aposición ósea de similares características y de igual área para ambos fragmentos focales. Lo mismo sucede con las fracturas oblicuas cortas, por lo que una falla de la reducción (manual o quirúrgica) reduce proporcionalmente el área de contacto y limita o reduce la formación del callo óseo.
Las fracturas conminutivas pueden presentar fragmentos focales desvitalizados que pueden ir a la necrosis y dificultar o impedir la consolidación, ya sea como un factor mecánico o impidiendo la inducción por falta del terreno fértil necesario para ello. ]]>
En las fracturas segmentarias, si los trazos son transversales u oblicuos cortos (los más frecuentes), el mecanismo fisiopatológico es similar a lo planteado al discutir estos trazos. Igualmente ocurre con los trazos conminutivos, en caso de presentarse éstos agravados por el hecho de tener el foco más distal, generalmente, trastornos de su vascularidad y, por ende dificultad en la consolidación.Finalmente, en los trazos oblicuos largos, o en los espiroideos, con una superficie de contacto amplia que duplica o triplica el área de contacto que hubiera tenido, si el trazo hubiera sido transversal u oblicuo corto, la posibilidad de formación del callo es mayor y decrece la probabilidad de falla de la cicatrización.
Fig.2
Factor apertura focal traumática. Volkow situó entre el 3 y el 11 % la cantidad de fracturas expuestas que desarrollan una seudoartrosis.15 En las estadísticas revisadas para confeccionar este trabajo,10,12,14,16,17 encontramos que en las seudoartrosis estudiadas hubo una historia inicial de apertura focal aguda traumática, con cifras que oscilan en un rango del 43,7 %, como límite inferior, y del 75 % como límite superior, con una media del 50,4 %, lo cual quiere decir que de cada dos casos con seudoartrosis diafisaria, uno presentó una fractura expuesta como promedio, con indepedencia de los tratamientos iniciales utilizados.
Aquí se incluyen como causales las siguientes: pérdida del hematoma fracturario18,19 que se invoca como esencial para una formación óptima del callo óseo; pérdida de la vascularidad del área al haber, a su vez, pérdida de las inserciones musculares y, por tanto, de los vasos que de éstos van al periostio, lo cual disminuye la vitalidad del hueso y, finalmente, que exista un traumatismo violento con graves lesiones óseas y de partes blandas.
Factor infección local. La sepsis está presente en mayor o menor grado en todas las estadísticas de seudoartrosis, en un rango que va desde el 23,5 %, como límite inferior, al 50 % como límite superior, y una media porcentual del 41 %.5,8-12,13,18 y aquí cabe preguntarse si se infectan y después se necrosan o es exactamente lo contrario. Sea cual fuere la respuesta, la necrosis focal no sólo es ósea, también lo es de las estructuras intraóseas por las que los vasos nutren a los extremos, y si éstas están obliteradas y no hay un aporte sanguíneo adecuado, el proceso regenerativo se puede retrasar o detener.
D'Aubigné señala la importancia de la infección como causa de seudoartrosis.20 Su gravedad es mayor en el miembro inferior porque en los miembros superiores por lo general se puede controlar. Alvarez Cambras21 la sitúa en primer lugar dentro de las causas que señala como origen de las seudoartrosis. Turek22 también la menciona, aunque con menos incidencia, y en general todos los autores coinciden en que es un factor de importancia a tener en cuenta.
Estos factores son los predominantes en lo que a variables predecibles se refiere.
Existen otros factores que se invocan como productores de seudoartrosis y que constituyen variables no manipulables o difíciles de contabilizar. Wilson23 considera que la edad, la constitución y el método de tratamiento, entre otras causas, hacen la consolidación difícil o fácil, lenta o rápida, y dan mayor valor a la inmovilización inadecuada del foco de fractura, con lo que concuerdan por lo general todos los autores consultados: Ramos24 considera tres grupos de causas: 1) generales (la edad, pues es lenta en los ancianos, tuberculosis, lúes, diabetes, tabes, hipotiroidismo, osteopatías descalcificantes; 2) locales (las enunciadas por la mayoría de los autores), y 3) por tratamiento (fallas en la reducción, en el contacto y en la inmovilización). Estos factores, y otros como la habilidad del cirujano, la calidad del instrumental y la llegada del paciente en "horas intempestivas" Cpor citar algunosC, no son susceptibles de computarse de forma general, por lo que no pueden ser incluidos como factores de riesgo.
Acerca de la edad, por ejemplo, existen trabajos que plantean la frecuencia de la seudoartrosis en rangos entre los 8 y los 78 años; otros entre los 11 y los 75. El rango más frecuente está entre los 16 años como límite inferior y los 66 años como límite superior, con una media que oscila entre los 32 y los 33,7 años de edad. Esto coincide totalmente con la edad de mayor frecuencia de traumatismos, por lo que no puede tomarse ésta como un índice a tener en cuenta. ]]>
Por otra parte, a pesar de que se plantea que mientras más aumenta la edad menor es la capacidad de regeneración ósea, Clo cual ha sido demostrado fehacientemente, al tener un tiempo de consolidación promedio más prolongado y presentar con mayor frecuencia retardos de la consolidaciónC, en lo que se refiere a las seudoartrosis, al menos las estadísticas no lo prueban así. Y aunque las fracturas diafisarias aparecen con menor frecuencia en la tercera edad, porcentualmente ocupan los últimos lugares en la producción de seudoartrosis.| Factores de riesgo | |
| 1. Elemento óseo | |
| Tibia | |
| Fémur | |
| Húmero | |
| Cúbito | |
| Radio | |
| 2. Exposición focal | |
| Aguda traumática | ]]> 10 |
| Quirúrgica | |
| 3. Sepsis focal | |
| Osteomielitis | |
| De partes blandas | |
| 4. Región anatómica | |
| Medial | |
| Distal | |
| Proximal | |
| 5. Trazo de fractura | |
| Transversal u oblicua corta | |
| Pérdida de sustancia | |
| Conminutiva | |
| Bifocal (segmentaria) | ]]> 8 |
| Oblicua larga o espiroidea | |
| Total de puntos posibles | |
Cinco factores con puntuación de 10, cuatro factores con esa puntuación o una puntuación total entre 40 y 50 indican que el riesgo será mayor.
Tres factores con puntuación de 10 o una puntuación total entre 25 y 39, permiten suponer que el riesgo será menor, pero aún con un gran peligro pronóstico.
Dos factores solamente con puntuación de 10, o una puntuación menor de 24, aunque el riesgo no se descarta totalmente, hacen que las probabilidades decaigan proporcionalmente.
A este patrón es posible adicionarle factores individuales que no pueden ser generalizados y que pueden tornar aún más desfavorable el pronóstico; pero al tomar en cuenta los aquí planteados, puede realizarse una adecuada prevención de los trastornos de la consolidación.
El conocimiento de los factores de riesgo aquí comentados ayuda a tomar cuidados extremos en los casos con mayores probabilidades de presentar una seudoartrosis.
La apertura focal aguda traumática, la sepsis, el trazo de la fractura, el elemento óseo y la región en que se asienta la lesión, en orden decreciente, son los factores que con mayor frecuencia conspiran contra una consolidación exitosa, en dependencia de su envergadura o su asociación.
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Dr. Julio C. Escarpanter Buliés. Melones No. 507, e/ Pérez y Santa Ana, Luyano, municipio 10 de Octubre, Ciudad de La Habana, Cuba. ]]>