1. Especialista de I Grado en Fisiología Normal y Patológica. Instructor. Jefe del Departamento de Neurofisiología.
2. Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.
3. Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Servicio de Mano del Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay".
4. Licenciada en Cibernética-Matemática. Centro de Cálculo.

Resumen

Palabras clave: PLEXO BRAQUIAL/lesiones; HERIDAS Y LESIONES/diagnóstico; ELECTROFISIOLOGIA; ESTUDIOS PROSPECTIVOS; ELECTROMIOGRAFIA; CONDUCCION NEURAL; POTENCIALES SOMATOSENSORIALES EVOCADOS; ADULTO; PLEXO BRAQUIAL/cirugía.

El daño del plexo braquial representa uno de los más cruciales desafíos quirúrgicos actuales, debido a la complejidad anatómica de la zona, además de la gran dificultad diagnóstica y terapéutica que entraña, el escaso número de cirujanos que lo operan y la devastadora naturaleza de sus lesiones, causantes de una gran incapacidad.

Raramente se pone en duda el diagnóstico de las lesiones del plexo braquial, debido a sus extensos y evidentes signos clínicos. No obstante, los estudios electrofisiológicos resultan de una ayuda significativa en la determinación de:^1,2

• El nivel funcional de la lesión, es decir, si es pre o posganglionar.
]]> El número de raíces lesionadas.
• La severidad del daño.
• Los signos de reinervación.

Material y método

Se realizaron los estudios electrofisiológicos, en el Departamento de Neurofisiología Clínica del Hospital Ortopédico Nacional Docente "Frank País", con un equipo Neurocid-M(CID-2107, ICID, Cuba), que consistieron:

1. Preoperatoriamente

La evolución electromiográfica se evaluó de la siguiente forma:

Buena: Patrón de reclutamiento de potencial de unidades motoras (PUM) en interferencias o intermedios. ]]> Regular: Patrón de reclutamiento de PUM en aislados u oscilaciones simples.
Mala: Ausente de reclutamiento de PUM.

Se realizaron estudios estadísticos no paramétricos debido al tamaño de la muestra (n = 14), con un nivel de significación del 95 %, es decir, p < 0,05:

1. A la correlación entre los hallazgos clínicos, los electromiográficos y los quirúrgicos se le realizó la prueba de los signos, por ser imposible y no práctica la medición cuantitativa.
2. A la evolución electrofisiológica se le aplicó la prueba binomial.

Análisis y discusión de los resultados

En los primeros días después del traumatismo se puede producir contracción muscular en respuesta a la estimulación eléctrica, distal al sitio de la lesión, pues la degeneración walleriana demora días en extenderse distalmente;^1,2,10 mientras que la estimulación proximal al sitio de la sección completa no provocará respuesta axonal ni muscular distal.¹

Es a partir de la segunda o de la tercera semana que la EMG comienza a ayudarnos, al evidenciar la denervación con su severidad y extensión,^6,10 hecho particularmente importante en las lesiones de plexo braquial, donde es técnicamente difícil la estimulación nerviosa proximal al sitio de la lesión,¹ y en la que aparecen los siguientes cambios:

• Pérdida o reducción severa de la actividad de inserción.¹⁰
• Potenciales de denervación: ondas agudas positivas y descargas espontáneas y rápidas en forma de potenciales bifásicos de baja amplitud, llamadas potenciales de fibrilación.^1,5,10
]]> El intento de contratación no provoca potenciales de acción muscular o son débiles y deformados.

En los estudios realizados como parte de este trabajo, obtuvimos los siguientes patrones (tabla 1):

^* Paciente No. 13.

• En las lesiones que afectan la totalidad del plexo braquial, casi todos los músculos del cinturón escapular y del miembro superior presentan potenciales de fibrilación.
• Si se afecta el tronco primario superior (C5-C6), los potenciales de fibrilación se observan en mayor número en los músculos deltoides, bíceps braquial, braquial anterior, infraespinoso y supinador largo.
• En las lesiones del tronco primario medio (C7) el mayor número de potenciales de fibrilación se observan en los músculos tríceps braquial, extensores de la muñeca y de los dedos, flexores de la muñeca y flexores largos de los dedos.
]]> Cuando el afectado resulta ser el tronco primario inferior (C8-T1), el mayor número de potenciales de fibrilación se observa en los músculos intrínsecos de la mano, especialmente en el primer interóseo dorsal y en el abductor del meñique.

• Restauración parcial de la actividad de inserción.
• Disminución de la intensidad y de la frecuencia, o ambas, de las fibrilaciones. Los potenciales nacientes tienen una amplitud reducida y son de base más ancha.
• Restauración de algún PUM.

De igual o mayor valor que los exámenes anteriores, es el estudio electromiográfico de la musculatura cervical posterior⁵ en los pacientes que han sufrido lesión por tracción del plexo braquial y en quienes se sospecha la avulsión de las raíces nerviosas, debido a que estos músculos son inervados por el ramo primario posterior del mismo nervio espinal del que proviene el ramo primario anterior que forma el plexo braquial (figura 1).

Si se registra la denervación de los músculos inervados por el plexo braquial, pero no de la musculatura cervical posterior, el daño existente es presumiblemente posganglionar. Cuando existe denervación de los músculos inervados por ambos ramos primarios, es altamente presumible que exista -al menos- una lesión preganglionar.^5,6 Además de lo anterior, las técnicas de velocidad de conducción nerviosa motora y sensitiva pueden ser usadas en el proceso de diferenciación entre una avulsión de la raíz nerviosa y una ruptura distal al agujero neural. La atenuación o ausencia de los potenciales sensitivos implica una lesión distal al ganglio dorsal, mientras que su preservación es signo de una lesión muy proximal (figura 2). En la lesión mixta puede existir disminución o ausencia de potenciales sensitivos, y la afección subyacente a nivel de la raíz es difícil de reconocer, a menos que la EMG de aguja indique la involucración de los músculos paraespinales y de otros músculos inervados por la parte del plexo braquial.^5,11

El más reciente de los estudios electrofisiológicos introducidos en el análisis de las lesiones del plexo braquial son los potenciales evocados somatosensoriales. Si ha ocurrido una avulsión de la raíz nerviosa, aunque la velocidad de conducción nerviosa sensitiva sea normal, los PESS no se obtienen por ausencia de conexión central, a consecuencia de lo cual son de indudable valor cuando no se puede realizar la prueba de la velocidad de conducción nerviosa sensitiva o cuando sus valores son limítrofes.⁹

Fue de nuestro interés investigar la existencia de correlación entre los hallazgos clinicoelectrofisiológicos y los quirúrgicos. Se comprobó en 13 pacientes, o sea, el 92,86 %, la probabilidad de que los hallazgos electrofisiológicos preoperatorios se confirmen quirúrgicamente (p ? 0,05), lo que permite una adecuada planificación preoperatoria de la cirugía directa (figura 3); Alnot plantea el 90 % de correlación.¹³ En el posoperatorio existió mejoría electromiográfica -a los 24 meses- en 12 pacientes (figura 4). Si tenemos en cuenta que el plazo de reinervación axónica en el adulto es de 3 años,¹⁵ en estudios posteriores puede aumentar el porcentaje de mejoría electromiográfica.

FIGURA 3. Correlación entre los hallazgos clinico-electrofisiológicos y los quirúrgicos.
FIGURA 4. Evolución electromiográfica.

Conclusiones

Martínez Suárez R, Marrero Riverón LD, Monreal González R, Burguet Lago ME. Value of electrophysiology in the study of traumatic lesions of the brachial plexus. Rev Cubana Ortop Traumatol 1996;10(1): - .

Summary

Résumé

Referencias bibliográficas

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Dr. Remberto Martínez Suárez. Departamento de Electrodiagnóstico. Hospital Ortopédico Nacional Docente "Frank País". Avenida 51 No. 19603, e/ 196 y 202. La Lisa, Ciudad de La Habana, Cuba. ]]> 1 1990 10 4 4 921-4 2 1987 16 5 5 290-2 3 1988 237 43-56 4 1988 237 9-16 5 1988 237 24-31 5 1981 ;1 65 7 1984 184 236-49 8 1991 22 4 4 236-49 9 1991 22 2 2 118-26 10 1991 2 1 1 151-64 11 1988 384 546-50 12 1992 17A 5 5 815-21 13 1992 78 8 8 495-504 14 1992 17A 5 5 822-8 15 1992 36-IB Supl II Supl II 80-3